Вывихи плечевой кости (luxatio humeri traumatica)

Эпидемиология

Составляет примерно 60% от всех вывихов и чаще встречается у мужчин. Такая частота их объясняется анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава: суставная впадина лопатки в 3-4 раза меньше головки плеча, имеющей шаровидную форму, суставная сумка обширна и тонка.

Механогенез повреждения

Чаще всего, вывих плеча, возникает в результате непрямой травмы (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть), прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) редко может вызвать вывих.

Классификация

Классификация вывихов основана на положении смещенной головки. В зависимости от смещения головки под действием смещающих сил, различают передние, нижние и задние вывихи плеча. Если действие силы не остановлено, то головка плеча, выйдя из сустава, может занять положение под клювовидным отростком или сместиться медиальнее и тогда можно говорить о внутриклювовидном вывихе. Иногда головка плеча может остановиться в подключичной области, образуя подключичный вывих, который встречается довольно редко.

По статистике частота встречаемости передних вывихов составляет 75% случаев от всех вывихов плеча. Реже встречаются нижние вывихи (23%), когда головка плеча смещается под нижний суставной край лопатки, и еще реже — задний вывих (2%), когда головка смещается назад от суставного края лопатки.

Клиническая картина

Передний вывих, нижний вывих

Определить наличие переднего или нижнего вывиха плеча не представляет труда. Пострадавшие обращают внимание на перенесенную травму и связанную с ней сильную боль в плечевом суставе. Отмечают потерю функции конечности из-за сильных болей. Характерна поза пострдавшего: голову больной держит склоненной в поврежденную сторону. Травмированную конечность поддерживает здоровой, стараясь ее не приводить, что создает максимальный для нее покой. Надплечье пострадавшей руки опущено. Конечность находится в положении отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Плечо находится в положении отведения и наружной ротации при переднем вывихе, а при нижнем вывихе складывается впечатление, что на стороне повреждения конечность длиннее. При осмотре определяются четкие контуры акромиона и западение мягких тканей под ним, в отличии от здоровой стороны. Расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча больше, чем на здоровой стороне. На месте нормальной округлости дельтовидной мышцы определяется неровная плоская поверхность, над которой прощупывается свободный акромиальный отросток. При сравнительной пальпации акромиальный отросток на стороне вывиха определяется четко, а при надавливании пальцем ниже акромиально-ключичного сочленения палец, не встречая сопротивления со стороны большого бугорка и головки плеча, проникает на значительную глубину, нередко — до дна свободной от головки суставной впадины. Ось плеча проходит через ключицу. Активные движения в суставе отсутствуют или резко ограничены. При попытке провести пассивные движения: поднять руку больного, привести или отвести ее, отмечается пружинящее сопротивление («упругая фиксация» плеча). Головка плеча при переднем вывихе пальпируется под клювовидным отростком, а при нижнем — в подмышечной области.

При исследовании больного необходимо проверить наличие пульса, имеются ли неврологические расстройства. Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или сосуды. Вследствие этого возможны цианоз и/или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует. Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча. При этом плечо обычно укорочено и не отведено. В таком случае при попытке отвести или привести плечо отмечается характерное для вывиха пружинящее сопротивление, а при движении определяется крепитация. Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки. Своевременная диагностика перелома до вправления очень важна, т.к. при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома. Поэтому клиническое обследование дополняется рентгенологическим исследованием в 2-х проекциях, которое уточняет диагноз (рис. 2.4, 2.5). При наличии клинических симптомов вывиха плеча и отсутствии четких рентгенологических признаков смещения головки на рентгенограммах в передней, задней и боковой проекции, необходимо исключить задний вывих плеча.

Задний вывих

Если передние вывихи встречаются довольно часто, то этого нельзя сказать о задних вывихах плеча. Не зря этот тип вывиха часто просматривается, вовремя не выявляется и по праву назван «диагностической ловушкой для врача». Возможность возникновения заднего вывиха под воздействием силы становится реальной, когда конечность находится в положении отведения и внутренней ротации. Именно действие сил в этом направлении приводит к сильному натяжению капсулы сустава, ее разрыву и выходу головки плеча кзади. Уже при внимательном осмотре больного можно увидеть, что конечность ротирована кнутри, резко ограничены и болезненны движения в сторону наружной ротации. По передней поверхности плечевого сустава имеется западение, видны четкие контуры клювовидного отростка, а позади акромиона, наоборот, определяется выпячивание тканей плотной консистенции. Небольшими качательными движениями плеча нетрудно установить, что это вывихнутая кзади головка плеча. На передне-задней рентгенограмме в норме часть суставной поверхности головки плеча в виде полумесяца накладывается на суставную поверхность лопатки. Этого признака при заднем вывихе нет, наоборот, головка плеча как бы отделена от суставной поверхности лопатки и между ними может быть просвет.

Точный диагноз устанавливается при выполнении аксиальной проекции плечевого сустава (рис. 2.6), на которой четко видно смещение плеча кзади по отношению к суставной поверхности лопатки. Необходимо всегда помнить о том, что при выполнении только передне-задней рентгенограммы плечевого сустава и основываясь на более скудной клинической картине, нежели при переднем или нижнем вывихе, врач может пропустить задний вывих плеча. В отличие от переднего вывиха, функция конечности при заднем вывихе страдает меньше, менее выражена интенсивность болей и, если больной не обратился в первые сутки за помощью, интенсивность болей с каждым днем падает, и больные иногда обращаются в довольно поздние сроки.

Как при переднем, нижнем, так и при заднем вывихе может иметь место вдавленный перелом головки плеча по передне-наружной поверхности на уровне анатомической шейки. В ряде случаев, мы находим перелом заднего суставного края лопатки. Эти повреждения хорошо видны на рентгенограммах, выполненных в аксиальной проекции.

Лечение

Лечение травматического вывиха плеча состоит в его раннем вправлении. Прежде чем вправить вывих, необходимо обязательное выполнение рентгенограмм для исключения переломовывихов. При клинической диагностике переднего или нижнего вывиха достаточно выполнить рентгенографию в передне-задней и сагиттальной проекциях.

Вправление травматических вывихов плеча должно базироваться на принципах неотложной хирургии и осуществляться при обязательном полном и надежном обезболивании, желательно — с использованием миорелаксантов. Добившись под полным обезболиванием полного расслабления мышц плечевого пояса, можно легко вправить вывих плеча по одной из описанных методик. При вправлении вывиха с использованием адекватного обезболивания не возникает дополнительной травмы капсулы плечевого сустава — еще большего перерастяжения, дополнительного разрыва. В случае использования при первичном свежем вывихе местной анестезии (инъекция местными анестетиками в суставную полость) для обезболивания, в отдаленном периоде повышается риск развития нестабильности в плечевом суставе, повышается вероятность повторных вывихов.

Техника вправления зависит, прежде всего, от сроков с момента возникновения вывиха. При свежем вывихе целесообразно выполнить адекватное обезболивание (в/в анестезия или проводниковая анестезия) и применить один из способов ручного закрытого вправления вывихов. При диагностике переднего или нижнего вывиха предпочтение при вправлении отдается способу Мухина-Мота. При поступлении несвежего вывиха следует попытаться применить одну из техник закрытого ручного вправления. Предпочтение отдается способу Кохера. При невозможности вправить данный вывих, следует ставить вопрос об оперативном вправлении вывиха. При поступлении пострадавшего с застарелым вывихом, следует выполнить попытку закрытого ручного вправления под общей анестезией. При невозможности вправить вывих следует выполнить оперативное вправление вывиха.

Существует несколько способов вправления вывихов плеча, также каждый практикующий хирург может использовать модификацию разных способов. Нами приведены наиболее употребимые классические способы вправления.

Способ Кохера. Техника вправления.

Больного укладывают на кушетку. При согнутом до 90 градусов предплечье сильно тянут за плечо (рис. 2.7а). Во время тракции плечо осторожно и ровно ротируют кнаружи (рис. 2.7б). Удерживая конечность в положении наружной ротации, приводят локоть к туловищу, заводя плечо на грудь (рис. 2.7в). Наконец, на последнем этапе конечность ротируют кнутри и руку кладут на противоположное (здоровое) плечо (рис. 2.7г). Хотя этот метод и считается травматичным, он довольно прост, а степень травматичности можно уменьшить, если вправление выполнять на фоне полного расслабления мышц под общим или проводниковым обезболиванием. Вправление вывиха под местным обезболиванием нежелательно.

Способ Мухина-Мота

Заключается в фиксации лопатки пострадавшего с помощью полотенца или простыни, перекинутой через плечо и подмышечную впадину больной руки. Вправляют вывих в положении больного лежа на столе или сидя на стуле, в зависимости от способа анестезии. Сложенные вместе концы полотенца или простыни скручивают со стороны спины пострадавшего. Их удерживает помощник. Хирург одной рукой, разноименной с вывихнутой, берет предплечье пострадавшего за область лучезапястного сустава, а другой рукой захватывает плечо за область нижней трети. Согнутую под прямым углом руку больного хирург постепенно отводит, пока плечо не займет горизонтальное положение. Осуществляя вытяжение по оси плеча и производя с помощью предплечья ротационные движения, хирург, слегка приводя и отводя плечо, вправляет вывих (рис. 2.8).

Помня о том, что при задних вывихах головка плеча располагается позади шейки лопатки или на уровне нижнего суставного края лопатки (при этом конечность находится в положении внутренней ротации), для вправления нужно осуществить тракцию по оси и в сторону, оказывая давление на плечо со стороны подмышечной впадины, при этом осуществляя наружную ротацию конечности. Можно оказывать давление на головку плеча сзади наперед.

После вправления конечность следует фиксировать в положении наружной ротации плеча. Это можно сделать на клиновидной подушке, при этом острый угол ее незначительно входит в подмышечную область, а широкое основание подушки лежит между грудной клеткой и внутренней поверхностью предплечья, но так, чтобы предплечье было отклонено от сагиттальной плоскости кнаружи на 10-20 градусов. Фиксация конечности достигается использованием повязки Дезо или специальной фиксирующей шины (рис. 2.9). Сроки фиксации — 3-4 недели. В случаях, когда вывих сочетается с вдавленным переломом головки, иммобилизацию после вправления лучше осуществить в торакобрахиальной гипсовой повязке в течение шести недель. В гипсовой повязке плечо отведено до 30 градусов, наружная ротация конечности от сагиттальной плоскости — до 30 градусов, сгибание в локтевом суставе — до 90 градусов.

После вправления вывиха обязательно выполнение контрольных рентгенограмм для подтверждения правильного взаимоотношения в суставе.

Реабилитация

Заключается в выполнении ЛФК по окончании фиксационного периода, физиопроцедур. Следует рекомендовать больному ответственно подойти к реабилитационному этапу лечения (в особенности, ЛФК), для формирования мышечного корсета плечевого сустава и предотвращения нестабильности плеча, повторных вывихов.

Прогноз

После первичного вывиха и его вправления дальнейший прогноз зависит от возраста пациента. Статистика свидетельствует о том, что у пациентов моложе 30 лет в 80% случаев после первичного вывиха следует повторный, то есть без операции оторванная суставная губа не может самостоятельно прирасти на место. Для лечения пациента старше 30 лет со свежим первичным вывихом требуется обездвиживание руки в специальной шине (рис. 2.9) до 6 недель, либо оперативное вмешательство.

Оперативное лечение привычных вывихов плеча

Абсолютным показанием к оперативному лечению авторы считают наличие в анамнезе 2-3 рецидивов вывиха в течение одного года. Известно более

290 способов оперативного лечения, однако ни один из них не получил всеобщего признания.

Методы оперативного лечения привычного вывиха плеча условно можно разделить на 4 группы: 1)операции, укрепляющие капсулу сустава; 2) сухожильная и мышечная пластика; 3) операции с использование свободных трансплантатов мягких тканей и эксплантатов; 4) костно-пластические операции.

В наиболее распространённых методах лечения обычно одновременно используются оперативные приёмы, относящиеся к разным группам. Укрепление капсулы сустава достигается ушиванием с удвоением стенки, подшиванием к ней различных тканей. Сухожильно-мышечная пластика заключается в пересечении, перемещении, укорочении или удлинении отдельных мышц плеча и плечевого пояса с целью восстановления мышечного равновесия, укрепления сустава, ограничения наружной ротации плеча. Для свободной пластики используются ауто-, алло-, ксенотрансплантаты и искусственные материалы для подвешивания головки плеча к краю суставной впадины, акромиону и укрепления суставной капсулы. При костно-пластических операциях создаётся костное препятствие на пути вывихивающейся головки путём удлинения клювовидного отростка лопатки или из свободных костных трансплантатов.

Осложнения

Вывих плеча в сочетании с переломом большого бугорка

Этот вывих относится к осложненным. Перелом большого бугорка наступает вследствие прямого удара по бугорку, в сочетании с действием смещающих головку сил, или носит отрывной характер из-за сокращения надостной мышцы. Устранение вывиха проводят одним из описанных способов. Если после устранения вывиха достигается также репозиция перелома, лечение проводят, как и при вывихе плеча. Однако иммобилизацию осуществляют в течение 4-5 нед. Если сопоставление большого бугорка не наступает, то оно достигается отведением, наружной ротацией и сгибанием плеча. Однако это положение плеча опасно возможностью рецидива вывиха плеча. Поэтому фиксацию следует осуществлять на отводящей шине или в торако-брахиальной повязке в течение 4-5 нед. В последующем проводят восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. Если большой бугорок сопоставить консервативно не удается, то показано оперативное лечение. Производится открытое сопоставление и фиксация винтом. Последующее лечение состоит в иммобилизации конечности в течение 4 нед. Затем осуществляют восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается спустя 6-8 нед. после травмы.

Переломовывих плеча

Вывих плеча и перелом хирургической или анатомической шейки плечевой кости относится к наиболее трудным повреждениям этой области. Лечебная тактика определяется характером смещения, возрастом пострадавшего и наличием сопутствующих повреждений сосудисто-нервного комплекса. При поступлении больного необходимо попытаться устранить вывих головки плеча под в/в обезболиванием. Если вправление достигается, лечение перелома плечевой кости проводят экстензионным методом. При безуспешности вправления, при ротационном характере смещении головки и при повреждении сосудисто-нервного комплекса показана оперативная репозиция переломовывиха. У лиц пожилого и преклонного возраста при безуспешности закрытой репозиции, если головка не сдавливает сосудисто-нервный пучок, можно оставить головку в вывихнутом положении, фиксировать конечность на клиновидной подушке в течение 2-3 нед., с последующей лечебной гимнастикой.

Вывих плеча в сочетании с полным или частичным разрывом ротационной манжеты

Редко удается диагностировать данное осложнение вывиха на раннем этапе. Наиболее часто с данной патологией обращаются пациенты по прошествии некоторого времени после снятия иммобилизации. Клиника повреждения ротационной манжеты: боль в плечевом суставе при отведении плеча, загибании предплечья за спину. Нередко боль может возникать после физических нагрузок, отдавать в предплечье. Окончательно диагностировать разрыв вращательной манжеты можно, основываясь на анамнезе травмы, клинических признаках и МРТ. Лечение зависит от выраженности клинических симптомов, ожидания пациента применительно к функции в плечевом суставе. Возможно консервативное и оперативное лечение.

Сдавление сосудисто-нервных стволов. При вывихе плеча кпереди возможно сдавление N.axillaris, что необходимо клинически диагностировать на этапе обследования пострадавшего. При кратковременном сдавлении нерва — контузии, показано вправление вывиха, консультация невропатолога, специфическая консервативная терапия.