4.История заболевания

Считает себя больным с 02.09.15 после падения со стремянки и удара правой половиной грудной клетки о землю. У пациента появились боли в правом отделе грудной клетки. Боли сначала локализовались в области 7-10 м/р, не иррадиировали, были тупого, ноющего характера, слабой интенсивности, усиливались в положении лёжа на спине. В течение двух часов с момента травмы был госпитализирован в экстренном порядке в хирургическое отделение КБСМП. Находился под наблюдением и получал лечение с 2.09 по 17.09. На рентгенограмах от 2.09 и 3.09 выявлены множественные переломы ребер справа и наличие пневмоторакса и пневмомедиастинума; произведены дренирование плевральной полости во 2ом межреберье по среднеключичной линии справа, пассивная аспирация по Бюллау. Наблюдалось улучшение состояния, дренаж был удален. На рентгенограмме от 11.09 обнаружена жидкость в правой плевральной полости, в связи с чем 15.09 была произведена пункция в 8ом межреберье между лопаточной и заднеподмышечной линиями справа, но жидкость получить не удалось. На рентгенограмме 16.09 выявлена осумкованная жидкость до уровня 6го ребра справа, показаний к пункции нет. 17.09 больной выписан под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства.

22.09 рентгенологически установлено сохранение гидроторакса справа. 28.09 госпитализирован в отделение торакальной хирургии ГКБ №6 после консультации на приеме у торакального хирурга.

5.История жизни

Краткие биографические сведения: место рождения — г. Конаково, социальное положение — женат, материально-бытовые условия — хорошие.

Особенности физического и умственного развития в раннем детском возрасте — соответствовали норме.

Учеба в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом в этом возрасте — соответствовали норме.

Дальнейшее обучение или начало трудовой деятельности — соответствовали норме.

Трудовой анамнез: основная профессия — начальник смены на турбинном заводе г. Конаково. Вредные факторы труда — вибрация, шум, запыленность помещений.

Бытовой анамнез: материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие. Особенности питания и образа жизни -питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Перенесенные болезни: ОРВИ. В 1985 году произведена операция по удалению селезенки. В 1990 удален аппендикс. Болезнь Боткина, Туберкулёз, сифилис , СПИД отрицает. Страдает ИБС, стенокардией напряжения 2 фк, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией 2степени. Высокий риск ССО.

Семейный анамнез и наследственность: больной рос в полной семье, данных о заболеваниях родителей предоставить не смог.

Вредные привычки: курит более 35 лет, по пачке в день, редко и умеренно употребляет алкоголь, употребление наркотических и токсических веществ отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция по типу крапивницы на анальгин.

6.ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общее состояния больного: средней тяжести

Сознание: ясное

Выражение лица: обычное лицо

Температура тела: в утренние часы 36,4 в вечерние 36,8

Частота пульса: 85

Частота дыхательных движений:20

Артериальное давление:130/70

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Тип конституции: гипостенический (поперечные размеры тела преобладают над продольными, туловище и конечности нормальных пропорций, живот значительных размеров диафрагма стоит высоко).

Масса тела: 125 кг

Рост: 173 см

ИМТ: 41,8 кг/м2

Покровы и подкожно-жировая клетчатка.: цвет — нормальный, влажность — нормальная, тургор кожи — не изменен, температура — нормальная, в области трапециевидной мышцы отмечается цианоз и понижение температуры кожи, патологические изменения на коже отсутствуют, волосы седые, участков выпадения волос нет. Ногти в норме. Подкожно-жировая клетчатка — уплотнений, болезненных участков нет, жироотложение выраженное, жироотложение по андронному типу.

Опорно-двигательный аппарат.

Болезненных ощущений в костях и суставах, их деформаций, ограниче­ний подвижности, опухолеподобных образований нет. Отмечается утомляемость и мышечная слабость при ходьбе и физической нагрузке; Нарушения движений, болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судорог нет.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезен­ка.

Петехий, экстравазатов, болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям не обнаружено.

ЛУ: при пальпации основных групп лу, они обнаруживаются нормальной формы, величины, плотности, безболезненные, кожа над ними не изменена.

1. Пальпация селезенки: не обнаруживается

2. Перкуссия селезенки: селезенка не пальпируется — удалена

Система органов дыхания.

Осмотр носа: форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное, болезненность при пальпации отсутствует, подвижность нормальная.

Осмотр грудной клетки:

а) Статический: форма гипостеническая(надключичные ямки слегка сглажены, угол соединения тела и рукоятки грудины, эпигастральный угол > 90, направление рёбер в боковых отделах приближается к горизонтальному, межрёберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища меньше брюшного) , обе половины грудной клетки симметричны, односторонние западения или выпячивания отсутствуют.

б) Динамический: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, тип дыхания смешанный. Частота дыхания в минуту 20, глубина дыхания — поверхностное. Дыхание ритмичное. Участие вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц отсутствует.

Пальпация грудной клетки: незначительная болезненность в области оперативного вмешательства в 8 м/р между лопаточной и заднеподмышечной линиями. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание понижено справа, слева в норме . Добавочных дыхательных шумов (сухих хрипов и шума трения плевры) при пальпации не выявлено.

Перкуссия:

а)Сравнительная перкуссия легких — перкуторный звук ясный легочный над левыми отделами грудной клетки, справа притупление перкуторного звука в области 7-10 м/р по передней , средней, задним подмышечным линиям, в остальных отделах ясный лёгочный.

б)Топографическая перкуссия легких:

1. Высота стояния верхушки левого легкого : а) спереди выступает на 2 см выше ключицы, б)сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

2. Высота стояния верхушки правого легкого : а) спереди выступает на 2 см выше ключицы, б)сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

3. Нижние границы правого и левого легкого по линиям :

4. Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

а)слева — на вдохе 3 см, на выдохе 4 см, суммарная 6 см.

б)справа — не определяется.

Аускультация легких.

Физиологическое везикулярное дыхание нормальное над левыми отделами, над правыми отделами грудной клетки в нижних участках ослабление везикулярного дыхания. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония ослаблена справа в нижних отделах грудной клетки, слева в норме.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Артериальный пульс и исследование сосудов:

Артериальный пульс на лучевых артериях: пульс одинаковый, неритмичный (pulsus irregularis), частый (pulsus frequens) — 85 уд/мин, полный (pulsus plenus), твердый (pulsus durus), большой (pulsus magnus), скорый (pulsus celer), дефицита пульса не наблюдается.

Артериальное давление: на обеих руках составляет 130/70 мм.рт.ст.

Осмотр и пальпация области сердца при осмотре области сердца выбухание всей области или отдельных её частей не наблюдается. Верхушечный толчок обнаруживается в V межреберье по среднеключичной линии. Сердечный толчок разлитой. Эпигастральной пульсации, пульсации аорты, предсердий, аневризмы сердца нет. При пальпаторном определении выбрации мягких тканей в области сердца «кошачье мурлыканье» не отмечается.

Перкуссия сердца:

Последовательность определения границ сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

1) Правая — 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-м межреберье

2) Левая — в V-м межреберье на 1 см латеральнее среднеключичной линии.

3) Верхняя — нижний край III-го ребра на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии.

1. Размеры сердца:

1)Правая медиана 4 см

2)Левая медиана 11см.

3)Поперечник сердца 15см.

2. Границы абсолютной сердечной тупости

1)Правая граница — левый край грудины:

2)Левая граница — на 1 см кнаружи от парастернальной линии.

3)Верхняя граница — верхний край IV-го ребра

3. Границы сосудистого пучка

1)Правая — II-е межреберье, правый край грудины

2)Левая — II-е межреберье по левой грудинная линия

3)Ширина сосудистого пучка 6 см.

4. Конфигурация сердца : аортальная.

Аускультация сердца.

При аускультации:

Первая точка аускультации ( на верхушке сердца) — усиление I тона, нормальный 2 тон.

Вторая точка аускультации ( 2 м/р справа от грудины)- нормальный I тона на аорте, акцент 2 тона.

Третья точка аускультации ( 2 м/р слева от грудины) — I и II тон сердца в норме,

Четвертая точка аускультации — нормальные I и II тоны.

Пятая точка аускультации (точка Боткина-Эрба) — нормальный I тона на аорте, акцент 2 тона.

Нарушение ритма сердечных сокращений, экстрасистолы, расщепление и раздвоение первого и второго тонов не отмечается.

Артерии:

Выслушиваются патологические шумы на сонных артериях и аорте. На бедренных артериях патологических шумов не выявлено. Признаков артериальной недостаточности переферичеческих участков конечностей нет.

Вены:

При осмотре вен грудной клетки, живота, шеи, конечностей, семенного канатика патологических изменений нет. Трофических расстройств на конечностях нет. Наблюдаются отеки нижних конечностей от стоп до границы нижней и средней трети голени.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Осмотр ротовой полости. Язык : форма правильная, величина обычная, влажность нормальная, цвет нормальный, выраженность сосочков умеренная, язык обложен белым налетом, отсутствие на языке отпечатков, трещин, язв, опухолей. Зубы: зубная формула в тетради, прикус правильный, кариес обнаружен. Десны: не кровоточат, не разрыхлены. Признаков пародонтоза, а также язв и высыпаний на деснах нет. Миндалины: розового цвета, не увеличены. Налета, гнойных пробок, рубцовых изменений на миндалинах нет.

Осмотр живота. Форма правильная. Симметричность обеих половин. Пупок нормальный, не выпячивается при натуживании. Живот участвует в акте дыхания. Участков гиперпигментации, физиологической или патологической перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний при осмотре живота не обнаружено.

Активные движения. При натуживании больным не обнаруживаются выпячивания, живот остаётся симметричным, со слов больного без болезненным.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя-Раздольского отрицательные). Расхождения прямых мышц живота и грыж нет, поверхностно расположенных опухолей нет.

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско.

Последовательность пальпации и характеристика пальпируемых органов:

сигмовидная кишка : пальпируется в левой подвздошной области, в виде подвижного образования цилиндрической формы, размером 2-3 см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненная, не урчит.

слепая кишка : пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра толщиной 2,5 см. Она безболезненна, не урчит. Консистенция эластическая.

конечный отрезок подвздошной кишки : непальпируется.

аппендикс: не пальпируется

поперечно-ободочная кишка : пальпируется в виде подвижного цилиндра плотной консистенции толщиной 3 см; безболезненна, поверхность ровная, не урчит.

восходящий и нисходящий отделы толстого кишечник: пальпируются в виде плотных цилиндров; поверхность их гладкая, диаметр-3,5-4,5 см., безболезненны и не урчат.

печеночный и селезеночный углы толстого кишечника : не пальпируются.

большая кривизна желудка: пальпируется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

малая кривизна желудка: не пальпируется

привратник: не пальпируется

Наружные отверстия пахового канала диаметром с ногтевую фалангу указательного пальца, Симптом кашлевого толчка-отрицательный

Исследование печени

1. Перкуссия печени(абсолютная тупость)

а)верхняя граница-VI межреберье по правой срединно-ключичной линии

б)нижние границы:

1)передняя подмышечная линия справа — уровне Х межреберья.

2)срединно-ключичная линия справа — на 2 см ниже реберной дуги

3)окологрудинная линия справа — на 3 см ниже края реберной дуги.

4)передняя срединная линия — на 5 см ниже мечевидного отростка

5)окологрудинная линия слева — на уровне VI межреберья.

в)размеры печени по Курлову:

I размер — по правой срединно-ключичной линии — 11 см

II размер — по передней срединной линии -10 см

III размер — по косой линии по левой реберной дуге 8 см

2. Пальпация печени с последовательной характеристикой:

пальпируется нижний край правой доли печени. Край ровный, закругленный, мягкий, умеренно-плотной консистенции, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь непальпируется. Френикус-симптом, а также симптомы Ортнера и Кера отрицательные.

пальпации поджелудочной железы

Живот в проекции поджелудочной железы мягкий, безболезненный, патологических образований не обнаружено.

Аускультации живота

выслу­шиваются шумы кишечной перистальтики. Перистальтика обычная

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено.

Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Признаков переполнения мочевого пузыря нет.

Пальпация: в вертикальном и горизонтальном положениях — почки не обнаружились.

Пальпация мочеточников. Пальпация мочевого пузыря: болезненности не возникает.

Аускультация: не проводилась.

Эндокринная система.

Симптомов тиреотоксикоза (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага) нет. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, слегка увеличена в размере, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует.

Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожного покрова и стрий нет. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Поведение обычное, спокойное; интеллект развит; речь не нарушена; мимика в норме. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная; нистагм, ригидность затылочных мышц отсутствует. Болезненность нервных стволов при пальпации не наблюдается. Болевая, тактильная и термическая чувствительность не утрачены. Патологические рефлексы не выявлены. Тремор рук, нарушение походки и устойчивости не обнаружены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Предварительный диагноз: посттравматический осумкованный правосторонний гидроторакс.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного: тупые тянущие боли в правой половине грудной клетки, усиливающие в горизонтальном положении, смешанная умеренная одышка после физической нагрузки, которая проходит в покое. Слабость и утомляемость.

2. Особенностей развития и течения болезни: Считает себя больным с 02.09.15 после падения со стремянки и удара правой половиной грудной клетки о землю. У пациента появились боли в правом отделе грудной клетки. На рентгенограмах от 2.09 и 3.09 выявлены множественные переломы ребер справа и наличие пневмоторакса и пневмомедиастинума; произведены дренирование плевральной полости во 2ом межреберье по среднеключичной линии справа, пассивная аспирация по Бюллау. На рентгенограмме от 11.09 обнаружена жидкость в правой плевральной полости, в связи с чем 15.09 была произведена пункция в 8ом межреберье между лопаточной и заднеподмышечной линиями справа, но жидкость получить не удалось. На рентгенограмме 16.09 выявлена осумкованная жидкость до уровня 6го ребра справа, показаний к пункции нет. 17.09 больной выписан под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства. 22.09 рентгенологически установлено сохранение гидроторакса справа.

3. Расспроса по органам и системам: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, незначительная болезненность в области оперативного вмешательства в 8 м/р между лопаточной и заднеподмышечной линиями. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание понижено справа. Справа притупление перкуторного звука в области 7-10 м/р по передней , средней, задним подмышечным линиям, в остальных отделах ясный лёгочный. Изменены нижние границы и подвижность нижнего края правого легкого.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Клиничесский анализ крови. (кол-во Эр, Лей, Тр, цветовой показатель, лейкоцитарная формула, ее сдвиги, СОЭ).

2. Биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, ПТИ, АСТ, АЛТ, макроэлементы).

3. Клинический анализ мочи.

4. Анализ крови на сахар, трехразовая проба.

5. Микроскопическое исследование биоматериала на туберкулез.

6. Контрольная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции

7. Компьютерная томография

8. Спирометрия ( определение ЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффло)

9. Плевральна пункция, анализ плеврального содержимого на микрофлору, АК, определения АБ чувствительности.

1. Общеклинический анализ крови.

Лейкоциты: 8,92*10(9)/л

Лимфоциты 27,5%

Эритроциты 4,68*10(12)/л

ЦП — 0,9

Гемоглобин 140 г/л

Гематокрит 38,5%

Тромбоциты 246*10(9)/л

Заключение: показатели в норме, признаков нарушения функций систем и органов нет.

2. Общеклинический анализ мочи.

Цвет — с/ж

Прозрачность — л/муть

Реакция — кислая

Удельный вес — 1013

Белок — отр.

Сахар — отр.

Эритроциты — единич.

Лейкоциты — 1-2

Эпителий — единич.

Заключение: на основании данных о прозрачности и реакции мочи можно судить о снижении содержания жидкости в организме.

3. Биохимический анализ крови:

Холестерин — 4,8 ммоль/л

Билирубин — 9,6 мкмоль/л

Креатинин — 73 мкмоль/л

Мочевина — 3,5 ммоль/л

Общ. Белок — 70 г/л

ПТИ — 88%

Аст — 10

Алт — 15

Щелоч. Фосфатаза — 277

Cl — 106

Ca — 2.2

Na — 142

K — 4.4

Заключение: повышение щелочной фосфатазы без повышения уровня АСТ и АЛТ указывает на повреждение костной ткани.

4. Анализ крови на сахар:

Соседние файлы в предмете Общая хирургия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #