—

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра нервных болезней

Заведующий кафедрой:

профессор Клушин Д.Ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного: ………

возраст: 45 лет

диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия.

куратор: Соломонова И.С.

группа: № 422

Тюмень, 2006 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: ………

Возраст: 45 лет

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Национальность: русский

Образование: средне специальное

Место постоянного жительства: г.Тюмень,

Профессия: не работает

Дата поступления в клинику: 6 февраля 2006 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней конечности, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

anamnesis morbi

Считает себя больным с 23 января, когда при очередном приступе эпилепсии на улице упал и ударился головой. Приступ эпилепсии связывает с прекращением приема препарата. Сколько времени был без сознания сказать не может. После травмы появились ограничение активных движений в правой верхней конечности, отсутствие слуха в правом ухе и гематома в левой височной области. Лечился дома самостоятельно. Эффекта небыло. 25 января вызвал скорую помощь, после осмотра было рекомендовано обратится в поликлинику. 29 января больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему выполнили рентген головы и правой верхней конечности и назначено лечение, (какое не помнит). Эффект от лечения не значительный. 6 февраля 2006 года обратился самостоятельно во 2 областную клиническую больницу, откуда был госпитализирован в травматологическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

anamnesis vitae

Место рождения: родился в г. Тюмени. Бытовые условия детства хорошие. Болел редко.

Трудовой анамнез. По профессии столяр. На данный момент не работает.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Семейный анамнез: холост

Вредные привычки: курит в течении 20 лет, по 10 сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает грипп, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.

Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

В 2004 году получил ЧМТ в последствии, которой стали появлятся симптоматические приступы эпилепсии.

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает.

Соматический статус

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост — 172 см. Вес — 70 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка неровная, не уверенная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии — 1см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота — 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

Перкуссия. Сравнительная — над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая границы легких в пределах нормы.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.

Аускультация Над всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок: локализация — 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь — 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Контуры сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца: 11(5 + 6 ) см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца в пределах нормы

Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке — 120/70 мм рт см.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр. Полость рта. Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет.

Живот в положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета.

Печень. Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы.

Пальпация. Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный.

Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.

Пальпация. Не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре изменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено.

Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание: больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

Общемозговые симптомы. Головная боль отсутствует. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет.

Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Черепные нервы.

Обонятельная система. На момент осмотра патологий не выявлено.

Зрительная система. Острота зрения в пределах нормы. Поля зрения не изменены. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

Глазодвигательная система. Патологии не выявлено. Реакция зрачков на свет не изменена.

Тройничные нервы. Чувствительность на лице не нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Функция жевательных мышц не нарушена.

Лицевые нервы. Функции верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушены. Отмечается легкая асимметрия лица, симптом рестниц «-«,.

Слуховая и вестибулярная система. При обследовании выявлено отсутствие слуха в левом ухе (анакузия) и наличие симптомов раздражения (ощущения шума и треска). Слуховые галлюцинации отсутствуют.

Языкоглоточные и блуждающие нервы. Патологии не выявлено.

Добавочные нервы не повреждены.

Подъязычные нервы. Патологии не выявлено.

Двигательная и рефлекторная система. При осмотре выявлен правосторонний монопарез верхней конечности. Мышечная сила в нормальном тонусе. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы:. сгибательно- и разгибательнолоктевые рефлексы повышены справа. Коленный и подошвенные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Патологические рефлексы на верхних конечностях: Россолимо, Жуковского, Бехтерева положительны справа. Тремор отсутствует.

Сенсорная система. Болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

Вегетативная нервная система. Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.

Высшие корковые функции. Афазии не обнаружены. Со слов больного наблюдаются симптоматические эпилептические припадки в течении 2-х лет, возникшие после ЧМТ. Хватательный рефлекс не нарушен.

Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти. Неустойчивость к эмоциональным нагрузкам. Предположительно хронический алкоголизм.

КЛИНИКО — БИОХИМИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательное обследование:

Общий анализ мочи.

Общий анализ крови.

3.Флюорография органов грудной клетки

4.Кровь на реакцию Вассермана.

Специальное обследование:

Компьютерная томография головного мозга — позволит получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, повреждения костей черепа).

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

У данного больного очаг поражения располагается в лобной доле в предцентральной извилине слева на наружной поверхности в средней ее трети. На это указывает наличие правостороннего монопареза верхней конечности по центральному типу, (т.к. имеются повышенные сухожильные и патологические рефлексы).

Имеется поражение ядер 8 пары черепномозговых нервов. На это указывает анакузия и наличие шума в левом ухе.

КЛИНИЧЕСКИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Данный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом пирамиды височной кости слева. Ушиб головного мозга средней степени.

Диагноз поставлен на основании: 1. наличия факта травмы

2. наличия поражений ядер 8 пары ЧМН проявляющееся в виде анакузии и наличия шума в левом ухе

3. наличия правостороннего верхнего монопареза

4.наличия очаговой симптоматики в виде повышенных сухожильных рефлексов и патологических рефлексов на правой верхней конечности.

Дифференциальный диагноз

1.Сотресение головного мозга — характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении.

2. Ушиб головного мозга легкой степени — характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Постельный режим в течении 14 дней.

2. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) — способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы

3. Антиоксидантная терапия (мексидол) — способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие.

4. Дегидратационная терапия (манитол) проводится при появлении симптомов повышения ВЧД.

5. Седативная терапия (феназепам) — оказывают выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие.

6. ноотропные препараты (пирацетам) — стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Назначения. 1. кавинтон 0,05 внутрь по 2 таб. 3 раза в день.

2. мексидол 5% — 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора №4, затем в/м 5% — 2 мл 2 раза в день.

феназепам по 0,0005 2 раза в день

глиатилин по 400 мг 3 раза в день.

финлепсин ретард 400 мг по ? таб. 1 раз в день.

—

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé, ïîñòóïèâøåé ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè. Àíàìíåç; îñìîòð äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåì; ëàáîðàòîðíûå äàííûå. Ïðåäâàðèòåëüíûé è êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà; ëå÷åíèå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè, ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Òàøêåíò 2005-2006 ãîä

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î. õõõ õõõ õõõ

Ïîë æåí.

Âîçðàñò: 1944 ã. (61ãîä)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ; 3/11-05ã. 11.00

Äàòà âûïèñêè: ïðîäîëæàåò ïîëó÷àòü ëå÷åíèå

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåðêà

Ïîñòóïëåíèå ïî ñêîðîé ïîìîùè

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ç×ÌÒ, ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèá ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ 1 ñòåïåíè.

Äèàãíîç ïðè âûïèñêå: Ç×ÌÒ (çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà), ñîòðÿñåíèå ìîçãà. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ 1 ñòåïåíè.

Æàëîáû: Ãîëîâíàÿ áîëü, âÿëîñòü, òîøíîòà, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Anamnesis morbi

Ñî ñëîâ áîëüíîé 03/XI — 05ã., çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ, Äàâèäåíêî Âåðà ìûëà îêíà íà áàëêîíå ñòîÿ íà ñòóëå, ïîòåðÿâ ðàâíîâåñèå óïàëà ñî ñòóëà. Âî âðåìÿ ïàäåíèÿ îíà óäàðèëàñü ãðóäíîé êëåòêîé îá øèôîíüåð è óäàðèëàñü ãîëîâîé î ïîë. Íà íåñêîëüêî ìèíóò ïîòåðÿëà ñîçíàíèå. Êîãäà î÷íóëàñü, åé ïîìîãëà ïîäíÿòüñÿ å¸ äî÷ü. Òóò æå áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü. È ÷åðåç 30 ìèíóò ïðèåõàëà ñêîðàÿ ïîìîùü. Íåìíîãî ñïóñòÿ äîñòàâëåíà íà ìàøèíå ñêîðîé ïîìîùè â ïðèåìíîå îòäåëåíèå 17-îé ãîðáîëüíèöû ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè.

Anamnesis vitae

Ïàöèåíòêà Äàâèäåíêî Â.È. 1944ã.ð. Áûñòðî íàõîäèò îáùèé ÿçûê ñ îêðóæàþùèìè, ëþáèò ïðèóêðàøèâàòü ðå÷ü îòòåíêàìè þìîðà. Ðàáîòàåò áóõãàëòåðîì â àïòåêå «Äæóðàáåê». Ðîñò è ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó. Ñîöèàëüíûå ôàêòîðû ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Âäîâà, ìóæ óìåð, îí áûë âîåííûé â äîëæíîñòè ïîëêîâíèêà. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí. Íà îñòàëüíûå âåùåñòâà àëëåðãèÿ íå îáíàðóæåíà

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèèèé àíàìíåç

Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè è èíîñòðàííûìè ãðàæäàíàìè íå áûëà. Âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà. Ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ èíúåêöèè íå ïîëó÷àëà. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íå íàáëþäàëîñü.

us praesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òóðãîð ñîõðàí¸í. Êîæà íà îùóïü íå âëàæíàÿ, òåïëàÿ. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:

Ñî ñòîðîíû êîñòíîé ñèñòåìû æàëîá íåò, âèäèìûå äåôîðìàöèè îòñóòñòâóþò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â âèäå óñå÷åííîãî êîíóñà.

Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû ñëàáî, ðåáðà ïî áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì íàïðàâëåíû óìåðåííî êîñî, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè âûðàæåíû íå ðåçêî, ïëå÷è ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä ïðÿìûì óãëîì ê íåé. Íàä÷ðåâíûé óãîë ñîñòàâëÿåò 90 ãðàäóñîâ.

Ìûøöû õîðîøî ðàçâèòû, òîíóñ èõ íåìíîãî ñíèæåí.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ äûõàíèÿ æàëîá íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â âèäå óñå÷åííîãî êîíóñà, áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Íàä÷ðåâíûé óãîë ñîñòàâëÿåò 90 ãðàäóñîâ. Äûõàíèå ðîâíîå, ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 ðàç â ìèíóòó. Îáå ïîëîâèíêè ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàä ëåãêèìè ïðîñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.

Ïàëüïàòîðíî áîëåçíåííûå ó÷àñòêè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ðåçèñòåíòíàÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû.Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ îäèíàêîâî.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ëèíèè Ñïðàâà Ñëåâà

Îêîëîãðóäíàÿ ïî âåðõíåìó êðàþ 6 ïî íèæíåìó êðàþ 4 ðåáðà

Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ïî íèæíåìó êðàþ 6 ïî íèæíåìó êðàþ 6 ðåáðà

Ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 7 ðåáðî 7 ðåáðî

Ñðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 8 ðåáðî 8 ðåáðî

Çàäíå-ïîäìûøå÷íàÿ 9 ðåáðî 9 ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ 10 ðåáðî 10 ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ íà óðîâíå îòðîñòêà îñòèñòîãî 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ãðàíèöû Ïðàâîå ëåãêîå Ëåâîå ëåãêîå

Ñïåðåäè íà 3 ñì. âûøå êëþ÷èöû íà 3 ñì. âûøå êëþ÷èöû

Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:

Íà âäîõå 2ñì

Íà âûäîõå 2ñì

Ïîëÿ êðåíèãà:

Ñïðàâà 5ñì

Ñëåâà 6 ñì

Àñêóëüòàöèÿ

Â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïû, øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóþò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Æàëîá ñî ñòîðîíû ÑÑÑ íåò

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà äåôîðìàöèé íåò. Ïóëüñàöèÿ ñîííîé àðòåðèè. Íà ïîâåðõíîñòè êîæè ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì. ê íóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Îòåêîâ â íîãàõ íåò. Àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ñðåäíåé àìïëèòóäû. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, 88 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêàëåííîé àðòåðèé.

Ïåðêóññèÿ

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ: 4 ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì. âûñòóïàåò çà ïðåäåëû ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Ëåâàÿ: 5 ìåæðåáåðüå, 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ: Ëåâûé êðàé ãðóäèíû

Ëåâàÿ: 5 ìåæðåáåðüå, íà 2 ñì ñìåùåíà êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ: 4 ðåáðî, ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå

ÀÄ 110/70 ìì.ðò.ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Æàëîá íà ïèùåâàðèòåëüíóþ ñèñòåìó íåò.

Ïðè îñìîòðå æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æèâîòà îòñóòñòâóåò. Íà êîæå æèâîòà ðèñóíêîâ íåò.

Îñìîòð ðòà. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ñûïü è ÿçâû îòñóòñòâóþò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí íåæíûì áåëûì íàëåòîì,

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Æàëîá íà ìî÷åâûäåëèòåëüíóþ ñèñòåìó íåò.

Ïðè îñìîòðå îòå÷íîñòè ëèöà, âåê íåò. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê âûÿâèòü ïðèïóõëîñòè íå óäàëîñü.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóññèîííî ïî÷êè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèé îòðèöàòåëüíûé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàâíîìåðíî ðàñïîëîæåíà íà âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà

us localis

Öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ãîëîâû ñîõðàíåíà. Â îáëàñòè çàòûëêà îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå ðàçìåðîì 6 õ 5ñì. Êîæà íàä íèì ñèíþøíàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, ó÷àñòîê áîëåçíåí.

Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà ñ ëåâîé ñòîðîíû. Íàáëþäàåòñÿ áîëü ïðè àêòå äûõàíèÿ. Ïàëüïàòîðíî îòìå÷àòüñÿ áîëåçíåííîñòü â ëåâîé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè. Íàêîæíûõ èçìåíåíèé íåò. Ïåðêóòîðíî òóïîñòè íåò. Àóñêóëüòàòèâíî ñ äâóõ ñòîðîí âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis morbi. Ñî ñëîâ áîëüíîãî 03/XI — 05ã., çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ, Äàâèäåíêî Âåðà ìûëà îêíà íà áàëêîíå ñòîÿ íà ñòóëå, ïîòåðÿâ ðàâíîâåñèå óïàëà ñî ñòóëà. Âî âðåìÿ ïàäåíèÿ îíà óäàðèëàñü ãðóäíîé êëåòêîé îá øèôîíüåð è óäàðèëàñü ãîëîâîé î ïîë. Íà íåñêîëüêî ìèíóò ïîòåðÿëà ñîçíàíèå. Êîãäà î÷íóëàñü, åé ïîìîãëà ïîäíÿòüñÿ å¸ äî÷ü. Òóò æå áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü. È ÷åðåç 30 ìèíóò ïðèåõàëà ñêîðàÿ ïîìîùü. Íåìíîãî ñïóñòÿ äîñòàâëåíà íà ìàøèíå ñêîðîé ïîìîùè â ïðèåìíîå îòäåëåíèå 17-îé ãîð. Áîëüíèöû ñ æàëîáàìè íà ñëàáîñòü, òîøíîòó è ãîëîâíûå áîëè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis vitae. Áûñòðî íàõîäèò îáùèé ÿçûê ñ îêðóæàþùèìè, ëþáèò ïðèóêðàøèâàòü ðå÷ü îòòåíêàìè þìîðà. Ðàáîòàåò áóõãàëòåðîì â àïòåêå «Äæóðàáåê». Ðîñò è ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó. Ñîöèàëüíûå ôàêòîðû ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Âäîâà, ìóæ óìåð, îí áûë âîåííûé â äîëæíîñòè ïîëêîâíèêà. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí. Íà îñòàëüíûå âåùåñòâà àëëåðãèÿ íå îáíàðóæåíà.

Íà îñíîâàíèè ýïèä. àíàìíåçà. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè è èíîñòðàííûìè ãðàæäàíàìè íå áûëà. Âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà. Ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ èíúåêöèè íå ïîëó÷àëà. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íå íàáëþäàëîñü.

Íà îñíîâàíèè us praesens. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî ïàññèâíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òóðãîð ñîõðàí¸í. Êîæà íà îùóïü íå âëàæíàÿ, òåïëàÿ. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Íà îñíîâàíèè us Localis. Öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ÷åðåïà ñîõðàíåíà. Â îáëàñòè çàòûëêà îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå ðàçìåðîì 6 õ 5ñì. Êîæà íàä íèì ñèíþøíàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, ó÷àñòîê áîëåçíåí. Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà ñ ëåâîé ñòîðîíû.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05ã. Ãåìîãëîáèí 80ã/ë — ñíèæåí, Ýðèòðîöèòû 2,4*1012/ëèòð — ïîêàçàòåëü ñíèæåí. Ìîíîöèòû 1% — ñíèæåí ïîêàçàòåëü. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã. Êîëè÷åñòâî âûäåëèâøåéñÿ ìî÷è ñíèæåíî. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã. Ïîêàçàòåëè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã. Çàêëþ÷åíèå: êîñòè ÷åðåïà öåëûå.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Ðåàêöèè íà ñâåò îæèâëåíû. Îïòè÷åñêèå ñðåäû áåç èçìåíåíèé. Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà îêðóãëîé ôîðìû, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Â çàäíåì ïîëþñå ãëàçà îâàë æåëòîâàòîãî îòòåêà — æåëòîå ïÿòíî. Ðåôëåêñû +

Çàêëþ÷åíèå:

Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Ãåìàòîìà çàòûëî÷íîé îáëàñòè ãîëîâû. Óøèá ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Ñîïóòñòâóþùàÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. Ãèïåðòîíèÿ II ñòåïåíè. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05ã.

NormÏîêàçàòåëè

Ãåìîãëîáèí120-140 ã/ë80 ã/ë

Ýðèòðîöèòû3,9-4,7*1012/ë2,4*1012/ëèòð

ÖÏ0,85-1,0 1,0

Ëåéêîöèòû4,0-9,0*109/ë8,8*109/ë

Ïàëî÷êîÿäåðíûå1-6%2%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 47-72%70%

Ëèìôîöèòû10-37%27%

Ìîíîöèòû3-11%1%

Àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã.NormÏîêàçàòåëè

Êîëè÷åñòâî20,0 ìë

Öâåò ñîëîì. æåëò. ñâåò-æåëò., ïðîçðà÷í.

Áåëîê absabs

Ãëþêîçà absabs

Ëåéêîöèòû1-33-4

Ïëîñêèé ýïèòåëèéåäèíèöû5-6

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã.

— áåç îñîáåííîñòåé

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå: íà ðåíòãåíîãðàììå èçìåíåíèé (òðåùèí, ïåðåëîìîâ) êîñòåé ÷åðåïà íåò.

Ýõîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 07/XI — 05ã.

Èç ðåçóëüòàòîâ ýõîãðàôèè:

Ïå÷åíü. Ðàçìåðû ïå÷åíè â íîðìå. Åñòü ïðèçíàêè óïëîòíåíèÿ ïå÷åíè

Æåë÷íûé ïóçûðü. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò

Ïî÷êè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò è ìî÷åêèñëûé äèàòåç (ñîëè äî 3 ìì). Ïåñîê ñ äâóõ ñòîðîí. Ïèëîýõîýêòàçèÿ ñëåâà.

Ñåëåçåíêà. Â íîðìå 9,2 íà 4,4 ñì.

Ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïóñòîé.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå:

àíàìíåç äèàãíîç ñîòðÿñåíèå ìîçã

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ãîëîâíàÿ áîëü, âÿëîñòü, áîëè â îáëàñòè ëåâîé ïîëâèíû ãðóäíîé êëåòêè.

Íà îñíîâàíèè anamnesis vitae. Âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà êîðüþ, ñâèíêîé. Áûëà àïåíäåêòîìèÿ. Íåñêîëüêî ëåò íàçàä ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ýêñòðåïàöèÿ ìàòêè. Â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Èç àíàìíåçà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí.

Íà îñíîâàíèè us praesens. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïî êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíèê. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òîíóñ ìûøö íåìíîãî ñíèæåí. Ïðîáà Ðîìáåðãà — ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ

Îáùèé àíàëèç êðîâè 03/XI — 05 ã. Ãåìîãëîáèí 80ã/ë — ñíèæåí, Ýðèòðîöèòû 2,4*1012/ëèòð — ïîêàçàòåëü ñíèæåí. Ìîíîöèòû 1% — ñíèæåí ïîêàçàòåëü. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 03/XI — 05ã. Êîëè÷åñòâî âûäåëèâøåéñÿ ìî÷è ñíèæåíî. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç êàëà 03/XI — 05ã. Ïîêàçàòåëè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà 03/XI — 05ã. Çàêëþ÷åíèå: êîñòè ÷åðåïà öåëûå.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà 07/XI — 05ã.

Çàêëþ÷åíèå:

Íà îñíîâàíèè ýòèîëîãè÷åñêîãî, äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçîâ, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Ç×ÌÒ (çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà), ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Ãåìàòîìà çàòûëî÷íîé îáëàñòè ãîëîâû. Óøèá ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Ñîïóòñòâóþùàÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. Ãèïåðòîíèÿ II ñòåïåíè. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ.

Ëå÷åíèå

1. Ïîñòåëüíûé ðåæèì.

2. Õîëîä íà ãîëîâó

3. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

1. Ãëþêîçà 10% — 10,0 â/â

Àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5%- â/â

2. Êàëüöèé õëîð 10% — 10,0 â/â

3. Ìàãíåçèÿ ñóëüôàò 25% — 10,0 â/â

4. Ôóðàñåìèä 1% — 2,0 â/ì

5. Ñóëüôîêàìôîêàèí 10% — 2,0 â/ì

6. Àìïèîêñ 0,5 ïî 3 ðàçà â äåíü

7. Àíàëüãèí 25% — 4,0 â/ì

8. Äèìåäðîë 1% — 2,0 â/ì

Îáîñíîâàíèå ëåêàðñòâåííûõ íàçíà÷åíèé:

Ñ öåëüþ äåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè:

1. Ãëþêîçà 10% — 10,0 â/â

Àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5%- â/â

2. Ìàãíåçèÿ ñóëüôàò 25% — 10,0 â/â

3. Êàëüöèé õëîð 10% — 10,0 â/â

4. Ôóðàñåìèä 1% — 2,0 â/ì

Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ äûõàíèÿ è ïðîôèëàêòèêà ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ïíåâìîíèè:

1. Ñóëüôîêàìôîêàèí 10% — 2,0 â/ì

2. Àìïèîêñ 0,5 ïî 3 ðàçà â äåíü

Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ:

1. Àíàëüãèí 25% — 4,0 â/ì

2. Äèìåäðîë 1% — 2,0 â/ì

Äíåâíèê

7.11-05 ã

Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, øóì â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó.

Êîæà è ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïû îòñóòñòâóþò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü — íèæíèé êðàé îñòðûé, ðîâíûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Äèóðåç è ñòóë ñòàáèëüíûå

Ýïèêðèç

Õõõ õõõ õõõ 1944 ã.ð. ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð ïî ñêîðîé ïîìîùè 3.11.05 ñ æàëîáàìè íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, øóì â óøàõ.

Anamnesis morbi

Ñî ñëîâ áîëüíîé çà ÷àñ äî ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó îíà ìûëà îêíî, çàêðóæèëàñü ãîëîâà, óïàëà ñî ñòóëà, óäàðèëàñü ãîëîâîé è ñïèíîé, ïîòåðÿëà ñîçíàíèå íà êîðîòêîå âðåìÿ. Ñ âûøåóêàçàííûìè æàëîáàìè áûëà äîñòàâëåíà íà ñêîðîé ïîìîùè â 17 áîëüíèöó è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà.

Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ: ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, êîæà áëåäíàÿ. Ìûøå÷íàÿ ñèëà è òîíóñ ñíèæåíû. Ãîëîâîêðóæåíèå. Â ïîçå Ðîìáåðãà íå óñòîé÷èâà.

us localis

Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà ñ ëåâîé ñòîðîíû. Íàáëþäàåòñÿ áîëü ïðè àêòå äûõàíèÿ.

Ïàëüïàòîðíî îòìå÷àòüñÿ áîëåçíåííîñòü â ëåâîé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè. Íàêîæíûõ èçìåíåíèé íåò. Ïåðêóòîðíî òóïîñòè íåò. Àóñêóëüòàòèâíî ñ äâóõ ñòîðîí âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ðåíòãåíîãðàììà êîñòåé ÷åðåïà: èçìåíåíèé (òðåùèí, ïåðåëîìîâ) êîñòåé ÷åðåïà íåò.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà

Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ç×ÌÒ (çàêðûòàÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà), ñîòðÿñåíèå ìîçãà. Ñîïóòñòâóþùàÿ àíåìèÿ 1 ñòåïåíè.

Ïðîãíîç:

Ïðè ñîáëþäåíèè âûøåóêàçàííîãî ëå÷åíèÿ ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.

Ðåêîìåíäîâàíî:

1. ïðîäîëæàòü ïîñòåëüíûé ðåæèì

2. íå ïåðåãðóæàòü íåðâíóþ ñèñòåìó

3. âñòàòü íà ó÷åò ê íåâðîïàòîëîãó

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Литература:

М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
Guardia, «La Médecine à travers les âges».
https://studentbank.ru/view.php?id=57166.
https://otherreferats.allbest.ru/medicine/00203686_0.html.
Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.