Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы. Другое. Медицина, физкультура, здравоохранение. 2013-10-22

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Äèàãíîç: Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû

1. Æàëîáû áîëüíîãî ïpè ïîñòóïëåíèè

Íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè îòâåäåíèè ïðàâîé ðóêè.

2. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbid)

âûâèõ àêðîìèàëüíûé êëþ÷èöà ëå÷åíèå

Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà 26.07.2013: óïàë ñ òóðíèêà ñ âûñîòû îêîëî 2-õ ìåòðîâ íà ïðàâîå ïëå÷î, áûëà îêàçàíà ïåðâàÿ ïîìîùü â ÁÑÌÏ 28.07.2013, áûëî ïðîèçâåäåíî çàêðûòîå âïðàâëåíèå, îñòåîñèíòåç äâóìÿ ñïèöàìè Êèðøíåðà, ïåðèîäè÷åñêè êîãäà ïàöèåíò äâèãàë ïðàâîé ðóêîé, ñïèöà âûõîäèëà íàðóæó. Öåëûé ìåñÿö ïðîõîäèâ ñî ñïèöàìè, áîëüíîé ðåøèë îáðàòèòñÿ ïîâòîðíî. Ñïèöû óäàëèëè 25.08.2013. Ñåé÷àñ ãîñïèòàëèçèðîâàí äëÿ äàëüíåéøåãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.

3. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)

Ðîäèëñÿ 1 ÿíâàðÿ 1955 ãîäà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ïîëó÷èë ñðåäíåå îáðàçîâàíèå. Â 1977 ãîäó æåíèëñÿ, èìååò äâîèõ äåòåé.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, Îñòðûé áðîíõèò.

Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: 2011 ãîä — àïïåíäåêòîìèÿ

Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ãåìîòðàíñôóçèþ îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, íå óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

4. Îáùèé îñìîòð (us praesens communis)

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé, ÷èñòîé îêðàñêè.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðîâíîå, ðèòìè÷íîå, 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Ãîëîñ òèõèé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî, òåìïåðàòóðà êîæè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâàÿ, ðåçèñòåíòíîñòü â íîðìå, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.

Àóñêóëüòàòèâíî: âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå ïî âñåì òî÷êàì. Õðèïîâ íåò.

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé è âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íåò.

Ïóëüñ 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.

Àóñêóëüòàòèâíî: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, íîðìàëüíîé ãðîìêîñòè ïî âñåì òî÷êàì. ×ÑÑ 76 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/90 ìì. ðò. ñò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé.

Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà íå âûÿâëåíû. Ñòóë íå èçìåíåí, ðåãóëÿðíûé.

Îáëàñòü æèâîòà ñèììåòðè÷íà, âûïÿ÷èâàíèé, âòÿæåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè è ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ðóáöîâ íåò. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ.

Ïàëüïàöèÿ: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áîëåçíåííîñòü è íàïðÿæåíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíû, ãðûæåâûõ îòâåðñòèé íåò, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, â îáëàñòè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè — áåäðåííûé çâóê. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9, 8, 7 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ïî ìóæñêîìó òèïó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíà, äîëè 3 ñì, ïåðåøååê íå ïàëüïèðóåòñÿ, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåç óïëîòíåíèé.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè íå íàáëþäàþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî÷êè áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû, áîáîâèäíîé êîíôèãóðàöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò.

Ìî÷åâîé ïóçûðü: âûïÿ÷èâàíèé íàä ëîáêîâîé îáëàñòüþ íåò, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.

Ñòóë ðåãóëÿðíûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Îðòîïåäè÷åñêèé ñòàòóñ

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå; ïåðåäâèãàåòñÿ ñâîáîäíî íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ãîëîâà ðàñïîëàãàåòñÿ ïàðàëëåëüíî ñðåäíåé ëèíèè. Îñòèñòûå îòðîñòêè — íà îäíîé ëèíèè. Íàäïëå÷üå, ãðóäíàÿ êëåòêà — íåñèììåòðè÷íû. Óãëû ëîïàòîê è êðûëüÿ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé ðàñïîëàãàþòñÿ íà ðàçíîì óðîâíå ñîîòâåòñòâåííî. Ðàññòîÿíèå îò óãëîâ ëîïàòîê äî îñòèñòîé ëèíèè — 19 ñì ñ êàæäîé ñòîðîíû. Òðåóãîëüíèêè òàëèè — ïî 11 ñì ñ êàæäîé ñòîðîíû. Èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà ðàçâèòû íîðìàëüíî, îñàíêà íå èçìåíåíà.

Ïîñåãìåíòíîå èçìåðåíèå îêðóæíîñòåé, àáñîëþòíîé è îòíîñèòåëüíîé äëèííû âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé

Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü	Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü
Ïðàâàÿ	Ëåâàÿ	Ïðàâàÿ	Ëåâàÿ
Ïðåäïëå÷üå, ñì	Ïëå÷î, ñì	Ïðåäïëå÷üå, ñì	Ïëå÷î, ñì	Ãîëåíü, ñì	Áåäðî, ñì	Ãîëåíü, ñì	Áåäðî, ñì
Âåðõíÿÿ òðåòü	25,8	27	26	28	34	47.5	32	46
Ñðåäíÿÿ òðåòü	25	27,1	25.5	28	33	40	31.5	36
Íèæíÿÿ òðåòü	19	25.5	19	25.5	23.5	39	22	35
Àáñîëþòíàÿ äëèíà	25,7	29	27	30	45	47	45	47
Îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà	55	58	93	93

Îáúåì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ

Ñòîðîíà	Ïðàâàÿ	Ëåâàÿ
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ
Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå	500/00/450	500/00/450
ëó÷åâîå / ëîêòåâîå îòâåäåíèå	200/00/300	200/00/300
Ëîêòåâîé ñóñòàâ
ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå	1500/00/100	1500/00/100
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ
ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå	íåâîçìîæíî	650/00/350
îòâåäåíèå / ïðèâåäåíèå	íåâîçìîæíî	900/00/100
ãîðèçîíòàëüíîå ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå	íåâîçìîæíî	1300/00/400
íàðóæíàÿ ðîòàöèÿ / âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ	íåâîçìîæíî	500/00/950
íàðóæíàÿ / âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ ïðè îòâåäåíèè íà 900	íåâîçìîæíî	700/00/700
Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ
ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå	400/00/200	400/00/200
Êîëåííûé ñóñòàâ
ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå	100/00/100	1200/00/100
íàðóæíàÿ / âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ ïðè ñãèáàíèè íà 900	íåâîçìîæíà	400/00/200
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ
ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå	300/00/50	1300/00/100
îòâåäåíèå / ïðèâåäåíèå	100/00/100	300/00/300
îòâåäåíèå / ïðèâåäåíèå ïðè ñãèáàíèè íà 900	600/00/200	600/00/200
íàðóæíÿÿ / âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ ïðè ñãèáàíèè íà 900	400/00/400	400/00/400

5. us Localis

Ïðè îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ âèäèìàÿ äåôîðìàöèÿ â àêðîìèàëüíî êëþ÷è÷íîì ñî÷ëåíåíèè, îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå óêîðî÷åíèå íàäïëå÷üÿ, êàæóùååñÿ óäëèíåíèå ðóêè. Îò÷åòëèâî âûÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûé ñèìïòîì «êëàâèøè». Ïðè ïîïûòêå ïîäâèãàòü âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ îùóùàåòñÿ áîëü â ïðîåêöèè êëþ÷è÷íî-àêðîìèàëüíîãî ñî÷ëåíåíèÿ. Îãðàíè÷åíèå â äâèæåíèè â ëîêòåâîì ñóñòàâå.

Îòåê ìÿãêèõ òêàíåé. Íåâðîëîãè÷åñêèõ è ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Òåìïåðàòóðà êîæè ñîîòâåòñòâóåò ñèììåòðè÷íûì ó÷àñòêàì ëåâîãî ïëå÷à.

6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ.

2. Êðîâü íà RW è ÂÈ×.

3. ÎÀÌ.

4. Êðîâü íà ñàõàð.

5. Rg — ãðàôèÿ ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè â äâóõ ïðîåêöèÿõ.

6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

7. Êîàãóëîãðàììà.

8. ÝÊÃ

7. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 29.08.13 ã.

Ãåìîãëîáèí — 143 ã./ë

Ýðèòðîöèòû — 5,1

Ëåéêîöèòû — 5

Ýîçèíîôèëû — 1%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 1%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 63%

Ëèìôîöèòû — 35%

Ìîíîöèòû — 14.5%

ÑÎÝ — 3 ìì/÷àñ

2. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà RW è ÂÈ× îò 29.08.13 ã.

Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.

3. Èññëåäîâàíèå ìî÷è îò 29.08.13 ã.

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1028

Ïðîçðà÷íàÿ

Áåëîê — îòðèöàòåëüíî

Ñàõàð — îòðèöàòåëüíî

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå — 1- 2 â ïîëå çðåíèÿ

Ëåéêîöèòû — åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü +

4. Ñàõàð êðîâè îò 29.08.13 ã. 5

5.46 ììîëüë.

5. Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè:

Îáùèé áèëèðóáèí — 15,2 ìã% (äî20.5)

Íåïðÿìîé áèëèðóáèí — 4,5 ìã%(äî 5.2)

ÀËÒ — 0,86 åä.

ÀÑÒ — 0,44 åä.

Ìî÷åâèíà 5.8

Êðåàòèíèí 98

6. Êîàãóëîãðàììà:

ÏÒÈ — 94.2%

Ôèáðèíîãåí — 3,122 ã.ë

ÐÔÌÊ — 3,5 ìã%

Ñâåðòûâàåìîñòü 11 ìèíóò.

7. ÝÊÃ îò 29.08.13

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì ×ÑÑ 70 óäàðîâ â ìèíóòó. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ñíèæåíèå âîëüòàæà â ñòàíäàðòíûõ îòâåäåíèÿõ. Íàðóøåíèå çàìåäëåíèÿ âíóòðèïðåäñåðäíûõ ïðîâåäåíèé.

8. Rg — ãðàôèÿ ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè îò 28.08.13

Çàêëþ÷åíèå: Íà Rg — ãðàôèè ïðàâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû ñ ÿâëåíèÿìè ôîðìèðîâàíèÿ ìàçîëè.

8. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Ô.È.Î.., 58 ëåò

Ïîñòóïèë â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.

Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè îòâåäåíèè ïðàâîé ðóêè.

Ïðè ïîñòóïëåíèè âûïîëíåíî:

1. ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÝÊÃ

2. R-ãðàôèÿ ïðàâîé êëþ÷èöû: âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: çàêðûòûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.

Îáúåêòèâíî: Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà è ñëèçèñòûå ÷èñòûå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.

Íàä ëåãêèìè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïðîâîäèòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí. Æèâîò ñïîêîåí, ñòóë, ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.

ÀÄ_130/90_ìì. ðò. ñò. ×ÑÑ 76_óä. â ìèí.

St. locales: äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè ïàëüïàöèè, îãðàíè÷åíèå îòâåäåíèÿ ïðàâîé ðóêè áîëüøå 90 ãð. èç-çà áîëè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òðîôèêà ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà.

Â îòäåëåíèè âûïîëíåíî:

1. Á/õ àíàëèç êðîâè.

2. Êîàãóëîãðàììà

Ó÷èòûâàÿ æàëîáû, àíàìíåç, äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ðåíòãåíîãðàôèè.

Âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.

9. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ðàçðûâ àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ ñ âûâèõîì êëþ÷èöû ñëåäóåò äèôôåðèíöèðîâàòü ñ òàêèìè òðàâìàòè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè ïîÿñà âåðõíåé êîíå÷íîñòè è ñàìîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, êàê ïåðåëîì êëþ÷èöû, ïåðåëîì ëîïàòêè, ïåðåëîì èëè âûâèõ â ïëå÷åâîì ñóñòàâå.

Ïðè ïåðåëîìå êëþ÷èöû òàê æå, êàê è ïðè ðàçðûâå àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñîåäèíåíèÿ ñ âûâèõîì êëþ÷èöû â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå èìååò ìåñòî ìåñòíàÿ áîëü â îáëàñòè ïîðàæåííîãî íàäïëå÷üÿ, îò¸ê òêàíåé, äåôîðìàöèÿ, âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü áîëüíîãî îáû÷íî íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ïðèâåäåíèÿ. Íî ó ìîåãî áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè — ÿðêî âûðàæåííûé ñèìïòîì «êëàâèøè», ÷òî áîëüøå ñêëîíÿåò ê âûâèõó àêðîìèàëüíîãî êîíöà êëþ÷èöû.

Ïåðåëîìû øåéêè ëîïàòêè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ñîïðîâîæäàþòñÿ äåôîðìàöèåé ïëå÷åâîãî ñóñòàâà çà ñ÷¸ò âûñòóïàíèÿ ïëå÷åâîãî îòðîñòêà è ñìåùåíèÿ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà êïåðåäè èëè ðåæå — êçàäè, áîëåçíåííîñòü èììåòñÿ â îáëàñòè øåéêè ëîïàòêè.

Ïðè ïåðåëîìå ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ïëå÷åâîé êîñòè, êàê ïðàâèëî, âûÿâëÿåòñÿ áîëü ïðè îñåâîé íàãðóçêå íà ïîðàæåííîå ïëå÷î, ôóíêöèîíàëüíîå óêîðî÷åíèå ïëå÷à, ÷òî íå èìååò ìåñòà â íàøåì ñëó÷àå.

Ïðè òðàâìàòè÷åñêîì âûâèõå â ïëå÷åâîì ñóñòàâå, ïëå÷î îáû÷íî îòâåäåíî, îáëàñòü ïëå÷åâîãî ñóñòàâà íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óòîëùåíà, ïëå÷î «ïðóæèíèò», êàê ïðàâèëî, ìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü ãîëîâêó ïëå÷à. Íî â íàøåì ñëó÷àå âñå ýòî íå èìååò ìåñòà.

Òàêèì îáðàçîì, ìû èìååì áîëüøå äàííûõ çà ðàçðûâ àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ ñ âûâèõîì êëþ÷èöû.

10. Ëå÷åíèå

À. Êîíñåðâàòèâíîå.

1. Àíàëüãåòèê ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ:

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml

D.t.d. ¹3 in amp

S. Ïî 2 ìë â/ì ïðè áîëè.

2. Àíòèêîàãóëÿíò äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí áåäðà:

Rp.: Sol. Klexani 0,4 ¹10

D.S.: ï/ê 1 ðàç â äåíü.

3. Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè:

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0

Sol. Trentali 10% 5ml

D.S.: â/â-êàïåëüíî.

4. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D. t.d.N.10

S. Âíóòðèâåííî ïî 1,0 1 ðàç â ñóòêè.

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml

D.S.: Â/â êàïåëüíî 1 ðàçà â äåíü.

5. Ïðîôèëàêòèêà æèðîâîé ýìáîëèè:

Rp: Essentiale 5 ml

D. t. d. ¹5 in ampullis

S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî (â ðàñòâîðå ãëþêîçû) ïî 2-4 àìïóëû.

Á. Îïåðàòèâíîå.

Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç.

Ô.È.Î., âîçðàñò: 58 ëåò. (01.01.1955 ã.ð.)

A.morbi: Ïîñòóïèë â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå 28.08.2013 ã.

Äèàãíîç: Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.

Öåëüþ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ: Àíàòîìè÷åñêàÿ ðåïîçèöèÿ, ñòàáèëüíàÿ ôèêñàöèÿ.

Ïëàíèðóåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, ôèêñàöèÿ êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíîé.

Ïðîòèâîïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íåò.

Ãåìîòðàíñôóçèÿ íå ïëàíèðóåòñÿ. Ãðóïïà êðîâè I (Rh+)

Ïðîâåäåí îñìîòð àíåñòåçèîëîãà.

Ñîñòîÿíèå ïåðåä îïåðàöèåé óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîãëàñèå íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî.

Ïðîòîêîë îïåðàöèè ¹660.

Àíåñòåçèÿ: ïðîâîäíèêîâàÿ ïî Ñîêîëîâñêîìó

Äàòà îïåðàöèè: 03.09.2013 ã.

Íàçâàíèå îïåðàöèè: Îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, íàêîñòíûé îñòåîñèíòåç êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíêîé ïðàâîãî àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ.

Ïîñëå òðåõêðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ð-ðîì õëîðãåêñèäèíà ñïèðòîâûì ïî èíñòðóêöèè, ïîä ïðîâîäíèêîâîé àíåñòåçèåé, â ïðîåêöèè ïðàâîé êëþ÷èöû ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì îáíàæåíû êëþ÷èöà è àêðîìèîí. Ïîñëåäíèå î÷èùåíû, îñâîáîæäåíû îò èíòåðïîíèðîâàííûõ ðóáöîâûõ òêàíåé, îòðåïîíèðîâàíû è ôèêñèðîâàíû êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíîé íà 5 îòâåðñòèé. Äàëåå ïðîèçâåäåíà ìîáèëèçàöèÿ, øîâ êëþâîâèäíî-êëþ÷è÷íîé ñâÿçêè. Ãåìîñòàç, øâû ïîñëîéíî, ñïèðòîâàÿ ïîâÿçêà. Íà êîíòðîëüíîé R-ãðàôèè ðåïîçèöèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.

10. Äíåâíèê

Äàòà: 2.09.13

Æàëîáû: íà áîëè ïðè äâèæåíèè.

Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 76 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò.

Â ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. ×Ä — 16 â ìèíóòó.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.

us localis: äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè ïàëüïàöèè, îãðàíè÷åíèå îòâåäåíèÿ ïðàâîé ðóêè áîëüøå 90 ãð. èç-çà áîëè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òðîôèêà ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà.

Ïîâÿçêà áåç îñîáåííîñòåé. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

Äàòà: 3.09.13

Æàëîáû: íà áîëè ïðè äâèæåíèè.

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 78 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 133/79 ìì. ðò. ñò.

Â ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. ×Ä — 117 â ìèíóòó.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.

Äàòà: 4.09.13

Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Ïî øêàëå áîëåé 3 áàëëà.

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 76 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò.

Â ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. ×Ä — 16 â ìèíóòó.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.

us localis: Äåôîðìàöèè íå íàáëþäàåòñÿ, áîëü ïðè ïàëüïàöèè. Îáëàñòü ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñëåãêà îòå÷íà è ãèïåðåìèðîâàíà, áåç ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Øâû íå ñòÿãèâàþò êîæó.

11. Âûïèñíîé ýïèêðèç

Ô.È.Î.., 58 ëåò

Ïîñòóïèë â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.

Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè îòâåäåíèè ïðàâîé ðóêè.

Âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.

Ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 29.08.13 ã.

Ãåìîãëîáèí — 143 ã./ë

Ýðèòðîöèòû — 5,1

Ëåéêîöèòû — 5

Ýîçèíîôèëû — 1%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 1%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 63%

Ëèìôîöèòû — 35%

Ìîíîöèòû — 14.5%

ÑÎÝ — 3 ìì/÷àñ

Èññëåäîâàíèå êðîâè íà RW è ÂÈ× îò 29.08.13 ã.

Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.

Èññëåäîâàíèå ìî÷è îò 29.08.13 ã.

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1028

Ïðîçðà÷íàÿ

Áåëîê — îòðèöàòåëüíî

Ñàõàð — îòðèöàòåëüíî

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå — 1- 2 â ïîëå çðåíèÿ

Ëåéêîöèòû — åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü +

Ñàõàð êðîâè îò 29.08.13 ã. 5

5.46 ììîëüë.

Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè:

Îáùèé áèëèðóáèí — 15,2 ìã% (äî20.5)

Íåïðÿìîé áèëèðóáèí — 4,5 ìã%(äî 5.2)

ÀËÒ — 0,86 åä.

ÀÑÒ — 0,44 åä.

Ìî÷åâèíà 5.8

Êðåàòèíèí 98

Êîàãóëîãðàììà:

ÏÒÈ — 94.2%

Ôèáðèíîãåí — 3,122 ã.ë

ÐÔÌÊ — 3,5 ìã%

Ñâåðòûâàåìîñòü 11 ìèíóò.

ÝÊÃ îò 29.08.13

Rg — ãðàôèÿ ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè îò 28.08.13

Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíîå:

Àíàëüãåòèê ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ:

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml

D.t.d. ¹3 in amp

S. Ïî 2 ìë â/ì ïðè áîëè.

Àíòèêîàãóëÿíò äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí áåäðà:

Rp.: Sol. Klexani 0,4 ¹10

D.S.: ï/ê 1 ðàç â äåíü.

Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè:

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0

Sol. Trentali 10% 5ml

D.S.: â/â-êàïåëüíî.

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D. t.d.N.10

S. Âíóòðèâåííî ïî 1,0 1 ðàç â ñóòêè.

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml

D.S.: Â/â êàïåëüíî 1 ðàçà â äåíü.

Ïðîôèëàêòèêà æèðîâîé ýìáîëèè:

Rp: Essentiale 5 ml

D. t. d. ¹5 in ampullis

S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî (â ðàñòâîðå ãëþêîçû) ïî 2-4 àìïóëû.

È îïåðàòèâíîå: Îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, íàêîñòíûé îñòåîñèíòåç êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíêîé ïðàâîãî àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ.

Ïàöèåíò âûïèñûâàåòñÿ â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè (09.2013), ïîä äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå ó òðàâìàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Ðåêîìåíäàöèè:

1. Îãðàíè÷èòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó.

2. Ìàññàæ.

3. ËÔÊ.

4. Áàññåéí.

12. Ïðîãíîç

1. Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé ïðè ïðàâèëüíîì ëå÷åíèè è ñâîåâðåìåííîì ïðîâåäåíèè ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé âîçìîæíî âîññòàíîâëåíèå óòðà÷åííûõ ôóíêöèé.

2. Äëÿ çäîðîâüÿ — áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå óãðîæàåò æèçíè.

3. Äëÿ ðàáîòû — áëàãîïðèÿòíûé ïðè ïðàâèëüíîì òðóäîâîì ðåæèìå (ëåãêèé òðóä íå ñâÿçàííûé ñ äëèòåëüíîé õîäüáîé è ïîäúåìîì òÿæåñòåé â òå÷åíèå 3 — 6 ìåñÿöåâ).

Âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ: ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ, îñòåîìèåëèò, çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ, êðîâîòå÷åíèå, òðàâìàòè÷åñêèé íåâðèò, äåôîðìèðóþùèé àðòðîç.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

âûâèõ àêðîìèàëüíûé êëþ÷èöà ëå÷åíèå

1. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ: Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ / Ïîä ðåä. Í.Â. Êîðíèëîâà. — Èçä. 2-å.-ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 2005. — 544 ñ.

2. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ: Ó÷åáíèê / Ã.Ñ. Þìàøåâ, Ñ.Ç. Ãîðøêîâ, Ë.Ë. Ñèëèí è äð.; Ïîä ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. — 3-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. — 576 ñ.:

3. Âîåííî-ïîëåâàÿ õèðóðãèÿ: Ó÷åáíèê / Ïîä ðåä. ïðîô. Å.Ê. Ãóìàíåíêî. — ÑÏá: ÎÎÎ «Èçäàòåëüñòâî Ôîëèàíò», 2004. — 464 ñ.: èë.

4. Êîòåëüíèêîâ Ã.Ï., Ìèðîíîâ Ñ.Ï., Ìèðîøíè÷åíêî Â.Ô. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ: Ó÷åáíèê. — Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2006. — 400 ñ.: èë.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы

Сторона	Правая	Левая
Лучезапястный сустав
Сгибание/разгибание	500/00/450	500/00/450
лучевое / локтевое отведение	200/00/300	200/00/300
Локтевой сустав
сгибание / разгибание	1500/00/100	1500/00/100
Плечевой сустав
сгибание / разгибание	невозможно	650/00/350
отведение / приведение	невозможно	900/00/100
горизонтальное сгибание / разгибание	невозможно	1300/00/400
наружная ротация / внутренняя ротация	невозможно	500/00/950
наружная / внутренняя ротация при отведении на 900	невозможно	700/00/700
Голеностопный сустав
сгибание / разгибание	400/00/200	400/00/200
Коленный сустав
сгибание / разгибание	100/00/100	1200/00/100
наружная / внутренняя ротация при сгибании на 900	невозможна	400/00/200
Тазобедренный сустав			300/00/50	1300/00/100
отведение / приведение	100/00/100	300/00/300
отведение / приведение при сгибании на 900	600/00/200	600/00/200
наружняя / внутренняя ротация при сгибании на 900	400/00/400	400/00/400

5. us Localis

При осмотре отмечается видимая деформация в акромиально ключичном сочленении, обращает на себя внимание укорочение надплечья, кажущееся удлинение руки. Отчетливо выявляется характерный симптом «клавиши». При попытке подвигать верхней конечностью ощущается боль в проекции ключично-акромиального сочленения. Ограничение в движении в локтевом суставе.

Отек мягких тканей. Неврологических и сосудистых нарушений не наблюдается. Температура кожи соответствует симметричным участкам левого плеча.

6. План обследования

1. ОАК.

. Кровь на RW и ВИЧ.

. ОАМ.

. Кровь на сахар.

. Rg — графия правой бедренной кости в двух проекциях.

. Биохимический анализ крови.

. Коагулограмма.

8. ЭКГ

7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 29.08.13 г.

Гемоглобин — 143 г./л

Эритроциты — 5,1

Лейкоциты — 5

Эозинофилы — 1%

Палочкоядерные — 1%

Сегментоядерные — 63%

Лимфоциты — 35%

Моноциты — 14.5%

СОЭ — 3 мм/час

. Исследование крови на RW и ВИЧ от 29.08.13 г.

Результат отрицательный.

. Исследование мочи от 29.08.13 г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес — 1028

Прозрачная

Белок — отрицательно

Сахар — отрицательно

Эпителиальные клетки плоские — 1- 2 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

Слизь +

4. Сахар крови от 29.08.13 г. 5

5.46 ммольл.

. Биохимические исследования крови:

Общий билирубин — 15,2 мг% (до20.5)

Непрямой билирубин — 4,5 мг%(до 5.2)

АЛТ — 0,86 ед.

АСТ — 0,44 ед.

Мочевина 5.8

Креатинин 98

6. Коагулограмма:

ПТИ — 94.2%

Фибриноген — 3,122 г.л

РФМК — 3,5 мг%

Свертываемость 11 минут.

7. ЭКГ от 29.08.13

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 70 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Снижение вольтажа в стандартных отведениях. Нарушение замедления внутрипредсердных проведений.

8. Rg — графия правой бедренной кости от 28.08.13

Заключение: На Rg — графии правого плечевого сустава отмечается вывих акромиального конца правой ключицы с явлениями формирования мазоли.

8. Обоснование клинического диагноза

Ф.И.О.., 58 лет

Поступил в экстренном порядке.

Жалобы на боли в области правого надплечья, боль при отведении правой руки.

Со слов больного травма 26.07.2013: упал с турника с высоты около 2-х метров на правое плечо, была оказана первая помощь в БСМП 28.07.2013, было произведено закрытое вправление, остеосинтез двумя спицами Киршнера, удаление спиц 25.08.13.

. ОАК, ОАМ, ЭКГ

2. R-графия правой ключицы: вывих акромиального конца правой ключицы.

Диагноз при поступлении: закрытый вывих акромиального конца правой ключицы.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые, тоны сердца ясные, ритмичные.

Над легкими везикулярное дыхание, проводится с обеих сторон. Живот спокоен, стул, мочеиспускание в норме.

АД_130/90_мм. рт. ст. ЧСС 76_уд. в мин.

St. locales: деформация в области правого надплечья, боль при пальпации, ограничение отведения правой руки больше 90 гр. из-за боли, чувствительность и трофика правой верхней конечности сохранена.

В отделении выполнено:

. Б/х анализ крови.

. Коагулограмма

Учитывая жалобы, анамнез, данные объективного обследования, рентгенографии.

Выставлен клинический диагноз:

Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы.

. Дифференциальный диагноз

Разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом ключицы следует дифферинцировать с такими травматическими повреждениями пояса верхней конечности и самой верхней конечности, как перелом ключицы, перелом лопатки, перелом или вывих в плечевом суставе.

При переломе ключицы так же, как и при разрыве акромиально-ключичного соединения с вывихом ключицы в клинической картине имеет место местная боль в области пораженного надплечья, отёк тканей, деформация, верхняя конечность больного обычно находится в состоянии приведения. Но у моего больного при поступлении — ярко выраженный симптом «клавиши», что больше склоняет к вывиху акромиального конца ключицы.

Переломы шейки лопатки со смещением отломков сопровождаются деформацией плечевого сустава за счёт выступания плечевого отростка и смещения плечевого сустава кпереди или реже — кзади, болезненность иммется в области шейки лопатки.

При переломе проксимального конца плечевой кости, как правило, выявляется боль при осевой нагрузке на пораженное плечо, функциональное укорочение плеча, что не имеет места в нашем случае.

При травматическом вывихе в плечевом суставе, плечо обычно отведено, область плечевого сустава на пораженной стороне утолщена, плечо «пружинит», как правило, можно пропальпировать головку плеча. Но в нашем случае все это не имеет места.

Таким образом, мы имеем больше данных за разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом ключицы.

10. Лечение

А. Консервативное.

1. Анальгетик с целью обезболивания:

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml.t.d. №3 in amp

S. По 2 мл в/м при боли.

. Антикоагулянт для профилактики тромбоза глубоких вен бедра:

Rp.: Sol. Klexani 0,4 №10

D.S.: п/к 1 раз в день.

. С целью дезинтоксикации:

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0

Sol. Trentali 10% 5ml.S.: в/в-капельно.

. Антибактериальная терапия:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0. t.d.N.10

S. Внутривенно по 1,0 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml

D.S.: В/в капельно 1 раза в день.

. Профилактика жировой эмболии:

Rp: Essentiale 5 ml. t. d. №5 in ampullis

S. Внутривенно капельно (в растворе глюкозы) по 2-4 ампулы.

Б. Оперативное.

Предоперационный эпикриз.

Ф.И.О., возраст: 58 лет. (01.01.1955 г.р.)

A.morbi: Поступил в экстренном порядке 28.08.2013 г.

Диагноз: Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы.

Целью оперативного лечения является: Анатомическая репозиция, стабильная фиксация.

Планируется оперативное лечение: открытая репозиция, фиксация крючковидной пластиной.

Противопоказаний к операции нет.

Гемотрансфузия не планируется. Группа крови I (Rh+)

Проведен осмотр анестезиолога.

Состояние перед операцией удовлетворительное.

Согласие на операцию получено.

Протокол операции №660.

Анестезия: проводниковая по Соколовскому

Дата операции: 03.09.2013 г.

Название операции: Открытая репозиция, накостный остеосинтез крючковидной пластинкой правого акромиально-ключичного сочленения.

После трехкратной обработки операционного поля р-ром хлоргексидина спиртовым по инструкции, под проводниковой анестезией, в проекции правой ключицы продольным разрезом обнажены ключица и акромион. Последние очищены, освобождены от интерпонированных рубцовых тканей, отрепонированы и фиксированы крючковидной пластиной на 5 отверстий. Далее произведена мобилизация, шов клювовидно-ключичной связки. Гемостаз, швы послойно, спиртовая повязка. На контрольной R-графии репозиция удовлетворительная.

10. Дневник

Дата: 2.09.13

Жалобы: на боли при движении.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 76 ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст.

В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧД — 16 в минуту.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

us localis: деформация в области правого надплечья, боль при пальпации, ограничение отведения правой руки больше 90 гр. из-за боли, чувствительность и трофика правой верхней конечности сохранена.

Повязка без особенностей. Лечение получает.

Дата: 3.09.13

Жалобы: на боли при движении.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 78 ударов в минуту. АД 133/79 мм. рт. ст.

В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧД — 117 в минуту.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

Дата: 4.09.13

Жалобы: на боли в области послеоперационной раны. По шкале болей 3 балла.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 76 ударов в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст.

В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧД — 16 в минуту.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

us localis: Деформации не наблюдается, боль при пальпации. Область послеоперационной раны слегка отечна и гиперемирована, без гнойного отделяемого. Швы не стягивают кожу.

. Выписной эпикриз

Ф.И.О.., 58 лет

Поступил в экстренном порядке.

Жалобы на боли в области правого надплечья, боль при отведении правой руки.

Выставлен клинический диагноз:

Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы.

Проведены лабораторные и инструментальные методы исследования:

Общий анализ крови от 29.08.13 г.

Гемоглобин — 143 г./л

Эритроциты — 5,1

Лейкоциты — 5

Эозинофилы — 1%

Палочкоядерные — 1%

Сегментоядерные — 63%

Лимфоциты — 35%

Моноциты — 14.5%

СОЭ — 3 мм/час

Исследование крови на RW и ВИЧ от 29.08.13 г.

Результат отрицательный.

Исследование мочи от 29.08.13 г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес — 1028

Прозрачная

Белок — отрицательно

Сахар — отрицательно

Эпителиальные клетки плоские — 1- 2 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

Слизь +

Сахар крови от 29.08.13 г. 5

5.46 ммольл.

Биохимические исследования крови:

Общий билирубин — 15,2 мг% (до20.5)

Непрямой билирубин — 4,5 мг%(до 5.2)

АЛТ — 0,86 ед.

АСТ — 0,44 ед.

Мочевина 5.8

Креатинин 98

Коагулограмма:

ПТИ — 94.2%

Фибриноген — 3,122 г.л

РФМК — 3,5 мг%

Свертываемость 11 минут.

ЭКГ от 29.08.13

Rg — графия правой бедренной кости от 28.08.13

Проведено лечение консервативное:

Анальгетик с целью обезболивания:

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml.t.d. №3 in amp

S. По 2 мл в/м при боли.

Антикоагулянт для профилактики тромбоза глубоких вен бедра:

Rp.: Sol. Klexani 0,4 №10

D.S.: п/к 1 раз в день.

С целью дезинтоксикации:

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0. Trentali 10% 5ml.S.: в/в-капельно.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D. t.d.N.10. Внутривенно по 1,0 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml

D.S.: В/в капельно 1 раза в день.

Профилактика жировой эмболии:

Rp: Essentiale 5 ml

D. t. d. №5 in ampullis. Внутривенно капельно (в растворе глюкозы) по 2-4 ампулы.

И оперативное: Открытая репозиция, накостный остеосинтез крючковидной пластинкой правого акромиально-ключичного сочленения.

Пациент выписывается в удовлетворительном состоянии (09.2013), под дальнейшее наблюдение у травматолога по месту жительства.

Рекомендации:

1. Ограничить физическую нагрузку.

. Массаж.

. ЛФК.

. Бассейн.

12. Прогноз

1. Для жизни — благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.

. Для здоровья — благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни.

. Для работы — благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3 — 6 месяцев).

Возможные осложнения: гнойные осложнения, остеомиелит, замедленная консолидация, кровотечение, травматический неврит, деформирующий артроз.

Список использованной литературы

вывих акромиальный ключица лечение

1. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.В. Корнилова. — Изд. 2-е.-СПб.: Гиппократ, 2005. — 544 с.

2. Травматология и ортопедия: Учебник / Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Силин и др.; Под ред. Г.С. Юмашева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 576 с.:

3. Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. проф. Е.К. Гуманенко. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. — 464 с.: ил.

4. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 400 с.: ил.

Литература:

Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
https://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0a65635b3bd78b4d53b89521206d26_0.html.
https://www.BiblioFond.ru/view.aspx?id=658323.
Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).