Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы. Другое. Медицина, физкультура, здравоохранение. 2013-10-22

Содержание

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

1. p

, .

2. (anamnesis morbid)

26.07.2013: 2- , 28.07.2013, , , , . , . 25.08.2013. .

3. (anamnesis vitae)

1 1955 . , . . 1977 , .

: , , .

: 2011 —

: , , .

: , .

4. (us praesens communis)

, . , , . , .

, , , , 16 . . . , , .

, , , .

: . .

76 , . 5 1,5 .

: , , . 76 /, 130/90 . . .

, , , .

. . , .

, , , . — . . .

: , , , — .

, — . : 9, 8, 7 . . , .

. . .

. . . , , 3 , , , .

, . , , , . . .

: , .

, .

; . . — . , — . . — 19 . — 11 . , .

,	,	,	,	,	,	,	,
25,8	27	26	28	34	47.5	32	46
25	27,1	25.5	28	33	40	31.5	36
19	25.5	19	25.5	23.5	39	22	35
25,7	29	27	30	45	47	45	47
55	58	93	93

/	500/00/450	500/00/450
/	200/00/300	200/00/300
/	1500/00/100	1500/00/100
/	650/00/350
/	900/00/100
/	1300/00/400
/	500/00/950
/ 900	700/00/700
/	400/00/200	400/00/200
/	100/00/100	1200/00/100
/ 900	400/00/200
/	300/00/50	1300/00/100
/	100/00/100	300/00/300
/ 900	600/00/200	600/00/200
/ 900	400/00/400	400/00/400

5. us Localis

, , . . — . .

. . .

1. .

2. RW .

3. .

4. .

5. Rg — .

6. .

7. .

1. 29.08.13 .

— 143 ./

— 5,1

— 5

— 1%

— 63%

— 35%

— 14.5%

— 3 /

2. RW 29.08.13 .

3. 29.08.13 .

—

— 1028

—

— 1- 2

—

4. 29.08.13 . 5

5.46 .

5. :

— 15,2 % (20.5)

— 4,5 %( 5.2)

— 0,86 .

— 0,44 .

5.8

6. :

— 94.2%

— 3,122 .

— 3,5 %

11 .

7. 29.08.13

: 70 . . . .

8. Rg — 28.08.13

: Rg — .

…., 58

, .

26.07.2013: 2- , 28.07.2013, , , 25.08.13.

1. , ,

2. R- : .

: .

: . , , .

, . , , .

_130/90_. . . 76_. .

St. locales: , , 90 . — , .

1. / .

, , , .

— , , , .

, — , , , . — , .

— , .

, , , , .

, , , , , . .

, — .

10.

. .

1. :

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml

D.t.d. 3 in amp

S. 2 / .

2. :

Rp.: Sol. Klexani 0,4 10

D.S.: / 1 .

3. :

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0

Sol. Trentali 10% 5ml

D.S.: /-.

4. :

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D. t.d.N.10

S. 1,0 1 .

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml

D.S.: / 1 .

5. :

Rp: Essentiale 5 ml

D. t. d. 5 in ampullis

S. ( ) 2-4 .

. .

…, : 58 . (01.01.1955 ..)

A.morbi: 28.08.2013 .

: .

: , .

. I (Rh+)

660.

: 03.09.2013 .

: , — .

— , , . , , 5 . , — . , , . R- .

10.

: 2.09.13

: .

: . . , .

, . — 76 . 130/80 . . .

, . — 16 .

, .

us localis: , , 90 . — , .

. .

: 3.09.13

: .

: . . , .

, . — 78 . 133/79 . . .

, . — 117 .

, .

us localis: , , 90 . — , . .

: 4.09.13

: . 3 .

: . . , .

, . — 76 . 120/80 . . .

, . — 16 .

, .

us localis: , . , . .

11.

…., 58

, .

26.07.2013: 2- , 28.07.2013, , , 25.08.13.

29.08.13 .

— 143 ./

— 5,1

— 5

— 1%

— 63%

— 35%

— 14.5%

— 3 /

RW 29.08.13 .

29.08.13 .

—

— 1028

—

— 1- 2

—

29.08.13 . 5

5.46 .

— 15,2 % (20.5)

— 4,5 %( 5.2)

— 0,86 .

— 0,44 .

5.8

— 94.2%

— 3,122 .

— 3,5 %

11 .

29.08.13

: 70 . . . .

Rg — 28.08.13

: Rg — .

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml

D.t.d. 3 in amp

S. 2 / .

Rp.: Sol. Klexani 0,4 10

D.S.: / 1 .

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0

Sol. Trentali 10% 5ml

D.S.: /-.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D. t.d.N.10

S. 1,0 1 .

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml

D.S.: / 1 .

Rp: Essentiale 5 ml

D. t. d. 5 in ampullis

S. ( ) 2-4 .

: , — .

(09.2013), .

1. .

2. .

3. .

4. .

12.

1. — .

2. — , .. .

3. — ( 3 — 6 ).

: , , , , , .

1. : / . .. . — . 2-.-.: , 2005. — 544 .

2. : / .. , .. , .. .; . .. . — 3- ., . . — .: , 1990. — 576 .:

3. — : / . . .. . — : , 2004. — 464 .: .

4. .., .., .. : . — .: -, 2006. — 400 .: .

Allbest.ru

. . . , . : . .
[11,3 K], 07.12.2014
. . . , . . .
[12,7 K], 23.03.2009
, . , . .
[25,8 K], 02.10.2013
. . . . . . . . . . .
[9,7 K], 30.09.2004
, . , , .
[593,6 K], 16.11.2009
, , . , . .
[31,3 K], 23.05.2014
, . . .
[25,0 K], 09.02.2012

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы

Сторона	Правая	Левая
Лучезапястный сустав
Сгибание/разгибание	500/00/450	500/00/450
лучевое / локтевое отведение	200/00/300	200/00/300
Локтевой сустав
сгибание / разгибание	1500/00/100	1500/00/100
Плечевой сустав
сгибание / разгибание	невозможно	650/00/350
отведение / приведение	невозможно	900/00/100
горизонтальное сгибание / разгибание	невозможно	1300/00/400
наружная ротация / внутренняя ротация	невозможно	500/00/950
наружная / внутренняя ротация при отведении на 900	невозможно	700/00/700
Голеностопный сустав
сгибание / разгибание	400/00/200	400/00/200
Коленный сустав
сгибание / разгибание	100/00/100	1200/00/100
наружная / внутренняя ротация при сгибании на 900	невозможна	400/00/200
Тазобедренный сустав			300/00/50	1300/00/100
отведение / приведение	100/00/100	300/00/300
отведение / приведение при сгибании на 900	600/00/200	600/00/200
наружняя / внутренняя ротация при сгибании на 900	400/00/400	400/00/400

5. us Localis

При осмотре отмечается видимая деформация в акромиально ключичном сочленении, обращает на себя внимание укорочение надплечья, кажущееся удлинение руки. Отчетливо выявляется характерный симптом «клавиши». При попытке подвигать верхней конечностью ощущается боль в проекции ключично-акромиального сочленения. Ограничение в движении в локтевом суставе.

Отек мягких тканей. Неврологических и сосудистых нарушений не наблюдается. Температура кожи соответствует симметричным участкам левого плеча.

6. План обследования

1. ОАК.

. Кровь на RW и ВИЧ.

. ОАМ.

. Кровь на сахар.

. Rg — графия правой бедренной кости в двух проекциях.

. Биохимический анализ крови.

. Коагулограмма.

8. ЭКГ

7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 29.08.13 г.

Гемоглобин — 143 г./л

Эритроциты — 5,1

Лейкоциты — 5

Эозинофилы — 1%

Палочкоядерные — 1%

Сегментоядерные — 63%

Лимфоциты — 35%

Моноциты — 14.5%

СОЭ — 3 мм/час

. Исследование крови на RW и ВИЧ от 29.08.13 г.

Результат отрицательный.

. Исследование мочи от 29.08.13 г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес — 1028

Прозрачная

Белок — отрицательно

Сахар — отрицательно

Эпителиальные клетки плоские — 1- 2 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

Слизь +

4. Сахар крови от 29.08.13 г. 5

5.46 ммольл.

. Биохимические исследования крови:

Общий билирубин — 15,2 мг% (до20.5)

Непрямой билирубин — 4,5 мг%(до 5.2)

АЛТ — 0,86 ед.

АСТ — 0,44 ед.

Мочевина 5.8

Креатинин 98

6. Коагулограмма:

ПТИ — 94.2%

Фибриноген — 3,122 г.л

РФМК — 3,5 мг%

Свертываемость 11 минут.

7. ЭКГ от 29.08.13

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 70 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Снижение вольтажа в стандартных отведениях. Нарушение замедления внутрипредсердных проведений.

8. Rg — графия правой бедренной кости от 28.08.13

Заключение: На Rg — графии правого плечевого сустава отмечается вывих акромиального конца правой ключицы с явлениями формирования мазоли.

8. Обоснование клинического диагноза

Ф.И.О.., 58 лет

Поступил в экстренном порядке.

Жалобы на боли в области правого надплечья, боль при отведении правой руки.

Со слов больного травма 26.07.2013: упал с турника с высоты около 2-х метров на правое плечо, была оказана первая помощь в БСМП 28.07.2013, было произведено закрытое вправление, остеосинтез двумя спицами Киршнера, удаление спиц 25.08.13.

. ОАК, ОАМ, ЭКГ

2. R-графия правой ключицы: вывих акромиального конца правой ключицы.

Диагноз при поступлении: закрытый вывих акромиального конца правой ключицы.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые, тоны сердца ясные, ритмичные.

Над легкими везикулярное дыхание, проводится с обеих сторон. Живот спокоен, стул, мочеиспускание в норме.

АД_130/90_мм. рт. ст. ЧСС 76_уд. в мин.

St. locales: деформация в области правого надплечья, боль при пальпации, ограничение отведения правой руки больше 90 гр. из-за боли, чувствительность и трофика правой верхней конечности сохранена.

В отделении выполнено:

. Б/х анализ крови.

. Коагулограмма

Учитывая жалобы, анамнез, данные объективного обследования, рентгенографии.

Выставлен клинический диагноз:

Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы.

. Дифференциальный диагноз

Разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом ключицы следует дифферинцировать с такими травматическими повреждениями пояса верхней конечности и самой верхней конечности, как перелом ключицы, перелом лопатки, перелом или вывих в плечевом суставе.

При переломе ключицы так же, как и при разрыве акромиально-ключичного соединения с вывихом ключицы в клинической картине имеет место местная боль в области пораженного надплечья, отёк тканей, деформация, верхняя конечность больного обычно находится в состоянии приведения. Но у моего больного при поступлении — ярко выраженный симптом «клавиши», что больше склоняет к вывиху акромиального конца ключицы.

Переломы шейки лопатки со смещением отломков сопровождаются деформацией плечевого сустава за счёт выступания плечевого отростка и смещения плечевого сустава кпереди или реже — кзади, болезненность иммется в области шейки лопатки.

При переломе проксимального конца плечевой кости, как правило, выявляется боль при осевой нагрузке на пораженное плечо, функциональное укорочение плеча, что не имеет места в нашем случае.

При травматическом вывихе в плечевом суставе, плечо обычно отведено, область плечевого сустава на пораженной стороне утолщена, плечо «пружинит», как правило, можно пропальпировать головку плеча. Но в нашем случае все это не имеет места.

Таким образом, мы имеем больше данных за разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом ключицы.

10. Лечение

А. Консервативное.

1. Анальгетик с целью обезболивания:

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml.t.d. №3 in amp

S. По 2 мл в/м при боли.

. Антикоагулянт для профилактики тромбоза глубоких вен бедра:

Rp.: Sol. Klexani 0,4 №10

D.S.: п/к 1 раз в день.

. С целью дезинтоксикации:

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0

Sol. Trentali 10% 5ml.S.: в/в-капельно.

. Антибактериальная терапия:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0. t.d.N.10

S. Внутривенно по 1,0 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml

D.S.: В/в капельно 1 раза в день.

. Профилактика жировой эмболии:

Rp: Essentiale 5 ml. t. d. №5 in ampullis

S. Внутривенно капельно (в растворе глюкозы) по 2-4 ампулы.

Б. Оперативное.

Предоперационный эпикриз.

Ф.И.О., возраст: 58 лет. (01.01.1955 г.р.)

A.morbi: Поступил в экстренном порядке 28.08.2013 г.

Диагноз: Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы.

Целью оперативного лечения является: Анатомическая репозиция, стабильная фиксация.

Планируется оперативное лечение: открытая репозиция, фиксация крючковидной пластиной.

Противопоказаний к операции нет.

Гемотрансфузия не планируется. Группа крови I (Rh+)

Проведен осмотр анестезиолога.

Состояние перед операцией удовлетворительное.

Согласие на операцию получено.

Протокол операции №660.

Анестезия: проводниковая по Соколовскому

Дата операции: 03.09.2013 г.

Название операции: Открытая репозиция, накостный остеосинтез крючковидной пластинкой правого акромиально-ключичного сочленения.

После трехкратной обработки операционного поля р-ром хлоргексидина спиртовым по инструкции, под проводниковой анестезией, в проекции правой ключицы продольным разрезом обнажены ключица и акромион. Последние очищены, освобождены от интерпонированных рубцовых тканей, отрепонированы и фиксированы крючковидной пластиной на 5 отверстий. Далее произведена мобилизация, шов клювовидно-ключичной связки. Гемостаз, швы послойно, спиртовая повязка. На контрольной R-графии репозиция удовлетворительная.

10. Дневник

Дата: 2.09.13

Жалобы: на боли при движении.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 76 ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст.

В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧД — 16 в минуту.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

us localis: деформация в области правого надплечья, боль при пальпации, ограничение отведения правой руки больше 90 гр. из-за боли, чувствительность и трофика правой верхней конечности сохранена.

Повязка без особенностей. Лечение получает.

Дата: 3.09.13

Жалобы: на боли при движении.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 78 ударов в минуту. АД 133/79 мм. рт. ст.

В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧД — 117 в минуту.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

Дата: 4.09.13

Жалобы: на боли в области послеоперационной раны. По шкале болей 3 балла.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 76 ударов в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст.

В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧД — 16 в минуту.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

us localis: Деформации не наблюдается, боль при пальпации. Область послеоперационной раны слегка отечна и гиперемирована, без гнойного отделяемого. Швы не стягивают кожу.

. Выписной эпикриз

Ф.И.О.., 58 лет

Поступил в экстренном порядке.

Жалобы на боли в области правого надплечья, боль при отведении правой руки.

Выставлен клинический диагноз:

Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы.

Проведены лабораторные и инструментальные методы исследования:

Общий анализ крови от 29.08.13 г.

Гемоглобин — 143 г./л

Эритроциты — 5,1

Лейкоциты — 5

Эозинофилы — 1%

Палочкоядерные — 1%

Сегментоядерные — 63%

Лимфоциты — 35%

Моноциты — 14.5%

СОЭ — 3 мм/час

Исследование крови на RW и ВИЧ от 29.08.13 г.

Результат отрицательный.

Исследование мочи от 29.08.13 г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес — 1028

Прозрачная

Белок — отрицательно

Сахар — отрицательно

Эпителиальные клетки плоские — 1- 2 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

Слизь +

Сахар крови от 29.08.13 г. 5

5.46 ммольл.

Биохимические исследования крови:

Общий билирубин — 15,2 мг% (до20.5)

Непрямой билирубин — 4,5 мг%(до 5.2)

АЛТ — 0,86 ед.

АСТ — 0,44 ед.

Мочевина 5.8

Креатинин 98

Коагулограмма:

ПТИ — 94.2%

Фибриноген — 3,122 г.л

РФМК — 3,5 мг%

Свертываемость 11 минут.

ЭКГ от 29.08.13

Rg — графия правой бедренной кости от 28.08.13

Проведено лечение консервативное:

Анальгетик с целью обезболивания:

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml.t.d. №3 in amp

S. По 2 мл в/м при боли.

Антикоагулянт для профилактики тромбоза глубоких вен бедра:

Rp.: Sol. Klexani 0,4 №10

D.S.: п/к 1 раз в день.

С целью дезинтоксикации:

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0. Trentali 10% 5ml.S.: в/в-капельно.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D. t.d.N.10. Внутривенно по 1,0 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml

D.S.: В/в капельно 1 раза в день.

Профилактика жировой эмболии:

Rp: Essentiale 5 ml

D. t. d. №5 in ampullis. Внутривенно капельно (в растворе глюкозы) по 2-4 ампулы.

И оперативное: Открытая репозиция, накостный остеосинтез крючковидной пластинкой правого акромиально-ключичного сочленения.

Пациент выписывается в удовлетворительном состоянии (09.2013), под дальнейшее наблюдение у травматолога по месту жительства.

Рекомендации:

1. Ограничить физическую нагрузку.

. Массаж.

. ЛФК.

. Бассейн.

12. Прогноз

1. Для жизни — благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.

. Для здоровья — благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни.

. Для работы — благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3 — 6 месяцев).

Возможные осложнения: гнойные осложнения, остеомиелит, замедленная консолидация, кровотечение, травматический неврит, деформирующий артроз.

Список использованной литературы

вывих акромиальный ключица лечение

1. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.В. Корнилова. — Изд. 2-е.-СПб.: Гиппократ, 2005. — 544 с.

2. Травматология и ортопедия: Учебник / Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Силин и др.; Под ред. Г.С. Юмашева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 576 с.:

3. Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. проф. Е.К. Гуманенко. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. — 464 с.: ил.

4. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 400 с.: ил.

История болезни, травматология, Привычный вывих левого плеча. — История болезни по травматологии и ортопедии — Истории болезни для студентов медвузов — История болезни

Паспортная часть.

1. Ф.И.О.: Лысенко Сергей Витальевич.

2. Дата рождения: 29.04.1966г.

3. Образование: среднее специальное

4. Место работы: пенсионер

5. Адрес: Тула, ул. Декабристов, д.8 кв.30

6. Паспорт: серия 6104 № 125475 выдан 18.05.06. кем: Тульским РОВД

7. Полис: серия 00500 №430621 выдан: РОСНО.

8. Дата поступления: 21.04.08г.

9. Доставлен по плановым показаниям

Жалобы при поступлении

При поступлении больной предъявлял жалобы на вывих левого плеча, повторяющийся 1-2 раза в месяц в течение восьми лет, вывих устранял самостоятельно, после вправления — боль в области плечевого сустава в течение 1 — 3 дней.

Жалобы на момент курации

Больной предъявляет жалобы на боль в послеоперационной ране.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2000 года, когда при прыжке с парашютом упал на левую руку и вывихнул плечо. Вывих устранил самостоятельно, иммобилизация не была проведена. Через несколько месяцев вывих повторился, в последующем вывихи плеча происходили 3 — 5 раз в год, вправлял самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. За последний год вывихи участились — 2 раза в месяц, для вправления вывиха требовалось больше времени, боль в области плечевого сустава усилилась и длилась до 3х дней после вправления.

Больной обратился в ОКП и был направлен в 17 отделение ОКБ для лечения.

Anamnesis vitae

Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г. Рязани. 24 года служил офицером в армии. В браке имеет дочь.

Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков.

Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет — операция по поводу привычного вывиха правого плеча.

Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.

Компоненты крови не переливались.

В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было.

us praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован.

Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Пальпируемые лимфоузлы (подчелюстные, подключичные, бедренные) эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диспепсических расстройств нет. Мочеполовая система без патологии. Эндокринных нарушений нет. Нервная система и органы чувств без патологии.

us lokalis

Гипотрофия мышц левого надплечья. При пальпации боль в области плечевого сустава. «+» симптом Ванштейна, «ножниц», Бабича.

Объем движений в плечевом суставе:

Возможные движения Справа Слева

отведение 1750 1700

Сгибание 1750 1700

Разгибание 350 250

Ротация кнаружи 300 250

Ротация внутрь 550 500

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного: на вывих левого плеча, повторяющийся 1-2 раза в месяц в течение восьми лет, вывих устранял самостоятельно, после вправления — боль в области плечевого сустава в течение 1 — 3 дней.

На основании анамнеза заболевания: В анамнезе травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без адекватной нагрузки.

На основании местного статуса: Гипотрофия мышц левого надплечья. Боль в области плечевого сустава. «+» симптом Ванштейна, «ножниц», Бабича. Ограничение отведения, сгибания, разгибания, ротации.

Можно поставить предварительный диагноз:

Привычный вывих левого плеча

План обследования больного

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Группа крови, резус фактор

Кровь на RW и ИФА

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Сахар крови

Рентгенография на обе конечности с отягощением

ЭКГ

ФЛГ

Консультация терапевта

Результаты дополнительного обследования

Рентгенография на обе конечности с отягощением 21.04.08г.

На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов костной патологии не выявлено. Расширение левой межсуставной щели.

ЭКГ 21.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.

ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено.

Консультация терапевта21.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Противопоказаний к операции нет.

Результаты лабораторного исследования:

Общий анализ крови(21.04.08):

Эритроциты — 4,8*1012/л

Hb — 146 г/л

Лейкоциты — 6,2*109/л

палочкоядерные — 1%

сегментоядерные — 66%

Лимфоциты — 27%

Моноциты — 6%

CОЭ — 12 мм/ч

2. Общий анализ мочи (21.04.08):

Цвет — светло-желтый

Прозрачная

Реакция — кислая

Уд. вес — 1027

Белок — 0 г/л

Лейкоциты — 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский — 0-1 в поле зрения

3. Группа крови(21.04.08): О ( I ) Rh +

4. Биохимический анализ крови (21.04.08):

Общийбелок-70г/л

Билирубин общ. — 7,8 мкмоль/л

Прямой — 1,8 ммоль/л

Непрямой-6,0ммоль/л

Мочевина-5,74ммоль/л

Остаточный азот — 14,2 ммоль/л

Креатинин — 96 ммоль/л

АсАТ — 24 Е/л АЛАТ — 26 Е/л

5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л

6. Коагулограмма(21.04.08):

Фибриноген — 3,11 г/л

Фибринолитическая активность — 61%

Толерантность плазмы к гепарину — 6 мин. 30 сек.

Тромбиновое время — 15сек.

Активность фибриназы — 60%

Фибриноген В — отр.

Протромбиновый индекс — 1,0

7. Реакция Вассермана, ИФА(21.04.08) — отрицательные.

Заключительный клинический диагноз

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, местного статуса, дополнительных методов исследования (Рентгенография на обе конечности с отягощением: На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов костной патологии не выявлено. Расширение левой межсуставной щели).

Можно поставить заключительный клинический диагноз:

Привычный вывих левого плеча.

Дифференциальный диагноз

Привычный вывих плеча следует дифференцировать с плечелопаточным периартритом, т.к. при этом заболевании также наблюдается атрофия мышц надплечья, боль в области плечевого сустава, нарушение движения в суставе в следствие развития контрактуры.

В анамнезе привычного вывиха, как правило, всегда есть травматический вывих, после которого вывихи повторяются несколько раз в год без адекватной нагрузки.

Плечелопаточный периартрит является следствием шейного остеохондроза.

План лечения

Так как консервативное лечение при привычном вывихе плеча неэффективно, больному будет проведено оперативное лечение.

Лечение

Предоперационный эпикриз: Больной Лысенко Сергей Витальевич 1966года рождения с 21.04.2008г. находится на лечении в 17 отделении ОКБ с Диагнозом: Привычный вывих левого плеча. Учитывая, что консервативное лечение не приведет к излечению и будут рецидивы заболевания, больному планируется 22.04.2008г. провести операцию Бойчев II слева.

Больной обследован. Переливание крови не предполагается. Согласие больного на оперативное лечение получено, о возможных осложнениях предупрежден.

Премедикация:

Sol. Atropini 0.1% — 1.0 в/м

Sol. Dimedroli 1% — 1.0 в/м

Sol. Relium 2.0 в/м за 30 мин. до операции

Операция. 22.04.08г. Бойчев II слева.

Под эндотрахеальным наркозом после двукратной обработки операционного поля в области левого плечевого сустава произведен разрез около 12 см. в ране тупым и острым путем послойно обнаружен клювовидный отросток. Последний долотом отсечен с прикрепляющимися к нему мышцами. Низведен с небольшими техническими трудностями. Гемостаз. Отсеченная часть клювовидного отростка трансоссально прошита тремя лавсановыми нитями. Плечо ротировано кнаружи, обнажилась подлопаточная мышца, под ней тупым и острым путем сформирован туннель, в него проведен прошитый клювовидный отросток с прикрепляющимися мышцами, последний фиксирован трансоссально к месту естественного прикрепления. Гемостаз. Дренирование широкой резиновой полоской. Послойные швы на рану. Асептическая повязка. Наложена гипсовая торако-брахиальная повязка Дезо.

Назначения:

Кеторол 1,0 в/м 3р/д

Токоферол 10% — 1,0 в/м 3р/д

Цефотаксим 1г. 2р/д в/м

Дневники

23.04.08г. t = 37,50С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 78уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Произведена перевязка — умеренный отек мягких тканей левого надплечья и плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж подтянут. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.

Назначено физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.

24.04.08г. t = 37,20С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 72уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Произведена перевязка — небольшой отек мягких тканей левого надплечья и плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж удален. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.

25.04.08г. t = 36,80С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Произведена перевязка — отек мягких тканей левого надплечья и плеча спал. Швы состоятельны. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.

28.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Произведена перевязка — швы состоятельны. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.

30.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Произведена перевязка — швы состоятельны. Смена асептической повязки. Цефотаксим отменен.

4.05.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Произведена перевязка — рана зажила первичным натяжением. Швы сняты.

Эпикриз

Больной Лысенко Сергей Витальевич 42 лет находился на лечении в 17 отделении ОКБ с диагнозом: Привычный вывих левого плеча.

22.04.08г. под эндотрахеальным наркозом проведена операция: Бойчев II слева.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больному проводилась антибиотикотерапия и физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.

Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12й день.

4.05.08г. больной выписан на амбулаторное долечивание по семейным обстоятельствам под расписку.

Рекомендации

Гипсовая повязка на 4 недели.

Физиолечение — магнитотерапия, УВЧ-терапия

После снятия гипсовой повязки — ЛФК, массаж(4 недели).

Легкие физические нагрузки на плечо.

Через 6 месяцев — физические нагрузки.

Ещё истории болезни

рассказать друзьям

Литература:

З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.
Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
https://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0a65635b3bd78b4d53b89521206d26_0.html.
https://www.BiblioFond.ru/view.aspx?id=658323.
https://anamnes.ru/load/istorija_bolezni_po_travmatologii/istorija_bolezni_travmatologija_privychnyj_vyvikh_levogo_plecha/7-1-0-28.
Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.