Контузия (ушиб) головного мозга у детей

Ребенок растет, постепенно развивается и в это время бесстрашно познает мир. Он набивает шишки и учится на своих ошибках. К сожалению, многие из таких промахов далеко не безобидны. Только в 2016 году травмы и ожоги получили более 2,5 млн детей до 14 лет по всей России [1] . К числу опасных относятся в том числе и тяжелые повреждения головы: черепно-мозговая травма по частоте возникновения занимает среди этих случаев первое место и составляет 30-40% от общего количества [2] . ЧМТ влияют на здоровье ребенка, ухудшают его развитие и нередко приводят к инвалидности.

Содержание

Причины, виды и специфика ЧМТ у ребенка

Черепно-мозговая травма — не совсем исчерпывающее название. Объективнее звучит определение на английском — injury, или повреждение головы. Сюда относится много разных травм, которые не обязательно сопровождаются переломами черепа.

Травмы могут быть закрытыми и открытыми (с нарушением целостности мягких тканей головы). При наличии перелома можно выделить повреждение костей свода и перелом основания черепа.
По тяжести черепно-мозговые травмы могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. Тяжесть состояния у детей сложно определить сразу после травмы, ведь оно может ухудшаться.
По типу повреждения мозга (от легкого к более опасному) выделяют сотрясение, ушиб и сдавление мозга.

Основными причинами ЧМТ у детей являются:

падения;
дорожно-транспортные происшествия;
удары по голове (или удары головой);
нападения (криминальные травмы) и другие.

Для каждого возраста характерны свои причины нейротравмы. По данным Центра контроля и предотвращения заболеваний (США) [3] , до четырех лет основной причиной являются падения, с пяти до 14 лет среди причин появляются еще и удары по голове и ДТП, а дети старше 15 лет получают травмы головы одинаково часто при ДТП, падениях и в результате криминальных причин.

Согласно данным ВОЗ [4] , Россия лидирует среди стран Европы и СНГ по уровню смертности детей от дорожно-транспортного травматизма. Из всех несмертельных повреждений, получаемых в ДТП детьми, 43% приходится на травмы головы.

Признаки травмы головы у детей

Симптомы ЧМТ у ребенка быстро проходят. Кроме того, детям труднее описать свое состояние. Поэтому определить истинную картину только по внешним признакам может быть сложно. Однако можно выделить следующие особенности проявления ЧМТ у детей разного возраста:

Младенец (дети до года-двух лет)

Один из признаков ЧМТ у грудного ребенка — это постоянный крик, плач малыша либо, наоборот, вялость, отсутствие реакции, сонливость. Вместо такого симптома ЧМТ, как тошнота, могут быть частые срыгивания. Возможно резкое повышение температуры.

Малыши и дошкольники (с двух-трех до шести лет)

У детей дошкольного возраста нередко происходит потеря памяти после травмы. Потеря сознания не всегда заметна (она может быть всего на несколько секунд), ребенок после ЧМТ заторможен, не реагирует на слова и раздражители, речь становится бессвязной. Также дети нередко жалуются на головную боль, тошноту и рвоту.

Школьники (с шести лет и старше)

Черепно-мозговая травма у детей в этом возрасте чаще сопровождается теми же симптомами, что и у взрослых. Наиболее частые признаки травмы головы у ребенка:

Нарушение или отсутствие сознания — от нескольких минут в легких случаях до нескольких дней или недель при тяжелой ЧМТ. Для оценки сознания используется педиатрическая шкала комы Глазго.
Головная боль, головокружение.
Потеря памяти.
Тошнота и рвота.

Реже встречаются очаговые симптомы, их появление говорит о более тяжелом состоянии:

Напряжение мышц или судороги.
Зрачки отличаются по размеру между собой (или не реагируют на свет).
Нарушение дыхания, пульс ускоряется или замедляется.
Нарушение глотания.
Повышение температуры.

Признаки перелома основания черепа:

Выделения прозрачной желтоватой жидкости (может быть с примесью крови) из носа или ушей.
Кровоподтеки за ушами или в форме очков (вокруг глаз).

Первая помощь ребенку при ЧМТ

Самое главное при черепно-мозговой травме — как можно быстрее доставить ребенка в специализированный стационар (рекомендуется сделать это в течение часа). По данным НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, более половины детей, поздно поступивших в больницу, имеют различные осложнения [5] . Поэтому первое, что нужно сделать, — вызвать скорую медицинскую помощь.

Это важно!

В Москве телефонный номер для вызова скорой помощи — 103, он также работает для всех мобильных операторов. При необходимости можно попросить переключить на справочную, где врач расскажет, что нужно сделать. Для вызова с мобильных телефонов используется и номер Единой службы спасения — 112. Звонок по нему доступен даже при заблокированной SIM-карте.

Что нужно сделать до приезда скорой?

Нет пульса, ребенок не дышит — необходимо проводить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
Ребенок без сознания — нужно очистить дыхательные пути, уложить голову на бок.
Лучшее положение — лежа, даже если пострадавший хорошо себя чувствует. Сидящий ребенок может упасть, если его состояние резко ухудшится. Головной конец лучше приподнять. Не нужно без необходимости перемещать ребенка, нельзя оставлять его без присмотра.
Если на голове есть рана, аккуратно наложите стерильную повязку. Если в ране находятся отломки кости, инородные предметы или осколки, ни в коем случае не трогайте их! В этой ситуации повязку накладывают вкруговую, обходя инородные тела.
Приложить холод. В домашних условиях это может быть, например, упаковка замороженного горошка или лед, насыпанный в пластиковый пакет. Источник холода заворачивают в полотенце, чтобы предотвратить обморожение, и после этого прикладывают к месту травмы.

Диагностика черепно-мозговых травм у детей

Стандартным исследованием является рентген черепа — краниография — в прямой и боковой проекциях. С помощью рентгенографии легко выявить наличие переломов, так как кости черепа на снимках хорошо просматриваются.

При ЧМТ оптимально использовать компьютерную томографию (КТ). Она позволяет быстро оценить состояние мозга, определить наличие повреждений, внутричерепных кровоизлияний, их расположение. Это важно для выбора метода лечения.

Для более точной оценки состояния мозга используют магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ лучше выявляет ушибы мозга и определяет участки ишемии. Метод также полезен для диагностики диффузного аксонального повреждения.

Если нет возможности провести КТ или МРТ, то для детей до года можно использовать нейросонографию — ультразвуковое исследование головного мозга. С помощью УЗИ можно увидеть очаги кровоизлияний и другие внутричерепные повреждения.

Лечение

Независимо от вида травмы лечение ЧМТ у детей следующее.

Строгий постельный режим . Длительность зависит от степени тяжести: от одного-трех дней при легком сотрясении и до нескольких недель. При улучшении состояния врач разрешает сначала садиться в постели, а затем и вставать, но под присмотром специалистов.
Охлаждение. Используют для уменьшения кровоизлияния и отека мозга, снижения интенсивности головной боли. Применяют пакеты со льдом или специальные приспособления. Через каждые два-три часа необходимо делать перерыв.
Прием успокоительных и снотворных препаратов. Позволяют создать условия покоя для поврежденного органа (мозга), продлить естественный сон.
Прием антигистаминных препаратов.

Назначение остальных средств зависит от клинической ситуации:

Для уменьшения отека мозга применяют мочегонные средства.
С целью снижения давления ликвора проводят разгрузочные спинномозговые пункции.
Для защиты нейронов используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, уменьшающие потребность мозга в кислороде.
При повышении температуры — противовоспалительные средства.
Антиагреганты и антикоагулянты — для профилактики тромбозов.
При судорогах назначают противоэпилептические препараты.

При тяжелых ушибах, сдавлении мозга может потребоваться нейрохирургическая операция.

Последствия и осложнения в детском возрасте

Тяжелые ЧМТ у детей не обходятся без последствий. Их проявления заключаются в нарушении тех или иных функций организма и зависят от того, какой именно участок мозга поражен. Наиболее опасны проблемы с дыханием или глотанием. В этом случае показано реанимационное лечение: ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания, а питательные вещества получает внутривенно или через зонд. Но и применение таких мер может оказаться безрезультатным, тогда исход будет летальным.

Менее тяжелые последствия заключаются в нарушении двигательных или когнитивных функций. Бывают случаи, когда ребенок перестает говорить, снижаются его интеллектуальные способности. Здесь большую роль играют реабилитационные мероприятия.

Возможно и такое, что спутником ребенка, перенесшего тяжелую ЧМТ, надолго станет такой диагноз, как посттравматическая энцефалопатия. Ее проявления зависят от тяжести заболевания: оно может привести как к проблемам со сном, так и к судорогам, психозам, снижению интеллекта. Высока вероятность развития эпилепсии. Тогда ребенку придется пожизненно проходить противосудорожную терапию.

Некоторые последствия черепно-мозговых травм могут быть отсроченными. Так, развитие лобных долей головного мозга длится до 16 лет. При травме, полученной в совсем раннем возрасте, ее осложнения могут проявиться через достаточно большой срок. Это касается, в частности, проблем с мелкой моторикой и функциями речи.

Какими бы ни были последствия ЧМТ, от дальнейшего наблюдения у невролога отказываться нельзя. Перед врачом стоит задача контролировать процесс развития ребенка, чтобы вовремя заподозрить отклонение от нормы и подобрать методы коррекции.

Особенности реабилитации детей после ЧМТ

Оптимально начинать курс реабилитации уже с первого месяца после травмы. В реабилитационном процессе можно условно выделить три этапа.

Первый этап происходит одновременно с процессом лечения. Задача — максимально сохранить здоровье мозга, чтобы дальнейшее восстановление было успешным.
Второй этап направлен на реабилитацию утраченных функций ребенка.
Третий этап необходим для перехода и приспособления к повседневной жизни. Он направлен на дальнейшую адаптацию к учебе, общению со сверстниками и самообслуживанию.

Восстановление после ЧМТ у детей часто совмещается с обучением, закреплением новых навыков, с физическим и психическим развитием ребенка.

Какие применяются методы реабилитации после травмы головы у детей?

Нейропсихологическая реабилитация. Подразумевает работу с нейропсихологом. В занятия входит работа по восстановлению памяти, контроля над эмоциями и поступками, по повышению концентрации внимания.

Психотерапия может потребоваться даже при легких травмах головы. Психотерапевт работает со страхами, тревожностью, которые часто сопровождают травму, помогает корректировать другие психические нарушения. Для работы с детьми используется игровая и арт-терапия, музыкотерапия. Занятия в группах позволяют налаживать коммуникативные навыки.

Логопедическая реабилитация. Занятия с логопедом актуальны при нарушениях речи. В качестве вспомогательных методик может выступать специальная артикуляционная гимнастика и логопедический массаж, работа над растормаживанием речи.

Акватерапия . Нахождение в воде облегчает движения, успокаивает, снимает напряжение. Использование различных механизмов, емкостей, игрушек помогает в развитии тактильной чувствительности и тонкой моторики.

Бобат-терапия . Суть метода — в формировании новых нейронных связей взамен утраченных. Пациент с помощью терапевта много раз повторяет движение, максимально близкое к нормальному. Движение запоминается благодаря вновь образованным нейронным связям. У метода существуют противопоказания. К их числу относится эпилепсия, шизофрения или судорожная готовность.

PNF-терапия . Идея данного метода в том, что у каждого человека есть нереализованный потенциал движений. Терапевт стимулирует проприоцепцию (через «датчики», информирующие мозг о положении тела), чтобы получить ответ от нервной системы в виде адекватной работы мышц.

Экзарта. Это система подвесов, которая позволяет прицельно работать с каждой отдельной мышцей. Экзарту применяют при любой патологии, чтобы снизить боль, улучшить контроль движения, повысить выносливость.

Нейропсихологическая реабилитация требует немало времени и сил. Однако, если реабилитационные программы своевременно начинать и проводить в полной мере, у детей они дают замечательный результат. Современные методики помогают детям восстанавливаться даже после тяжелых черепно-мозговых травм и жить полноценно.

Каадзе Анастасия Геннадьевна Ответственный редактор

Мнение редакции

Для реабилитации после травм детям требуется не только помощь врачей, но и внимание родителей. Беседы с ребенком помогут ему восстановить эмоциональный фон, а логопедические игры и занятия могут проводить мамы и папы. Лечебной физкультурой тоже можно заниматься всей семьей. Это позволит ребенку чувствовать себя комфортнее, а процесс восстановления при этом может только ускориться.

Контузия (ушиб) головного мозга у детей

ВНИМАНИЕ

Телефон для связи с отделом ОМС: +7 (812) 640-54-25.

Обратите внимание!

В связи с большим потоком обращений, возможны перебои в работе телефонной линии.

Для связи с оператором оставьте заявку. Мы обязательно перезвоним.

Приносим извинения за временные неудобства.

Контузия (ушиб) головного мозга — это один из видов ЧМТ, сопровождающийся повреждением ткани головного мозга и возникновением очаговой симптоматики.

Как и другие виды ЧМТ, ушиб головного мозга у детей происходит во время падения или удара головой при различных обстоятельствах. Чаще всего очаги повреждения приходятся на затылочные, височные и лобные доли мозга.

Определить, какого рода и степени тяжести травму головы получил Ваш ребенок, сможет только детский специалист после общего осмотра и анализа симптомов, а также по результатам инструментальных обследований. В «Медицентре» работает травмпункт, куда Вы можете обратиться с ребенком в случае получения им травмы головы. Сеть клиник «Медицентр» также имеет отделение педиатрии, где маленькому пациенту окажут квалифицированную помощь детский невролог, травматолог и офтальмолог, а при необходимости малыша госпитализируют в больницу.

Ушиб головного мозга делят на 3 степени тяжести:

Легкая степень тяжести ушиба головного мозга. Это довольно распространенный вид травмы, встречающийся в детском возрасте. Легкий ушиб головного мозга может сопровождаться переломом костей свода черепа.

Симптомы:

нарушение или потеря сознания у ребенка (от нескольких минут до часов);
головокружение;
головная боль;
тошнота, рвота, срыгивания;
нарушение дыхание;
нарушение сердечного ритма у ребенка;
повышение артериального давления;
бледность кожных покровов;
нистагм;
вялость, сонливость;
повышенное внутричерепное давление.

Выздоровление происходит через месяц-полтора, в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и правильности лечения.

Средняя степень тяжести ушиба головного мозга. Этот вид травмы характеризуется выраженной очаговой симптоматикой, сопровождающейся часто переломом свода и основания черепа и субарахноидальным кровоизлиянием.

Симптомы:

потеря сознания;
головная боль;
многократная рвота;
амнезия;
менингеальные симптомы;
асимметрия двигательной активности;
снижение реакции зрачков на свет;
негрубые нарушения жизненно важных функций.

Тяжелая степень ушиба головного мозга характеризуется серьезными нарушениями жизненно важных функций, а также ярко выраженной очаговой симптоматикой полушарий и ствола мозга. Острый период протекает с угрозой для жизни.

Симптомы:

потеря сознания на длительный срок, кома;
нарушение речи;
потеря памяти;
нарушение глотания;
паралич;
нарушения кровообращения;
судорожные припадки;
постоянно высокая температура;
нарушения сердечной деятельности.

К сожалению, при данном виде травмы полное выздоровление ребенка не всегда возможно, часты случаи летального исхода.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Клиника на Пионерской

Клиника на Маршала Жукова

Медицентр Юго-Запад

Пр.Маршала Жукова 28к2

Кировский район

Автово
Проспект Ветеранов
Ленинский проспект

Клиника в Девяткино

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Диагностика и лечение ушибов мозга тяжелой степени у детей в остром периоде черепномозговой травмы

Статьи

Опубликовано в журнале:

«ЭФ ПЕДИАТРИЯ»; ноябрь; 2011; стр. 10-13.

К. м. н. В.Н. Шадрин, д. м. н., проф. В.П. Зыков, Н.Н. Сазонова, П.А. Власов

ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава, Москва

В статье представлен современный взгляд на проблему диагностики и лечения детей в остром периоде ушиба мозга тяжелой степени тяжести. Подчеркивается актуальность своевременного обследования детей с черепно-мозговой травмой с помощью методов нейровизуализации (нейросонография, компьютерная томография головного мозга, дуплексное ультразвуковое сканирование, МРТ-ангиография). Показаны возможности патогенетической терапии, направленной на компенсацию нарушений ликвородинамики, микроциркуляции, восстановление антиоксидантного статуса, с использованием препарата Актовегин.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) (S.06 по МКБ-10) -это повреждение мягких тканей головы, черепа и/или головного мозга, этиологическим фактором которого является травма. ЧМТ относится к одному из наиболее частых и тяжелых видов травматизма и достигает, по некоторым данным, 350 случаев на 100 тысяч детского населения в год. Наиболее тяжелые ЧМТ (ушиб-размозжение головного мозга, внутричерепные гематомы, вдавленные переломы) требуют своевременной диагностики и срочного оперативного лечения. Основными причинами тяжелых ЧМТ являются дорожнотранспортные происшествия (среди подростков распространена мотоциклетная травма), спортивный травматизм, жестокое обращение с детьми. ЧМТ у детей раннего возраста в силу незавершенного онтогенеза мозга имеет свои особенности: несоответствие тяжести структурных нарушений головного мозга степени угнетения сознания, высокая вероятность переломов костей свода черепа (80%) [1, 2] с разрывом сосудов оболочек головного мозга, формированием внутричерепных гематом [3-8], цереброваскулярных осложнений (травматических артериальных и венозных инфарктов, кровоизлияний).

Классификация ЧМТ

Все ЧМТ разделяют на закрытые, открытые и проникающие травмы [7]. Открытые ЧМТ характеризуются нарушением целостности мягких тканей головы, апоневроза, костей черепа и головного мозга. Они могут быть непроникающими (с повреждением костей черепа, но сохранением твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением костей и твердой оболочки мозга). К закрытой ЧМТ относят переломы костей свода черепа без повреждения мягких тканей и апоневроза. Различают первичные повреждения, наблюдающиеся непосредственно в области травмы, и вторичные, являющиеся осложнением ЧМТ (гематомы, отек мозга, инсульт).

По степени тяжести ЧМТ подразделяют на травмы легкой степени (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени), средней степени (ушиб мозга средней степени) и тяжелой степени (ушиб мозга тяжелой степени, внутричерепные гематомы, диффузное аксональное повреждение мозга). С учетом особенностей клинической картины ЧМТ у детей [2, 3], к ЧМТ легкой степени относят только сотрясение головного мозга, а к ЧМТ средней степени тяжести — ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, а также эпидурально-поднадкостничную гематому без сдавления мозга и поднадкостничную гигрому.

В течении ЧМТ выделяют 3 периода: острый, промежуточный и отдаленный. Учитываются преморбидная неврологическая симптоматика, сопутствующие соматические заболевания и возраст детей. Острый период у детей короче, чем у взрослых, и в зависимости от клинической формы длится от 2 до 10 недель (при легкой ЧМТ — 1-2 недели, при ЧМТ средней степени тяжести — 2-3 недели, при тяжелой ЧМТ — 6-8 недель), при диффузном аксональном повреждении — 8-10 недель. Промежуточный период у детей, наоборот, продолжительнее, чем у взрослых (при легкой ЧМТ -до 6 месяцев, при тяжелой — до 2 лет). Отдаленный период у детей с ЧМТ, независимо от клинической формы, длится от 1,5 до 2 лет; при тяжелой ЧМТ и проградиентном течении не ограничен.

Оценивая тяжесть больного в остром периоде ЧМТ, следует учитывать состояние сознания, жизненно важных функций и выраженность очаговых неврологических симптомов [7]. Для оценки глубины и длительности потери сознания и сопутствующих симптомов в баллах используется модифицированная шкала комы Глазго [9] (табл. 1).

Таблица 1

Модифицированная шкала комы Глазго (для детей). Адаптировано по [9]

Критерии	Баллы
Открывание глаз:
— спонтанно	4
— как реакция на речь	3
— как реакция на боль	2
— отсутствие реакции	1
Речевая реакция:
— пациент ориентирован, отвечает быстро и правильно	5
— на вопрос отвечает отдельными словами	4
— издает звуки в ответ на вопрос	3
— издает крик	2
— отсутствие реакции	1
Моторный ответ:
— выполнение команд	5
— целенаправленное движение в ответ на боль	4
— сгибание в ответ на боль	3
— разгибание в ответ на боль	2
— отсутствие движений	1
Нормальная шкала по возрасту:
— до 6 месяцев	9
— от 6 до 12 месяцев	11
— 1-2 года	12
— от 2 до 5 лет	13
— более 5 лет	14

Классификация нарушений сознания при ЧМТ основывается на качественной оценке степени угнетения сознания [7]. Существуют следующие градации состояния сознания: ясное, умеренное оглушение, глубокое оглушение, умеренная кома, глубокая кома, запредельная кома. Наряду с этим выделяют 5 градаций состояния больных с ЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Для удовлетворительного состояния типично наличие ясного сознания, отсутствие неврологической симптоматики. Для средней степени тяжести характерно наличие ясного сознания или умеренного оглушения, очаговых симптомов (полушарных, краниобазальных) и отсутствие нарушения витальных функций. Критериями тяжелого состояния являются глубокое оглушение, или сопор, нарушение витальных функций, наличие очаговых (стволовых, полушарных или краниобазальных) симптомов. Крайне тяжелое состояние характеризуется умеренной или глубокой комой, резко выраженными нарушениями витальных функций по нескольким параметрам, функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличием очаговых симптомов — стволовых (анизокория, дивергенция глазных яблок по вертикали, горизонтали, парез взора) и полушарных (парезы, параличи). Критериями терминального состояния являются запредельная кома, критические нарушения витальных функций, наличие очаговых симптомов (стволовые — мидриаз, отсутствие корнеальных и зрачковых рефлексов, атония, арефлексия), при этом полушарные симптомы обычно оттеняются общемозговыми и стволовыми. Функции сердечнососудистой и дыхательной системы декомпенсированы.

Клинические формы ЧМТ

Клиническими формами ЧМТ являются сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой, средней и тяжелой степени, сдавление мозга (внутричерепные гематомы — эпидуральная, субдуральная, внутримозговая), диффузное аксональное повреждение мозга.

Ушиб головного мозга тяжелой степени (S06.2-S06.3, S02.0-S02.1) [7, 9] наблюдается в 10-15% всех случаев ЧМТ. Нарушение сознания отмечается от нескольких часов до нескольких недель. Клиническую картину составляют стойкие стволовые, полушарные симптомы, угнетение сознания до степени комы. Среди стволовых расстройств можно выделить мидриаз, угнетение зрачковых и корнеальных рефлексов, плавающие движения глазных яблок, симптом Гертвига — Мажанди, расходящееся или сходящееся косоглазие по горизонтали, нистагм, проявление бульбарного или псевдобульбарного синдрома, лабильность мышечного тонуса, иногда горметония, децеребрационная ригидность. Кроме того, отмечаются полушарные симптомы (парезы или параличи, парциальные судорожные приступы), расстройства витальных функций (артериальная гипотензия или гипертензия, брадикардия или тахикардия, нередко нарушения сердечного ритма и ритма дыхания). Выявляется примесь крови в цереброспинальной жидкости при сочетании ушиба мозга и субарахноидального кровоизлияния. Характерны остаточные явления после выхода из комы — нарушение высших психических функций, ретроградная и антеградная амнезия, двигательные расстройства, эпилептические приступы [10].

К тяжелой ЧМТ относится диффузное аксональное повреждение головного мозга, при котором наблюдается структурное разобщение полушарий большого мозга и подкорково-стволовых структур. Клинически проявляется длительным коматозным состоянием, нарушением функции ствола мозга, тяжелым расстройством витальных функций. Исход часто в хроническое вегетативное состояние, которое может длиться до нескольких месяцев или лет.

Сдавление головного мозга протекает с компрессией и дислокацией мозга, которое вызвано внутричерепными гематомами (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми), вдавленными переломами костей черепа, ушибами мозга, субдуральными гигромами. Для внутричерепных гематом характерно прогредиентное течение, альтернирующий синдром (мидриаз на стороне гематомы и гемипарез на противоположной), нарастание общемозговых, очаговых и стволовых симптомов [7, 9]. Эпидуральная гематома располагается между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Возникает вследствие повреждения средней менингеальной артерии и ее ветвей. Для диагностики обязательна краниография черепа, нейровизуализация. Субдуральная гематома располагается под твердой мозговой оболочкой головного мозга как на конвекситальной поверхности над двумя или тремя долями, так и над полушарием большого мозга. При внутримозговой гематоме кровь проникает в паренхиму мозга из-за разрыва артериол и венул в результате распространения энергии удара.

Методы обследования

Офтальмоскопия позволяет определить кровоизлияние в глазное дно у детей грудного возраста при сочетанном субарахноидальном кровоизлиянии. Отек диска зрительного нерва определяется на стороне гематомы. При ушибе головного мозга тяжелой степени у всех больных необходимо проводить рентгенографию черепа в двух проекциях с целью диагностики переломов костей свода черепа. Нейросонография у детей раннего возраста при наличии большого родничка дает возможность выявить гиперэхогенные очаги с четкими контурами гематом [14].

Компьютерная томография (КТ) головного мозга позволяет диагностировать повреждения костей и паренхимы мозга, обнаружить контузионные очаги пониженной плотности, локализующиеся в корково-подкорковых областях, внутричерепные кровоизлияния [5, 8]. При ушибах мозга тяжелой степени на КТ в 1/3 случаев могут выявляться зоны неоднородного повышения плотности, которые постепенно регрессируют через 2-3 недели. На КТ эпидуральная гематома имеет признаки двояковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа, локализация ограничена в пределах 1-2 долей. Субдуральная гематома диагностируется по серповидному образованию повышенной плотности в случае острой ситуации и пониженной плотности — при хронической гематоме, локализуется над двумя-тремя долями мозга или над всем полушарием большого мозга, часто сочетается с дислокацией мозговых структур, деформацией желудочков мозга и опоясывающей цистерны. Внутримозговые гематомы образуются в результате разрыва артериол или венул, на КТ определяются в виде округлых зон повышенной плотности с очерченными краями. При отеке и набухании мозга обнаруживается сужение боковых и III желудочков, субарахноидального пространства.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в режиме трактографии является стандартом диагностики аксонального повреждения. Для исключения травматической артериальной диссекции необходимо проведение МРТ в режиме ангиографии. Ультразвуковое допплерографическое исследование позволяет выявить спазм сосудов головного мозга, признаком которого является увеличение линейной скорости кровотока средней мозговой артерии до 300 см в секунду. При судорогах рекомендуется провести электроэнцефалографию, позволяющую уточнить топографию эпилептической активности. Срок выполнения повторной компьютерной томографии зависит от нарушений, выявленных при первичном обследовании больного. При изолированных ушибах тяжелой степени повторное исследование проводится через 30-40 дней.

Лечение

Терапия ушиба головного мозга тяжелой степени представлена в таблице 2 [4, 7, 9, 11-13].

Таблица 2

Лечение детей с ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести в остром периоде ЧМТ

Состояние	Лечение	Продолжительность лечения
Угнетение сердечно-дыхательной деятельности	ИВЛ, мониторинг ЧСС, артериального давления	До компенсации нарушений
Гемодинамические нарушения	Полиглюкин (10-15 мл/кг в сутки внутривенно для восстановления объема циркулирующей крови) Реополиглюкин (10-15 мл/кг в сутки внутривенно) Свежезамороженная плазма (по показаниям; 10-15 мл/кг внутривенно) Хлорид натрия (0,9% — 10-15 мл/кг внутривенно) Глюкоза (10% — 10-15 мл/кг внутривенно) Дексаметазон (1,5 мг/кг 2-3 раза в сутки внутривенно)	До компенсации нарушений
Гипертензионный синдром	Лазикс (2-4 мг/кг внутривенно) Маннитол (15-20% раствор по 1,5-2мг/кг внутривенно)	1-3 дня
Окислительный стресс, ишемия мозга	Актовегин (4-8 мг/кг внутривенно)	14 дней
Судороги	Диазепам (0,25-0,4 мг/кг внутривенно) Депакин (15-20 мг/кг внутривенно) Фенитоин (20 мг/кг внутривенно)	До устранения судорог
Судороги		До устранения судорог
Субарахноидальное кровоизлияние	Гемостатическая терапия: Этамзилат (12,5% раствор — 2-4 мл внутривенно) Викасол (1% раствор — 1 мл внутримышечно) Аскорбиновая кислота (5% раствор внутривенно)	5-10 суток
Наличие раны	Оперативное лечение (по показаниям) — первичная обработка раны, удаление эпидуральной и судбуральной гематомы; при переломах костей свода черепа — костно-пластическая операция
Внутричерепная гипертензия	Декомпрессия

Наиболее часто при ЧМТ среди прочих лекарственных средств используется Актовегин — препарат, обладающий комплексным нейропротективным действием (антигипоксантным и антиоксидантным). Механизм действия Актовегина -многокомпонентный. Актовегин повышает инсулинзависимый, а также не зависящий от инсулина транспорт глюкозы внутрь клетки. Препарат способствует поглощению и утилизации кислорода, улучшая кислородный метаболизм и повышая энергетический обмен клеток. Улучшение кислородного метаболизма проявляется повышением концентрации непосредственных доноров свободной энергии, таких как АТФ, АДФ, креатинфосфат и аминокислоты -глютаминовая, аспарагиновая и гамма-аминомасляная (ГАМК). В результате улучшается функциональное состояние клеток нервной ткани и значительно повышаются их шансы на выживание в условиях недостаточного кровоснабжения. Применение Актовегина в дозах до 8 мг/кг является безопасным у детей и стабилизирует состояние больных с ушибом мозга тяжелой степени.

Лечение гематом обычно хирургическое. Консервативное лечение возможно при небольших хронических субдуральных гематомах без смещения мозговых структур. При диагностике травматического ишемического инсульта возможно использование рекомендаций Британского общества педиатров (2006).

Прогноз

Прогноз при ЧМТ зависит от локализации и размеров контузионного очага, внутричерепной гипертензии, отека мозга, симптомов дислокации, гидроцефалии, судорог, вторичной ишемии мозга. Оценивается состояние больных спустя 3, 6, 12 месяцев после травмы. Используется шкала исходов Глазго, при которой спустя год после ЧМТ выделяют группы: полное выздоровление, умеренная инвалидизация, тяжелая инвалидизация, вегетативное состояние, смерть. После ушиба головного мозга тяжелой степени у детей нередко развиваются паркинсонизм, посттравматическая энцефалопатия, поздняя посттравматическая эпилепсия, гидроцефалия, поражение отдельных черепных нервов [15]. Больные после тяжелой ЧМТ подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет, а при наличии остаточных явлений — 3 года.

Актовегин — универсальный противоишемический препарат с комплексным антиоксидантным, антигипоксическим и нейрометаболическим действием

Актовегин (активное вещество: компоненты крови — депротеинизированный гемодериват крови телят) показан к применению в качестве поддерживающей терапии нарушений церебрального метаболизма и кровообращения (в том числе ишемический инсульт, черепно-мозговая травма). Препарат положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода. Это приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижению образования лактатов (антигипоксический эффект препарата). Помимо антиишемического эффекта Актовегин оказывает комплексное метаболическое действие, связанное с входящими в его состав микроэлеметами (в виде хелатных комплексов), аминокислотами, нуклеозидами и т.д. Актовегин улучшает работу внутриклеточных ферментных систем, усиливает синтетические процессы. В результате улучшается регенерация тканей, ускоряются процессы дифференцировки клеток и репарации повреждений, нормализуются функции тканей и органов.

Эффективность препарата в лечении целого ряда заболеваний (ишемический инсульт, черепно-мозговая травма, хронические энцефалопатии различного генеза, неврологические осложнения сахарного диабета, периферические артериальные и венозные нарушения кровообращения и их последствия) подтверждена многочисленными клиническими исследованиями.

А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
https://aif.ru/boostbook/cherepno-mozgovye-travmy-u-detei.html.
https://kids.medi-center.ru/statji/ushib-golovnogo-mozga.
https://medi.ru/info/10290/.
Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 1