Ставится на основании:
а) ощущения резкой боли в области левого плечевого сустава и надплечья во время проведения приема и в дальнейшем;
б) клинических симптомов: вынужденное положение левой верхней конечности, деформация плечевого сустава, нарушение функции конечности, головка плеча пальпируется в подмышечной впадине, целостность кожи не нарушена.
Точный диагноз может быть поставлен только после выполнения рентгенографии в ЛПУ.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) обезболивание с целью профилактики болевого шока (орошение области сустава хлорэтилом или введение растворов баралгина, тригана, максигана, спазгана, тромала внутримышечно);
б) транспортная иммобилизация шиной Крамера в том положении, которое приняла конечность (уменьшает боль, обеспечивает покой конечности, исключает дополнительную травматизацию тканей);
в) применение холода на область сустава (уменьшает боль и внутреннее кровотечение);
г) транспортировка в ЛПУ в положении сидя (для уточнения диагноза, вправления и фиксации конечности) санитарным транспортом.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №20
Во время занятий спортом на перекладине юноша 17 лет во время приземления, соскользнув, упал левым плечом. Почувствовал резкую боль, на короткое время потерял сознание. Очнувшись, отмечает слабость, головокружение; левая рука свисает в неестественном положении, движения невозможны.
Обратился в школьный медицинский пункт, где его принял фельдшер.
Объективно: при осмотре у пострадавшего опущено левое надплечье, голова наклонена в сторону повреждения, здоровой рукой он поддерживает левую. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Округлость плечевого сустава деформирована, наружная поверхность сустава уплощена. Активные движения в суставе отсутствуют.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о симптомах, которые необходимо выявить при осмотре для уточнения диагноза.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий и назовите лечебное учреждение, куда следует направить больного.
5. Продемонстрируйте способ вправления плеча по Джанелидзе.
Эталон ответа
Предположительный диагноз: травматический вывих левого плеча.
Ставится на основании данных анамнеза, механизма травмы и клинические проявлений.
2. Для уточнения диагноза:
При пассивном движении в суставе можно было бы определить симптом «упругой фиксации» плеча, локтевой сустав не может быть приведен к туловищу. Кроме того, головку плечевой кости не удается пальпировать в привычном месте, т.е. в суставной впадине.
3. Алгоритм неотложной помощи:
а) успокоить больного, дать ему анальгетик (анальгин, баралгин) или сделать инъекции этих препаратов в/м (раствор анальгина 5%-2 мл или баралгина 5мл);
б) ввести в полость сустава 1-2 % раствор новокаина 20-10 мл соответственно;
в) наложить шину Крамера от кончиков пальцев до угла противоположной лопатки, в крайнем случае фиксировать руку к туловищу бинтовой (либо косыночной) повязкой.
Вправление вывиха допустимо только в лечебном учреждении, т.к. вывихи нередко сопровождаются и переломом суставообразующих костей-«перелом-вывих»);
г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и направить больного в травматологический пункт или отделение неотложной травмотологии.
4. В ЛПУ:
Необходимо осуществить Ro-графию сустава в 2-х проекциях, что позволит уточнить диагноз, вид вывиха и определить оптимальный метод вправления.
Вправление вывиха плеча по Джанелидзе проводится согласно алгоритму.
Задача №21
В фельдшерский пункт обратился больной, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и ударился правым плечом об асфальт. Жалобы на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезненны.
Объективно: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяются деформация, кровоизлияние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции деформации. Затруднено и болезненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает ее за предплечье, прижимая локоть к груди. Верхняя конечность ротирована кнутри.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику наложения повязки Дезо.
Эталон ответа
Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.
Заключение основано на данных анамнеза (наличие травмы и ее обстоятельства, характерные боли в правой надключичной области и плечевом суставе), объективного исследования (правое плечо опущено, в средней трети ключицы имеются деформация и кровоизлияние, патологическая подвижность, неестественное положение конечности).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) введение анальгетика (50% раствор анальгина 2 мл в/м) или новокаиновая блокада места перелома
(1-2% раствором новокаина 20-10 мл);
б) фиксация верхней конечности кольцами Дельбе либо повязкой Дезо, либо 8-образной повязкой;
в) подвешивание предплечья на косынке.
Наложение повязки Дезо согласно алгоритму.
Задача №22
В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую руку, опершись кистью на лед. Одновременно почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на стороне I пальца, ближе к лучезапястному суставу. Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельдшеру сельского здравпункта, где ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы.
Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в нижней трети правого предплечья, где имеется «штыкообразная» деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачивание по I пальцу и пальпация нижней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации имеется вероятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть отклонена в сторону большого пальца.
ЗАДАНИЯ:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их определения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте диагностическую лечебную программу в ЛПУ?
5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации предплечья.
Эталон ответа
Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в «типичном месте» (не исключается смещение отломков — «штыкообразная» деформация предплечья).
Основным механизмом возникновения данного перелома является падение на вытянутую руку с разогнутой кистью. Данные объективного исследования: отек тыла кисти и в области лучезапястного сустава, «штыкообразная» деформация, отклонение кисти в сторону большого пальца, локальная боль, резкое ограничение и болезненность движений в суставе, вероятность патологической подвижности (по мнению фельдшера) являются достаточными проявлениями предполагаемого диагноза.
2. Дополнительными признаками могут быть:
Кровоизлияния на тыльной поверхности кисти, крепитация отломков при пальпации, определение чего нежелательно из-за вероятности увеличения смещения отломков и усиления болей, как и попытка выявить патологическую подвижность в месте перелома.
Перелом предплечья подобного характера и локализации требует квалифицированной помощи врача-травматолога травматологического пункта, куда следует направить больную.
3. Алгоритм неотложной медицинской помощи:
а) введение анальгетика (50% раствора анальгина 2 мл в/м);
б) местное обезболивание раствором новокаина 1-2% раствора 20-10 мл;
в) при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые препараты (раствор кордиамина 2 мл, корвалол, валокардин);
г) транспортная иммобилизация конечности;
д) транспортировка в положении сидя в травматологический пункт, участковую больницу или ЦРБ
(в зависимости от местных условий).
План диагностических исследований
В травматологическом пункте следует произвести Ro-графию предплечья в 2-х проекциях, при необходимости репозицию отломков под местным обезболиванием и наложение гипсовой повязки, подвесить руку на косынке. В среднем иммобилизация показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением врача — травматолога.
Переломы и вывихи.
Задача 1. В больницу доставлен больной К. 25 лет; 2 часа тому назад на работе во время поднятия тяжести почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. Больной осмотрен врачом. Диагностирован вывих правого плеча. Тут же произведено вправление вывиха. Какая ошибка допущена врачом? Ответ: Нет обезболивания.
Задача 2. У больного С. 52 лет диагностирован вывих правого бедра. Правильность диагноза подтверждена рентгенографией конечности. Вправление решено провести по способу Джанелидзе. В течение 5 минут больной находился лежа на столе со свешенной ногой. Затем была предпринята попытка вправления. Какова ошибка в действии врача? Ответ: Вправление следовало предпринять через 20-25 минут.
Задача 3. У больного Р. вывих в левом плечевом суставе произошел впервые во время падения на руку. В больнице, куда он был доставлен, после проведения обезболивания сустава новокаином 2% — 10,0, врачом вывих вправлен. Движения в суставе восстановились. Больной отпущен домой. Все ли необходимое сделано врачом для лечения больного? Ответ: Нет иммобилизации конечности после вправления вывиха.
Задача 4. У больного К. 62 лет травма произошла около 2-х недель назад; в больнице, куда отправился больной, после осмотра и рентгеновского обследования поставлен диагноз: «Вывих правого плечевого сустава». После обезболивания сустава новокаином вправление вывиха осуществилось по способу Кохера. Верны ли действия хирурга? Ответ: Нет. Застарелый вывих требует оперативного вмешательства.
Задача 5. Больной С. 34 лет, работая дома во дворе, поскользнулся и упал на правую руку, появилась резкая боль в области предплечья. Была вызвана скорая помощь. Диагноз был поставлен без затруднения — перелом обеих костей предплечья. Учитывая состояние больного, его на носилках доставили в машину скорой помощи и отвезли в стационар. Все ли действия врача скорой помощи были правильны? Ответ: Обезболивающие препараты не применены, иммобилизации нет.
Задача 6. У работника К. 20 лет рука попала в движущийся механизм станка. Срочно был вызван цеховой врач, который диагностировал открытый перелом костей предплечья, осложнившийся кровотечением. срочно наложен жгут на плечо, произведена иммобилизация конечности шиной Крамера и больной транспортирован в травмпункт. Все ли сделал врач, оказывая первую помощь больному? Ответ: Нет асептической повязки на рану.
Задача 7. В травматологическое отделение поступил больной 45 лет с диагнозом: «Закрытый оскольчатый перелом правого бедра». Врачом решено начать лечение путем лейкопластырного вытяжения конечности. Для тяги применен груз 10 кг. Правильно ли выбран способ лечения? Ответ: Необходимо было применить скелетное вытяжение.
Задача 8. Для репозиции костных отломков при переломе бедра врачом применен функциональный способ лечения — скелетное вытяжение за пяточную кость. Конечность уложена на шину Беллера. Какой недостаток лечения? Ответ: Вытяжение необходимо проводить за бугристость б/берцовой кости, либо за надмыщелки бедра.
Задача 9. Больному К. 4 лет, поступившему в больницу с переломом правого бедра через 0,5 часа после травмы, после репозиции под наркозом наложена циркулярная гипсовая повязка. Рентген контроль показал хорошее состояние костных отломков. Мальчик отпущен с родителями домой. Правильна ли тактика врачей? Ответ: Возможно омертвение конечности в результате сдавления сосудисто-нервного пучка конечности за счет отека.
Задача 10. В травматологическое отделение больницы через час после травмы доставлен больной В. 40 лет с диагнозом: «Открытый перелом костей правой голени». В последствии проводилось лечение больного вытяжением за пяточную кость. На рану наложена асептическая повязка. Правильно ли оказана помощь больному? Ответ: Не производилась первичная хирургическая обработка?
Задача 11. В травмпункт доставлен больной С. 25 лет с переломом правого плеча. В результате травмы правая конечность резко отечна. После репозиции костных отломков врачом наложена циркулярная гипсовая повязка. При осмотре через 2 дня состояние больного найдено хорошим, жалоб нет, отек конечности полностью спал. После осмотра больному больничный лист продлен на 10 дней. Усматриваете ли вы ошибку в действиях врача? Ответ: Отек спал, иммобилизация нарушена, необходимо сменить гипсовую повязку.
Задача 12. В клинику доставлен больной 3 лет с жалобами на боль в правом предплечье. Ребенок осмотрен врачом-травматологом, сделана рентгенография конечности. Диагностирован перелом правого предплечья в средней трети по типу «зеленой ветки». Мальчику проведена операция внутрикостного остеосинтеза кости. Правильно ли выбран метод лечения? Ответ: У детей этот способ лечения неприемлем.
Задача 13. У больного С. 2 лет закрытый перелом обеих костей левой голени. Для лечения врачом предложен функциональный способ лечения — скелетное вытяжение. Через пяточную кость проведена спица, наложена скоба, конечность уложена на шину Беллера. Правильны ли действия врача? Ответ: Правильны.
Задача 14. Больному с переломом правого бедра была наложена тазобедренная гипсовая повязка. Через 4 час после наложения повязки появилось чувство жжения пальцев стопы, побледнение кожи. На ощупь пальцы стали холодными. Назовите осложнение. Ответ: Сдавление нервно-сосудистого пучка.
Раны.
Задача 1. 24.10. 81 г. в поликлинику обратился больной К. 38 лет с жалобами на боль в левой голени. На работе 23.10.81 г. случайно пилой «Дружба» нанес себе ранение. При осмотре в средней трети левой голени рваная рана 2 см. на 5 см. В области раны незначительный отек, легкая гиперемия. Хирург под местной анестезией произвел первичную хирургическую обработку раны с наложением швов. Верны ли действия хирурга? (Первичную хирургическую обработку производить нельзя, так как прошли сутки).
Задача 2. В приемное отделение больницы обратился Саша Н. 17 лет. Около 15 минут назад, играя с приятелями в футбол, юноша наступил на гвоздь. При осмотре на стопе, в области пятки, точечная ранка. Движения стопы сохранены в полном объеме. После обработки раны настойкой йода, хирургом была наложена асептическая повязка. Больной отпущен домой. Все ли правильно сделал врач? (Не привиты ППС, ВС). (Не привиты ПСС, АС).
Задача 3. Машиной скорой помощи в хирургический стационар доставлен больной с диагнозом : «Резаная рана области левой щеки». Рана нанесена 10 минут назад осколком стекла. В перевязочной хирург после туалета раны и обезболивания произвел иссечение краев и дна раны с наложением косметического шва. Наложена асептическая повязка. Больной привит противостолбнячной сывороткой и анатоксином. Назначено амбулаторное лечение. Какова ошибка врача и почему? (Иссечение краев и дна раны на лице недопустимо).
Задача 4. Сережа Р. 20 лет во время уборки картофеля получил ранение кисти осколком стекла. В поликлинике, при осмотре хирургом обнаружено повреждение сухожилия II сгибателя пальца. Под местной анестезией раствором новокаина произведена первичная хирургическая обработка раны кисти с пластикой сухожилия и наложением швов на рану. Учитывая сильное загрязнение раны землей больной привит противогангренозной сывороткой. Какую ошибку допустил хирург? (1. Нет иммобилизации: 2. Не привиты ПСС, АС.)
Задача 5. Во время уличной драки Андрей П. 15 лет получил удар отверткой в живот. В больницу он явился самостоятельно. В приемном отделении был осмотрен хирургом. Состояние больного расценено как удовлетворительное. Ад 120/80 мм рт.ст., пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный в области точечной ранки, которая располагается в левом подреберье. Какую тактику следует предпринять хирургу? (Следует убедиться в том, что рана не проникает в брюшную полость).
Задача 6. В поликлинику обратился больной А. 30 лет. Сутки назад, на работе, он получил ранение стеклом. Рана линейной формы 3 см на 0,5 см располагается на лице, в области лба. При осмотре в области раны отека и красноты нет. Какова должна быть тактика хирурга? (Первичная хирургическая обработка с наложением швов на рану).
Задача 7. При колке дров Александр К. 22 лет нечаянно ударил себя по ноге. Срочно была вызвана скорая помощь и больной был доставлен в больницу. Об-но: в области тыльной поверхности левой стопы рана 4 см. на 1,5 см. Обнаружено повреждение сухожилий I и II пальцев. Каковы действия хирурга? (Первичная хирургическая обработка раны с наложением сухожильных швов, глухие швы на рану, ПСС, АС).
Задача 8. В поликлинике на прием к хирургу обратился больной С. 40 лет с жалобами на боль в правом бедре. Около 3 часов назад, на работе, при погрузке листового железа получил ранение бедра. После осмотра больного хирург поставил диагноз: » Рваная рана средней трети правого бедра». Рана была промыта раствором перекиси водорода и наложены глухие швы. Произведена прививка против столбняка. Правильны ли действия хирурга? (Необходимо иссечение краев и дна раны).
Задача 9. В хирургическое отделение доставлен больной Иванов 47 лет. Около 1/2 часа назад он на работе упал со строительных лесов. Состояние больного тяжелое. АД 90/40 мм рт.ст. Пульс 50 ударов в минуту. В области наружной поверхности правого плеча рваная рана 14 см. на 3 см., с неровными краями. Под местной анестезией в перевязочной хирург произвел первичную хирургическую обработку раны, наложив швы. Сделана асептическая повязка. При транспортировке в палату больной внезапно потерял сознание. АД упало до 0 мм рт.ст. Потребовались экстренные реанимационные мероприятия. Допущена ли хирургом ошибка и какая? Больной находился в шоковом состоянии. Производить первичную хирургическую обработку у больного с шоком недопустимо).
Задача 10. Больной Г. находится на лечении в хирургическом отделении по поводу инфицированной раны правой кисти. После травмы прошло 2 недели. При осмотре на ладонной поверхности правой кисти в области тенар рана 2,5 см на 1 см. Из раны скудное серозно-гнойное отделяемое. Прикосновение марлевым тампоном вызывает кровоточивость раневой поверхности. С целью быстрейшего восстановления работоспособности больного хирург под местной анестезией после иссечения краев и дна раны наложил глухие швы. Как следует оценить действие хирурга? (Действия не правильны. Производить первичную хирургическую обработку раны нельзя. Необходимо дренирование раны).
Задача 11. В поликлинике на прием к хирургу обратился больной В. 25 лет с жалобами на наличие раны в области левого предплечья. Травма получена на работе 2 дня назад. Рана 3с см. на 2 см., отека и красноты нет. Каким натяжением ожидается заживление раны? Каковы должны быть действия хирурга? (Первичным натяжением. Наложение глухих швов).
Задача 12. В хирургическом отделении находится больной, которому 7 дней назад был вскрыт гнойник на тыльной поверхности левой стопы. Заживление идет вторичным натяжением. Размеры ее 3 см. на 1 см. Отека и красноты нет, грануляции розового цвета. Укажите возможные действия хирурга. (Асептические повязки с мазями).
Соседние файлы в папке Хирургия
- #
- #
- #
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
- Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
- https://infopedia.su/4x9b9b.html.
- https://studfile.net/preview/5813213/page:7/.
- Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
