Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение головного мозга

Мы оказываем помощь пациентам с нейрохирургической патологией головного и спинного мозга, осложненными повреждениями и заболеваниями черепа и позвоночника, периферической нервной системы с 1959 года.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени

Ушиб головного мозга тяжёлой степени диагностируется у 5-7% больных с черепно-мозговой травмой. При этом виде повреждения происходит значительное разрушение мозгового вещества вплоть до его размозжения, что, как правило, сочетается с:

• переломами костей свода и основания черепа,
• подоболочечными (эпидуральными и субдуральными гематомами),
• массивными внутримозговыми гематомами,
• кровоизлияниями в желудочковую систему мозга.

Все вышеуказанные изменения хорошо видны при выполнении компьютерной томограммы головного мозга (КТ).

Клиника

Очаги ушибов могут захватывать несколько долей мозга. Развивается обширный отёк мозга, его набухание в жёстком вместилище (черепной коробке), что ведёт к смертельно опасной дислокации (смещению) и компрессии (сдавлению) структур мозгового ствола.

Пациенты с ушибом головного мозга тяжёлой степени, как правило, сразу же после травмы находятся в коматозном состоянии, в котором могут пребывать от нескольких часов до нескольких недель, даже при условии полноценного консервативного и хирургического лечения.

Ввиду значительных нарушений жизненно важных функций (дыхания, кровообращения) таких пациентов, как правило, госпитализируют в отделение реанимации.

Виды расстройств

В неврологической картине, кроме нарушений сознания отмечаются выраженные расстройства в виде:

• парезов,
• параличей,
• нарушения вегетативной сферы.

Иногда, ввиду психических нарушений и недооценки пациентом тяжести повреждения мозга, такие пострадавшие отказываются от лечения, уходят домой, где не проводят никакого лечения, ведут себя неадекватно. Это приводит к существенному ухудшению состояния и даже к смерти пациента. Поэтому своевременное и профессионально проведенное лечение крайне важно для сохранения жизни и предотвращения улучшения результатов реабилитации.

Часто у пациентов остаются стойкие последствия, которые проявляются различного рода психическими и неврологическими расстройствами, что может требовать многократного реабилитационного лечения в дальнейшем.

Нередко у таких пациентов развиваются осложнения в виде ликвореи, эписиндрома, гидроцефалии, инфекционных осложнений и др. Эти осложнения требуют немедленного, а иногда, и оперативного лечения. Поэтому крайне важна консультация и лечение у нейрохирурга.

Борблик Е.В., Леонтьев А.Ю.

Диффузное аксональное повреждение мозга

Диффузное аксональное повреждение мозга как отдельный вид тяжелой ЧМТ было описано в 1956 г., термин предложен в 1982 г. Диффузное аксональное повреждение (ДАП) характеризуется продолжительным коматозным состоянием, возникающим с момента ЧМТ.

Его морфологическим субстратом выступают обусловленные травмой диффузно распространенные по церебральным структурам разрывы аксонов и мелкоочаговые кровоизлияния. Наиболее типичными зонами повреждения являются мозговой ствол, белое вещество полушарий, мозолистое тело и перивентрикулярные области. ДАП распространено преимущественно среди лиц молодого возраста и детей.

В детском возрасте сопровождается более грубыми неврологическими нарушениями и более глубокой комой.

Cтепени тяжести

Отдельные авторы предлагают разделение ДАП по степени тяжести.

• Легкой степени соответствует длительность комы 6-24 ч,
• умеренной — кома дольше суток, но без грубых стволовых проявлений.
• Тяжелое диффузное аксональное повреждение характеризуется продолжительной комой с симптомами декортикации и децеребрации.

В любом случае ДАП — это серьезное состояние с высоким риском перехода в вегетативное состояние и летального исхода. В связи с этим его эффективное лечение остается актуальной проблематикой практической травматологии и неврологии.

Статья проверена врачом-нейрохирургом высшей категории АЛЕКСЕЕМ ЛЕОНТЬЕВЫМ, носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Если у Вас есть признаки или симптомы, указанные в статье, мы рекомендуем записаться на консультацию к специалисту.

Узнать больше о заболеваниях на букву «Д»: Дебильность, Двухволновый вирусный менингоэнцефалит, Деменция с тельцами Леви, Депрессивный невроз, Дермальный синус, Детский церебральный паралич, Джексоновская эпилепсия, Диастематомиелия (дипломиелия), Дискогенная миелопатия, Дистрофическая миотония Россолимо-Штейнерта-Куршмана, Диабетическая энцефалопатия, Дисциркуляторная энцефалопатия, Диффузное аксональное повреждение головного мозга, Доброкачественная роландическая эпилепсия.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга — это заболевание, вызванное серьезной черепно-мозговой травмой. Его отличительным признаком являются надрывы аксонов или диффузные разрывы. После получения травмы характерно повреждение стволовых клеток, которое приводит к отсутствию возможности к ментальной активности, то есть к вегетативному состоянию человека.

Избавиться от состояния комы возможно в первую очередь с помощью искусственной вентиляции легких, а также интенсивной терапии. Обычно после выхода из комы врачи назначают ряд препаратов разной направленности для полного восстановления организма. К ним относятся ноотропные, сосудистые и метаболические препараты.

Еще одно обязательное требование, которое должен соблюдать пациент — это лечебные упражнения. Другими словами, физкультура, воздействие на психику и восстановление полноценной речи благодаря помощи логопедов и специальных упражнений.

Общие сведения

Впервые среди черепно-мозговых травм диффузное аксональное повреждение мозга было признано отдельным видом заболевания с 1956 года. Официальное название, которое оно сохранило до сегодняшнего момента, появилось только в 1982 году. Состояние, испытываемое человеком в процессе нахождения в коме, имеет специальное название — коматозное.

Рассеянно расположенные разрывы аксонов и мелкие очаги кровоизлияния среди церебральных структур — это морфологический субстрат коматозного состояния.

Самые частые места головного мозга, где происходят травмы — это мозолистое тело, мозговой ствол, белое вещество в полушариях и перивентрикулярные области. Характерно, что такое заболевание немного чаще встречается у молодых людей и детей. К сожалению, во втором случае данная болезнь проходит в более серьезной форме с глубоким вхождением в кому и дополнительными нарушениями в области неврологии.

Существует разделение ДАП на несколько видов, в зависимости от тяжести:

• Легкая степень. Кома длится в промежуток 6-24 часа.
• Умеренная степень. Кома длится около суток. Отсутствуют стволовые повреждения, или есть их незначительное наличие.
• Тяжелая степень. Для нее свойственно длительное время нахождения в коме, при котором возможны децеребрация и декортикация.

Вне зависимости от степени ДАП данное заболевание несет с собой большую угрозу для человека, которая грозит вегетативным состоянием или, в худшем из случаев, летальным исходом. Поэтому совершенно очевидно, что многие области науки и медицины, такие как неврология и травматология, заинтересованы в постановке наиболее эффективных способов лечения.

Причины и морфология

У многих больных отсутствуют перелом черепа или какие-либо другие визуальные повреждения в связи с тем, что такая травма не всегда сопровождается непосредственным контактом головы с твердым предметом.

Сосудистые повреждения с образованием кровоизлияний в веществе мозга вызываются ускорением в сагиттальной̆ плоскости. Чаще всего, ДАП наступает после автомобильных травм, падений с большой̆ высоты, а также после травм, связанных с изменением давления.

Самые подвижные полушария, как показала статистика, проявляются в ротации, в то время как фиксированные стволовые отделы подвергаются перекручиванию. Достаточно частое явление при таких травмах — взаимное смещение отдельных слоев или частей̆ головного мозга. К частичному или полному разрыву мелких сосудов и аксонов может привести даже незначительное смещение церебральных структур.

Выделяют три основном симптома диффузного аксонального повреждения:

• очаг травмы в мозолистом теле;
• очаг в стволе мозга;
• диффузные аксональные разрывы.

Очаг повреждения в мозолистом теле, также, как и очаг в стволе мозга сначала выглядят микроскопическими травмами и проявляются в кровоизлиянии, размер которого̆ равен примерно 5 мм. Нередко встречаются случаи, когда такие очаги выглядят как надрывы ткани, у которой̆ края пропитаны кровью.

Через некоторое время (около 2-3 дней̆) такие места превращаются в пигментированные участки, цвет которых напоминает ржавчину, а затем из них сформировываются болезненные рубцы. Кроме того, очаги в мозолистом теле могут сопровождаться таким явлением, как образование кисты.

Главным вопросом является выявление диффузных аксональных повреждений, которое проводится путем специальных микроскопических исследований тканей̆ мозга. К таким исследованиям относят иммуно-гистохимическим методом и путем импрегнации серебром.

Такие исследования позволяют увидеть множественные аксональные шары, которые располагаются в местах разрыва нервных волокон. Все последующие изменения будут выражаться в макрофагальной̆ реакции с появлением реактивных микроглиоцитов и астроцитов.

ДАП сильно отличается от простого ушиба головного мозга, его отличие заключается в отсутствии сегментоядерных элементов. Через 2-4 недели к симптомам болезни прибавятся фрагментация и демиелинизация поврежденных аксонов.

Симптомы

Особенностью ДАП, которая отличает его от всех других видов черепно-мозговых травм, является моментальный переход в кому. В основном она имеет продолжительный, умеренно-спокойный или глубокий характер. Она наступает сразу после получения травмы.

Если рассматривать статистику по взрослым людям, то случаи умеренной комы 63% против 37% глубокой. У детей же показания разнятся гораздо меньше: 43% к 57%. Что касается среднего количества времени, которое человек проводит в коме, то оно составляет от 3 до 13 суток.

К признакам, характерным для комы, относятся иногда возникающие моторные возбуждения и активность в некоторых частях тела или органах, а также тонические реакции.

К стволовым симптомам относятся:

• нарушение дыхательного процесса и его ритма;
• анизокория;
• разное месторасположение зрачков относительно горизонтали и уменьшение;
• полное отсутствие фотореакции и рефлексов роговицы.

В области неврологии к симптомам комы относятся:

• изменчивый и непостоянный нистагм;
• отсутствие реакции мышц затылка;
• раздражение мозговых оболочек, то есть симптом Кернига.

Вегетативные симптомы имеют множество разных проявлений, самые частые из них гиперсаливация, гипергидроз и артериальная гипертензия.

ДАП характеризуется также значительными расстройствами в двигательных функциях. Самое частое их проявление — это пирамидно-экстрапирамидный тетрасиндром. Это вызвано тем, что в основном руки пациентов лежат в положении, имеющим название «лапки кенгуру» — руки со свисающими кистями приложены к телу больного и согнуты в локтях.

Неудивительно, что сухожильные рефлексы снижаются, а затем и вовсе могут исчезнуть, несмотря на то, что в начале они завышены. Также для комы свойственны стопные знаки, носящие патологический характер. Расстройства в динамике тела и мышечного тонус у каждого пациента могут сильно отличаться: от генерализованной гипотонии до горметонии. В процессе комы они часто меняются и не отличаются стабильностью. Для мышечного тонуса характерен асимметричный и диссоциативный характер.

Варианты исходов

Если пациенту удается выжить при диффузном аксональном повреждении, то его болезнь может развиваться только в двух разных направлениях:

• Выход из комы. В этом случае выход из болезни сопровождается открыванием глаз, однако, при этом присутствует слежение и фиксация взора. Это явление может происходить как спонтанно, так и благодаря посторонним факторам, звуковым или болевым раздражителям. Со временем состояние пациента нормализуется, восстанавливается сознание, а также постепенно становится возможным выполнение каких-либо простых инструкций и действий, развивается словесный контакт. Кроме того, такие процессы обязательно сопровождаются медленным регрессом неврологических проявлений.
• Переход в вегетативное состояние. Нахождение в длительной̆ коме приводит к переходу в вегетативное состояние. Продолжительность может составлять от 1-2 дней̆ до нескольких месяцев. Такое положение имеет стойкий̆ и транзиторный̆ характер. О вегетативном состоянии можно судить по открытию глаз без слежения и какой-либо фиксации взора. При этом проявляются вариабельные, изменяющиеся очаговые симптомы — разобщение стволовых и полушарных структур. При продолжительном и стойком вегетативном состоянии начинают проявляться вегето-висцеральные нарушения, такие как тахикардия, гипертермия, гиперемия лица. Чаще всего появление таких симптомов обусловлено поражением соматических органов и интеркуррентными инфекциями. Также при вегетативном состоянии развиваются нейротрофические расстройства, в основном пролежни.

Диагностика

Существует ряд признаков, по которым специалистам удается определять диффузное аксональное повреждение у пациентов:

• механизм полученной̆ черепно-мозговой̆ травмы с угловым ускорением падения;
• наступление комы сразу после травмы;
• характерные особенности клинических симптомов;
• отсутствие застойных изменений дисков зрительных нервов.

Несмотря на перечисленные признаки, врачи испытывают большие трудности при определении данной̆ болезни.

Чтобы правильно поставить диагноз о ДАП необходимо провести магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга. При данной̆ болезни при проведении этих исследований в остром периоде определяется отек головного мозга с уменьшением желудочков и субарахноидальных пространств.

Кроме того, нередко болезнь сопровождается скоплением жидкости над лобными долями. Наибольшую сложность представляет диагностика легких и средних степеней̆ диффузных аксональных повреждений, при которых, как правило, отсутствуют какие-либо видимые патологии: микроскопические признаки, не наблюдаются, отек мозга, а также геморрагии незначительны.

Если томографическая картина не отличается от картины здорового человека, специалисты руководствуются типичной̆ томографической динамикой̆, то есть регресс геморрагий и отека с тенденцией̆ к расширению желудочков, после чего следует вентрикуломегалия, а также нарастание диффузной̆ атрофии церебральных структур.

Лечение

Основные методы лечения, в которых нуждаются пациенты с диффузным аксональным повреждением — это постоянная искусственная вентиляция легких, пути питания, которые не подразумевают использование кишечно-желудочного тракта, и интенсивная терапия. Ее целью является поддержка и восстановление гомеостаза, устранение отека мозга, а также всех основных систем и функций организма. Естественно такая терапия должна предотвращать появление любых инфекционных болезней. Существуют случаи сильного осложнения в работе моторных функций. Тогда врачи прибегают к использованию наркоза.

Первое, что необходимо сделать после выхода из состояния комы — это ускоренное уменьшение отклонений, связанных с психическим и эмоциональным здоровьем. Этого можно достичь с помощью психостимулотерапии.

ЛФК поможет восстановить мышцы и двигательную систему организма, проведет профилактику суставов. Часто после выхода из комы необходима помощь логопедов для коррекции речи.

Восстановление центральной нервной системы происходит с помощью принятия предназначенных для этого препаратов: ноотропных и сосудистых.

К первым относятся пирацетам, ницерголин, кортексин и гамма-аминомасляная кислота, ко вторым — циннаризин и винпоцетин. Если у пациента есть определенные особенности протекания восстановительного периода, то ему в лечение добавляют нейромедиаторы (левадоп и пирибедил) и антихолинэстеразные средства (галантамин и неостигмин).

Что касается противопоказаний, то категорически не рекомендуются хирургические процедуры. Врачи допускают вмешательство хирургического лечения только при наличии опасности сдавливания головного мозга. Такая угроза может возникнуть в связи с внутричерепными травмами, например, очаги размозжения, внутричерепные или субдуральные гематомы, вдавленные переломы черепа.

Прогноз

Последствия после диффузного аксонального повреждения и окончательный исход зависят в первую очередь от степени тяжести болезни. На основе многих исследований в последнее время большую популярность приобрела теория о том, что существует регенерация аксонов у детей, подростков, пострадавших молодого возраста. Такое предположение связано с нередким частичным восстановлением неврологических и психических функций у представителей более молодого возраста.

Стоит заметить, что чем продолжительнее кома и чем глубже неврологическая симптоматика, присущая ей, тем больше вероятность инвалидизации пациента в случае его выживания. Если диффузное аксональное повреждение сопровождается комой длительностью примерно 7 дней, то болезнь приведет к умеренной инвалидизации или же, к счастью, к хорошему восстановлению. Если кома длится более 7 дней, то практически всегда у пациента будет наблюдаться грубая инвалидизация или переход в вегетативное состояние

Резидуальными остаточными явлениями после перенесения диффузного аксонального повреждения являются:

• парезы;
• параличи;
• мнестические нарушения;
• психические расстройства;
• нарушения речи;
• бульбарный синдром;
• экстрапирамидные расстройства.

Выход из вегетативного состояния, как правило, сопровождается экстрапирамидной симптоматикой, которая выражается в вторичном паркинсонизме и мелкой гиперкинезы. Последнее сопровождается выраженными нарушениями психики.

К сожалению, в связи с истощением нейромедиаторных реакций и возникновением осложнений соматического характера, стойкое вегетативное состояние практически всегда приводит к летальному исходу.