Гематома при беременности. Чего стоит опасаться?

Печень и беременность

Печень и беременность

Беременность — естественный стресс для организма женщины, состояние функционирование на пределе физиологических возможностей.

Беременность не вызывает изменений размеров печени. Во время третьего триместра увеличенная матка смещает печень назад и выше. У 50% здоровых беременных при осмотре можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки на коже груди и спины, обусловленные высоким уровнем циркулирующих эстрогенов.

Значительных изменений со стороны функции печени во время беременности не наблюдается, однако при клинико-лабораторных исследованиях можно выявить некоторые отклонения. При биохимическом исследовании крови в последнем триместре беременности может выявляться слабый холестаз: умеренное повышение активности ЩФ (щелочная фосфатаза) (за счет плацентарной фракции), уровня холестерина, триглицеридов, а1 и а2 глобулинов. Уровень желчных кислот незначительно повышается. Уровень альбумина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке снижаются в связи с разведением плазмы.

Гистологическое исследование ткани печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений.

При патологически протекающей беременности наступает срыв адаптации, функциональные нарушения в печени могут стать органическими. В настоящее время выделяют следующие формы патологии печени при беременности:

Заболевания печени, обусловленные патологией беременности:

— острая жировая печень;

— внутрипеченочный холестаз;

— гестозы;

— HELLP синдром;

Заболевания печени, возникающие остро во время беременности:

— острый гепатит (вирусный, лекарственный, токсический);

— острый холестаз, обусловленный билиарной обструкцией (механическая желтуха;

— синдром Бадда-Киари

Хронические заболевания печени, предшествовавшие беременности:

— хронический вирусный гепатит С;

— аутоиммунная патология печени;

— цирроз печени;

Острая жировая печень беременных характеризуется жировой инфильтрацией печени и может быстро вызвать печеночную недостаточность и смерть. Несмотря на то, что частота встречаемости данной патологии невысокая (1 на 10 000-15 000 рожениц), проблема остается крайне серьезной ввиду высокой смертности материнской (18%) и новорожденных (23%).

Этиологическим фактором накопления микровезикул жира гепатоцитами является повреждение митохондрий в результате генетически обусловленного нарушения перекисного окисления липидов. Острая жировая печень чаще развивается в 3 триместре, с пиком встречаемости на 36-37 неделе гестации, редко заболевание развивается после родов. Чаще патология наблюдается у первородящих, при многоплодной беременности, при развитии пре-эклампсии и эклампсии.

Клиническая картина может варьировать от неспецифических симптомов до фульминантной печеночной недостаточности. Развивается тошнота, рвота, боли в верхних отделах живота, общая слабость. Прогрессирование печеночной недостаточности может вызвать желтуху, нарушения свёртываемости крови (ДВС-синдром), генерализованное кровотечение, гипогликемию, печеночную энцефалопатию и почечную недостаточность. В тяжелых случаях ухудшение состояния продолжается и после родоразрешения

При лабораторных исследованиях определяется повышение трансаминаз до 300 ед/л, в некоторых случаях до 1000 ед/л, щелочной фосфатазы и билирубина. При гистологическом исследовании печени определяются микровезикулы жира в гепатоцитах

Развитие острой жировой печени требует экстренного родоразрешения, переливания компонентов крови, коррекции гипогликемии.

Внутрипеченочный холестаз

Внутрипеченочный холестаз — наиболее часто встречающаяся патология печени у беременных. Рецидивирующий холестаз беременных часто носит семейный характер и развивается у близких родственников матерей, дочерей и сестер.

Внутрипеченочный холестаз беременных чаще развивается в последнем триместре, проявляется генерализованным кожным зудом и/или желтухой. В некоторых случаях зуд может начинаться уже в сроке 6-12 недель. В самой легкой форме он проявляется лишь кожным зудом, в более тяжелых случаях больные предъявляют жалобы на слабость, сонливость, раздражительность, нарушения сна, тупые боли в правом подреберье, стойкие запоры, мучительную изжогу, интенсивность которой нарастает со сроком беременности.

При осмотре больные заторможены, вялы, апатичны, постепенно нарастают явления энцефалопатии. Симптомы постепенно регрессируют после родов, через 1-2 недели исчезает зуд. Заболевание обычно рецидивирует при последующих беременностях.

Заболевание связывают с повышением секреции прогестерона и других плацентарных гормонов, что тормозит выработку гонадотропных гормонов гипофиза и приводит к повышенному синтезу холестерина в печени. В пользу роли гормональных факторов свидетельствуют рецидивы кожного зуда при повторных беременностях, а также тот факт, что холестаз чаще развивается у женщин, применявших до беременности пероральные контрацептивы.

Не исключается связь внутрипеченочного холестаза беременных с хронической или острой инфекцией.

Холестаз повышает риск недоношенности, дистресс синдрома и смерти плода или новорожденного в перинатальном периоде. Необходимо наблюдение за состоянием плода.

Родоразрешение показано в 38 недель, но при тяжелом холестазе может быть проведено в 36 недель. Новорожденные часто страдают от гипоксии различной степени тяжести.

У женщин с холестазом беременных несколько чаще развиваются воспалительные послеродовые заболевания.

При беременности снижается сократительная способность желчного пузыря и нарушается его опорожнение, поэтому беременность способствует развитию клинических проявлений желчнокаменной болезни

Женщинам с холестазом беременных в анамнезе не показаны пероральные контрацептивы

Гестозы беременных

В случаях тяжелых форм преэклампсии и эклампсии может развиваться некроз гепатоцитов, обусловленный повреждением эндотелия и накоплением фибрина и тромбоцитов в синусоидах (HELLP-синдром). Редко встречается подкапсулярная гематома и разрыв печени.

Большинство случаев разрыва печени наблюдается у пациенток с пре-эклампсией и эклампсией. Также разрыв печени может развиться на фоне острой жировой печени, HELLP-синдрома, гепатоцеллюлярной карциномы, аденомы печени, гемангиомы, абсцесса печени. Чаще встречается разрыв правой доли печени, по сравнению с левой долей. Обычно разрыв печени развивается в конце 3-го триместра или в течение 24 часов после родов.

У пациенток появляется острая боль в брюшной полости, тошнота, рвота, гиповолемический шок, напряжение брюшной стенки. Методами диагностического исследования являются ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, ангиография. Осуществляется оперативное вмешательство.

Прогноз — обычно тяжёлый: уровень материнской смертности и новорожденных высокий (50-75%).

Заболевания печени, возникающие остро во время беременности

·

острый гепатит (вирусный, лекарственный, токсический)

. механическая желтуха

· синдром Бадда-Киари

· хронический вирусный гепатит С

· аутоиммунные заболевания печени

· цирроз печени

Беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита.

Для состояния беременности характерно развитие иммунологической толерантности, в связи с чем хронические вирусные гепатиты у беременных обычно характеризуются низкой активностью и постепенным ростом виремии. В то же время, есть данные об эпидемиологической связи ХГС с угрозой раннего прерывания беременности.

Цирроз печени

Количество наблюдений течения беременности на фоне цирроза печени невелико. Летальный исход наблюдается в 9,6-66%, спонтанный выкидыш в 15-20%. Спонтанный аборт реже развивается у беременных с компенсированным циррозом печени. Большинство случаев спонтанного выкидыша приходится на первый триместр. Частота внутриутробной смертности увеличивается при циррозе печени или портальной гипертензии, и составляет 11-18%.

Течение беременности у женщин с циррозом печени и портальной гипертензией может осложниться кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, развитием печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатией, послеродовым кровотечением, разрывом спленоренальных шунтов, спонтанным бактериальным перитонитом, материнской смертностью.

Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови, в результате физиологического ответа на формирование системы кровообращения плода. При наличии портальной гипертензии, варикозном расширении вен кровь из портальной системы поступает в системный кровоток по шунтам. При развитии кровотечения из варикозно-расширенных вен снижается кровоснабжение плода, что может вызвать ишемические повреждения головного мозга.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен развивается у 19-45% пациенток, начиная со второго триместра. Во время родов кровотечение из варикозно-расширенных вен развивается у 78% рожениц. Послеродовое кровотечение встречается в 7-26% случаев. Облитерация вен пищевода при планировании беременности улучшает её исход.

Беременная пациентка с портальной гипертензией должна наблюдаться гинекологом, гепатологом, перинатологом. С целью снижения потенциального риска для матери и плода рекомендуется проведение эндоскопической облитерации вен пищевода, при наличии противопоказаний — назначение β-блокаторов. Необходимо проводить регулярный контроль параметров свертывающей системы, доплерографии селезеночной артерии.

Кровотечения до 22 недель беременности: клиника, диагностика, гемостатическая терапия

Н.К. ТЕТРУАШВИЛИ, д.м.н., А.А. АГАДЖАНОВА, Т.Б. ИОНАНИДЗЕ, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России

Согласно действующему в нашей стране с 2012 г. определению ранние потери беременности классифицируются до 21 нед. и 6 дней беременности, с 22 до 37 нед. регистрируются преждевременные роды. Подобный международный подход к регистрации перинатальной смертности требует предотвращения осложнений, начиная с ранних сроков беременности во избежание рождения глубоконедоношенного ребенка.

В настоящее время зарубежными авторами получены данные, свидетельствующие о возрастающем риске осложнений беременности при наличии ретрохориальных и заооболочечных гематом, начиная с первого триместра беременности. Так, в метаанализе, обобщившем данные течения и исходов беременностей за 28 лет, получены следующие ключевые выводы:

1. Пациентки, потерявшие две и более беременностей, — группа риска по развитию преждевременных родов, в т. ч. очень ранних преждевременных родов, задержки роста плода, преждевременному излитию вод, отслойкам плаценты, предлежанию плаценты, кровотечениям во втором и третьем триместрах беременности.

Кроме того, исключительно важным моментом является проведение дифференциальной диагностики между кровотечением из половых путей и кровотечением, сопровождающимся подтеканием околоплодных вод при высоком боковом разрыве плодного пузыря. Диагностика данного состояния иногда представляет значительные трудности, т. к. тесты на подтекание околоплодных вод часто оказываются ложнонегативными в условиях кровотечения. В некоторых клинических ситуациях только нарастающее маловодие, по данным динамического ультразвукового исследования, позволяет правильно поставить диагноз. При подтекании околоплодных вод в сроках до 22-й нед. беременности прогноз, как правило, неблагоприятный.

При редукциях одного плода при многоплодной беременности (двойни или тройни) исключительно важным представляется своевременное назначение антибактериальной терапии (длительность курса не менее 7 дней), контроль лейкоцитоза и палочко-ядерного сдвига в динамике, а также гемостазиологический контроль для своевременной диагностики и коррекции проявлений ДВС-синдрома.

Тот же подход необходим при наличии в полости матки больших (более 3 см) ретроплацентарных и заоболочечных гематом, возникающих в результате отслойки нормально- или низкорасположенной плаценты. При наличии воспалительных изменений по данным клинического анализа крови (лейкоцитоза, повышенного уровня С реактивного белка) решается вопрос о целесообразности проведения антибактериальной терапии.

Своевременная остановка кровотечения представляется исключительно важной, т. к. длительные кровянистые выделения нарушают функционирование фетоплацентарного комплекса, создают предпосылки для формирования плацентарной недостаточности и способствуют активации воспалительных процессов в полости матки.

Препарат для гемостатической терапии, используемый в I и II триместрах беременности, должен отвечать ряду требований:

— отсутствие эмбриотоксического и тератогенного эффектов

— быстрое и эффективное действие, т. к. фактор времени при угрожающем и начавшемся аборте выходит на первый план

— отсутствие кумулятивного эффекта

— незначительное системное влияние на гемостаз.

Последний фактор является особенно важным, т. к. активация внутрисосудистого свертывания, с одной стороны, может вести к микротромбозу, что нарушает плацентацию, особенно в условиях физиологической гиперкоагуляции при беременности, а, с другой стороны, небезопасно для организма матери в связи с опасностью развития тромбоза.

Препарат транексамовой кислоты (транексам), являясь антифибринолитическим средством, ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена, что обуславливает гемостатический эффект без выраженного влияния на систему гемостаза в целом на системном уровне [3, 6].

Так, исследования, проведенные в Скандинавии, показали, что за период свыше 19 лет на примере 238 тыс. женщин не отмечено повышения частоты тромботических осложнений по сравнению с обычным уровнем тромбозов среди пациенток того же возраста. В исследованиях, проведенных у беременных женщин, доказано, что при применении транексамовой кислоты не происходит повышения коагуляционного потенциала крови и, следовательно, риск тромбоза не повышается по сравнению с пациентками, не принимавшими препарат [4].

Вторым, безусловно важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие за счет подавления образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1, интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях.

Исследователи-гематологи отмечают большую эффективность транексамовой кислоты по сравнению с другими антифибринолитиками.

В последние годы появляются данные, свидетельствующие о снижении объема кровопотери после родов и во время операций кесарева сечения, в связи с чем некоторыми авторами высказывается мнение, что возможно использование препарата в целях профилактики повышенной кровопотери рутинно в родах и при кесаревом сечении [1, 5, 6]. Особую значимость такой профилактический подход приобретает в группах риска по развитию кровотечений (у женщин с тромбоцитопенией, при миоме матки, низком прикреплении плаценты и др.) [5, 6]. И хотя профилактическое использование транексамовой кислоты подлежит дальнейшему изучению, в качестве лечебного препарата для остановки послеродовых кровотечений транексамовая кислота активно используется и входит в алгоритм действий при кровотечении, по данным отечественных и зарубежных руководств [2, 3, 5, 7].

Использование препарата при кровотечении во время беременности позволяет быстро и эффективно остановить кровотечение. Внутривенное введение препарата проводится из расчета 10—15 мг на кг массы тела беременной в зависимости от объема теряемой крови. В среднем в первом триместре беременности суточная доза транексамовой кислоты при кровотечении составляет до 1 000 мг, во втором и третьем триместрах беременности от 1 000 до 2 000 мг в сутки. После внутривенного введения целесообразен переход на таблетированный прием препарата.

Транексамовая кислота до 22 нед. беременности используется в суточной дозе от 750 до 1 500 мг (250 мг в таблетке). Препарат применяют по 250—500 мг 3 раза в день в течение 5—7 дней, далее по показаниям.

После уточнения причин угрозы прерывания беременности используются препараты, коррегирующие выявленные нарушения.

Проведенное исследование касалось изучения эффективности транексамовой кислоты для остановки кровотечений во время беременности.

Цель исследования

Изучение эффективности гемостатической терапии препаратом транексамовой кислоты Транексам у женщин с начавшимся выкидышем.

Материалы и методы исследования

Критерии включения в группу исследования:

• срок беременности от 5 до 22 нед.;

• угрожающий выкидыш на момент включения в исследование, проявляющийся болями внизу живота и в пояснице и кровотечением из половых путей;

Критерии исключения:

• аномалии развития эмбриона/плода

• тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, являющиеся противопоказаниями для пролонгирования беременности;

• нарушение целостности плодного пузыря (подтекание околоплодных вод).

На основании данных критериев было отобрано 220 женщин, которые были поделены на 2 группы, в зависимости от вида проводимой гемостатической терапии. Основную группу составили 110 женщин, получавших с гемостатической целью препарат транексам в суточной дозе 1 000—1 500 мг до остановки кровотечения. Группу сравнения составили 110 женщин с угрожающим выкидышем в тех же гестационных сроках, которым проводилась стандартная гемостатическая терапия препаратом этамзилат натрия.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «istica for Windows» v. 8.0, Soft Inc (США). Вычислялись средняя арифметическая (M), ошибка средней (m), достоверность различий (p). Различия между выборочными совокупностями считались достоверными при уровне вероятности p < 0,05 (95% уровень значимости) и при p < 0,01 (99%-ный уровень значимости).

Результаты

Пациентки были сопоставимы по возрасту (33,2 ± 2,3 и 32,1 ± 2,4 года соответственно), гинекологическому и репродуктивному анамнезу.

В структуре причинных факторов угрожающего выкидыша эндокринопатии составили 14,5% в основной группе, 13,6% в группе сравнения, иммунологические причины — 10,0 и 10,9%, инфекционно-воспалительный фактор — 26,4 и 25,5%, пороки развития матки 12,7 и 11,8% соответственно. Таким образом, пациентки были отобраны в исследование на основании принципа сопоставимости возрастных и причинных факторов угрозы выкидыша.

При ультразвуковом исследовании ретрохориальные/ретроплацентарные гематомы отмечены у 48 женщин основной группы (43,6%) и 47 пациенток из группы сравнения (42,7%), заоболочечные гематомы диагностированы у 15 (13,6%) и 18 (16,4%) женщин соответственно. Предлежание плаценты отмечено у 14 (12,7%) и 12 (10,9%) женщин обеих групп соответственно. У остальных беременных имели место кровянистые выделения из половых путей вследствие отслойки хориона/плаценты или оболочек без образования гематом.

Оценивалась длительность кровотечения из половых путей, регресс ретрохориальных/ретроплацентарных и заоболочечных гематом, длительность пребывания в стационаре, пролонгирование и исход беременности.

Установлено, что остановка кровотечения при использовании транексамовой кислоты в среднем наступала на 2-е сутки от начала терапии, длительность кровотечения в среднем составила 2,1 ± 0,2 дней, тогда как в группе, принимавшей этамзилат натрия, длительность кровотечения была достоверно больше 5,7 ± 0,3 (p < 0,01). Необходимость стационарного лечения составила в основной группе 9,7 ± 0,8 койко-дней и 15,6 ± 2,7 койко дней соответственно (p < 0,05).

Эти данные коррелировали и с ультразвуковой картиной, свидетельствующей о регрессе гематом в полости матки. При использовании препарата транексам происходила быстрая остановка кровотечения и, как следствие, организация и рассасывание гематом в полости матки в более короткие сроки — у 33 из 63 (52,4%) женщин основной группы и у 22 из 65 (33,8%) женщин в группе сравнения на этапе стационарного лечения. Полное отсутствие гематом отмечено в основной группе за 1,2 ± 0,4 нед., в группе сравнения за 4,8 ± 0,5 нед. (p < 0,05).

При анализе показателей гемостаза у женщин, получавших терапию транексамом, не отмечено достоверных изменений в показателях гемостаза (на системном уровне) до и после лечения.

Успешное пролонгирование беременности наблюдалось в основной группе в 95,5% случаев, в группе сравнения в 91,8% (p > 0,05).

У 5 пациенток в основной группе была диагностирована неразвивающаяся беременность в сроках от 5 до 8 нед., в 9 случаях в группе сравнения — потери беременности в сроках от 5 до 12 нед.

Таким образом, установлено, что препарат транексам в дозах от 750 до 1 500 мг в сутки при длительности курса лечения 5—7 дней оказывает выраженный гемостатический эффект при кровотечениях до 22 нед. беременности.

Выводы

Включение препарата транексам в комплексную терапию больных с угрожающим выкидышем и невынашиванием беременности позволяет быстро остановить кровотечение, не влияя на показатели системы гемостаза. Остановка кровотечения в группе пациенток, получавших транексам, наступала в более короткие сроки по сравнению с женщинами, использовавшими этамзилат натрия, что требовало меньшей продолжительности стационарного лечения.

Таким образом, включение препарата транексам в программу лечения женщин с начавшимся выкидышем позволяет быстро остановить кровотечение, способствовать быстрому регрессу гематом в полости матки и пролонгировать беременность.

Литература

1. Баев О.Р. Профилактика кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периоде. Активная или выжидательная тактика? 2011, 6: 27-30.

2. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова Т.А. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические рекомендации. Екатеринбург, 2010.

3. de Lange NM, Lancé MD, de Groot R, Beckers EA, Henskens YM, Scheepers HC. Obstetric hemorrhage and coagulation: an up. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Surv., 2012, Jul., 67 (7): 426-435.

4. Lindoff C, Rybo G, Astedt B. Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thrombo-embolic complications. Thromb. Haemost., 1993, 2, 70 (2): 238-240.

5. Onwuemene O, Green D, Keith L. Postpartum hemorrhage management in 2012: predicting the future. Int J Gynaecol Obstet., 2012, Oct., 119 (1): 3-5.

6. Peitsidis P, Kadir RA. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother., 2011, 12 (4): 503-516.

7. Su LL, Chong YS Massive obstetric haemorrhage with disseminated intravascular coagulopathy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol., 2012, Feb., 26 (1): 77-90.

8. Tower CL, Regan L. Intrauterine haematomas in a recurrent miscarriage population. Human Reproduction, 2001, 16 (9): 2005-2007.

9. van Oppenraaij RHF, Jauniaux E, Christiansen OB, Horcajadas JA, Farquharson RG and Exalto N, ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP) Predicting adverse obstetric outcome after early pregnancy events and complications: a review. Human Reproduction Up, 2009, 15 (4): 409—421.