Последствия родовой кефалогематомы в будущем – важная информация для родителей

Содержание

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Кефалогематома у новорожденного — это скопление крови на голове в пределах кости, что возникает у ребенка из-за особенностей самого процесса рождения. Это очень частая патология на сегодняшний день из-за повышения количества осложненных родов. Особенностью кефалогематомы является индивидуальный подход к лечению, который должна знать каждая мама.

[1], [2], [3], [4]

Код по МКБ-10

P12.0 Кефалогематома при родовой травме

Эпидемиология

Статистика рождения деток с кефалогематомами говорит о том, что на 200 новорожденных деток один имеет данную проблему. В 45% случаев кефалогематома сочетается с родовой опухолью. У здоровых доношенных деток с кефалогематомой более 67% случаев патологических родов. Что касается недоношенных, то около 15% таких новорожденных имеют кефалогематому, не зависимо от хода самих родов.

[5], [6], [7], [8], [9]

Причины кефалогематомы у новорожденного

Чтобы разобраться в причинах кефалогематомы нужно знать, что заключается в данном понятии. Это скопление крови, которая со временем сгущается, в пределах одной кости под надкостницей. Очень важно, что кровь скапливается именно в пределах кости, а не распространяется далее.

Каковы же причины кефалогематомы на голове у новорожденного? Главной причиной образования любой гематомы является внешнее воздействие в виде удара или физического влияния. Поэтому причиной образования кефалогематом чаще всего являются осложненные роды. Но здесь не обязательно речь идет о вмешательстве докторов во время родов, а скорее наоборот — отсутствие активной тактики ведения родов может привести не только к образованию кефалогематомы, но и других осложнений.

Причиной образования кефалогематомы можно считать патологию строения таза, при которых могут быть травмы или неправильные повороты ребенка. Часто гематомы наблюдаются в случае применения акушерских щипцов или простой экстракции плода.

Даже без отсутствия явной причины могут наблюдаться кефалогематомы из-за простой слабости сосудистой стенки. Наиболее часто такая патология случается у недоношенных деток. Это связано с тем, что строение кости имеет свои особенности — сильно развит герминативный матрикс, который очень легко травмируется. Поэтому даже при нормальных родах у недоношенного ребенка может формироваться кефалогематома.

[10], [11]

Факторы риска

Исходя из данных причин, нужно выделить факторы риска развития кефалогематомы. К ним можно отнести патологическую беременность, осложненные роды, вмешательства в родах, а также рождение недоношенного ребенка. Все это является потенциальной угрозой для развития такой патологии.

[12], [13], [14]

Патогенез

Патогенез образования кефалогематомы заключается в разрыве кровеносных сосудов, которые снабжают кость, и кровь может свободно вытекать под надкостницу. Это и сопровождается образованием гематомы в пределах той кости, где произошел разрыв сосудов. Такой разрыв сосудов может быть при длительной компрессии тканей головы, например при слабости родовой деятельности, когда головка малыша длительное время находится в одной плоскости таза. Это нарушает нормальный отток крови и при дальнейшем движении плода может происходить кровоизлияние под надкостницу.

[15], [16], [17], [18]

Симптомы кефалогематомы у новорожденного

Первые признаки кефалогематомы появляются после рождения, и они очень объективны. Даже мама может увидеть асимметрию головы ребенка из-за опухоли разных размеров. Такая асимметрия может быть разной и зависит от места расположения кровоизлияния. Чаще всего можно увидеть кефалогематому левой или правой теменной области у новорожденного, иногда затылочной, поскольку эти места наиболее поддаются компрессии при рождении. Симптомы кефалогематомы характеризуются наличием опухоли четких размеров, соответствующей размеру кости. Такая опухоль слегка флюктуирует при нажатии, может быть синего цвета. На общее состояние ребенка она не влияет и может спокойно переноситься ребенком. Единственным неприятным симптомом можно считать асимметрию головки ребенка.

[19], [20]

Стадии

Стадии развития кефалогематомы не отличаются от таковых гематом, расположенных в другом месте. Естественно, что длительность каждой стадии зависит от количества крови, которое находится в тканях. В начале развития кефалогематома является скоплением жидкой крови, которая вылилась в окружающие ткани. Далее спустя несколько часов кровь начинает постепенно сгущаться. Тогда симптома «флюктуации» уже не будет. Со временем такая кровь постепенно рассасывается и гематома проходит. Как же рассасывается кефалогематома у новорожденных? Процесс начинается с центра таким образом, что по краям образовывается маленький валик из крови, которая еще не полностью лизировалась. При этом кровь распадается на свои составные и образовывается билирубин, что может вызывать у ребенка транзиторную желтуху. Поэтому одним из симптомов кефалогематомы у новорожденного может быть появление желтухи на момент рассасывания ее. Как правило, она не должна превышать физиологических границ, но если кефалогематома очень больших размеров, то нужно внимательно следить за состоянием ребенка.

[21], [22], [23], [24]

Осложнения и последствия

Опасна ли кефалогематома новорожденных? Говорить однозначно сложно. Но симптомы небольшой кефалогематомы не приносят ребенку никакого вреда, не нарушает питание ребенка, не болит, не поднимается температура тела. Но если гематомы значительных размеров, то уже тогда есть риск появления осложнений. Наиболее частые осложнения могут развиваться при значительных гематомах, когда объем крови внушительный. При этом у новорожденного может развиваться анемия с дальнейшей тяжелой желтухой.

Одним из последствий также можно считать оссификацию кефалогематомы у новорожденных. Это может происходить, когда не вся кровь полностью рассасывается и по краям образуется костный валик. Он может быть небольших размеров и может не вызывать никаких опасений. Единственное, может быть косметический дефект у мальчиков, и то чаще он проходит с ростом костей черепа. Одним из частых осложнений также может быть инфицирование с развитием септических состояний. Это может быть при оперативном вмешательстве в виде пункции. Поэтому последствия и осложнения кефалогематомы напрямую зависят от ее размеров и тактики лечения.

[25]

Диагностика кефалогематомы у новорожденного

Диагностика кефалогематомы у новорожденных не имеет трудностей, поскольку визуально это весьма четкая картина и это один из немногих диагнозов, который можно увидеть. Главная роль здесь принадлежит дифференциальной диагностике. Но не смотря на это, при больших размерах кефалогематомы есть необходимость в контроле состояния ребенка. При выраженной желтухе нужно провести анализы с определением уровня билирубина крови.

Инструментальная диагностика должна проводиться для исключения осложнений и уточнения диагноза. Ультразвуковая диагностика позволяет определить расположение гематомы, а также точно определить количество крови. В динамике можно смотреть, как происходит рассасывание и необходимость активного лечения патологии.

Если ребенок недоношенный и имеет кефалогематому, то рекомендуется также провести ультрасонографию головного мозга для оценки состояния нервной системы.

[26], [27]

Дифференциальная диагностика

Кефалогематома относится к внечерепным кровоизлияниям, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими подобными патологиями — подапоневротической гематомой и родовой опухолью.

Подапоневротическая гематома — это скопление крови в пространстве между надкостницей и апоневрозом сухожильного шлема. Такая опухоль имеет огромные размеры и рапсологается от бровей до затылка. А главной дифференциальной особенностью кефалогематомы является расположение ее в пределах одной кости.

Родовая опухоль — это отек мягких тканей черепа без кровоизлияния. Это происходит при длительном стоянии плода в одной плоскости, что нарушает отток венозной крови от головы и вызывает такой отек. Поэтому отличительной особенностью родовой опухоли является соответствие ее предлежанию ребенка. Она проходит быстрее, чем кефалогематома и нет никакой флюктуации.

[28], [29], [30], [31]

Лечение кефалогематомы у новорожденного

Подходы к лечению кефалогематомы очень разные и на сегодняшний день нет единой тактики лечения патологии. Разные клиники имеют разный опыт и свой подход к этой проблеме, поэтому лечение может отличаться. И сказать, что одна тактика лучше другой нельзя, так как разные случаи отличаются между собой.

Консервативное лечение кефалогематомы предусматривает только наблюдение за опухолью не зависимо от ее размера. Это объясняется тем, что дополнительное внешнее вмешательство всегда повышает риск внешнего инфицирования. Поэтому некоторые доктора наблюдают за гематомой до ее полного рассасывания. При этом контролируется состояние ребенка, анализы, степень желтухи и другие проявления.

Есть тактика лечения, при которой наблюдению подлежит только небольшая гематома, а если ее размеры значительны, то скорость самостоятельного рассасывания ее очень маленькая. Поэтому предлагают хирургическое лечение. При этом пункция кефалогематомы у новорожденного используется наиболее часто. Это позволяет отсосать большее количество крови, а что останется самостоятельно может разрешиться. При этом должны использоваться все условия для минимизации внешнего инфицирования.

Удаление кефалогематомы у новорожденных может использоваться при скоплении большого количества крови, которое уже частично свернулось и не может самостоятельно рассосаться. Иногда бывает очень большой сгусток, который нельзя никак вылечить, кроме активного хирургического вмешательства.

Лекарства в лечении кефалогематомы не имеют доказательной базы в отношении их эффективности. Можно сказать, что сам организм ребенка может лучше и быстрее справиться с кефалогематомой любого размера, чем внешние факторы. Но тем не менее, используют разные мази, крема, гели для улучшения кровообращения и более активного рассасывания гематомы. Троксевазин при кефалогематоме у новорожденных используется весьма часто, как средство для местного применения. Он улучшает местное кровообращение, отток лимфы, что ускоряет процесс рассасывания остатков опухоли.

Но в любом случае, при выборе тактики лечения кефалогематомы мама должна проконсультироваться с доктором. Нужно уточнить все варианты лечения, которые предлагает доктор в данном случае и поговорить о возможных последствиях. Решают все равно родители, но они должны знать обо всех нюансах и возможностях лечения такого состояния у ребенка.

Профилактика

Профилактика кефалогематомы сложное задание, поскольку очень сложно предсказать такую патологию. Но учитывая, что это встречается у мам с осложненной беременностью и родами, а также у недоношенных деток, то главным методом профилактики можно считать нормальную беременность. Мама с папой должны беречь свое здоровье, помня о здоровье их будущих деток.

[32], [33], [34], [35], [36]

Прогноз

Прогноз благоприятного разрешения кефалогематомы положительный, поскольку патология не часто имеет осложнения.

Кефалогематома у новорожденного не обязательно связана с неправильно проведенными родами доктором. Это состояние может развиваться и у здорового малыша, поэтом уе стоит паниковать. Выжидательная тактика с минимизацией внешних вмешательств считается наиболее приемлемым методом лечения кефалогематом.

[37], [38], [39]

Последствия родовой кефалогематомы в будущем – важная информация для родителей

Кефалогематома у новорожденных на голове — симптомы, лечение

Кефалогематомой называют родовую травму, характеризующуюся образованием гематомы. Патология диагностируется у 3% малышей независимо от половой принадлежности. Кефалогематома у новорожденных на голове может сопровождаться разного рода осложнениями: деформацией костей черепа, нагноением, анемией и желтухой. Образования бывают различных размеров и зависят в первую очередь от объема скопившейся крови. По причине несостоятельности системы гемостаза в организме малыша кровь может скапливаться несколько дней после родов, способствуя увеличению размеров гематомы.

Причины возникновения кефалогематомы при родах:

крупный плод;
стремительные роды;
неправильное положение плода;
преждевременные или затяжные роды;
обвитие пуповиной;
несоответствие размеров таза матери и головки плода;
патологии внутриутробного развития;
применение во время родов щипцов.

Классификация кефалогематомы

Как было отмечено выше, наружная кефалогематома — это кровоизлияние между надкостницей и поверхностью костей черепа, которое исчезает к концу второго месяца жизни малыша.

В зависимости от расположения кровоизлияние может быть лобным, затылочным, теменным и височным. По степени тяжести различают кефалогематому I степени (объем гематомы 3-4 см), II (4-9 см) и III (кровоизлияние больше 9 см). Последствия родовой кефалогематомы в будущем зависят от размера образования и общего состояния новорожденного. Учитывая локализацию кровоизлияния, кефалогематома может быть левосторонней, правосторонней и двухсторонней. В отдельных случаях патология сопровождается сопутствующими повреждениями в виде перелома (трещины) костей черепа.

Признаки окостеневшей кефалогематомы

Кефалогематома возникает в течение нескольких часов после рождения малыша. Следующие 2-3 дня образование увеличивается в размерах, после чего наступает период регрессии. Полное рассасывание гематомы происходит к концу 8 недели.

Основные симптомы:

образование имеет четкие границы;
на 2-3 день рост гематомы останавливается;
цвет кожных покровов в области кефалогематомы неизменен;
гематома мягкая на ощупь;
общее состояние малыша без изменений.

На нашем сайте Добробут.ком можно записаться на личный прием к специалисту и получить ответ на любой вопрос. Врач расскажет об основных признаках окостеневшей кефалогематомы и о методах лечения патологии.

Диагностика

Диагноз ставится после тщательного осмотра малыша. Дифференцировать кефалогематому от мозговой грыжи, родовой опухоли, коагулопатии, врожденного микоплазмоза и кровоизлияния под апоневроз помогут исследования: УЗИ, КТ, нейросонография и краниограмма.

Лечение кефалогематомы у ребенка

Лечением кровоизлияния занимается неонатолог либо детский хирург. При гематоме небольшого размера в специальном лечении нет необходимости. Малышу назначаются препараты кальция и витамина К на 5-7 дней. Курс терапии неосложненной патологии составляет 7-10 дней. Для лечения кефалогематомы у ребенка, протекающей с осложнениями, потребуется не меньше месяца. Малыша с такой патологией обязательно ставят на диспансерный учет у хирурга и невропатолога.

Для ускорения заживления образования неонатологи советуют применять Троксерутин. Гель наносится на область гематомы два раза в день. Препарат увеличивают тонус сосудов и препятствуют дальнейшему проникновению крови.

При обширном кровоизлиянии (более 9 см в объеме) врач назначит оперативное вмешательство. Пункция кефалогематомы теменной кости — безопасная для здоровья малыша процедура, время проведения которой занимает не более 10 минут. Кожу ребенка в месте образования гематомы прокалывают специальной иглой, отсасывают скопившуюся кровь, после чего место прокола обеззараживают и накладывают давящую повязку. Хирургическое удаление кефалогематомы показано при наличии гнойного содержимого полости, а также при III степени развития патологии.

Рекомендации врача после проведения пункции:

родителям необходимо четко выполнять предписания специалиста;
ни в коем случае не следует заниматься самолечением;
беречь голову новорожденного от повреждений;
использовать шапочку на размер больше;
внимательно следить за общим состоянием малыша.

Последствия и прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Серьезные последствия возникают у небольшого процента малышей по причине смещения структур головного мозга под давлением гематомы и накопления крови под надкостницей.

Наиболее грозные последствия:

инфицирование мозговых оболочек;
анемия;
сдавливание зрительных (слуховых) нервов;
нагноение;
окостенение кефалогематомы с необратимой деформацией костей черепа.

Кефалогематома у детей

Кефалогематома — это родовая травма мягких тканей черепа, в результате которой между надкостницей и костью накапливается кровь. Сосуды плода очень хрупкие, и любое механическое влияние на них сопровождается повреждением сосудистой стенки и кровотечением. Свертываемость крови новорожденного также имеет некоторые особенности. Для формирования тромба организму ребенка требуется больше времени, чем взрослому.

Кефалогематома — довольно распространенная патология. На 1000 новорожденных приходится 2-5 ребенка с данной родовой травмой. Образовавшаяся гематома имеет тенденцию к постепенному увеличению, и на 2-3 день после рождения достигает своего максимального размера. Данное патологическое образование имеет вид опухоли, границы которой совпадают с краями кости (наиболее часто теменной и затылочной кости).

Актуальность проблемы кефалогематомы в педиатрической практике объясняется тесной взаимосвязью родовой травмы с патологией нервной системы. Травматическое поражение головного мозга у новорожденных с кефалогематомой встречается в 30% случаев.

Причины возникновения кефалогематомы

Механизм развития кефалогематомы заключается в повреждении сосудов надкостницы во время родов. Прохождение плода по родовым путям сопровождается неизбежным сдавливанием его головы костями малого таза матери. В норме костный череп плода представлен двумя лобными, двумя теменными, двумя височными и одной затылочной костью. Все они соединены между собою швами. Кости черепа у новорожденного подвижные, что имеет большое практическое значение: во время родов одна кость может частично смещаться на другую, тем самым уменьшая размеры головы. Таким образом, осуществляется более щадящее прохождение плода по родовым путям.

Кефалогематома возникает при выраженном смещении кожи с надкостницей относительно костного черепа, что приводит к травматическому разрыву сосудов. Между надкостницей и плоскими костями накапливается кровь, и образуется гематома. Чаще всего границы кефалогематомы совпадают с краями кости, но бывают случаи, когда после сильного растяжения фиброзной ткани «сухожильного шлема» возникают разлитые гематомы. Причины родовой травмы могут быть связаны с матерью, ребенком или патологией родовой деятельности.

Со стороны матери выделяют следующие факторы риска возникновения кефалогематомы у ребенка:

аномалия таза: анатомический и клинический узкий таз, плоскорахитический таз, наличие экзостозов (нарастания костной или хрящевой ткани на поверхности тазовых костей);
травмы таза в анамнезе;
возраст роженицы;
сопутствующее соматическое заболевание сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
инфекционные болезни;
токсикоз;
прием во время беременности лекарственных препаратов, которые влияют на свертываемость крови.

Со стороны ребенка возможны такие факторы риска:

крупный плод
неправильное положение плода;
переношенная беременность;
гипоксия плода;
диабетическая фетопатия;
внутриутробная патология черепа и головного мозга (гидроцефалия);
врожденные заболевания крови (гемофилия) и сосудов (вазопатии).

Патология родовой деятельности повышает риск травмирования головы ребенка:

стремительные роды;
затяжные роды;
дискоординация родовой деятельности;
родостимуляция;
применение вакуум-экстракции плода или родовых щипцов.

Виды кефалогематомы

Выделяют изолированную кефалогематому и сочетанную с:

переломом костей черепа;
повреждением головного мозга;
очаговым или общемозговым неврологическим дефицитом.

В зависимости от размера патологического очага, выделяют 3 степени кефалогематомы:

степень 1 — размеры образованной опухоли не превышают 4 см;
степень 2 — гематома размером 4-8 см;
степень 3 — кефалогематома превышает 8 см в диаметре.

По локализации кефалогематома бывает:

теменная;
затылочная;
лобная;
височная (встречается редко).

Симптомы кефалогематомы

Симптомы кефалогематомы особо выражены на 2-3 день после рождения ребенка. Форма головы становится асимметричной за счет формирования упругого и мягкого образования. Очертания припухлости совпадают с границами плоских костей черепа, поскольку надкостница прочно прикреплена к их краям. Типичной локализацией кефалогематомы является теменная и затылочная области головы. Кожа над образованием не изменена, упругая, при пальпации определяется флюктуация (движение жидкости при надавливании). Отличительная особенность кефологематомы — это постепенное увеличение образования на протяжении первых 2-3 дней жизни младенца. Количество крови под надкостницей может колебаться от 5 до 150 мл. В благоприятных условиях при маленьких размерах кефалогематома регрессирует уже через неделю после её образования самостоятельно.

При изолированной кефалогематоме общее состояние ребенка удовлетворительное. В случае сочетанной патологии появляется неврологическая симптоматика. У большинства детей наблюдается угнетение работы центральной нервной системы: вялая реакция на возбудители, снижение выраженности рефлексов. У некоторых новорожденных отмечается чрезмерное возбуждение центральной нервной системы по типу гипертензивного или гидроцефального симптомокомплекса.

Нарушение самостоятельной регрессии кефалогематомы (при больших размерах образования, нарушении свертываемости крови у младенца) может вызывать разные осложнения: анемия, резорбционная гипербилирубинемия, оссификация и инфицирование гематомы.

При больших кефалогематомах наступает быстрый гемолиз эритроцитов, что сопровождается желтоватым оттенком кожных покровов и видимых слизистых оболочек с первых дней жизни. Такая желтуха сохраняется на протяжении 10 и больше дней, в отличие от физиологической неонатальной желтухи.

Диагностика кефалогематомы

Диагноз кефалогематомы основывается на данных физикального осмотра грудного ребенка и сборе антенатального, интранатального и постнатального анамнеза. Выявление патологического новообразования на 2-3 день после рождения, размеры которого совпадают с краями кости черепа, — основные клинические критерии заболевания. Кефалогематому следует дифференцировать от родовой опухоли, подапоневротических кровоизлияний, мозговой грыжи.

Инструментальная диагностика назначается для уточнения размеров, распространенности и характера патологического новообразования, с целью исключения сочетанной патологии (перелома основания черепа):

рентгенография черепа;
нейросонография;
КТ.

Лабораторные исследования проводятся для изучения свертываемости крови ребенка, определения уровня эритроцитов, гемоглобина и билирубина:

общий анализ крови (уровень эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина);
биохимический анализ крови (определение билирубинемии);
коагулограмма.

Методы лечения кефалогематомы

Существует два метода лечения кефалогематомы: консервативный и хирургический.

Консервативное лечение направлено на восстановление свертываемости крови. Вскармливание ребенка в первую неделю после рождения при изолированной кефалогематоме — грудное, по требованию. В случае неврологической симптоматики может применяться сцеженное грудное молоко.

Хирургическое лечение показано в таких ситуациях:

3-я степень кефалогематомы (размер больше 8 см);
неэффективность консервативного лечения;
инфицирование кефалогематомы.

Операция по удалению кефалогематомы осуществляется на 10-14 день после рождения. Аспирационным методом удаляется содержимое под надкостницей, после чего накладывается тугая повязка. В случае инфицирования гематомы образованную полость дренируют и назначают системные антибактериальные препараты. При оссификации кефалогематомы проводится резекция.

Последствия кефалогематомы

Осложнения кефалогематомы существенно ухудшают прогнозы касательно полного выздоровления ребенка и восстановления функции нервной системы:

Анемия. В результате потери 100-150 мл крови (что для организма новорожденного является существенной кровопотерей) развивается постгеморрагическая анемия.
Желтуха. Гипербилирубинемия возникает при массивном разрушении эритроцитов, которые находятся в области кефалогематомы. Это приводит к желтушности кожных покровов, слизистых оболочек и склер, которая сохраняется более 10 дней.
Оссификация. Если в течение 4 недель содержимое кефалогематомы не рассасывается, вокруг нее образуется плотная капсула. В дальнейшем данный процесс может привести к формированию экзостоза и костного дефекта. Череп ребенка приобретает асимметричную форму, а образованные костные выпячивания давят на головной мозг и провоцируют развитие очаговой неврологической симптоматики.
Инфицирование. Нагноение кефалогематомы происходит при попадании возбудителя через поврежденную кожу головы. Данный процесс несет серьезную угрозу для ребенка, поскольку иммунная система новорожденного уязвимая к патогенным микроорганизмам. Локальное инфекционное воспаление может распространиться на центральную нервную систему (менингит, арахноидит, энцефалит) и весь организм (сепсис, инфекционно-бактериальный шок).

Литература:

ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
https://ilive.com.ua/family/kefalogematoma-u-novorozhdennyh-na-golove-prichiny-kak-lechit-profilaktika_119736i16024.html.
https://www.dobrobut.com/services/library/c-posledstvia-rodovoj-kefalogematomy-v-budusem-vaznaa-informacia-dla-roditelej.
https://into-sana.ua/ru/enc/kefalogematoma-u-ditej/.
Baas, «Geschichte d. Medicin».
Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).