Когда можно делать общий наркоз после сотрясения мозга

онцепции ведения пациентов с черепно-мозговой травмой Рознера и Лунда. Седация и анестезия при ЧМТ

Концепции ведения пациентов с черепно-мозговой травмой Рознера и Лунда. Седация и анестезия при ЧМТ

Седация и анальгезия применяются для минимизации потребления мозгом кислорода и облегчения проведения инвазивной вентиляции. Рекомендовано использовать комбинации препаратов для минимизации дозы каждого из них и возможности титрации для специфических эффектов. Отсутствуют достоверные данные о преимуществе одной комбинации перед другой. Миорелаксанты можно добавить для облегчения искусственной вентиляции или снижения афферентной нервной активности.

• Обычно используют комбинацию бензодиазепинов (мидазолам) с опио-идом (морфин, фентанил или ремифентанил) и пропофолом.

Преимущества:

• Минимизация болевых ощущений и реакции на токсические раздражители, которые способны повышать ВЧД.

• Снижение потребления кислорода мозгом и улучшение соотношения поступление/потребление кислорода. Облегчение вентиляции.

• Противосудорожный эффект (бензодиазепины, пропофол, тиопентал).

Недостатки:

• Затрудняется неврологическая оценка. Эффект нейтрализуется «седативной блокировкой».

• Побочные эффекты со стороны гемодинамики (гипотензия).

• Кумуляция препарата.

• Парадоксальное повышение ВЧД и тахифилаксия (опиоиды).

• Миорелаксанты не следует использовать для замещения адекватной седации и анальгезии.

Барбитуровая кома (тиопентал) применяется у пациентов с внутричерепной гипертензией, устойчивой к другим методам лечения.

• Следует проводить мониторинг ЭЭГ для регистрации вспышек-подавления.

• Тиопентал значительно подавляет сердечную деятельность, приводя к гипотензии.

• В результате накопления препаратов в организме, выход из барбитуровой комы очень длительный.

• Этомидат не применяется по причине угнетения функции надпочечников и предполагаемого эффекта ухудшения доставки кислорода к мозгу.

Специфическое неврологическое ведение

Существует различные протоколы ведения ЧМТ, цель каждого из которых- поддержание перфузии мозга с минимальными ятрогепными повреждениями. Наиболее широко применяемыми являются разновидности концепции Рознера, целью которой является поддержание перфузиоиного давления при поддержании адекватного системного артериального давления на фоне медленного снижения ВЧД. Примеры такого протокола ведения показаны ниже.

• Поддерживать перфузионное давление мозга >60 мм рт. ст., ВЧД<20-25 мм.рт.ст.

• Хирургическое лечение:

— удаление гематом/объемных образований, дренаж ликвора.

— Декомирессивная трепанация черепа (односторонняя или бифронтальная, как операция «отчаяния») для пациентов с повышенным ВЧД, устойчивым к любому лечению, хотя влияние декомпрессивной трепанации черепа на исход в настоящее время еще изучается.

• Медикаментозная терапия:

— Осмотически активные препараты для повышения ВЧД: маннитол или гипертонический солевой раствор

— Антиконвульсанты: фенитоин, так как судороги повышают потребность мозга в кислороде и ВЧД; не дает преимуществ при профилактическом введении.

— Миорелаксанты (атракурониум): предотвращает подъемы ВЧД вследствие кашля, дрожи, напряжения.

— Применение кортикостероидов при ЧМТ не рекомендуется.

Протоколы ведения ЧМТ. Ведение пациентов с ЧМТ согласно протоколу улучшает исход. Существует несколько протоколов, основанных на вышеописанных принципах. Наиболее широко используется протокол с целевыми значениями ВЧД и церебрального перфузионного давления (ЦПД) описан Рознером в 2005 г., хотя использование других протоколов также приводит к хорошим результатам.

Протокол поддержания церебрального перфузионного давления (по Рознеру):

• Цель: поддерживать церебральное нерфузионное давление 60-70 мм рт. ст. путем воздействия на САД и ВЧД (ЦПД=САД-ВЧД).

Протокол Лунла (Lund):

• Цель: снизить отек мозга путем уменьшения потребности мозга в кислороде и ЦПД.

• Нормализация онкотического давления плазмы проводится альбумином, а нормализация АД — введением антагонистов а- и b-адренорецепторов. Не следует назначать вазопрессоры, маннитол и кристаллоидные растворы.

• С помощью церебрального микродиализа для оптимизации лечения проводится мониторинг энергетического метаболизма мозга.

Протоколы с использованием мультимодального мониторинга. Включают такие методы, как сатурация кислорода в луковице яремной вены, транскраниальная допплерография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, мониторинг содержания кислорода в ткани мозга.

Мониторинг при ведении пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)

• Всем пациентам проводится инвазивный мониторинг АД и ЦВД.

• ВЧД и ЦПД:

— ВЧД является независимым прогностическим фактором исхода, и тщательный контроль ВЧД ассоциирован с улучшением исхода.

— Полезен у пациентов с седацией и вентиляцией, у которых затруднена неврологическая оценка.

— ЭЭГ: в первую очередь проводится для диагностики субклинических судорог или в комплексе с инфузиями барбитуратов при вспышках-подавлении. Также ЭЭГ применялась для выявления очагов ишемии мозга.

• Визуализация: для выявления или исключения случаев, требующих хирургического лечения, при высоким ВЧД целесообразно выполнение повторной КТ. • Ближняя инфракрасная спектроскопия (БИКС): методика исследования для неинвазивпого определения региональной оксигенации мозга.

• Следующие дополнительные исследования не дают очевидных преимуществ в отношении развития осложнений и летальности. Мультимодальный мониторинг предполагает использование их комбинации:

— Транскраниальная допплерографня применяется для выявления гиперемии или снижения церебральной перфузии на фоне повышенного ВЧД. Обеспечивает лить глобальную оценку кровотока в крупных сосудах.

— Сатурация кислорода в луковице яремной вены (поддерживается в диапазоне 50-75%)-оценка общего потребления кислорода мозгом. Может быть использована для вычисления объема мозгового кровотока по арте-риовенозной разнице при сатурации.

— Интранаренхимальпый церебральный микродиализ может быть использован для определения концентрации глюкозы, лактата, пирувата, соотношения лактат/пируват и концентрации глутамата.

— Напряжение кислорода в мозговой ткани — метод используется для поддержания напряжения кислорода в ткани >1 кПа.

Советы по ведению пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ):

• Первостепенное значение отводите пяти ключевым принципам: нормоксии, нормокапнии, нормотермии, нормогликемии и нормотензии.

• Гипервентиляция или болюсное введение пропофола (или тиопентала) обеспечат быстрое снижение ВЧД на короткий период.

• Всегда следует оценить необходимость назначения маннитола пациенту с признаками сдавления ствола мозга с/без мониторига ВЧД.

• Для упрощения ухода за пациентом необходимо как можно раньше уточнить наличие сопутствующего повреждения шейного отдела позвоночника.

• Не забывайте провести вторичный и третичный осмотр у пациентов с ЧМТ, чтобы не пропустить сопутствующие травмы.

• Планирование интенсивной нейрохирургической помощи должно включать пути ускорения проведения КТ у пациентов с ЧМТ (например, близкое расположение КТ-сканера, заранее подготовленное оборудование для транспортировки, присутствие подготовленного персонала).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Также рекомендуем «Церебропротекция при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Управляемая гипотермия»

Оглавление темы «Ведение пациентов с травмой мозга»:

1. Концепции ведения пациентов с черепно-мозговой травмой Рознера и Лунда. Седация и анестезия при ЧМТ
2. Церебропротекция при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Управляемая гипотермия
3. Медикаментозные методы церебропротекции. Анестетики для защиты мозга
4. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) с точки зрения анестезиолога. Клиника и диагностика
5. Профилактика повтороного субарахноидального кровоизлияния (САК). Осложнения
6. Неврологические осложнения субарахноидального кровоизлияния (САК). Профилактика и лечение
7. Осложнения со стороны дыхательной системы при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нейрогенный отек легких
8. Сердечно-сосудистые осложнения при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нарушения водно-электролитного обмена
9. Эндокринные осложнения при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нарушения метаболизма
10. Эпилептический статус с точки зрения анестезиолога. Причины, клиника и диагностика

нестезия при внутричерепной гематоме. Прогноз

Анестезия при внутричерепной гематоме. Прогноз

Эффективность хирургического лечения внутричерепных гематом вызывает споры.

• Международное хирургическое исследование внутричерепных кровоизлияний (STICH) не выявило очевидного преимущества хирургического удаления внутричерепной гематомы. Однако в исследование пошли только те случаи, где хирург не был уверен в преимуществе операции.

— Считается, что некоторым пациентам с долевыми и поверхностными внутричерепными гематомами, показано хирургическое вмешательство, что в настоящее время является предметом второго исследования (STICH II).

• При удалении супратенториальных гематом обычно выполняется стандартная краниотомия или миникраниотомия.

• Несмотря на то, что исследований эффективности хирургического лечения при кровоизлияниях в задней черепной ямке и стволе мозга не проводилось, исход без удаления гематомы настолько неблагоприятный, что в обычной практике гематому удаляют в неотложном порядке.

Положение на операционном столе как при обычной краниотомии, в зависимости от локализации гематомы.

Интраопераиионные вопросы при внутричерепной гематоме

При краниотомии используется стандартная нейроанестезиологическая техника:

• Следует проводить профилактику гипертензии, возникающей при ларингоскопии, установке шипов, разрезе кожи, путем соответствующей анестезии и анальгезии.

• Вскрытие твердой мозговой оболочки и удаление гематомы может сопровождаться значительными колебаниями артериального давления.

— Адекватная гидратация может смягчить некоторые изменения, в иных случаях применяют вазоактивные препараты короткого действия.

• Декомпрессия задней черепной ямки и гематома ствола мозга могут быть связаны с сердечно-сосудистой нестабильностью, вызванной влиянием на дно четвертого желудочка.

— Аритмии часто встречаются в этой группе пациентов, но они, как привило, кратковременные.

• Хотя с появлением новейших методов исследования считается, что незамеченные на снимках аневризмы и артериовенозные мальформации как причины гематомы встречаются уже не столь часто, тем не менее, подобные случаи все еще имеют место.

Мониторинг при внутричерепной гематоме:

• При нестабильности сердечной деятельности обычно устанавливается артериальный катетер.

• Следует избегать гипо- и гипертермии.

• Необходимо избегать гипергликемии.

• При наличии у пациента коагулопатии (варфарин, гемофилия, тромболизис) проверьте свертываемость крови и проконсультируйтесь с гематологом.

• Пациентам с отеком мозга обычно требуется контроль ВЧД в послеоперационном периоде.

Послеоперационный уход при внутричерепной гематоме:

• Некоторых пациентов с интракраниальной гематомой можно будить сразу, особенно если предоперационная оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) была снижена незначительно.

• При напряженном мозге во время операции лучше проводить наблюдение пациента в палате интенсивной терапии.

• Пациенты с кровоизлияниями п задней черепной ямке и стволе мозга подвержены высокому риску внезапного ухудшения и потому должны находиться в палате интенсивной терапии.

Прогноз при внутричерепной гематоме:

• Смертность от внутричерепных гематом в течение первых 30 суток составляет 30-50%, однако в большинстве таких случаев нельзя оперировать. Половина из этих смертей приходится на первые 48 часов.

• Смертность в течение первого года составляет около 50% при супратенто-риальных внутричерепных гематомах и около 65% при поражении ствола мозга.

• Примерно 20% пациентов через шесть месяцев становятся функционально независимыми.

Советы при внутричерепной гематоме:

• Внутричерепные гематомы стали чаще оперировать, что связано с тенденцией к более активному лечению инсультов:

— лечение первичных внутричерепных гематом

— «терапия спасения» при внутричерепных гематомах, возникших в результате тромболизиса.

• Будьте готовы к нестабильности сердечной деятельности, особенно при гематомах задней черепной ямки.

• Иногда краниотомия для удаления гематомы превращается в операцию клипирования аневризмы или удаления АВМ. Будьте готовы!

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

Оглавление темы «Анестезия в нейрохирургии»:

1. Особенности стереотаксических операций. Задачи анестезиолога
2. Предоперационная оценка пациентов с абсцессом головного мозга. Критерии анестезиолога
3. Анестезия при операции по поводу абсцесса головного мозга. Прогноз
4. Анестезия при декомпрессионной трепанации черепа. Прогноз
5. Предоперационный осмотр при экстрадуральной гематоме. Критерии анестезиолога
6. Анестезия при экстрадуральной гематоме. Прогноз
7. Предоперационная оценка пациентов с субдуральной гематомой. Критерии анестезиолога
8. Анестезия при субдуральной гематоме. Прогноз
9. Предоперационная оценка пациента с внутричерепной гематомой. Критерии анестезиолога
10. Анестезия при внутричерепной гематоме. Прогноз

нестезия при субдуральной гематоме. Прогноз

Анестезия при субдуральной гематоме. Прогноз

Острые травматические субдуральные гематомы обычно лечатся с помощью краниотомии как при травме. Ведение хронической гематомы определяется предпочтением хирурга, протяженностью гематомы, возрастом сгустка и наличием осложнений у пациента. Возможны следующие варианты:

• Трепанационные отверстия (одно или несколько). Сгусток отмывается с поверхности мозга с помощью мягкой прямой ирригации и промывания, часто с применением шприца Жакэ. Промывание продолжается до чистых вод. После ушивания часто оставляют пассивный дренаж в субдуральном пространстве.

• Краниотомия с более широким хирургическим доступом. После ушивания часто оставляют пассивный дренаж в субдуралыюм пространстве.

• Билатеральные субдуральные гематомы лечат аналогичным образом.

• У младенцев с открытыми родничками можно аспириропать жидкость путем пункции чрезкожно через родничок. При неудаче ставится субдураль-но-неритонеальный шунт.

Положение на столе при субдуральной гематоме:

• На спине, височной костью вверх.

• Остерегайтесь сопутствующего повреждения шейного отдела позвоночника.

• Правильный наклон операционного стола позволяет обеспечить хорошее расположение пациента без лишних поворотов шеи.

Интраопераиионные проблемы при субдуральной гематоме:

• Пациентов с имеющимися или предполагаемыми другими травматическими повреждениями ведут в соответствии с протоколами лечения травм.

• Пожилые пациенты с субдуральной гематомой и множественными сопутствующими заболеваниями могут плохо переносить общую анестезию.

— В этих случаях возможна эвакуация гематомы через трепанационное отверстие под местной анестезией.

• Наиболее частая анестезиологическая методика для эвакуации субдуральных гематом включает использование миорелаксантов и ИВЛ:

— В некоторых клиниках предпочитают самостоятельное дыхание через ларингеальную маску.

— При использовании любого метода важно избегать выраженной гипокапнии и гипотензии.

• Хирургический гемостаз краев раны может быть не очень тщательным, так как необходимо как можно быстрее выполнить декомпрессию.

— Возможна значительная кровопотеря из раны черепа или других ран.

• Хирургический гемостаз кожных краев раны может проводиться не очень тщательно вследствие необходимости экстренной декомпрессии. При этом уже может возникнуть значительное кровотечение из краев операционной раны и других ран.

• Декомпрессия мозга может сопровождаться кратковременной нестабильностью сердечной деятельности с гипотензией и аритмиями:

— При необходимости применяют вазопрессоры короткого действия.

— При длительной нестабильности сердечной деятельности необходимо рассмотреть другие возможные причины ее возникновения, такие как кровотечение из краев раны, травма живота, переломы или повреждение спинного мозга.

• Длительная ишемия головного мозга или другие интракраниаяьные повреждения могут вызвать вторичное повреждение мозга с отеком.

• После вскрытия черепа при возможности осмотрите мозг.

Целевые сердечно-легочные параметры (РаО2, РаСО2, САД) соответствуют таковым при ЧМТ.

Мониторинг при субдуральной гематоме:

• Артериальный катетер не является необходимостью при отсутствии значительных сопутствующих повреждений или заболеваний.

• Необходимо проводить мониторинг температуры тела, так как эти пациенты часто транспортируются из других клиник и могут находиться в состоянии выраженной гипотермии.

• Выявите и скорректируйте все нарушения коагуляционного статуса. Не забудьте вновь исследовать коагулограмму после введения концентрата протромбинового комплекса.

• При подозрении вторичного или другого первичного повреждения мозга, в послеоперационном периоде может потребоваться мониторинг ВЧД.

Послеоперационный уход при субдуральной гематоме

Большинство пациентов с острой травматической субдуральной гематомой имеют и другие повреждении мозга и нуждаются в послеоперационном лечении в условиях палаты интенсивной терапии.

• Проверить проведение полного обследования вторичных травм с обязательной фиксацией в истории болезни.

• Некоторых пациентов в конце операции можно разбудить и вернуть в нейрохирургическую палату.

• Выход из наркоза может быть длительным при сочетании пожилого возраста и восстановления после травмы мозга.

Прогноз при субдуральной гематоме

Зависит от сопутствующих патологических изменений.

• Острые травматические субдуральные гематомы обычно имеют неблагоприятный прогноз (смертность 30-60%), что чаще связано с тяжестью лежащей в основе ЧМТ, чем с субдуральной гематомой самой по себе. Исход при острой травматической субдуральной гематоме обычно хуже, чем при других формах ЧМТ.

— Смертность среди пациентов с острой субдуральной гематомой старше 80 лет составляет >80%.

• Пациенты с хронической субдуральной гематомой обычно полностью восстанавливаются, хотя у некоторых сохраняется очаговые неврологические нарушения. Общая госпитальная смертность при хронических субдуральных гематомах составляет примерно 2-4%.

Советы анестезиологам по ведению пациентов с субдуральной гематомой:

• Острая травматическая субдуральная гематома является тяжелой формой травматического повреждения мозга и должна лечиться соответствующим образом.

• Будьте внимательны и не пропустите других травматических повреждений. Гипотензия у взрослых редко развивается на фоне изолированной субдуральной гематомы.

• Не поддавайтесь на убеждение провести общую анестезию пожилым ослабленным пациентам с целью удаления хронической гематомы. При сомнении в приемлемости анестезии и хирургического лечения необходимо всесторонне обсудить этот вопрос.

• Местная анестезия может быть лучшим вариантом для эвакуации гематомы через трепанационные отверстия у некоторых пациентов. Однако при этом необходимо, чтобы кто-нибудь оставался с пациентом; пациенты со спутанным сознанием вряд ли перенесут операцию.

• При лечении варфарин-индуцированной коагулопатии средствами выбора являются концентраты протромбинового комплекса.

• Вместе с протромбином необходиом вводить витамин К, иначе коагулопатия вновь проявится в послеоперационном периоде.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Также рекомендуем «Предоперационная оценка пациента с внутричерепной гематомой. Критерии анестезиолога»

Оглавление темы «Анестезия в нейрохирургии»:

1. Особенности стереотаксических операций. Задачи анестезиолога
2. Предоперационная оценка пациентов с абсцессом головного мозга. Критерии анестезиолога
3. Анестезия при операции по поводу абсцесса головного мозга. Прогноз
4. Анестезия при декомпрессионной трепанации черепа. Прогноз
5. Предоперационный осмотр при экстрадуральной гематоме. Критерии анестезиолога
6. Анестезия при экстрадуральной гематоме. Прогноз
7. Предоперационная оценка пациентов с субдуральной гематомой. Критерии анестезиолога
8. Анестезия при субдуральной гематоме. Прогноз
9. Предоперационная оценка пациента с внутричерепной гематомой. Критерии анестезиолога
10. Анестезия при внутричерепной гематоме. Прогноз