Содержание Лучевая диагностика коагулопатического забрюшинного кровоизлиянияа) Определение: • Кровоизлияние, возникающее в отделах забрюшинного пространства • Термин «забрюшинное кровоизлияние» иногда применяют неправильно: о В большинстве случаев кровоизлияние первоначально возникает в мускулатуре задней брюшной стенки б) Визуализация: 1. Общие характеристики: • Лучший диагностический критерий: о Коагулопатическое кровоизлияние: — Скопление жидкости высокой плотности в забрюшинном пространстве или брюшной стенке с уровнем раздела фаз жидкость-форменныеэлементы (симптом гематокрита) о Разрыв аневризмы брюшной аорты: — Крупная эксцентричная аневризма с гематомой; возможна активная экстравазация, прилегающая к аорте о Травма: — Травматическое кровоизлияние часто ограничено забрюшинными внутрифасциальными пространствами — Кровоизлияние часто ассоциировано с травмой почки 2. Основные причины кровотечений и соответствующие КТ-признаки: • Коагулопатическое кровоизлияние: о Симптом гематокрита: — Уровень раздела фаз жидкость — форменные элементы в гематоме: Высокая чувствительность и специфичность для коагулопатий о Классически возникаете собственно забрюшинном пространстве о Возможно поражение нескольких пространств (например, стенки живота, мышцы) о Кровотечение не соответствует степени повреждения • Аневризма брюшной аорты: о КТ-признаки угрожающего разрыва: — Большой размер аневризмы (более 5 см, особенно увеличившийся в последнее время) — Разрыв кольцевидных интрамуральных кальцинатов — Симптом гиперденсного серпа в интрамуральных тромботических массах — Симптом облегания аортой передней поверхности позвонков (нечеткая выступающая кнаружи задняя стенка аорты) о КТ-признаки разрыва аневризмы брюшной аорты: — Гематома вдоль протяженного участка аорты (более 3 см): Может вскрываться в забрюшинное пространство или в брюшину — Активная экстравазация из просвета аорты — На свершившийся разрыв может указывать местная деформация контура аорты • Опухоли почек: о Неоднородное образование, замещающее часть почки о Почечноклеточный рак (ПКР): — Наиболее распространенная опухолевая причина забрюшинных кровоизлияний — Как правило, неоднородное гиперваскуляризированное экзофитное образование о Ангиомиолипома: — В большинстве случаев содержит видимый жир и компоненты мягких тканей — Опухоли надпочечника могут скрывать кровоизлияния или анатомические аномалии о Рак надпочечника, феохромоцитома или метастазы • Травма: о Кровоизлияние классически распространяется в забрюшинные внутрифасциальные пространства: — Крупные гематомы могут проникать в несколько пространств о Кровоизлияние часто ассоциировано с повреждением почечной паренхимы или сосудов о Ятрогенные причины-биопсии, абляции и литотрипсии • Васкулиты: о Учитывают при разнообразных симптомах или рецидивирующих болях в животе у молодых пациентов о Обычно происходит поражение почек и кишечника о Почки: клиновидная или пятнистая нефрограмма, возможно подкапсулярное или паранефральное кровоизлияние о Кишечник: утолщение стенки или интрамуральные кровоизлияния на протяженном участке тонкого кишечника 3. КТ-признаки наличия крови: • Активное кровотечение: о Экстравазация внутривенного контраста (150-400 HU) о Продольное в форме пламени или бесформенное изоденсное по отношению к контрастированным сосудам • Острое кровоизлияние: о Симптом пристеночного тромба: — Неоднородный, высокой плотности (60-80 HU) — Свежий сгусток скапливается в первую очередь вблизи места кровотечения — Смежные области, как правило, имеют более низкую плотность, гематома более однородная • Хроническое кровотечение, более низкой плотности (10-40 HU): о Из-за лизиса и трансформации тромба • Острое и хроническое кровотечение: о Скопление смешанной плотности • Кровоизлияние может возникнуть практически в любом пространстве брюшной полости или распространиться в него: о Например, внутрибрюшинно, паранефрально или в полости малого таза • Возможен эффект сдавления: смещение почки кпереди и/или к средней линии 4. МРТ коагулопатического забрюшинного кровоизлияния: • ИС изменяется в зависимости от стадии трансформации продуктов крови • Острейшая (первые 24 ч — внутриклеточный оксигемоглобин): о Т1-ВИ и Т2-ВИ: изоинтенсивный • Острая (- 1-2 дня-внутриклеточный дезоксигемоглобин): о Т1-ВИ: от изоинтенсивного до слегка гипоинтенсивного о Т2-ВИ: гипоинтенсивный • Ранняя подострая (2-7 дней-внутриклеточный метгемоглобин): о Т1-ВИ: гиперинтенсивный о Т2-ВИ: гипоинтенсивный • Поздняя подострая (7-28 дней — внеклеточный метгемоглобин): о Т1-ВИ и Т2-ВИ: гиперинтенсивный • Хроническая (более 14-28 дней): о По периферии (внутриклеточный гемосидерин): Т1-ВИ и Т2-И-гипоинтенсивный о В центре: Т1-ВИ-изоинтенсивный; Т2-ВИ — гиперинтенсивный 5. УЗИ коагулопатического забрюшинного кровоизлияния: • Эхогенность изменяется в зависимости от стадии трансформации продуктов крови: о Острая/подострая: эхо-позитивное в виде образования о Хроническая: скопление жидкости от гипоэхогенного до анэхогенного 6. Советы по визуализации: • Лучший метод визуализации: о КТ с внутривенным контрастированием или без него; контраст может верифицировать активное кровоизлияние • Совет по протоколу исследования: о КТ с контрастированием: — Контролируемое дозируемое введение (>3 мл/с, задержка 70 с) — От диафрагмы до лонного сочленения используют величину коллимации <5 мм: Возможно применение мультипланарной реконструкции
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: визуализированы расширение обоих фасциальных футляров прямых мышц живота и симптом гематокрита, соответствующий острому коагулопатическому кровотечению. в) Дифференциальная диагностика коагулопатического забрюшинного кровоизлияния: 1. Забрюшинный абсцесс: • Низкая вероятность обширного распространения из места возникновения по сравнению с внутрибрюшинными абсцессами • Перфорация забрюшинного отдела кишечника или ободочной кишки: о Например, аппендицит, дивертикулит, язва двенадцатиперстной кишки, травмы • КТ с контрастированием: контрастный контур с содержимым низкой плотности, возможно наличие уровня газа 2. Саркома забрюшинного пространства: • КТ или МРТ: о Обычно расположена в околопочечном, собственно забрюшинном или околоободочном пространствах о Крупное (более 10 см) неоднородное образование: — Может содержать жир, мягкую ткань низкой плотности, возможно наличие очагов кальцификации о Образование с нечеткими контурами или четко отграниченное и инкапсулированное о Смещение, сжатие, деформация смежных структур (почек, кишечника, прямой кишки) 3. Асимметричные мышцы: • Задней брюшной стенки: о Например, полиомиелит или ампутация • КТ: асимметричную увеличенную подвздошно-поясничную мышцу можно ошибочно принять за кровоизлияние в мышцу
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: визуализированы острая гематома в правом забрюшинном пространстве и симптом гематокрита; в поясничной мышце в результате коагулопатического кровоизлияния. г) Патология. Общие характеристики: • Этиология: о Ятрогенная (первая по распространенности причина): — Прием лекарственных средств-варфарина, гепарина, антиагрегантов — Катетеризация бедренной вены или артериография — Чрескожная нефростомия, биопсия почки, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, абляция опухоли — Транслюмбальная аортография о Аневризма аорты и аневризмы других артерий: — Аневризма брюшной аорты (вторая по распространенности причина) — Аневризма подвздошной артерии — Аневризма почечных, печеночных, селезеночных артерий — Аневризма нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии — Аневризма яичниковой или маточной артерии о Органные причины (третья по распространенности группа причин): — Опухоли почек или надпочечников: ПКР, ангиомиолипома, киста Рак надпочечника, феохромоцитома, миелолипома, метастазы о Травма: — Травмы брюшной стенки, почек или надпочечников — Верхнезадняя область седьмого сегмента (голая зона печени) о Другие заболевания: — Васкулиты (например, полиартрит или васкулит Вегенера) — Панкреатит (геморрагический панкреатит или разрыв псевдоаневризмы)
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента (через 16 дней после исходной бесконтрастной КТ) отмечены уменьшение размеров и сигнал высокой интенсивности от ретроперитонеальной гематомы, что обусловлено подострой стадией трансформации компонентов крови. д) Клинические особенности: 1. Проявления: • Наиболее распространенные признаки/симптомы: о Боли в боку, животе, пояснице, иррадиирующие в пах/бедро о Артериальная гипотензия, шок, тошнота, рвота о Увеличение живота, перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины) о Слабость и снижение чувствительности в нижних конечностях 2. Демография: • Возраст: о Любой; вероятность заболевания выше у пациентов более старшего возраста • Пол: о Мужчины болеют чаще женщин 3. Течение и прогноз: • Осложнения: парез, шок и смерть • Прогноз: неблагоприятный, но зависит от причины 4. Лечение коагулопатического забрюшинного кровоизлияния: • Прекращение медикаментозной терапии; в случае коагулопатических кровотечений возможно введение протамина сульфата • Инфузия компонентов крови (плазмы, эритроцитов) • Ангиографическая эмболизация в случае активного кровотечения • Хирургическое лечение (например, разрыв аневризмы, опухоль, повреждения органов) е) Диагностическая памятка: 1. Следует учесть: • Наиболее распространенная причина — ятрогения 2. Эталон интерпретации изображений: • Симптом гематокрита и кровотечение в нескольких локализациях указывают на повышенную антикоагуляционную активность • Спонтанное кровоизлияние в околопочечное пространство: в качестве причин рассматривают опухоли, васкулиты или коагулопатии: о Необходимо повторное исследование после разрешения кровотечения для выявления скрытой патологии ж) Список использованной литературы: 1. Kasotakis G: Retroperitoneal and rectus sheath hematomas. Surg Clin North Am. 94(1):71-6, 2014 2. Goenka AH et al: Imaging of the retroperitoneum. Radiol Clin North Am. 50(2):333-55, vii, 2012 3. Tonolini M et al: Hemorrhagic complications of anticoagulant therapy: role of multidetector computed tomography and spectrum of imaging findings from to toe. Curr Probl Diagn Radiol. 41 (6):233-47, 2012 4. Furlan A et al: Spontaneous abdominal hemorrhage: causes, CT findings, and clinical implications. AJR Am J Roentgenol. 193(4): 1077-87, 2009 5. Chan YC et al: Management of spontaneous and iatrogenic retroperitoneal haemorrhage: conservative management, endovascular intervention or open surgery? Int J Clin Pract. 62(10):1604-13, 2008 6. Federle MP et al: CT criteria for differentiating abdominal hemorrhage: anticoagulation or aortic aneurysm rupture? AJR Am J Roentgenol. 188(5): 1324-30, 2007 7. Rakita D et al: Spectrum of CT findings in rupture and impending rupture of abdominal aortic aneurysms. Radiographics. 27(2):497-507, 2007 — Также рекомендуем «КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном лимфоцеле» Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.9.2019 |
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены классические признаки коагулопатического распространенного кровоизлияния, включая левое околопочечное и правое внутрибрюшинное пространства, а также футляр правой подвздошно-поясничной мышцы. Обратите внимание на симптом гематокрита и активное (венозное) кровотечение в правую подвздошно-поясничную мышцу. Активная экстравазация вследствие каогулопатии была обусловлена венозным кровотечением и остановлена отменой антикоагулянтов.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены аневризма больших размеров вдоль аорты, а также недавний разрыв в правое забрюшинное пространство и подвздошно-поясничную мышцу . Аорта «облегает» позвоночник, и в месте экстравазации вдоль задней поверхности просвета аорты имеется дефект контура стенки.
(Слева) MPT, Т1-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента (через 16 дней после исходной бесконтрастной КТ) отмечены уменьшение размеров и сигнал высокой интенсивности от ретроперитонеальной гематомы, что обусловлено подострой стадией трансформации компонентов крови.Компьютерная томография в диагностике тупых травм живота
- Клиникам
- Работа врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
Самая частая причина травм паренхиматозных органов живота (печени, селезенки), забрюшинного пространства (почек), а также полых органов (желудка и кишечника) — удар в область живота или спины каким-либо тяжелым предметом с ограниченной площадью соприкосновения (кулак, доска, бутылка, молоток, киянка и др.), падение на живот либо на спину с высоты роста, падение с большой высоты (кататравма), а также различные варианты травматических воздействий при ДТП. Резкое торможение (либо ускорение) может привести к отрыву либо разрыву внутренних органов. Так, например, отрыв печени либо селезенки у сидящего сзади пристегнутого ремнем безопасности пассажира автомобиля, движущегося со скоростью 100 км/час и резко сбросившего скорость может возникнуть даже несмотря на отсутствие каких-либо внешних воздействий (даже если не было непосредственного столкновения). При разрыве паренхиматозного органа повреждаются кровеносные сосуды, возникает пропитывание параорганной клетчатки кровью, а в случае значительных по объему кровотечений — интраабдоминальное скопление крови. Кроме того, имеет место болевой синдром, в тяжелых случаях — болевой шок (при разрыве хорошо иннервированных структур — капсулы печени, почки). В некоторых случаях разрывы органов могут сочетаться с повреждениями позвоночника (в поясничном либо грудном отделе), костей таза, бедра, что еще больше усугубляет положение пациента. При разрыве полого органа его содержимое попадает в брюшную полость с крайне вероятным развитием перитонита в последующем.
Признаки тупой травмы органов брюшной полости на КТ
При проведении экстренной (ургентной) компьютерной томографии живота при подозрении на травму важно определить наличие разрывов паренхиматозных и полых органов, дефектов и деформаций стенки желудка, кишечника, пищевода. Нужно обязательно оценить целостность диафрагмы, исключить травматические диафрагмальные грыжи, эвентрацию желудка в полость грудной клетки. Признак повреждения паренхиматозного органа на КТ ОБП — деформация контура органа, наличие дефектов его края, а также «мутность» окружающей клетчатки вследствие пропитывания ее кровью, наличие параорганных гематом, геморрагического содержимого в полости живота, в некоторых случаях — в грудной полости. 
КТ брюшной полости, аксиальные срезы и реформации в различных (корональной и сагиттальной) плоскостях. Звездочками отмечен край селезенки, имеющий неровный, нечеткий контур. Видно, что вокруг селезенки имеется жидкость плотностью около +50 единиц по шкале Хаунсфилда. Данное наблюдение демонстрирует разрыв селезенки на КТ в результате тупой травмы живота (пациент избит неизвестными). Обратите внимание также на реформации (особенно в корональной плоскости) — видно обширную подкожную эмфизему с левой стороны, однако не определяется ни переломов ребер, ни других признаков травматических изменений со стороны грудной стенки. Разрыв почки на КТ проявляется в виде смазанности, нечеткости ее контура, увеличения размеров (из-за пропитывания кровью и наличия крови в чашечно-лоханочном комплексе). Практически всегда определяется забрюшинная гематома, в некоторых случаях маскирующая почку настолько, что она становится крайне тяжело дифференцируемой при расшифровке КТ. В мочевом пузыре при разрывах почки часто визуализируется геморрагического содержимое. Почечные фасции видны крайне плохо на фоне «мутности» околопочечной клетчатки, однако необходимо постараться определить их целостность (хотя бы ориентировочно). 
КТ брюшной полости, забрюшинного пространства. Травма левой почки. На левом изображении стрелками отмечен разрыв почки с наличием паренхиматозной гематомы, а также повреждением чашечно-лоханочного комплекса. На изображении посередине звездочками «*» отмечена жидкость в брюшной полости (геморрагического характера). Виден также нижний полюс разорванной почки. И, на правом изображении стрелками отмечено гиперденсивное (на фоне менее плотного компонента — мочи) содержимое в мочевом пузыре — это кровь. У пациента — гематурия. Разрыв диафрагмы на КТ проявляется наличием дефекта грудо-брюшной преграды, а также диафрагмальной грыжей травматического характера в совокупности с признаками кровотечения в брюшную и грудную полости. Грыжевые «ворота» имеют неровные, «рваные» края, грыжевой «мешок» содержит часть желудка или полностью весь желудок, начальные отделы тонкой кишки, брыжейку, сальник. Повреждения артерий и вен брюшной полости при КТ визуализируются достоверно только после контрастного усиления. При этом виден дефект стенки сосуда, расслоение и затек крови в дефект. При разрывах крупных сосудов (аорта, подвздошные артерии, полые вены, подвздошные вены) пациент обычно не доживает до проведения компьютерной томографии брюшной полости, вследствие чего гораздо чаще выявляются разрывы сосудов более мелкого калибра, кровотечение из которых остановилось самостоятельно в связи с набуханием расположенной рядом клетчатки. 
Разрыв брюшной аорты. Компьютерная томография живота (без контраста). Видно нарушение целостности стенки брюшной аорты, а также гематома вблизи поврежденного сосуда. 
Разрыв стенки брюшной аорты (КТ органов брюшной полости с контрастом). Стрелками выделен дефект сосудистой стенки, параваскулярная гематома.
Повреждения костей при травме живота
При расшифровке КТ брюшной полости при травме живота повреждения органов часто сочетаются с признаками костной травмы. Так, повреждаются поясничные позвонки, кости таза, верхней конечности. При падении с высоты на ягодицы возникают копрессионные переломы тел позвонков с разнонаправленными смещениями отломков, из которых наиболее опасно заднее (из-за возможности повреждения спинного мозга).
Другие статьи из раздела «КТ брюшной полости»
Задайте свой вопрос в мессенджерах
овреждения живота. Забрюшинная гематома.
Повреждения живота. Забрюшинная гематома.Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными. При этом различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому Забрюшинная гематома (правильнее — забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы. Забрюшинные гематомы в зависимости от их распространенности могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. Если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем не менее 1,5 л, при достижении верхних полюсов — 2 л, при распространении на диафрагму — 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома paспространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку. В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободну брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что возможен прорыв напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающимся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии. Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.
Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно нарастает эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности. Разделение повреждений в зависимости от того, какие органы пострадали — паренхиматозные или полые, имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. Если при повреждениях паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кроволотеря, то при травме полых органов — фактор массивного инфицирования: например, средостение и плевральная полость инфицируются при разрыве пищевода, брюшная полость и забрюшинное пространство — при разрывах органов желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов следует различать: • поверхностные разрывы (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек); • глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины); • центральные разрывы, проходящие через область ворот; • подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой); • центральные гематомы (разрывы в глубине паренхимы с сохраненной капсулой); • отрыв или размозжение целого органа или его части. Среди повреждений полых органов различают • надрыв серозной или слизистой оболочки; • ее разрыв; • отрыв или размозжение При разрывах полых органов большое значение имеет его расположение по отношению к серозной полости — Также рекомендуем «Повреждения груди. Разрыв диафрагмы.» Оглавление темы «Сочетанная травма.»: 1. Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений. 2. Повреждения живота. Забрюшинная гематома. 3. Повреждения груди. Разрыв диафрагмы. 4. Черепно-мозговая травма. Причины черепно-мозговых травм. 5. Закрытые повреждения таза. Закрытые повреждения позвоночника. 6. Закрытые повреждения конечностей. Закрытые повреждения шеи. 7. Травматическая болезнь. Травматический шок. 8. Кома при сочетанной травме. 9. Оценка тяжести сочетанной травмы. 10. Оценка тяжести повреждений. Шкала AIS, ЦИТО, NISS, ICISS, OIS. |
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
- Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
- https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/diagnostika_koagulopaticheskogo_krovoizliania.html.
- https://secondopinions.ru/poleznye-materialy/kt/kt-bryushnoj-polosti/kompyuternaya-tomografiya-v-diagnostike-tupyih-travm-zhivota.
- https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/222.html.
- Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
- Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
- ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
