Безопасность в электрохирургии Осложнения ВЧЭХ и их профилактика. («Современное применение высокочастотных электрохирургических генераторов в лапароскопической хирургии желудка.» К.м.н. Осипов В.В., ОКБ, г.Рязань) Поражение током низкой частоты. Низкочастотные (НЧ) поражения делят на электротравмы и электроудары. К электротравмам относят ожоги. Электрические удары — возбуждение живых тканей проходящим через них током, приводящее к судорожным сокращениям мышц. Прямым следствием такого удара может быть нарушение функции жизненно важных органов — паралич дыхания и кровообращения. Прохождение слабого НЧ тока через тело пациента вызывает стимуляцию мышц. Это явление относят к побочным явлениям в электрохирургии. Прохождение даже слабого НЧ тока через сердце может привести к фибрилляции. (Luciano AA, Soderstrom RM, Martin DC. 1994 г).
Ожоги тканей. Механизмы развития данного осложнения.
Oжоги тканей — наиболее распространенное осложнение ВЧЭХ. • ожог при работе электродом хирурга, находящимся под напряжением. • ожог в области расположения электрода пациента вследствие плохого контакта. Современные генераторы при нагревании пластины свыше 60°С или при нарушении контакта отключаются автоматически. • ожог, как результат остаточного термического воздействия электрода на ткани после прекращения его активации. Туннелирование тока. Ток идет по пути наименьшего сопротивления. Предпочтительное направление включает насыщенные сосудами или трубчатыми структурами образования, различные протоки и кишечник. Такие структуры могут увеличивать плотность энергии путем туннелирования тока. В этих случаях возникают аномальные пути движения тока, в том числе по трубчатым структурам малого диаметра, где и выделяется энергия. Этот механизм повреждения описан при развитии поздних стриктур общего желчного протока в результате неосторожной электрохирургической препаровки тканей в зоне треугольника Кало. Варианты электрохирургических ожогов в операционной: Электроды пациента. Электроды пациента называют также «пассивными», «возвратными» или «рассеивающими» электродами, а также «платами пациента», «заземляющими подушками» или «подушками Боуви». Это электропроводная пластина значительной площади, контактирующая с участком тела пациента. Для предотвращения нагревания тканей в месте контакта необходимо получить наименьшую плотность тока в этой зоне. Это достигается путем увеличения площади пластины и путем максимального снижения переходного сопротивления, для чего между пластиной и кожей пациента прокладывают салфетку, смоченную физиологическим раствором. При этом электрический поток рассеивается в области пластины, предотвращая перегревание тканей. В процессе работы допустимо повышение температуры пластины не более чем на 6 С. Если значительная часть пластины потеряла контакт с телом пациента, то в том месте, где контакт сохранен, возможен ожог тканей. Это происходит в связи с увеличением плотности тока в месте сохраненного контакта и температура пластины здесь возрастает. Пластину необходимо помещать как можно ближе к месту оперативного вмешательства, чтобы ток проходил через меньший объем ткани не вызывая нежелательных эффектов. При этом сопротивление проходящему току минимально, что позволяет достичь максимального электрохирургического эффекта при невысокой мощности. Электрохирургия в лапароскопии |
Конференции / РОСОМЕД-2016, V съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине, РОСОМЕД / ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Результаты
В Александро-Мариинской областной клинической больнице, основанной еще в 1876 году, ежегодно выполняется более 5500 хирургических вмешательств, включая высокотехнологичные. Начиная с 90-х годов, почти все хирургические операции в клинике проводятся с применением электрохирургических инструментов, эффективных и безопасных при условии соблюдения основных правил эксплуатации.
С увеличением количества эндохирургических вмешательств возросла роль применения электрохирургического инструмента для достижения быстрого и эффективного гемостаза. Электрохирургический инструмент полезен в открытой хирургии и эндохирургии, но его применение несет определенные риски, в первую очередь для пациента, а также для медицинского персонала при несоблюдении основных правил использования подобной техники. Электроды электрохирургических инструментов делятся на активный и пассивный(возвратный). В зависимости от нахождения активного и возвратного(пассивного) электродов относительно раны пациента, последние делятся на монополярный и биполярный.
При несоблюдении техники безопасности при работе с электродами электрокоагулятора возможны следующие осложнения:
1. Альтернативные ожоги. Если ранее пациенту были имплантированы металлосодержащие импланты (металлические протезы, пластины, стенты, кавафильтры, стент-графты и т.д.), а также имеются металлические предметы по пути прохождения электрического тока (от пластины до электроскальпеля), возможен нагрев этих металлических предметов и имплантов, что может вызвать нарушение целостности ткани организма вплоть до необратимых последствий.
2. Ожоги от токов утечки — каждый активный электрод и электрическая подводка к нему имеет магнитное поле, в зависимости от того как близко и как долго воздействует электрод вблизи металлических предметов и имплантов.
Для предотвращения возникновения этих видов ожога необходимо соблюдать следующие правила:
a. располагать электроды ЭКГ и другие дополнительные накожные датчики необходимые для регистрации витальных функций организма во время операции, и инструмент по возможности дальше от активного и пассивного электродов;
б. не обматывать активный и пассивный электроды проводами и не сворачивать провода кольцами;
в. никогда не оборачивать провод активного электрода вокруг цапки, пристёгнутого к белью;
г. все металлические детали надо удалить с больного до электрохирургического воздействия.
3. Возникновение пожара возможно при работе электрических предметов вблизи пожароопасных и взрывчатых жидкостей и газов. Для предотвращения данной ситуации необходимо помнить об основных правилах:
a. не располагайте активные электроды около или в контакте с горючими материалами;
б. не используйте горючие вещества в присутствии электрохирургического генератора;
в. избегайте разлития готовых растворов;
г. активируйте коагулятор только после того, как пары горючих веществ рассеются;
д. не используйте катетеры из красной резины как чехол для активных электродов.
4. Осложнения, связанные с воздействием электрокоагуляционной энергии на работающие в организме человека электрические импланты (электокардиостимуляторы, кардиовертеры дефибрилляторы), что может вызвать сбой в работе последних и нанести непоправимый вред организму.
Важно помнить, что хотя пассивный электрод не несёт на себе основную функцию гемостаза, он является частью электрохирургического инструментария, который требует к себе определённого внимания со стороны младшего и среднего медицинского персонала.
Базовые правила наложения пассивного электрода:
а. Накладывайте пассивный электрод на области тела с хорошим кровоснабжением (например, мышечная ткань).
б. Размещайте пассивный электрод как можно ближе к операционному полю.
в. Периодически контролируйте место контакта пассивного электрода с телом пациента во время операции.
г. При изменении положения пациента на операционном столе проверьте правильность наложения пассивного электрода.
Существуют правила относительно того, куда категорически нельзя накладывать пассивный электрод:
• На поврежденные ожогом участки тела
• На участки тела с рубцовой тканью
• Вблизи металлических протезов
• Вблизи имплантированных электрокардиостимуляторов
• На участки тела с костными выступами
• Вблизи мест наложения других электродов (ЭКГ и т.п.)
• На участки тела, в которых возможно накопление влаги
Применение электрохирургии во многом улучшило качество и скорость выполняемых операций, значительно снизило количество осложнений в ближнем и отдалённом послеоперационном периодах. При этом эффективность и безопасность применения данных хирургических вмешательств должна находиться под пристальным контролем сестринского персонала.
Электрические ожоги
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Местное воздействие электротока формирует электрический ожог в виде «меток тока» — входных и выходных, в соответствии с петлей его прохождения: продольной (центральной), косой, верхней и нижней поперечной.
По тяжести электрический ожог имеет 4 степени:
- I. Поражение эпидермиса кожи. Возникает электрический ожог при воздействии тока малой силы в виде трех форм:
- при касании — местный в зоне касания к электроду, метка выхода, как правило, не образуется;
- при отсутствии касания к электродам (вольтова дуга) электрический ожог проявляется как термический;
- при воздействии атмосферного электричества на коже образуются светло-розовые или красные «древовидные» полосы.
- II. Поражение кожи до базального слоя. Входное отверстие проявляется образованием пузырей, заполненных серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые быстро вскрываются. Десерозированная поверхность резко болезненная, заживает первичным натяжением. Выходная метка, как правило, соответствует I степени, в виде болезненного, припухшего пятна красного цвета (реже с синюшным оттенком), но может и отсутствовать.
- III. Поражение всей толщи кожи. Входная метка первично выглядит как электрический ожог II степени. Но после вскрытия пузырей открывается десерозированная поверхность с последующим образованием темного струпа. Он отличается безболезненностью. Выходная метка может быть различной степени, но ее наличие обязательно.
- IV. Поражение всей толщи кожи, мышц, сухожилий, костей. Входная метка первоначально также может проявляться как электрический ожог II степени, но безболезненный. Через 5-7 дней формируется глубокий некроз, демаркация и появляются явные признаки обугливания (реже образуется влажная гангрена) Выходная метка тоже, как правило; соответствует IV степени.
Вследствие стойкого ангиоспазма, нарушения микроциркуляции и иннервации, заживление идет медленно. Отторжение струпа длительное, грануляции вялые, процесс регенерации слабый, длительный. Заживление обычно идет с образованием грубого деформирующего рубца. Часто формируются изменения нервных стволов, которые в последующем определяют развитие каузалгии.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],
Код по МКБ-10
T75.4 Воздействие электрического тока
:
Почему компании не повышают беспредельно максимальную мощность ВЧ-генераторов? Ведь в принципе можно сделать даже хирургический сварочный аппарат! Существуют ограничения, связанные с наличием токов утечки, которые присутствует даже при минимально выбранной мощности, сбивают кардиомониторы, создают радиопомехи, а главное, могут вызвать нежелательное воздействие на пациента и персонал, вплоть до ожогов. Изолировать абсолютно коагулятор от окружающего пространства трудно. Рассмотрим спрэй-коагуляцию с электрода-ручки при мощности 150 W без прикосновения к ткани. Пробой воздуха пока не наступил. Коагулятор пытается замкнуть цепь, вольтаж растет, утечка увеличивается. На любом металлическом предмете, соприкасающимся с тканями, — зажим, бельевая цапка, сережка в ухе — за счет тока утечки может возникнуть коагулирующий эффект. При этом его выраженность будет обратно пропорциональна площади соприкосновения, то есть именно точечные контакты — типа зажима, цапки — могут привести к серьезным осложнениям. Ожоги могут, например, возникнуть, если длинные тонкие серьги пациентки, очень тонкие шейные цепочки, кольца на пальцах руки касаются металлических частей операционного стола. Необходимо запомнить: а) ток утечки выше при большей мощности и большем напряжении — чаще это возникает при фульгурации, б) чем дальше пластина пациента от места операции, тем больше ток утечки. Поэтому с учетом стандартов безопасности большинство фирм выпускают электрохирургические аппараты с током утечки не более 150 mА при расстоянии до ручки 2 м.
Если кардиостимулятор расположен между пластиной пациента и электродом хирурга (например, тонзиллэктомия), то ток воздействует и на него. Современные кардиостимуляторы защищены от таких воздействий, а их площадь достаточно большая, чтобы не вызывать нагрев. Хуже, что провод, идущий от него в миокард нагревается на конце, вызывая коагуляцию в зоне контакта с сердечной мышцей. В дальнейшем этот участок не проводит импульсы от пейсмейкера, и аритмия вызвана не его поломкой, а нарушением проводимости. Правила работы с коагулятором у больного с водителем сердечного ритма:
Если на корпусе коагулятора есть значок в виде сердца, к которому с боков приложены два Т-образных электрода, это означает, что при дефибрилляции больного можно коагулятор не выключать и не отсоединять пластину пациента. В устаревших коагуляторах следовало убирать из-под больного пластину пациента, иначе сгорит коагулятор. Там был нарисован значок в виде заштрихованного сердца в квадрате. Еще ряд сведений о токе утечки:
наверх |
При монополярной коагуляции проблемы могут возникнуть, если у больного имеется металлический гвоздь в кости, искусственный тазобедренный сустав, металлические зубы (при операциях тонзиллэктомии и др. операциях на лице и черепе), при наличии кардиостимулятора. При этом силовые линии тока идут не между пластиной пациента и электродом хирурга, а между пластиной и металлическим протезом, и затем между протезом и электродом хирурга. Нагрев при этом осуществляется и на электроде, и на одном из краев протеза. В большинстве случаев этот нагрев минимален, однако иметь в виду подобную вероятность необходимо. Сразу нужно оговориться, что подобных проблем практически не возникает при наличии у больного зубных протезов и прошивания (в анамнезе) органов сшивающими аппаратами с металлическими скрепками. Что касается только что наложенного аппаратного шва — от коагуляции его самого или тканей в непосредственной близости от него следует отказаться — высока вероятность того, что при прохождении тока с одной скобки на другую близлежащие ткани нагреваются (для возникновения влажного некроза достаточно нагреть клетку до 44 град.) и в итоге скрепочный шов лежит уже на некротизированных тканях. В результате — анастомозит, несостоятельность и пр.(. 28 )
При работе с импедансным электрохирургическим аппаратом нужно учитывать такие факторы, как:
· нарушение непрерывности цепи пациента;
· неправильное наложение пассивного электрода на тело;
· обрыв пассивного электрода;
· активный электрод находится на раневой поверхности;
· нарушение изоляции цепей активного и пассивного электрода;
· появление новых вариантов цепей, включая протекание ВЧ тока через металлические предметы в теле пациента, может дать при измерении импеданса электрохирургическим аппаратом неточные параметры биотканей и, соответственно, вызвать неадекватное электрохирургическое воздействие, заканчивающееся ожогом, аналогично тому, как это происходит, если небрежно выставить большой уровень мощности на выходе электрохирургического аппарата.
Защита от ожогов тканей в импедансном электрохирургическом аппарате
Одним из нежелательных последствий применения электрохирургического аппарата в хирургической практике являются несанкционированные ожоги биотканей.
В зависимости от причин, их вызывающих, ожоги можно классифицировать следующим образом:
— ожоги, вызванные наличием паразитных емкостей при соприкосновении пациента с деталями операционного стола, особенно если электрохирургический аппарат имеет рабочую частоту свыше 1 Мгц;
— ожоги, связанные с ошибками хирурга, в частности при неправильном выборе электрода или темпа ведения резания ткани;
— ожоги от неравномерности электрохирургического воздействия в тех или иных точках, за счет нестабильности положения или перемещения активного электрода;
— ожоги, обусловленные неправильным расположением пассивного электрода.
Использование универсального импедансного электрохирургического аппарата в значительной степени позволяет исключить влияние указанных факторов:
— рабочая частота, равная 440 кГц, определяет пренебрежимо малые значения паразитных емкостей;
— использование описанных выше принципов анализа скорости перемещения активного электрода позволяет минимизировать человеческий фактор в электрохирургическом воздействии и автоматически установить оптимальную мощность;
— применение нескольких пассивных электродов, а также анализ и контроль на мониторе качества их прилегания исключают и эту причину ожога.
Ожоги, вызываемые пассивным электродом, могут происходить за счет того, что допущен неравномерный контакт электрода с телом пациента. В этом случае в местах большого давления между пассивным электродом и тканью может появиться ожог. Необходимо учитывать также особенности тела пациента и, в зависимости от этого, располагать пассивный электрод. Например, участки кожи на спине пациента, нависающие на края пассивного электрода, могут явиться причиной ожога, и медицинский персонал в этом случае должен своевременно определить другое местоположение электрода.
Активный электрод может также явится источником несанкционированного воздействия. Это может произойти, например, в случае непреднамеренного приведения в действие активного электрода, оставленного на теле пациента. Ожог может быть вызван также контактом неизолированной части активного электрода с тканями, находящимися в непосредственной близости с раневой поверхностью.
Ожоги от пассивного и активного электродов в этих и других случаях исключаются способами, аналогичными для ЭХА, не имеющими вычислителей импеданса в своей структуре.
Кроме естественного пути рабочего тока через тело пациента необходимо оценить и учитывать другие возможные пути прохождения тока, вызванного емкостной проводимостью между цепью пациента, телом пациента или землей, а также непроизвольным во время хирургического вмешательства контактированием тела с электропроводящими предметами, и другими причинами. Чтобы это исключить, необходимо выполнить правильную укладку кабелей, соединяющих электрохирургический аппарат с электродами на теле пациента. Это снижает электрические связи между различными проводами, окружающими пациента и его тело.
Кроме того, необходимо предотвратить возможное прикосновение участков тела между собой: конечностей друг с другом и рук с туловищем.
Как известно, температура в биотканях пропорциональна подводимой через электроды электрической мощности электрохирургического аппарата, и ее можно оценить через формулу:
, (4.1)
где Q — количество тепла;
R — импеданс, Ом;
t — время электрохирургического воздействия или действия несанкционированного выделения высокочастотной мощности, вызывающего ожог.
Для предотвращения ожогов, перед операцией хирургу необходимо предварительно определить маршрут резания и коагуляции кровеносных сосудов и скорость движения электрода по биотканям пациента. При этом, в импедансных электрохирургических аппаратах имеется схема отключения мощности, если импеданс биоткани достиг большой величины, что характеризует состояние биоткани, как близкое к ожогу.
Также необходимо обеспечить минимальную зону прохождения рабочего тока в биотканях и теле пациента, что определяется выбором места расположения пассивного электрода относительно активного. Решающее значение, как уже указывалось, имеет обеспечение надежного электрического контакта пассивного электрода с телом пациента, что обеспечивается системами, описанными в предыдущих главах.
Поскольку электрохирургический аппарат применяется при хирургических вмешательствах, когда используются диагностические приборы, такие как электрокардиографы, электроэнцефалографы, пульсоксиметры и другие, то токопроводящие кабели не должны быть проложены параллельно ЭКГ-проводником.
Ниже приведены некоторые требования для специального применения на открытой операционной ране:
— если операция при помощи электрохирургического аппарата применяется одновременно на различных частях тела, то для повышения безопасности пассивные электроды должны быть оптимально расположены относительно областей воздействия;
· при использовании электрохирургического аппарата, снабженного двумя активными электродами, оперативное вмешательство должно проводить поочередно, не используя электроды одновременно в нескольких областях воздействия;
· недопустимо на одном пациенте осуществлять электрохирургическое воздействие двумя активными электродами, получающими энергию от двух электрохирургических аппаратов, т. к. это резко повышает риск применения электрохирургического аппарата для пациента;
· при необходимости остановки кровотечения из биотканей с небольшим поперечным сечением, например сосудов или полых органов, целесообразно применять биполярные активные электроды, как более безопасный метод воздействия;
· одновременное применение электрохирургических инструментов и металлических клипс в сосудах или полых органах повышает опасность применения электрохирургического аппарата и может привести к образованию коагуляционных некрозов;
· в операционной зоне должны использоваться медицинские изделия только класса BF или CF, не имеющие непосредственного соединения с проводом защитного заземления;
· у пациентов с имплантированным кардиостимулятором — водителем ритма электрохирургический аппарат может быть применен только после консультации с кардиологом.
Для обеспечения защиты пациента и персонала от поражения электрическим током электрохирургический аппарат изготавливают только следующих классов:
· изделие класса I (с защитным заземлением). Безопасность изделия обеспечивается основной изоляцией и защитным заземлением;
· изделие класса II (с двойной изоляцией). Безопасность изделия обеспечивается двойной или усиленной изоляцией.
· электрохирургический аппарат должны иметь защиту от разряда дефибриллятора.
Для электрохирургического аппарата обязательно проводятся следующие виды испытаний по проверке защиты от поражения электрическим током:
· защита от разряда дефибриллятора;
· высокочастотные токи утечки;
· электрическая прочность изоляции кабелей электродов.
Проверка защиты от разряда дефибриллятора.
Испытание проводится по схеме рис. 4.1.
L= 50 мкГн;
RL£ 10 Ом.
Рис. 4.1 Схема испытаний защиты электрохирургического аппарата от разряда дефибриллятора
При заряженном до 2 КВ конденсаторе С замыкают ключ S, в результате чего на резисторе R создается высоковольтный импульс. Для биполярного выхода электрохирургического аппарата проверку проводят, прикладывая испытательное напряжение к обеим полюсам, закороченным вместе и на землю.
Напряжение на резисторе прикладывают между гнездами для подключения нейтрального электрода и проводящим корпусом электрохирургического аппарата, соединенным с землей. В случае корпуса из изоляционного материала электрохирургический аппарат должен быть расположен на заземленной металлической пластине, площадью не менее площади основания аппарата.
Испытание повторяют для импульса обратной полярности.
Испытание проводят в выключенном состоянии электрохирургического аппарата.
После испытаний аппарат должен сохранять все параметры безопасности и работоспособности.
Проверка высокочастотных токов утечки.
Рабочая часть должна, в зависимости от ее конструкции, удовлетворять одному из следующих требований:
- Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
- Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
- https://surgicalart.ru/safety_in_electrosurgery.
- https://rosomed.ru/theses/254.
- https://ilive.com.ua/health/elektricheskie-ozhogi_79884i88387.html.
- https://www.laparoscopy.ru/doktoru/safety2.html.
- https://pandia.ru/text/80/155/35951-28.php.
- М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
