В настоящее время передне-нижняя нестабильность плечевого сустава, ассоциированная с мягкотканными повреждениями, устраняется артроскопической техникой, и клинические результаты не отличаются от таковых после открытых вмешательств.
Существует зависимость результатов лечения рецидивирующей передней нестабильности от величины костного дефекта суставной впадины лопатки. Костные дефекты могут влиять на результат артроскопических манипуляций с мягкими тканями, направленных на устранение нестабильности плечевого сустава. См. фото 1-2.
При хронической передней нестабильности часто имеется эрозия гленоида, которой сопутствует повреждение головки плечевой кости Хилла-Сакса (В 1940 г. два американских врача рентгенолога, Harold Arthur Hill (1901-1973г.г.) и Maurice David Sachs (1909-1987г.г) описали импрессионный перелом заднелатерального отдела головки плечевой кости, позднее ставший эпонимом). Уровень переломов края гленоида или костной эрозии при рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава колеблется от 8% до 90%.
Причина повреждения — импакция задневерхнего отдела головки плечевой кости на передненижний край гленоида при вывихе. См. фото 3.
Фото 3.1
Фото 3.2
Тяжёлые костные повреждения (костный дефект и/или обширные повреждения Хилла-Сакса) — именно они обеспечивают неудовлетворительный результат артроскопического лечения по Банкарту и являются истинным препятствием на его пути.
Лучевые исследования показывают, что дефект суставной впадины лопатки — вывих плеча — может приводить к большому количеству различных повреждений. Костные дефекты при рецидивирующей передней нестабильности могут встречаться от 11% до 90% случаев. В дополнение к переломам, возникшим в результате авульсии нижней суставно-плечевой связки, костные аномалии суставной впадины лопатки, связанные с передней нестабильностью, включают в себя костный дефект гленоида в передненижнем отделе и мягкотканные повреждения капсулы, манжеты ротаторов. Стабильность плечевого сустава уменьшается по мере увеличения костного дефекта.
Большинство авторов сходятся на мнении, что тяжелые костные повреждения при нестабильном плечевом суставе приводят к неудачным попыткам артроскопического лечения повреждения Банкарта.
Из истории операции Латарже (Latarjet)
В 1954 году Михаэль Латарже описал операцию для стабилизации плечевого сустава с использованием клювовидного отростка лопатки и объединённого сухожилия. При операции Латарже выполняется транспозиция большей части клювовидного отростка в качестве костного трансплантата, размеры которого обычно составляют 2-3 см в длину.
Эффективность метода обеспечивается двойным механизмом: эффект костного блока достигается за счет клювовидного отростка, который увеличивает размер суставной впадины, а поддерживающий эффект — за счет низведения и перекрещивания сухожилия подлопаточной мышцы и объединённого сухожилия.
Костно-пластическую операцию Latarjet при вывихе плеча с большой потерей костной ткани чаще всего выполняют открытым способом, т.е. через большой операционный разрез. Эта операция достаточно сложна в техническом плане, имеет высокий риск повреждения нервных стволов конечности, поэтому большинство ортопедов предпочитают открытый вариант ее исполнения.
В декабре 2003 года известный французский ортопед Laurent Lafosse впервые выполнил эту операцию полностью артроскопической техникой, т.е. через небольшие проколы кожи. См. фото 4.
Фото 4
Клиническое обследование
Пациенты с передней нестабильностью плечевого сустава и костными дефектами могут описывать различные механизмы повреждения. Часто к таким повреждения относится форсированная наружная ротация при отведении руки до 90°. Похожая ситуация происходит при падении на вытянутую отведенную руку.
Пациенты, нуждающиеся во вправлении вывиха, скорее всего, имеют повреждение места прикрепления связок, в то время как при рецидивах увеличивается частота костных дефектов. У пациентов, самостоятельно вправивших впервые возникший вывих, имеется патологически растянутая капсула, увеличение ротаторного интервала, гипермобильность при отсутствии костных повреждений.
Клинический осмотр
Нестабильность плечевого сустава редко диагностируется без анамнестических данных, полученных от пациента. Тест предчувствия вывиха — «страх вывиха» — следует выполнять во всех направлениях для подтверждения диагноза.
Необходимо оценить гипермобильность сустава. Признак передней гипермобильности — наружная ротация руки, расположенной вдоль тела, превышает 85°. Гипермобильность следует отличать от нестабильности. Под нестабильностью понимается симптоматическое чрезмерное смещение. Хирургический подход осуществляется в направлении нестабильности, а не во всех направлениях гипермобильности. Гипермобильность является одним из противопоказаний к открытому или артроскопическому выполнению операции Латарже.
Нижняя нестабильность определяется по тесту Gagey. Считается положительным, если отведение на стороне поражения при фиксированной врачом лопатке превышает отведение на здоровой стороне на 20°.
В условиях значительного дефекта костной ткани гленоида переднее смещение может привести к вывиху плеча.
Визуализация
Стандартная рентгенография при нестабильности должна включать исследование в передне-задней проекции в трёх положениях ротации (внутренняя, нейтральная, наружная).
Использование КТ с трёхмерной реконструкцией или МРТ позволяет измерить величину дефекта.
Для выявления повреждения мягких тканей и определения их состояния необходимо выполнение МР- или КТ-артрограмм.
см. фото 5-6-7.
Фото 5, 6, 7
Лечение привычного вывиха плеча
Консервативное лечение:
В течение 6 недель необходимо избегать дистракции плечевого сустава. Необходима постоянная иммобилизация плеча поддерживающей повязкой в положении наружной ротации в течении 6 недель. По мере снижения интенсивности болевого синдрома — реабилитация плечевого пояса (укрепление дельтовидной и лопаточных мышц, вращательной манжеты).
Оперативное лечение:
Редкое осложнение после артроскопический операции Латарже — это миграция винта. В данном случае удаление металлоконструкции не требуется, т.к. Пересаженный костный блок прирос и функция полностью восстановилась.
Хирургическое лечение окажется эффективным у пациентов, перенёсших вывих в результате значительной травмы и не имеющих общей гипермобильности связочного аппарата. Рецидив является ведущим осложнением передней стабилизации плечевого сустава. Кандидатами на костно-пластические операции являются пациенты со значительным дефицитом костной ткани гленоида.
Артроскопическая операция Латарже
При данной операции горизонтальная часть клювовидного отростка перемещается на передний край суставной впадины лопатки горизонтально, перекрывая зону от 2-3 часовой отметки до 5-6 часовой.
Клювовидный отросток перемещается через щель-сплит в сухожилии подлопаточной мышцы и фиксируется к передненижней части гленоида 2 винтами. Механизм стабилизации заключается в восстановлении костной структуры, аргументации и обеспечении динамического мышечно-сухожильного поддерживающего эффекта, который становится возможным за счет прохождения объединённого сухожилия над нижней частью сухожилия подлопаточной мышцы.
Кроме того, подшивание нижней и средней суставно-плечевой связок одним комплексом с суставой губой кпереди от пересаженного костного блока с использованием якорей (операция Банкарта) обеспечивает экстраартикуляцию костного блока и винтов. Это профилактирует контакт головки плеча с костным блоком, а значит препятствует развитию артроза сустава.
Таким образом, комбинация артроскопической операции Латарже и операции Банкарта в одной операции на данный момент развития хирургической техники является наиболее сложным в техническом плане и наиболее перспективным методом лечения привычного вывиха плеча с большой потерей костной ткани.
См. видео Артроскопическая операция Латарже.
Показания для выполнения артроскопической операции Латарже
- Дефицит костной ткани в передненижнем отделе суставной впадины лопатки.
- Плохое состояние связочного аппарата.
- Хирургическая ревизия.
- Занятия экстремальными видами спорта.
Читайте также
- Повреждение Банкарта
- Вывих плеча
- Реабилитация после операций Банкарта и Латарже
Операция Латарже и восстановление
Операция Латарже и восстановление
Небольшая предыстория.
Моя сестра несколько раз вывихнула одно и то же плечо в течение пары лет. Как мы знаем «где тонко там и рвётся», поэтому любое пусть и незначительное падение могло привести к вывиху после того, как плечо было вывихнуто впервые. В результате, плечу потребовалась операция, для восстановления его функций, т.к. самостоятельно восстановить свои функции мышцы, связки и, тем более, немного повреждённая костная ткань уже не могли.
Уже после операции оказалось, что литературы по пост-операционной реабилитации на русском языке нет. Лечащий врач талантливый хирург посоветовал зарубежный источник, содержащий большое количество информации по восстановлению функций плечевого сустава полезной для тех, кто подвергся подобной операции.
Перевод части материала я и привожу здесь. Надеюсь, эта информация поможет всем, кто восстанавливается после операции Латарже.
Сергей Озеров
Операция Латарже-Бристоу
Источник: https://shoulderdoc.co.uk/article.asp?article=912
Данная операция в основном выполняется в случаях потери части костной ткани у суставной впадины лопатки (как результат трещины суставной впадины лопатки или многократного вывиха плеча, приводящего к истиранию передней части впадины).
Сама операция была впервые описана французским хирургом Мишелем Латарже в 1954 году. Также используются схожие операции, такие как операция Бристоу в Великобритании и операция Бойчева в России. Однако в мировом масштабе именно операция Латарже стала наиболее популярной благодаря низкому проценту осложнений и великолепным результатам.
Операция предполагает перемещение клювовидного отростка (лопатки) с прикрепленными к нему мышцами к дефектной области над передней частью суставной впадины. Происходит замещение недостающей костной ткани, а перемещённая мышца также действует как дополнительная мышечная поддержка, предотвращающая дальнейшие вывихи. Данная операция имеет высокую долю успеха (процент осложнений менее 1%) и это благодаря «тройному эффекту», описанному Дидье Патте. Элементы данного эффекта:
- Увеличение или полное восстановление поверхности контакта суставной впадины;
- Соединенное сухожилие стабилизирует сустав, когда рука отводится в сторону или очень сильно поворачивается, усиливая нижний и передненижний капсул сустава;
- Восстановление капсула сустава.
Этот тройной эффект делает операцию Латарже невероятно успешной.
Операция
Существует несколько вариаций оригинальной техники, описанной Латарже.
Одна из них разработана Джо ДеБиром (Joe DeBeer). Благодаря ней увеличивается контактная поверхность сустава и улучшается стабильность сустава. Главное преимущество: решение проблем костной и мягкой тканей с уверенной фиксацией, что способствует ранней активной реабилитации.
Другая техника описана Уолшом и Буало (Walch & Boileau).
Операция Бристоу (Bristow procedure) достаточно редка в настоящее время, но всё же может проводиться.
БОЛЬ
При проведении операции, как правило, используется местная анестезия. Это означает, что непосредственно после операции плечо и рука могут быть малочувствительными несколько часов. После плечо может сильно болеть и Вам могут потребоваться обезболивающие препараты, чтобы справиться с болью.
Прикладывание пакетов со льдом может снизить болевые ощущения. Заверните колотый лёд или замороженный зеленый горошек во влажную тряпку и приложите к плечу на 15 минут. Обязательно закройте рану куском целлофана из рулона, чтобы это место осталось сухим.
РАНА
У Вас будет хирургический надрез в передней части плеча. Шов рассасывается и обычно удаляется или срезается после 3 недель. Держите рану сухой до тех пор, пока шов не затянется. Обычно это занимает 2 недели.
СОН
В первые 3 недели Вам следуем спать с повязкой-слингом. Вам может быть не комфортно спать, если Вы ляжете на оперированную руку. Мы рекомендуем Вам лежать на спине или противоположном боку, как Вам удобнее. Обычные подушки могут использоваться для большего комфорта и поддержки.
Если Вы лежите на боку, то одна подушка слегка согнутая под Вашей шеей может дать достаточно поддержки. Одна подушка, сложенная пополам, хорошо поддержит руку спереди, а подушка, подложенная под спину, не даст Вам скатиться на больное плечо во сне (см. рис).
Если Вы лежите на спине, используйте подушку, прошитую в середине (подушку «бабочку»), или используйте сложенную подушку для поддержки шеи. Поместите другую подушку под плечо оперированной руки для поддержки (см. рис).
Повседневные дела
В течение первых 6 недель все повседневные дела, такие как одевание, приготовление и употребление пищи, должны выполняться Вашей здоровой рукой.
Занятия прочими видами деятельности и спортом
Ваш доктор должен посоветовать, когда можно будет вернуться к обычному ритму жизни. Это, обычно, зависит от спортивной формы человека и периода времени, необходимого для восстановления плечевых мышц при помощи физиотерапии.
Ниже приведёны примерные сроки (по прошествии которых можно будет заняться той или иной активностью):
Плавание | Брасс Кроль | 6 недель 3 месяца |
Гольф | 3 месяца | |
Контактные виды спорта | Включая футбол, восточные единоборства, теннис, скалолазание, катание на лошади | 3 месяца |
Вождение
Вы не сможете водить как минимум 8 недель (2 месяца). Ваш хирург должен подсказать как скоро Вам будет можно начать.
Возвращение на работу
Возвращение на работу будет зависеть от рода Вашей деятельности. Проконсультируйтесь с врачом по поводу конкретных сроков.
Пост-операционная реабилитация и упражнения для восстановления
Библиография
- De Beer JF., Roberts C. Glenoid Bone Defects — Open Latarjet with Congruent Arc Modification. Orthop Clin N Am. 2010; 41: pp407-415
- Allain J., Goutallier D., Glorian C. — Long term results of the Latarjet procedure for the treatment of anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1998; 80: pp841-852
- Bradley-Edwards T., Walch G. — The Latarjet procedure for recurrent anterior shoulder instability: rationale and technique. Operative techniques in Sports Medicine. 2002; 10(1): pp25-32
Операция Латарже
Под привычным вывихом плеча понимают сдвиг головки плечевой кости относительно положения суставной впадины. Человек вполне может вправить плечо самостоятельно, но высока вероятность повторного травмирования. Это может привести к нестабильности сустава и потребовать хирургического вмешательства.
Подтвердить вывих и необходимость назначения операции при стандартном медицинском осмотре проблематично. Врач определяет диагноз и стратегию лечения на основе данных анамнеза и клинического обследования. Для точного определения степени нестабильности сустава проводят комплекс тестов на определение силы и объемов движений. Рентгенографию делают, чтобы исключить другие возможные причины болевых ощущений в плече и получить информацию об источниках нестабильности. Для исследования состояния структур костей и мягких тканей суставов выполняют КТ либо МРТ-сканирование.
Назначается операция Латарже при вывихе плеча в следующих основных ситуациях:
- дефицит ткани в передне-нижнем отделе суставной впадины;
- врожденная слабость связок;
- чрезмерная суставная подвижность;
- травмы в результате занятий экстремальным спортом.
К доказанному и эффективному способу лечения привычного вывиха плеча относится операция Бристоу Латарже. Ее проводят под общей анестезией малоинвазивным методом хирургии. В плечевой зоне доктор делает несколько миниатюрных проколов, куда вводит артроскоп и специальную жидкость. Артроскоп снабжен камерой, которая подает изображение на монитор. Это дает возможность хирургу детально изучить повреждения. Из-за введенного жидкого вещества раздувается рабочая область, благодаря чему расширяется поле обзора. Через проколы специалист вводит хирургические инструменты и производит необходимые манипуляции. Во время процедуры он перемещает клювовидный отросток для восполнения недостающей кости в этой зоне и закрепляет его к передне-нижней части суставной впадины.
После завершения операции доктор вынимает приспособления, сшивает сделанные проколы, а сверху накладывает повязку. Для поддержки верхнюю конечность фиксируют в специальном слинге. Итоговая стоимость операции Латарже от компетентности и опытности доктора, а также ценовой политики медучреждения. Она формируется на основе затрат на диагностику, проведения манипуляций и процесс реабилитации.
Результативность операции для лечения привычного вывиха плеча достигается за счет тройного эффекта:
- Клювовидный отросток способствует восстановлению и увеличению площади суставной впадины.
- Расположенные на клювовидном отростке сухожилия и мышцы обеспечивают стабилизацию сустава.
- Возможность провести пластику капсулы.
Продолжительность операции Латарже на плечевом суставе — приблизительно 1,5 часа. Среди преимуществ стоит выделить ускоренный период реабилитации и восстановления функционирования плеча, низкая вероятность рецидивов, опубликованная база доказанных результатов.
К основным противопоказаниям к проведению операции относятся острые патологии сосудов и сердца, инфекционные заболевания, суставная гипермобильность.
Лечение плеча после операции при привычном вывихе требует восстановительного этапа. Программу упражнений составляют персонально под пациента при участии реабилитолога. Реабилитацию разрабатывают на основе характера патологии и применяемого метода лечения. Назначают ЛФК с постепенным увеличением нагрузки для плавного восстановления функций.
Привычный вывих плеча реабилитация
Когда операция Латарже завершена, пациенту надевают специальную мягкую повязку, которая фиксирует плечо и сдерживает движения в плечевом суставе. Рекомендации, которые необходимо соблюдать в период реабилитации:
- спать на спине или здоровом боку;
- выполнять бытовые задачи здоровой рукой: одеваться, употреблять пищу, мыть посуду;
- приступать к обычным физическим и спортивным занятиям спустя 2-3 месяца после проведения операции и консультации с доктором.
Операция Латарже на плечевом суставе даст результат, если уделить внимание восстановлению. Период реабилитации составляет 1,5-2 месяца, в течение которого плечо разрабатывают поэтапно. Во время первой недели после оперативного вмешательства необходимо избегать интенсивных движений плечевым суставом. Для поддержания нормального кровотока разрешено делать небольшую разминку кисти и запястья. На 2-4 недели после операции Латарже с разрешения врача выполняется плавная легкая разминка плеча. На третьем реабилитационном этапе снимают повязку-фиксатор. Через 6-8 недель можно выполнять плечом полный диапазон движений. Специальные упражнения помогают вернуть активность сустава в полном объеме. Занятия необходимо выполнять на протяжении 2-3 месяцев.
Время реабилитации к привычным физическим нагрузкам после операции Латарже колеблется от 3 до 6 месяцев для пациентов, чья деятельность тесно связана со спортом или тяжелым трудом.
Привычный вывих плеча цена операции в Москве
Врачи нашей клиники выполняют операцию Латарже на плечевом суставе по вполне умеренным ценам, наши пациенты приезжают со всей России, стран СНГ и Европы, мы готовы предложить оптимальные условия для полного курса лечения.
Цена операции при привычном вывихе плеча в медицинском центре Елены Малышевой составляет 149 500 рублей или дороже, в зависимости от сложности. Не стоит откладывать заботу о своем здоровье на долгий срок, при значительной отсрочке сложность может увеличиться, а значит и стоимость хирургического вмешательства будет выше.
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
- Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
- https://sustav.pro/%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BB%D0%B0%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%B6%D0%B5-%D0%BD%D0%B0-%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%BC-%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D0%B5/.
- https://realstudy.ru/misc/85-latarjet-procedure-and-rehabilitation.html.
- https://clinicamalyshevoy.ru/product/artroskopiya-plechevogo-sustava-pri-povtoryayushhixsya-vyvixax-vosstanovlenie-elementov-vrashhatelnoj-manzhety/.
- Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
