Лечение ожогов и их последствий. В.В.Юденич.

Контрактура коленного сустава

Контрактура коленного сустава — это стойкое уменьшение объема движений в суставе. Возможно ограничение как сгибания, так и разгибания. Степень контрактуры может значительно различаться — от умеренного ограничения до практически полной неподвижности. Патология обычно сопровождается внешней деформацией и болевым синдромом различной степени выраженности. Для уточнения диагноза и выявления причины контрактуры может быть назначена рентгенография, КТ, МРТ, артроскопия и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Контрактура коленного сустава (от лат. contractio — связываю) — стойкое ограничение движений, обусловленное травмой, врожденным пороком развития, воспалением, дегенеративно-дистрофическим процессом или продолжительной иммобилизацией. Является достаточно широко распространенной патологией, нередко становится причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечением контрактур занимаются травматологи-ортопеды.

Причины

Наиболее распространенными причинами развития контрактур коленного сустава являются травмы и дегенеративно-дистрофические процессы (гонартроз). При гонартрозе ограничение подвижности возникает в результате постепенно усугубляющихся изменений всех структур сустава, а также нарушения формы суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. При травмах коленного сустава контрактура может образоваться в результате действия нескольких механизмов. Возможно непосредственное повреждение сустава с нарушением его формы и образованием рубцов в мягких тканях (при внутрисуставных переломах), укорочение четырехглавой мышцы вследствие длительного пребывания конечности в положении разгибания (при переломах бедра и переломах голени, фиксируемых гипсовой повязкой), а также изменение структуры суставного хряща из-за длительной неподвижности.

Установлено, что контрактура коленного сустава может развиться даже при иммобилизации в течение 3 недель. Каждую неделю иммобилизации сила мышц уменьшается на 20%. При этом за 6 недель жесткость суставной сумки увеличивается примерно в 10 раз. То есть, для совершения обычного движения больному приходится прилагать гораздо больше сил при том, что его мышцы существенно ослаблены. Профилактика иммобилизационных контрактур является одной из важнейших задач при переломах бедра и голени. Для того чтобы избежать негативных последствий длительной иммобилизации, в настоящее время все шире используют оперативные методы лечения (фиксацию пластинами, стержнями и аппаратами внешней фиксации) и назначают ранние занятия ЛФК.

Кроме того, ограничение подвижности коленного сустава может возникнуть вследствие гнойного артрита и обширных ожогов с образованием стягивающих кожу рубцов. Реже причиной ограничения движений становятся рубцы после глубоких рваных и рваноушибленных ран в области коленного сустава, на передней и задней поверхности бедра и на задней поверхности голени. В числе врожденных аномалий развития коленного сустава, при которых могут наблюдаться контрактуры, — врожденный вывих коленного сустава, гипоплазия и аплазия большеберцовой кости.

Классификация

В зависимости от причины возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: активные (неврогенные) и пассивные (структурные). Структурные контрактуры возникают при наличии чего-то, препятствующего движениям в суставе. Неврогенные контрактуры являются следствием нарушения иннервации и развиваются при параличах, парезах и некоторых психических заболеваниях.

В зависимости от локализации препятствия все структурные контрактуры подразделяются на:

• Артрогенные — при деформациях сустава.
• Миогенные — при укорочении мышц.
• Десмогенные — при образовании соединительнотканных рубцов.
• Дерматогенные — при образовании рубцов на коже.
• Иммобилизационные — при длительном ограничении подвижности.

С учетом причины возникновения неврогенные контрактуры делят на:

• Центральные неврогенные — обусловленные травмами и заболеваниями головного и спинного мозга.
• Психогенные — возникающие при истерии.
• Периферические — развивающиеся при повреждении периферических нервов. Могут быть болевыми, рефлекторными, ирритационно-паретическими либо являются следствием нарушений вегетативной иннервации.

Кроме того, в зависимости от типа ограничения движений в травматологии и ортопедии выделяют сгибательные (сустав сведен в положении сгибания) и разгибательные (сустав сведен в положении разгибания) контрактуры.

Симптомы контрактуры

Основным симптомом контрактуры коленного сустава является ограничение сгибания или разгибания. Как правило, имеется более или менее выраженная деформация сустава. Может наблюдаться один или несколько из следующих признаков: отек, нарушение опоры, боли в суставе, укорочение и вынужденное положение конечности. В остальном клиническая картина зависит от основного заболевания. При длительном существовании контрактуры обычно выявляются признаки артроза коленного сустава. Для оценки выраженности контрактуры производятся замеры объема активных и пассивных движений.

Диагностика

Диагноз контрактуры выставляется на основании внешнего осмотра. Для уточнения причины возникновения патологии врач выясняет анамнез заболевания и назначает рентгенографию коленного сустава. При подозрении на рубцовые изменения мягкотканных структур больного могут направить на артроскопию, КТ или МРТ коленного сустава. При подозрении на неврогенную контрактуру вследствие поражения периферических нервов, головного или спинного мозга показана консультация невролога или нейрохирурга. При истерических контрактурах необходима консультация психиатра или психотерапевта.

Лечение контрактуры коленного сустава

Лечение может быть как консервативным, так и оперативным и проводиться в условиях травмпункта, травматологического или ортопедического отделения. Основными методами консервативной терапии являются ЛФК, физиотерапия (электрофорез, ударно-волновая терапия), массаж, механотерапия и бескровное исправление положения конечности с использованием сменяемых гипсовых повязок и специальных фиксирующих устройств. При неэффективности консервативного лечения проводятся хирургические операции.

Оперативное вмешательство может осуществляться через открытый доступ или с использованием артроскопического оборудования. Целью операции является восстановление формы суставных поверхностей, удаление рубцовых тканей или удлинение мышц. При значительном разрушении суставных поверхностей и сохранности мышц бедра и голени выполняют эндопротезирование коленного сустава. В отдельных случаях оптимальным решением становится артродез сустава в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде назначают лечебную физкультуру. Для повышения тонуса мышц и улучшения кровоснабжения используют массаж и физиотерапевтические процедуры.

Эффективность лечения неврогенных контрактур в значительной степени зависит от успеха терапии основного заболевания. При сгибательных контрактурах, возникших вследствие церебрального или спинального паралича, для распрямления конечности накладывают шины или используют приспособления с грузами. При истерических контрактурах проводят психиатрическое лечение или применяют различные психотерапевтические методики.

Прогноз и профилактика

Прогноз в значительной степени зависит от основного заболевания, выраженности патологических изменений в суставе и окружающих тканях. Свежие иммобилизационные контрактуры при адекватном лечении и регулярных занятиях лечебной физкультурой, как правило, хорошо поддаются консервативной коррекции. При застарелых контрактурах любого генеза прогноз менее благоприятный, поскольку с течением времени изменения в суставе усугубляются, развивается рубцовое перерождение не только поврежденных, но и ранее здоровых тканей, возникают вторичные артрозы.

Выбор метода реконструктивной операции при последствиях ожоговой травмы в области крупных суставов — ОБЪЕДИНЕНИЕ КОМБУСТИОЛОГОВ «МИР БЕЗ ОЖОГОВ»

Юденич А.А.

Попов С.В.

Сарыгин П.В.

Кафаров Т.Г.

Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Москва.

Ожоги в области крупных суставов представляют собой сложную проблему в комбустиологии, поскольку они часто осложняются развитием контрактур, приводящих к снижению трудоспособности и инвалидности. Контрактуры могут возникать как в результате глубоких ожогов, так и роста гипертрофических и келоидных рубцов при ожогах II-III A степени.

Как показывает клинический опыт лечения обожженных в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН большинство контрактур в области крупных суставов первоначально носит дерматогенно-десмогенный характер. Вместе с тем, следует учитывать, что при длительно существующем и резко выраженном ограничении движений дерматогенно-десмогенные контрактуры могут сопровождаться развитием вторичных изменений со стороны мышц, сухожилий, связок и суставных поверхностей. Непосредственное повреждение ожогом тканей суставов встречается примерно в 3-6 % наблюдений.

Послеожоговые рубцовые поражения в области крупных суставов имеют ряд характерных для этих анатомо-функциональных зон особенностей. Чаще всего ожоги охватывают определенные поверхности человеческого тела, например — переднюю поверхность плечевого сустава, боковую или задне-боковую поверхности коленного сустава, наружную поверхность локтевого сустава и т.д. В момент получения ожоговой травмы, пострадавшие, как правило, инстинктивного сгибают или прижимают конечность к туловищу, поэтому кожа суставной ямки крупных суставов (подмышечная впадина, коленная, локтевая ямка и др.) часто остается интактной. Во-многом вследствие этого в области многих крупных суставов формируются определенные анатомические варианты контрактур: краевые, срединные и тотальные. Наиболее часто встречаются односторонние или двусторонние краевые контрактуры, образованные тяжами стягивающих послеожоговых рубцов, проходящих по одному или одновременно обеим краям суставной ямки с неповрежденной кожей самой ямки. Менее типичны — срединные контрактуры, образованные рубцовым тяжом, проходящим по середине суставной ямки. При глубоких и обширных ожогах нередко развиваются тотальные контрактуры, вызванные рубцами, охватывающими сустав с трех сторон или даже циркулярно.

Консервативные методы лечения при уже возникших контрактурах, чаще всего, играют вспомогательную роль и направлены на улучшение условий для проведения реконструктивных операций.

При выборе метода реконструктивной операции, прежде всего мы ориентируемся на особенности анатомического расположения стягивающих рубцов, вызывающих ограничение движений, что позволяет заранее определить примерную конфигурацию, глубину и площадь раны, которая образуется после удаления рубцов, и в соответствии с этим рассчитать перемещение пластического материала.

При краевых контрактурах дефицит покровных тканей имеет треугольную форму. При устранении краевых контрактур максимальное расхождение краев раны происходит по линии рассечения рубцового тяжа, образующего контрактуру. Необходимый для устранения оставшегося натяжения перпендикулярный разрез с развилкой на конце, по мере его проведения, сопровождается уменьшающимся расхождением тканей с образованием в конечном итоге операционной раны в виде трапеции. Считаем анатомически обоснованным, в таких случаях, проводить пластику кожно-жировым трапециевидным лоскутом, выкраенным из неповрежденных «смежных» тканей. В зависимости от длины и выраженности рубцов используем один или несколько трапециевидных лоскутов. При недостатке площади кожно-жирового лоскута, оставшиеся раны по бокам от него закрываем неперфорированным кожным трансплантатом.

После рассечения стягивающего рубцового тяжа, образующего срединную контрактуру, отмечается примерно равный дефицит покровных тканей, пригодных для пластики с обеих сторон от линии рассечения, поэтому в подобной ситуации, наиболее анатомически обоснованным вариантом, на наш взгляд, является пластика встречными трапециевидными лоскутами. Созданная перемещенными встречными лоскутами ломанная линия, препятствует рецидиву срединной контрактуры.

Анализ результатов проведения местнопластических операций с использованием кожно-жировых трапециевидных лоскутов доказал их высокую эффективность для устранении краевых и срединных контрактур.

Более сложную задачу представляет собой хирургическое лечение тотальных контрактур. Большая площадь ран, образующихся после удаления послеожоговых рубцов, значительный дефицит неповрежденных «смежных» тканей, не позволяет использовать пластику местными тканями. При устранении тотальных контрактур локтевого и коленного суставов для закрытия образовавшихся ран используем неперфорированные кожные трансплантаты. Успех операции в этих случаях во многом обуславливается тщательностью подготовки реципиентской раны к кожной транспланатации. При приводящих контрактурах плечевого и тазобедренного сустава в функционально-активной зоне создаем кожно-фасциальные перемычки из лоскутов, выкраеваемых рядом с зоной реконструкции.

Существенной проблемой при хирургической реабилитации является сочетание контрактур крупных суставов с дефектами мягких тканей. При их устранении, после удаления рубцов в операционную рану нередко предлежат глубоколежащие анатомические структуры: сухожилия, сосуды, нервы, кости. В таких случаях предполагаемый метод пластики, должен предусматривать создание анатомически полноценного покрова, включающего кожу, подкожную клетчатку, фасцию, а в некоторых случаях и другие ткани. Одним из вариантов решения проблемы может быть использование кожно-фасциальных лоскутов, выкраеваемых из смежных тканей. При отсутствии необходимого запаса неповрежденных вокруглежащих тканей. используем лоскуты из отдаленных участков тела.

Новые возможности в реконструктивной хирургии последствий ожоговой травмы появились в связи топографо-анатомическим обоснованием применения и внедрением в клиническую практику лоскутов с осевым кровоснабжением. Такие лоскуты имеют замкнутую систему кровообращения с артерией, проходящей вдоль оси мобилизуемого лоскута. Подобное топографо-анатомическое строение позволяет переносить большие комплексы тканей (более 500 кв.см), включающие кожу, подкожную клетчатку, фасции, а в некоторых случаях мышцы и фрагменты костей.

Лоскуты с осевым кровоснабжением перемещаем к месту реконструкции двумя способами: в два этапа, путем несвободной пластики на временной питающей ножке, или путем одномоментной свободной трансплантации лоскута с наложением микрососудистых анастомозов.

Для пластики методом микрохирургической трансплантации в области крупных суставов используем лопаточный или торокодорзальный лоскуты. Наиболее часто применяем лопаточный лоскут, кровоснабжаемый артерией, окружающей лопатку. Этот лоскут обладает сравнительно большой площадью от 10 на 15 см до 11 на 30 см, длинной сосудистой ножкой 8-10 см, диаметром артерии не менее 2-3 мм, хорошими качествами кожно-жирового слоя. На фотографиях, представленных ниже, продемонстрированы результаты пластики лопаточным лоскутом на микрососудистых анастомозах при устранении тотальной приводящей контрактуры правого плечевого сустава.

Рис.1 Тотальная контрактура правого плечевого сустава

Рис.2 Мобилизация лопаточного лоскута

Рис.3 Пластика лопаточным лоскутом на микрососудистых анастомозах

Рис.4 Отдаленные результаты пластики лопаточным лоскутом области правого плечевого сустава

В некоторых случаях для восстановления движений в суставе и закрытия ран особенно большого размера, используем комбинированный метод — аутотрансплантацию лопаточным лоскутом и свободную пересадку кожи.

В результате применения лоскутов с осевым кровоснабжением в подавляющем большинстве наблюдений получен хороший функциональный и эстетический эффект от проведенного хирургического лечения.

Таким образом, выбор анатомически обоснованных методов пластических операций позволяет устранить практически любые формы контрактур крупных суставов у обожженных, в том числе и контрактуры со значительным дефектом мягких тканей.