Лечение ожогов и их последствий. В.В.Юденич.

Автор проекта:

Круглов Сергей Владимирович

Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Подробнее

Редактор страницы:

Семенистый Максим Николаевич

Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.

Касаткин Вадим Фёдорович

Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Подробнее

Минасян Роберт Михайлович

Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории

Подробнее

Черкасов Михаил Федорович

Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.

Подробнее

Поверхностное расположение сухожильного аппарата на тыле кисти, близость к поверхности костей и мелких суставов способствуют тому, что даже поверхностные ожоги могут в разной степени вызывать нарушение функции кисти. Сложность анатомического строения и функции кисти делают затруднительной классификацию ее послеожоговых поражений. Имеющиеся подробные классификации трудно использовать в практической работе. Характер послеожо- говой контрактуры кисти в основном зависит от анатомического расположения рубцов, которые могут быть тыльными, ладонными, циркулярными и межпальцевыми, вызывая сгибательные и приводящие контрактуры с локализацией в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Эти поражения могут быть комбинированными.

Степень утраты трудоспособности не всегда соответствует истинной тяжести поражения кисти, поэтому с позиции возможного восстановления утраченной функции важно различать два типа контрактур: 1) без нарушения костносуставного и сухожильного аппарата и 2) контрактуры с поражением суставов и сухожилий кисти.

Причинами ограничения движений в суставах кисти у первой группы больных являются грубые деформирующие, келоидные или стягивающие рубцы. Келоидные рубцы образуются в основном на тыле кисти. Их устраняют путем полного или частичного иссечения с последующей аутодермопластикой (рис. 124, 125).

Весьма часты послеожоговые синдактилии — заращение межпальцевых промежутков. Рубцы в этих случаях, как правило, располагаются на тыльной поверхности кисти в виде валиков и редко переходят на ладонную поверхность.

Иссечение келоиднего рубца на тыле кисти (а) с последующей аутодермопластикой (б).

Распространенность их обычно ограничивается уровнем основной фаланги. Операция устранения контрактуры заключается в рассечении межпальцевых промежутков, а при наличии очень грубых рубцов их частично иссекают’ Межпальцевый разрез на тыле должен обеспечивать широкое разведение пальцев, если необходимо, его можно продолжить на ладонную поверхность. Образовавшийся дефект ромбовидной формы удобнее всего закрыть свободной пересадкой кожи (рис. 126)

Кожный лоскут фиксируют несколькими швами. Между пальцами помещают влажную марлевую салфетку, сложенную в виде валика с целью разведения пальцев. Иммобилизации обычно не требуется.

Сгибательные контрактуры пальцев являются последствием глубокого ожога ладонной поверхности кисти. Сухожилия сгибателей при этом поражаются редко, так как они защищены слоем довольно толстой кожи и подкожной клетчатки. При тяжелых поражениях согнутые пальцы срастаются с ладонью. Длительное существование сгибательной контрактуры пальцев приводит к укорочению сухожилий и сморщиванию суставных сумок.

При коррекции сгибательной контрактуры рубцы рассекают в поперечном направлении и палец медленно выводят в положение избыточного переразгибания. Очень важно при этом по возможности сделать так, чтобы не обнажилось сухожилие, тогда рану можно сразу же закрыть свободным аутотрансплантатом (рис. 127). Обнажившееся сухожилие желательно укрыть местными тканями путем пластики треугольными лоскутами или перемещения лоскутов на питающей ножке того же или боковой поверхности соседнего пальца с замещением вторичного дефекта аутотрансплантатом (рис. 128, 129). При обширных дефектах, образовавшихся после иссечения рубцов на ладони с обнажением сухожилий, осуществляют лоскутную итальянскую пластику. При необходимости восстановления кожного покрова на ладонной поверхности сразу нескольких пальцев выгоднее сшить края ран соседних пальцев (рис. 130) и эту общую для II-V пальцев рану закрыть по итальянскому методу полнослойным лоскутом кожи, выкроенным на животе. После рассечения стягивающих рубцов и выпрямления пальцев последние трудно удерживать в положении достигнутой коррекции, так как они снова сгибаются под влиянием тяги укороченных сухожилий. Такая пружинистость пальцев с тенденцией к сгибанию затрудняет дальнейшие манипуляции по пластическому закрытию раны, особенно когда следует выполнить пластику лоскутом на питающей ножке.

Наложение тыльной гипсовой лонгеты в этих случаях неудобно и не может быть выполнено в ходе операции без нарушения асептики.

Необходимая иммобилизация пальцев в выпрямленном положении может быть достигнута введением в мягкие ткани пальца параллельно костям по две металлические спицы Киршнера. Спицы, проведенные от кончиков пальцев на 2-3 см проксимальнее пястно-фаланговых суставов, достаточно хорошо фиксируют выпрямленные пальцы в течение 2-3 нед (рис. 131). Дальнейшее их пребывание в мяг-

ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ

125.

Разгибателъная послеожоговая контрактура пальцев, связанная с образованием келоидного рубца на тыле кисти (а). Начало иссечения келоидного рубца (б).

Послеожоговые рубцовые синдактилии и их. устранение путем рассечения рубцов межпальцевых промежутков (а). Последующая свободная аутодермопластика (б).

ких тканях при большой пружинистости пальцев может вызвать пролежни, которые, однако, быстро ликвидируются после удаления спиц.

Операции по поводу сгибательных и приводящих после? ожоговых контрактур большого пальца при целости сухожильного аппарата и суставов выполняют по такому же принципу, как и на II-V пальцах. В тех и других слу-

Сгибательная контрактура III-V пальцев кисти. Стягивающие рубцы рассечены, образовавшиеся раны закрыты свободными аутодермотрансплантатами.

При длительном нахождении большого пальца в приведенном положении может развиться мышечная контрактура. Операция в таком случае не ограничивается только рассечением стягивающих кожных рубцов, но предполагает также частичное рассечение тыльной межкостной мышцы и углубление первого межпальцевого промежутка.

После глубоких ожогов тыла кисти нередко образуется характерная сгибательно-разгибательная контрактура. Она выражается в тыльном переразгибании основных фаланг с подвывихами и вывихами их проксимальных головок во И-V пястно-фаланговых суставах; одновременно имеется сгибательная контрактура первых межфаланговых суставов II-V пальцев и легкое переразгибание ногтевых фаланг. Общий вид деформации напоминает когтеобразную или птичью лапу. Ладонная вогнутость уплощается, головки пястных костей сближаются и ладонь приобретает форму стопы, что резко нарушает все виды захватов кисти (рис. 132).

Типичная сгибателъно-разгибателъная контрактура пальцев кисти — когтеобразная кисть.

Длительно существующие контрактуры, особенно если ожог был получен в детском возрасте, усиливают пере- разгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах, вызывают сморщивание суставных сумок и укорочение сухожилий разгибателей пальцев. Оперативное лечение этого вида контрактуры представляет большую сложность даже при сохранившемся сухожильном аппарате и целости суставов. Операцию начинают с поперечного и продольного рассечения рубцов, расположенных на тыле кисти; грубые рубцы иссекают в разумных пределах. Это надо сделать особенно тщательно в области тыла пястно-фаланговых суставов II-V пальцев. От полного рассечения всех рубцов зависит возможность согнуть пальцы и восстановить ладонную вогнутость. Удаляя рубцы, надо щадить сухожилия и их влагалища, аккуратно, с помощью гидравлической препаровки выделяя их из рубцов. Дальше дистальной части основной фаланги удалять рубцы не следует.

После рассечения рубцов на тыле кисти производят редрессацию. Ладонь помещают на сферическую поверхность-или клин, одной рукой фиксируют пясть, а другой плавно надавливают на пальцы, стараясь согнуть их в пястно-фаланговых суставах (рис. 133). Если такая попытка не удается, следует иссечь коллатеральные связки и рассечь суставные капсулы наиболее ригидных пястно-фаланговых суставов (рис. 134). Необходимость этой операции связана с особенностями устройства связочно-сумочного аппарата пястно-фаланговых и межфаланговых суставов: при сгибании пальца боковые связки сустава натягиваются, а при разгибании — расслабляются. При длительном нахождении пальца в положении разгибания с одновременным выпотом вокруг сустава расслабленные связки теряют эластичность и укорачиваются, иногда они спаиваются с кап-

Рассечение стягивающих рубцов на тыле кисти (а) и насильственное сгибание пальцев в пястно- фаланговых суставах (б) с помощью подставки в виде клина..

сулой и волярной поверхностью хряща головки пястной кости (рис. 135). Фиброзное перерождение капсулы и суставного хряща значительно затрудняет сгибание.

Для лигаментотомии с двух сторон тыльной поверхности пястно-фалангового сустава делают небольшие продольные разрезы кожи в межпальцевых промежутках. Рассекают апоневроз сгибателя, отступя на 1 см от его лучевого края. Края раны разводят, обнажают боковую связку и полностью ее иссекают. То же самое проделывают с другой стороны сустава. Пробуют согнуть фалангу. Если при этом суставная щель раскрывается с тыльной стороны, как книга, то это свидетельствует о сращении капсулы сустава с головкой пястной кости. В таком случае надо

ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ

134.

Лигаментэктомия.

рассечь капсулу и отделить ее от головки пястной кости с помощью тонкого распатора, заведенного в полость сустава.

По мере ликвидации вывиха и сгибания основной фаланги до прямого угла возникает необходимость фиксации пястно-фаланговых суставов в таком положении. Этого достигают с помощью металлических спиц Киршнера, проведенных через сустав, или путем пришивания согнутых в кулак пальцев к ладони. Последний метод может быть видоизменен: через мякоть и ногти кончиков пальцев проводят толстые шелковые нити, с помощью которых согнутые пальцы привязывают к проволочному кольцу, вгип- сованному в лонгету, фиксирующую лучезапястный сустав по ладонной поверхности. Ногти после ожога обычно бывают деформированными и плотными, для прошивания их прокалывают шилом (рис. 136, 137).

Длительное бездействие деформированной кисти вызывает остеопороз, поэтому проведенные через головки пястных костей металлические спицы с целью фиксации пястно-фаланговых суставов после редрессации часто прорезаются, что нарушает стабильность иммобилизации.

У половины больных со сгибательно-разгибательными контрактурами кисти даже после лигаменто- и капсулотомии устранить подвывих в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев не удается. В таких сложных случаях мы применяем скелетное вытяжение. Через дистальную часть основной фаланги во фронтальной плоскости перпендикулярно оси пальца проводим спицу Киршнера, концы которой загибаем так, чтобы получился замкнутый прямоугольник со стороной приблизительно 3 см, используемый в качестве скобки для скелетного вытяжения. Создаваемая таким путем скоба достаточно прочна и не деформируется при нагрузке до 7-8 кг (рис. 138). Для проведения спицы не обязательно пользоваться дрелью, костную фалангу можно легко просверлить шилом. Боковые стороны прямоугольной скобы должны отстоять от кожи пальца не менее чем на 0,5 см, с учетом развивающегося в послеоперационном периоде отека. В качестве эластической тяги можно использовать полоски резины шириной 1-2 см, которые цепляют за скобу и в натянутом состоянии фиксируют к металлическому кольцу, вгипсованному в лонгету на ладонной поверхности лечеза- пястного сустава. Скелетное вытяжение осуществляют в течение 3-4 нед, после чего переходят к лечебной гимнастике и физиотерапевтическим процедурам.

В послеоперационном периоде довольно долго держится отек пальцев, он исчезает постепенно после снятия вытяжения и начала активных движений. Присутствие шины не мешает перевязкам и контролю за ходом приживления кожных трансплантатов на тыле кисти.

При сгибательно-разгибательной контрактуре II-V пальцев кисти обычно наблюдается также приводящая контрактура. Нарушение противопоставления I пальца резко нарушает все виды захватов кисти. Корригировать приводящую контрактуру I пальца в ряде случаев бывает довольно трудно. Это лучше сделать после ликвидации разгибательной контрактуры II-V пальцев. Задачей операции являются отведение I пальца и создание противопоставления его остальным пальцам. Максимальное улучшение функции кисти возможно только при отведении и противопоставлении I пальца под углом 45° к ладони и II пальцу. Для создания такой позиции нередко приходится применять редрессацию, остеотомию, остеосинтез и анкилозирование (рис. 139-141).

При поражении пальцев кисти и дефекте сухожилий нередко возникают анкилозы межфаланговых суставов. Восстановить подвижность таких суставов невозможно, но улучшить функцию кисти можно путем создания артродеза меж-

Клиновидная резекция анкилозированного межфалангового сустава.

а-порочное положение пальца со сгибанием в межфаланговом суставе под острым углом; б — клиновидная резекция; в — костные фрагменты сопоставлены под углом 120° и фиксированы металлической спицеи.

ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ

143.

Фалангизация I пястной кости.

а — отделение от I пястной кости мышцы, приводящей I палец; б — перемещение приводящей мышцы I пальца ближе к основанию I пястной кости; в — сформированная фаланга.

фаланговых суставов в функционально выгодном для них положении под углом 120-140°.

Чаще всего приходится делать клиновидную резекцию межфаланговых суставов, увеличивая их угол сгибания. Для этого через наиболее выпуклую часть сустава в поперечном направлении производят разрез длиною 1-1,5 см. Тонкую рубцово измененную кожу, плотно сращенную с костью, отодвигают распатором вверх и вниз. Циркулярной пилой выпиливают костный фрагмент клиновидной формы с таким расчетом, чтобы после его удаления освеженные концы кости можно было бы плотно сопоставить под нужным углом и фиксировать металлической спицей. После этого избыток кожи срезают и рану ушивают 2-3 швами (рис. 142).

Тяжелая степень деформации кисти с полной потерей ее функции возникает при утрате всех пальцев и особенно I пальца. В таких случаях функцию кисти полностью восстановить не удается, но ее можно улучшить путем создания некоторых захватов.

При условии сохранения I пястной кости и функционирования I запястно-пястного сустава можно сделать операцию фалангизации I пястной кости (рис. 143).

Характер разреза между I и II пястными костями зависит от состояния кожи и наличия послеожоговых рубцов. Если кожа не изменена, ее используют для закрытия функционально активных поверхностей вновь созданной фаланги. Если такой возможности нет, то дефект частично или полностью закрывают свободным аутодермотрансплантатом. После рассечения кожи тупо проникают в первый межпальцевой промежуток и отсекают приводящую мышцу от I пястной кости.

Некоторые хирурги отсекают сухожилие приводящей мышцы от сесамовидной косточки и прикрепляют его по возможности ниже и на задней поверхности основания I пястной кости (достаточно пришить его к надкостнице или около нее).

Для более удобного закрытия раны и углубления первого межпальцевого промежутка можно иссечь также первую межкостную мышцу, натянутую между I и II пястными костями.

При выраженной ригидности рубцово измененных тканей и отсутствии II пальца для улучшения захвата имеет смысл резецировать II пястную кость, что обеспечивает более широкую амплитуду движений фалангизированной I пястной кости (рис. 144). В редких случаях возможна поллицизация указательного или среднего пальца (рис. 145).

Захват при полном отсутствии всех пальцев может быть до некоторой степени создан путем резекции двух или трех пястных костей с одновременной остеотомией I и V пястных костей с установлением их под углом (рис. 146).

ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ

144.

Фалангизация I пястной кости с одновременной резекцией II пястной кости.

а — линии разрезов при отсутствии выраженного рубцового изменения кожи; б — заштрихован участок II пястной кости,^подлежащий удалению; в — пересечение приводящей мышцы II пальца; г — закрытие раны перемещением тыльного кожного лоскута на боковую поверхность ладони, а ладонным лоскутом закрывают внутреннюю поверхность сформированного I пальца; д — вид кисти после операции.

Большую роль в реабилитации кисти играют лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры, проводимые спустя 2-3 нед после оперативного вмешательства. Восстановлению функции кисти способствует применение съемных лечебных и функциональных шин (рис. 147).