Медицинский образовательный портал kbmk.info

Вывих плеча: правильное лечение и реабилитация

Автор статьи: Эдуард Свитич — врач ортопед-травматолог

У большинства пациентов термин «вывих» почему-то ассоциируется с легкой травмой. Однако по-настоящему этот термин описывает достаточно тяжелую травму. Конечно, серьезность вывиха во многом зависит от локализации, но суть всегда одна — полное рассоединение костей сустава.

Содержание

• Что такое вывих плеча?
• Причины и виды вывиха плеча
• Правильное лечение вывиха
• Правильная реабилитация после вывиха

Что такое вывих плеча?

Наши кости удерживаются связками, сухожилиями, мышцами, хрящевыми образованиями и капсулой из соединительной ткани. Только если эти элементы разрываются, косточка может радикально поменять свое положение. Чем лучше стабилизирован сустав, тем меньше вероятность вывиха.

Особенность плечевого сустава — высокая подвижность в сочетании со слабостью мышечно-связочного аппарата. Плечо удерживается на месте только слабенькой капсулой и миниатюрными мышцами так называемой вращательной манжеты. При этом амплитуда движения плеча у некоторых людей просто фантастическая.

Причины и виды вывиха плеча

Чаще всего вывих происходит при падении на вытянутую руку. Реже встречаются спортивные травмы (у борцов, боксеров), вывихи после дорожно-транспортных происшествий. У людей с гипермобильностью смещение плеча иногда возникает просто после неловкого движения рукой.

Наиболее типичная форма — передне-нижний вывих. Головка плеча смещается ниже сустава и располагается кпереди от него. При заднем вывихе плечо «уходит» за сустав (именно этот вид часто пропускается на рентгенограмме, так как там сустав выглядит почти нормально).

Выделяют также состояние подвывиха. При этом косточки имеют частичный контакт и разъединены не полностью. А так называемый привычный вывих плеча — часто повторяющееся «выпадение плеча». Он возникает вследствие запоздалого иди не совсем правильного лечения первого эпизода.

Правильное лечение вывиха

В лечении вывиха плеча очень много зависит от первой помощи. Вывих нужно как можно быстрее вправить в больнице. Так как эта травма часто сочетается с переломом бугорка плечевой кости, до вправления проводят рентгенографию.

Процесс репозиции кости проводится плавно и постепенно. Дергают руку только в комедийных фильмах — на самом деле это очень больно и опасно. Возле плечевого сустава много важных сосудов и нервов, которые могут повреждаться и при вывихе, и при его лечении.

После успешной манипуляции плечо фиксируют повязкой Дезо и делают контрольный снимок. По результатам обследования составляют план дальнейшего лечения и реабилитации. Если вправление проводилось в первые часы после травмы, результаты скорее всего будут удовлетворительными.

Однако у части пациентов все же достаточная стабилизация плеча не восстанавливается. Оно часто «выпадает» даже без причины, начинает болеть, а вся рука теряет свою функцию. В таком случае проводится оперативное восстановление капсулы и связок сустава.

Правильная реабилитация после вывиха

Плечевой сустав — достаточно «капризная» часть тела. После вывиха он становится нестабильным, но после длительной фиксации может наоборот утратить часть движений. Правильная реабилитация нацелена на достижение баланса между обездвиживанием и мобилизацией сустава.

Имеет значение тип фиксатора: клиновидная подушка, повязка Дезо, косыночная повязка. Такой же вес имеет и поддержка мышц плеча и предплечья во время лечения, стимуляция регенерации капсулы. Из медицинских изделий, наиболее эффективно улучшающих функцию сустава, важней всего:

• Игольчатые валики стимуляторы. Таким устройством можно стимулировать биологически активные точки плеча. Это усиливает поступление питательных веществ и нервную регуляцию сустава, уменьшит боль.
• Электромиостимуляция. Электрическая активизация мышц усиливает регенерацию, так как основная часть сосудов проходят именно в мышечной ткани. Кроме того, мышцы также играют роль в стабилизации плеча.
• Ручные и электромассажеры. Массаж соседних с суставом зон ускоряет процесс реабилитации. Разминайте шею, предплечье, позже сам плечевой сустав (очень осторожно) — отечность и боль исчезнут быстрее.

В «Медтехника Ортосалон» есть лучшие принятые для лечения вывихов повязки (клиновидные, косыночные, Дезо). Они изготовлены из гипоаллергенных материалов, удобны и надежны, позволяют ухаживать за кожей. Консультанты готовы подсказать наиболее подходящие варианты сопутствующих товаров — массажеров, стимуляторов, эспандеров.

Вывих плеча — вправление. ЛФК при вывихе

Даже если пострадавший уверен, что у него вывих плеча, не стоит пытаться вправить его, так как при этом можно повредить сосуды и нервы. Специалисты по выживанию выделяют три вывиха, которые можно вправить самостоятельно, если до медицинского учреждения более двух часов пути — это вывихи надколенника, пальцев рук и ног, вывих плеча. И хоть плечо входит в это число, лучше обратиться за медицинской помощью, так как надо знать приемы вправления таких вывихов и иметь достаточный опыт для этого. Кроме того, надо быть уверенным, что вывих не осложнен переломом.

1. Самопомощь при вывихе.

• обезболивание (принять таблетку анальгетика);
• иммобилизация сустава при помощи мягкой, ограничивающей движение косынки на руку;
• наложение холодного компресса на место вывиха;
• обращение в травматологию к специалисту;
• до визита к травматологу не стоит есть и пить, так как для вправления серьезных вывихов иногда приходится применять общий наркоз.

2. Вправление вывиха.

Вправление свежего вывиха проходит в порядке оказания первичной помощи. Метод вправления выбирает врач после осмотра и необходимого обследования. Если вывих привычный, то с каждым последующим разом вон будет вправляться легче. Но в любом случае не стоит это делать самому, так как самолечение и самостоятельное вправление может привести к инвалидности!

Как проходит процедура вправления? Сначала делается анестезия. Анестезия может быть локальная или общая.

После того, как анестезия подействовала врач вправляет вывих. Методов вправления вывиха несколько десятков. Избранная технология будет зависеть от тяжести повреждения, от сроков вывиха, от возраста пациента, от опыта и квалификации врача. Обычно комбинируют методы. При правильном вправлении пациент услышит характерный щелчок — то есть головка кости заняла свое анатомическое положение.

В некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству. Травматолог устанавливает головку плечевой кости в физиологическое положение во время артротомии с помощью спиц, подшивки сухожилий или пластики, укрепляет капсулу сочленения и при этом устраняет ткани, попавшие между суставными поверхностями.

3. Иммобилизация сустава при необходимости.

После вправления необходимо сделать еще один рентгенологический снимок, чтобы подтвердить в правильном ли месте зафиксирована головка кости. После этого нужна иммобилизация кости. Обездвиживание может продолжаться до 25-30 дней. Меньший срок — у пожилых и ослабленных пациентов, так как длительное обездвиживание может спровоцировать атрофию мышц. Иногда врач рекомендует наложение косыночных повязок или повязки Дезо. У молодых людей фиксация более жесткая (может быть наложен гипс) и срок иммобилизации — один месяц. Боль обычно проходит после вправления через несколько часов, а через 24-48 часов исчезает полностью.

Как проходит реабилитация после вправления?

Профессиональный массаж и физиопроцедуры, лечебная физкультура могут многое сделать для восстановления функций сустава. Реабилитационный период начинается с момента иммобилизации и продолжается до полной нормализации всех движений.

1. Рацион питания.

Существуют многочисленные рекомендации относительно рациона, помогающего организму восстановиться после травм костей. Но все авторы сходятся в том, что питание должно быть полноценным и сбалансированным, направленным на укрепление костной ткани, связок и суставов. В рационе обязательно должны быть следующие продукты:

• молоко, творог;
• жирные сорта рыбы, печень трески;
• греча, чечевица, фасоль;
• отвар шиповника;
• хлеб грубого помола;
• морские водоросли

В продуктах должно быть необходимое количество витаминов и микроэлементов, которые важны для восстановления эластичности связок. Большое внимание в этом периоде уделяется кулинарной обработке — приготовление блюд на пару, отваривание и запекание. Надо есть сырые фрукты и овощи в большом количестве.

2. Физиотерапия.

Физиотерапия стимулирует кровообращение, снимает отек, помогает удалить свернувшуюся кровь из места кровоизлияния и предотвращает образование контрактур (фиброзных тканей, соединяющих органы тела, которые в норме должны быть разъединены). Физиотерапия применяется при всех видах вывиха, но ее нельзя применять при массивных кровоизлияниях в сустав.

В Европейском Центре ортопедии и терапии боли к вашим услугам современная физиотерапевтическая аппаратура. Врачи Центра применяют инновационные технологии, которые доказали свою эффективность в лучших клиниках мира.

• аутоплазмотерапия стимулирует отток венозной крови и лимфы из патологической области;
• ударно-волновая терапия, ультразвук и лазер стимулируют регенерацию, ликвидируют местное нарушение;
• озонотерапия восстанавливает чувствительность и трофику тканей;
• метод мануально-мышечного тестирования — помогает найти проблемные зоны, собрать достоверную информацию и подобрать оптимальное лечение

Лекарственный электрофорез, низкочастотная магнитотерапия, аппликации парафина и озокерита, миоэлектростимуляция являются прекрасными помощниками для более быстрого выздоровления.

3. ЛФК.

Лечебная физкультура показана на всех этапах восстановления. Опытный специалист по ЛФК сумеет предотвратить последующие деформации костей, атрофию соседних мышц, потерю гибкости связок и восстановить полный объем движений в плече. Врач подбирает определенный комплекс упражнений, учитывая особенности протекания процесса. Как правило, ЛФК при вывихе состоит из 3-х этапов.

Вывих плеча — упражнения

А. Первый этап общетонизирующий, он приходится на период иммобилизации. Цель — предупредить мышечную атрофию, улучшая трофику тканей, и сохранить двигательную активность в плече. ЛФК назначается сразу, если позволяет состояние пациента и исчезла боль. Врач просит сжимать и разжимать пальцы в кулак и по очереди, а затем сгибать и разгибать запястье, причем не только больной руки, но и здоровой.

Б. Второй этап начинается после снятия фиксажа. Основная цель этого этапа — ускорение метаболических процессов и создание крепкого «мышечного корсета» для плеча. Сначала упражнения происходят в облегчающих условиях, затем с самопомощью. Напряжение мышц чередуется с расслаблением. Маховые упражнения исключаются.

Первые занятия по ЛФК должны проходить под контролем методиста. Если процесс реабилитации проходит нормально, то через 14 дней пациент может совершать осторожные движения плечом, а через месяц — диапазон движений увеличивается. Во время занятий ЛФК можно снимать фиксирующую повязку.

В. Третий этап — это период завершения восстановления. Продолжается работа над образованием мышечного плечевого корсета, остаточные явления полностью проходят, все функции плеча должны восстановиться. В комплекс будут входить упражнения с ротацией, отведением, приведением, с отягощением. Через 3-4 недели будет использована вся амплитуда вращения плеча в здоровом состоянии.

Все упражнения выполняются не только поврежденной рукой, но и здоровой.

Через полтора месяца рукой с вправленным плечом можно поднимать тяжести, начиная с небольшого веса. Вес надо увеличивать постепенно. Прекрасный результат дают нагрузки, выполняемые в воде.

Внимание! На всех стадиях реабилитационного периода следует избегать болезненных ощущений!

4. Массаж

Массаж улучшает отток лимфы из зоны поражения, уменьшает отек, помогает удалить свернувшуюся кровь из мест кровоизлияния, предотвращает развитие контрактур. Массаж обычно начинают со здоровой руки. То, что происходит с одной стороной тела, через механизмы нервной системы влияет на то, что происходит с другой. Затем массаж продолжается легким растиранием и постукиванием ладонью рядом с местом вывиха. Вытягивание, сгибание и разгибание начинают применять только после рекомендаций врача.

Реабилитация будет максимально эффективна, если пострадавший будет выполнять все рекомендации врача. Первые 3 месяца происходит восстановление работоспособности пораженного плеча, а полная его реабилитация заканчивается в среднем через 6 месяцев. Эти сроки условны и зависят от физической подготовки человека, возраста, степени вывиха и его осторожности. Ни в коем случае нельзя самостоятельно снимать повязку, так как процессы восстановления не успеют завершиться и состояние может перейти в привычный вывих, от которого избавиться будет уже труднее.

Помимо привычного вывиха при неполноценном лечении и небрежном отношении к травме пациент может столкнуться с такими осложнениями, как

• снижение диапазона движения плеча;
• изменение структуры хрящей и формирование артроза со всеми негативными последствиями;
• поражение периферических нервов с явлениями парестезии;
• повторный вывих даже при отсутствии какой-либо нагрузки на плечо;
• атрофия окружающих сочленение мышц

Помните, что через 3 недели вывих будет считаться застарелым и вылечить его можно будет только с помощью операции!

В Европейском Центре ортопедии и терапии боли высококвалифицированные хирурги-ортопеды проведут диагностику и предложат оптимальный способ вправления (лечения) вывиха с последующей схемой реабилитации.

Острые вывихи плеча

Вывихи в плечевом суставе составляют почти 50% вывихов всех суставов тела. Не стоит относить эти повреждения к сравнительно легким, только у половины пострадавших не наблюдается никаких последствий, свидетельствующих о перенесённой травме. Вывихи подразделяются на передние, нижние и задние.

Клиническая картина

Острый (первичный) вывих всегда сопровождается резкой болезненностью, вынужденным положением руки.

При переднем вывихе рука разогнута в плечевом суставе, согнута в локтевом и чуть ротирована кнаружи и отведена. Суставная впадина пуста, а головка плеча располагается кпереди, книзу и медиальнее. Малейшее движение рукой ведёт к резкому усилению боли.

При заднем вывихе рука фиксирована в положении внутренней ротации и приведения.

При нижнем вывихе рука резко отведена (luxatio erecta) из-за того, что головка плеча, находясь в подмышечной впадине (или ниже), не выводится из-под нижнего края суставного отростка. Крайней степенью нижнего вывиха следует считать внутригрудной вывих плеча.

Диагностика

Рентгенологическая диагностика переднего и нижнего вывиха обычно не встречает затруднений.

Противоположная ситуация может возникнуть при диагностике заднего вывиха. Спасает то, что подобное смещение относится к категории крайне редких. Основной причиной диагностической ошибки (не распознать острый задний вывих плеча — серьёзная ошибка, способная привести к инвалидности) является то, что травматолог ограничивается рентгенограммой только в переднезадней поверхности. На ней может отсутствовать смещение в краниокаудальном направлении, а головка частично перекрывает суставную щель, рука приведена. Подобная рентгенологическая «картина» должна заставить исследователя произвести рентгенограмму в аксиальной проекции, которая подтвердит наличие вывиха плеча. Существует несколько вариантов выполнения рентгенограмм плечевого сустава в аксиальной проекции.

Для лучшей визуализации передненижнего края суставного отростка лопатки используется проекция West Point.

Одним из частых осложнений вывиха плеча следует считать повреждение Банкарта. Нередко отрыв нижней части суставной губы сочетается с краевым переломом нижнего края суставного отростка, который может быть виден на рентгенограмме после вправления, а ещё лучше — на КТ.

Следующим осложнением острого вывиха является импрессионный перелом головки плеча — повреждение HillSachs. В подавляющем большинстве случаев оно встречается при первичном вывихе плеча, но иногда его удаётся выявить уже на первичной рентгенограмме в положении внутренней ротации плеча. Диагноз может быть подтвержден МРТ.

В комплекс исследования больного с острым вывихом плеча входит оценка состояния кровообращения и иннервации конечности. В практике встречаются пожилые пациенты с нижним передним вывихом, у которых уже при поступлении есть отчетливая клиника тромбоза подмышечной впадины. В оценку состояния кровообращения входит исследование пульса и, по показаниям, допплерография.

Важное значение имеет раннее выявление клиники повреждения подкрыльцового нерва. Для этого после вправления вывиха необходимо попросить больного активно отвести руку, оказывая сопротивление рукой врача. «Включение» мышцы говорит о целостности n. axillaris. Другим методом диагностики в остром периоде травмы является исследование болевой чувствительности.

Типичное осложнение первичного вывиха — повреждение сухожилий ротаторов плеча. К сожалению, заподозрить его в момент первичного обращения больного практически невозможно. Но помнить об этом необходимо для применения современных методов диагностики (МРТ, артроскопия) при появлении первых клинических признаков. Neviaser описал 31 больного с острыми разрывами ротаторов плеча после вывиха. Основным клиническим признаком, позволившим заподозрить эту патологию, он считает сохранившуюся слабость в руке после вправления вывиха. Всем больным было произведено оперативное восстановление ротаторов. У 8 больных развилась хроническая нестабильность сустава.

Baker для исследования характера внутрисуставных повреждений в момент вывиха произвел артроскопию у 45 больных с первичным вывихом плеча. У 6 пациентов имелись только разрывы суставной капсулы, и не было повреждений суставной губы, ротаторов, импрессионных переломов головки. При исследовании сустава в наркозе он был полностью стабильным. У 11 пациентов в наркозе выявилась нестабильность вплоть до подвывиха. У всех при артроскопии были найдены отрывы суставной губы и частичные разрывы lig. glenohumeralis inf. У части из них найдены повреждения Hill-Sachs. У 28 пациентов выявлены выраженная нестабильность и полные разрывы нижней суставной связки. В этой группе у всех выявлялось повреждение Hill-Sachs.

Лечение вывиха плеча

Основным методом лечения острых вывихов остаётся закрытое вправление. Оно требует полноценной анестезии (надключичный или лестничный блок, наркоз). У больных пожилого возраста можно ограничиться внутрисуставным введением анестетика. Среди многообразных способов вправления (их описано более 50) каждый травматолог выбирает свой «любимый» способ.

Наиболее распространёнными для вправления передних вывихов остаются способы Кохера, Мотта, Гиппократа. Реже используется способ Стимсона-Джанелидзе.

Для вправления подмышечного нижнего вывиха некоторые специалисты используют вытяжение за отведенную руку с постепенным усиливающимся давлением на смещенную голову снизу вверх пяткой (способ Гиппократа). Есть мнение, что в сравнении с рычаговым методом вправления Кохера способ постепенного вытяжения по Гиппократу отличается минимальным травматизмом.

Существует модификация способа Гиппократа, заключающаяся в том, что вытяжение за поврежденную руку проводится помощником в положении отведения плеча до 90°, а хирург проталкивает головку в суставную впадину пяткой (способ Маклюда).

Задний вывих вправляется под наркозом путём вытяжения за приведённое плечо с медленным отведением и незначительной наружной ротацией.

Одним из нередких осложнений переднего вывиха плеча является отрывной перелом большого бугорка. Подобные сочетанные переломы встречаются в 3,8-14,5% случаев. При переломе большого бугорка со смещением необходима точная репозиция и фиксация фрагмента. Предпочтение отдаётся остеосинтезу винтом и проволочной стягивающей петлёй. Если фрагмент большой, может быть использована фигурная пластинка. При отсутствии выраженного остеопороза для фиксации может быть достаточным остеосинтез стягивающей проволочной петлёй на 2-3 спицах.

В большинстве случаев смещенный фрагмент большого бугорка после вправления вывиха репонируется и сам становится на свое место. В таком случае достаточно иммобилизации сустава в положении отведения руки, консолидация происходит быстро (18-21 день). В том случае, если репозиция перелома бугорка в момент вправления вывиха не произошла, можно заподозрить интерпозицию в месте перелома сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча. В тех случаях, когда после вправления вывиха фрагмент остался смещенным, могут возникнуть показания к открытой репозиции и фиксации перелома. Отказ от открытой репозиции может привести к нарушению консолидации и тугоподвижности сустава или к его нестабильности.

Иммобилизация

Иммобилизация после вправления острого неосложненного вывиха: используют повязку Дезо с валиком в подмышечной области. Повязку укрепляют 2-3 турами гипсового бинта. Срок иммобилизации зависит от стабильности вправления. В тех случаях, когда сразу после вправления в условиях продолжающейся анестезии тесты на нестабильность сустава оказываются отрицательными, срок иммобилизации не должен превышать 3 недели.

При наличии признаков нестабильности необходимо найти её причину. Она может заключаться либо в повреждениях суставной губы, либо в разрывах сухожилий ротаторов. Для исключения или подтверждения этих повреждений показаны МРТ и артроскопия. Оптимальным сроком их проведения следует считать 1-2 неделю после травмы.