Неполный вывих плеча после инсульта

Подвывих плеча при гемиплегии

Подвывих плеча является одним из основных осложнений, с которым сталкиваются пациенты, перенесшие инсульт. Было отмечено, что приблизительно у 84% людей с последствиями инсульта, будут иметь место подвывих плеча и связанная с этим боль в плече. Данная проблема может возникнуть в раннем восстановительном периоде вследствие слабости поддерживающей мускулатуры, также она может усугубляться внешними факторами. Примечательно, что пациенты с подвывихом плеча могут не иметь боли в плече, тогда как пациенты с болью в плече могут не иметь подвывиха плеча.

Физическая терапия

Ранняя стадия/обострение

Обучение

Ухаживающие лица/медицинские работники/родственники должны быть проинформированы о важности правильного обращения с пораженной рукой. Пациенты, перенесшие инсульт, у которых рука не поддерживается и/или с которой неправильно обращаются лица, осуществляющие уход (тянут за руку), подвергаются более высокому риску возникновения тракционных нейропатий и травм. Следовательно, очень важно, чтобы люди, ухаживающие за пациентами, перенесшими инсульт, были обучены правильному обращению с парализованной рукой, особенно при наличии подвывиха плеча.

Позиционирование

Поднос на коленях, подушки и пенные опоры помогают удерживать руку и плечо в правильном положении. Это позволяет снизить нагрузку на связки и предотвратить возникновение синдрома «замороженного плеча».

Ортопедические приспособления

Для снижения риска подвывиха и поддержки плече-лопаточного сустава на ранних стадиях после инсульта могут использоваться разнообразные приспособления. Примерами являются плечевое кольцо Henderson, ролл Bobath, полуслинг Harris, слинг для ротаторной манжеты плеча Rolyan, бандаж Cavalier, а также разнообразные подлокотники, подставки и подвязки.

Исследование, проведенное Nadler и соавт., показало, что уменьшение вертикального подвывиха с помощью ортезов плеча может уменьшить боль в плече на стороне гемиплегии. Ортезы с проксимальными и дистальными креплениями более эффективны. Кроме того, необходимо соблюдать осторожность при их использовании, чтобы избежать формирования контрактур.

Тейпирирование

Исследование, проведенное Chatterjee и его коллегами, показало, что Калифорнийский способ тейпирования уменьшает боль, улучшает активное сгибание плеча и функциональные возможности дистальной части верхней конечности. Это, по-видимому, является перспективным ранним вспомогательным лечением для пациентов, перенесших инсульт и имеющих подвывих и в плече. Калифорнийский способ тейпирования позволяет пациентам выполнять упражнения для верхних конечностей, а также активно участвовать в повседневной жизни. Однако, никаких последующих действий для определения того, сохраняются ли продемонстрированные эффекты, не проводилось.

Нейромышечная электростимуляция (НМЭС)

Было проведено множество исследований по использованию электрической стимуляции мышц у постинсультных пациентов с подвывихом плеча. Недавно в журнале «Canadian Physiotherapy» Nussbaum и соавт. была опубликована подробная статья об эффективном использовании НМЭС в практике физиотерапевта.

Рекомендации по применению НМЭС при подвывихе плечевого сустава у пациентов, перенесших инсульт

Упражнения

Было доказано, что пассивные упражнения предотвращают подвывих плеча у пациентов с последствиями инсульта на ранней стадии. Сюда относятся упражнения на сгибание и разгибание плеча, приведение и отведение, а также внутреннюю и наружную ротацию. Важно понимать, что, если упражнения выполняются неправильно, то это может привести к травме плеча и увеличить риск возникновения подвывиха.

Вопросы физической терапии с применением техник ПНФ будут разбираться на семинаре «ПНФ: вводная часть». Узнать подробнее…

Также было доказано, что полезны упражнения с переносом веса тела на пораженную конечность. Например, сидя в кровати или на кушетке пациент может выставить пораженную руку в сторону и осторожно перенести вес тела на нее. Если это не вызывает никаких дискомфортных ощущений, то можно задерживаться в таком положении на 10 секунд. Если это вызывает дискомфорт или боль, упражнение должно быть немедленно прекращено.

Хроническая стадия

Требования правильного положения и обращения должны неукоснительно соблюдаться и на этом этапе лечения. Людям, которые перенесли инсульт, необходимо периодически напоминать об этом.

Хотя во время реабилитации постинсультных пациентов используются разнообразные приспособления для поддержки плечевого сустава, нет абсолютных доказательств того, что они помогают предотвратить или уменьшить подвывих плеча в долгосрочной перспективе. Кроме того, без надлежащего обучения использованию бандажей или ортезов, лица перенесшие инсульт могут столкнуться с потенциальными осложнениями, такими как боль или контрактуры.

НМЭС может уменьшить существующий подвывих даже через 6 месяцев после инсульта, однако, вероятность улучшения заметно снижается с течением времени.

Для укрепления мышц, окружающих пораженный плечевой сустав, можно использовать силовые тренировки. Они могут включать в себя прогрессивные упражнения с сопротивлением. Упражнения для верхней конечности улучшают ее функцию и, тем самым, могут увеличивать активность пациента в повседневной жизни.

Пациенты с подвывихом плеча могут восстанавливаться с помощью специальной практики. Доказано, что специфичные для конкретной задачи режимы тренировок оказывают значительное положительное воздействие в плане улучшения функции пораженной конечности.

Источник: Physiopedia — Hemiplegic Shoulder Subluxation.

Физиотерапевтическое лечение при боли в плечевом суставе у больных с мозговым инсультом

Инсульт — одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. В результате инвалидизации трудоспособного населения, затрат на длительное лечение и реабилитацию инсульт наносит обществу огромный экономический ущерб. Острое нарушение мозгового кровообращения, помимо неврологических проявлений, имеет множество коморбидных расстройств и осложнений. Известно, что боль в области плеча и плечевого пояса у пациентов, перенесших инсульт, весьма часто встречающаяся патология, оказывающая отрицательное влияние на результаты восстановления и качество жизни пациентов после инсульта.

Распространенность развития постинсультного болевого синдрома в области плеча, по данным разных авторов, составляет от 16% до 80%. Столь высокая частота поражения в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани. Основными условиями формирования боли в области плеча являются: большая подвижность и недостаточная стабильность головки плеча в суставной впадине лопатки, уязвимость структур периферической нервной системы в области плечевого пояса и плеча, значительные функциональные нагрузки на нервно-мышечный аппарат плечевого сустава.

Сроки возникновения болевого синдрома, по данным различных исследователей, колеблются от 2 недель после развития инсульта до 2-3 месяцев или в течение одного года после инсульта. По результатам проведенных в 2002 году исследований, было отмечено, что у 34% больных боль в плече развивается в течение первых суток после инсульта, у 28% — в течение первых 2 недель и уже 87% пациентов указывали на наличие боли через 2 месяца после инсульта. Этими же авторами отмечено, что более ранние сроки возникновения болевого синдрома свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе восстановления. Имеются данные относительно возрастного фактора в развитии боли в плечевом суставе. Наиболее часто боль в плече встречается у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, когда наблюдаются дегенеративные изменения в области сустава. Присутствует прямая зависимость между степенью тяжести инсульта и выраженностью болевого синдрома в области плеча на стороне пареза.

Боли в области плечевого сустава у больных, перенесших инсульт, могут быть вызваны большим кругом этиологических факторов. Эти факторы можно разделить на две группы: первая — это причины, связанные с неврологическими механизмами, вторая — локальные причины, обусловленные повреждениями околосуставных тканей. К неврологическим причинам постинсультной боли в плече можно отнести комплексный регионарный синдром, постинсультную боль центрального происхождения, повреждение плечевого сплетения и изменения мышечного тонуса в паретичной конечности. Кроме того, к данной группе можно отнести и чувствительные агностические расстройства, синдром игнорирования, когнитивные нарушения, депрессию. Локальные факторы развития болевого синдрома в области плеча у пациентов с гемиплегией представляют следующий круг поражений: адгезивный капсулит, ротационные надрывы манжеты плеча при неправильном перемещении или положении больного, артрит плечевого сустава, артрит акромиоклавикулярного сочленения, тендовагинит двуглавой мышцы, поддельтовидный тендовагинит, «синдром сдавления ротаторов плеча».

Лечение при болевом синдроме в области плеча после инсульта, в первую очередь, должно быть направлено на нормализацию мышечного тонуса (лечебная физкультура, Бобат-терапия, массаж, инъекции ботулотоксина), уменьшение боли (применение лекарственных препаратов в зависимости от этиологических факторов болевого синдрома), уменьшение степени подвывиха (фиксация плечевого сустава с помощью бандажей, кинезиотейпирование, электростимуляция мышц плечевого сустава), лечение воспаления капсулы плечевого сустава (инъекции стероидных препаратов). Кроме того, необходимо обеспечить информированность, заинтересованность и активное участие пациента в реабилитационном процессе.

Реабилитационный процесс начинают с ограничений нагрузки на пораженный сустав. Пациенту разрешаются движения, которые не вызывают усиления боли. Следует избегать длительного иммобилизационного периода, который усиливает в дальнейшем функциональную недостаточность сустава и ведет к стойкому ограничению движений.

Хороший терапевтический эффект оказывает электростимуляция паретичных конечностей. При центральном параличе электростимуляция создает центростремительную афферентацию, способствующую растормаживанию блокированных центров головного мозга вокруг ишемизированного участка, улучшает питание и трофику парализованных мышц, предупреждает развитие контрактур. Определение параметров тока для электростимуляции основывается на данных электро-диагностики и проводится строго индивидуально, так как при патологических состояниях возбудимость нервно-мышечного аппарата изменяется в широких пределах. Выбранная форма импульса должна соответствовать функциональным возможностям мышцы. Мышцы-антагонисты, находящиеся в гипертонусе, не стимулируют. С появлением активных движений электростимуляцию заменяют лечебной физкультурой. При геморрагическом инсульте электростимуляцию не применяют, особенно в острый и ранний период инсульта. По данным различных исследований, функциональная электрическая стимуляция (ФЕС) уменьшает степень подвывиха, однако нет убедительной доказательной базы относительно снижения болевого синдрома.

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС, TENS), в отличие от других способов противоболевого воздействия (ампли-пульс, ДДТ-, интерференц-терапии и др.) при использовании с частотой 2-400 Гц коротких биполярных импульсов (0,1-0,5 мс), способна возбуждать чувствительные нервные волокна, не вовлекая при этом двигательные. Таким образом, создается избыточная импульсация по кожным афферентам, которая возбуждает вставочные тормозные нейроны на сегментарном уровне и опосредованно блокирует болевую сигнализацию в зоне терминалей первичных болевых афферентов и клеток спиноталамического тракта. Возникающий афферентный поток нервных импульсов в ЦНС перекрывает болевую импульсацию. В результате на некоторое время (3-12 часов) прекращается или уменьшается боль. Механизм обезболивающего действия можно объяснить с позиции теории «воротного контроля», согласно которой электростимулирующее воздействие вызывает активацию кожных низкопороговых нервных волокон типа А с последующим облегчающим влиянием на нейроны желатинозной субстанции. Это, в свою очередь, приводит к блокированию передачи болевой афферентации по высокопороговым волокнам типа С.

Импульсы тока, используемого при ЧЭНС, соизмеримы по длительности и частоте с частотой и продолжительностью следования импульсов в толстых миелинизированных А-волокнах. Поток ритмической упорядоченной афферентной импульсации, возникающий в ходе процедуры, способен возбуждать нейроны желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга и блокировать на их уровне проведения ноцигенной (болевой) информации, поступающей по тонким немиелинизированным волокнам А- и С-типа. Определенную роль играет и активация при ЧЭНС серотонин- и пептидэргической систем мозга. Кроме того, возникающая в ответ на ритмическую стимуляцию фибрилляция мышц кожи и гладких мышц артериол активирует процессы разрушения в болевом очаге алгогенных веществ (брадикинин) и медиаторов (ацетилхолин, гистамин). Эти же процессы лежат в основе восстановления нарушенной тактильной чувствительности в зоне болей. В формировании лечебного эффекта ЧЭНС, важное значение имеет и суггестивный фактор. Расположение электродов определяется характером патологии.

Обычно электроды различных конфигураций и размеров располагают либо по обе стороны от болевого участка, либо по ходу нервного ствола, либо в акупунктурных точках. Применяют и сегментарную методику воздействия. Чаще всего используют два вида короткоимпульсной электроанальгезии. В первом из них применяют импульсы тока силой до 5-10 мА, следующие с частотой 40-400 Гц. По сведениям зарубежных авторов, на различные типы болевого синдрома влияют различные режимы TENS. Высокочастотные импульсы (90-130Hz) влияют на острую боль и боль поверхностного характера. В этом случае эффект проявится не сразу, но будет носить стойкий характер. Низкочастотные импульсы (2-5 Hz) более эффективны при хроническом болевом синдроме и эффект носит не стойкий характер.

Несмотря на широкое применение инъекций ботулотоксина в лечении боли в области плеча после инсульта, убедительных доказательств эффективности данного метода нет.

Ранее считалось, что инъекции стероидных препаратов позволяют купировать болевой синдром, сокращая естественную длительность болевой фазы. Но по данным исследований, проведенных в последние годы, внутрисуставные инъекции стероидных препаратов не оказывают влияние на болевой синдром в области плечевого сустава.

Несмотря на малочисленность исследований по влиянию массажа на регресс боли в области плеча после инсульта, исследователи отмечают положительное его влияние не только на степень болевого синдрома, но и на результаты восстановления и качество жизни постинсультных пациентов. Мok Е. и Woo С. (2004) обследовали 102 пациента, которые были разделены на основную и контрольную группы. Основная группа в течение 7 дней получала 10 минутный сеанс массажа спины. До и после сеансов массажа у пациентов оценивали степень болевого синдрома в области плеча, уровень тревожности, оценивался сердечный ритм и уровень артериального давления. Пациенты основной группы отмечали улучшение по всем показателям.

Выраженное уменьшение болевого синдрома отмечено при использовании аромотерапии в сочетании с акупрессурой. В 2007 году в Корее были проведены исследования с участием 30 пациентов. Пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Пациенты основной группы получали два раза в день 20 минутные сеансы акупунктурного массажа в течение двух недель с применением ароматических масел (масло лаванды, мяты, розмарина), пациенты контрольной группы получали только акупунктурный массаж. После двухнедельного курса лечения пациенты основной группы отмечали значительный регресс степени болевого синдрома.

В последнее время за рубежом проводятся исследования о влиянии блокады надлопаточного нерва инъекцией суспензией депо-медрола (метилпреднизолон) с анестетиком. Надлопаточный нерв осуществляет чувствительную иннервацию капсулы плечевого сустава. Процедура направлена на создание анестезии, проводят ее троекратно с недельным интервалом. Хорошо зарекомендовала себя фармакопунктура — введение фармакологического препарата в акупунктурные точки. В качестве вводимого препарата кроме новокаина и лидокаина с успехом применяется препарат Траумель С. На 1 сеанс используется 1 ампула (2,2 мл).

Траумель С — это гомеопатический препарат, который содержит травы: арнику, белладонну, аконит, календулу, гамамелис, ромашку, тысячелистник, зверобой, окопник, маргаритку, эхинацею, а также вещества, необходимые для уменьшения воспаления и болезненных ощущений в суставе, для улучшения трофики околосуставных тканей (связок, сухожилий, мышц). Кроме этого Траумель С уменьшает отеки и гематомы в области сустава и предупреждает образование новых; участвует в регенерации поврежденных тканей; обезболивает; уменьшает кровоточивость; укрепляет и тонизирует вены; повышает иммунитет. Эффективно введение мази в пораженный сустав путем ультрафонофореза.

Кроме того, для купирования болевого синдрома используется электротерапия с использованием синусоидальных модулированных (СМТ) и диадинамических токов (ДДТ), а также электрофорез анальгетических смесей, нестероидных противовоспалительных препаратов, например фастум геля. В НИИ неврологии РАМН в качестве противоболевого лечения используются методы обезболивающей электроимпульсной терапии: чрескожная стимуляционная анальгезия, диадинамические и синусоидально-модулированные токи, а также импульсная магнитотерапия. Следует отметить, что при капсулите физиотерапевтические методы малоэффективны.

[1], [2], [3]