Повреждение надкостницы (травматический периостит): причины, симптомы, диагностика, лечение

—

Периостит (periostitis; анатомический periosteum надкостница + -itis) — воспаление надкостницы. Обычно начинается во внутреннем или наружном ее слое и распространяется затем на остальные слои. Вследствие тесной связи между надкостницей (периостом) и костью воспалительный процесс легко переходит с одной ткани на другую (остеопериостит).

По клиническому течению периостит делят на острый (подострый) и хронический; по патологоанатомической картине, а отчасти и по этиологии

— на простой, фиброзный, гнойный, серозный, оссифицирующий, туберкулезный, сифилитический.

простой периостит

Простой периостит — острый асептический

воспалительный процесс, при котором наблюдаются гиперемия

, незначительное утолщение и инфильтрация

надкостницы. При пальпации

можно обнаружить бугристость на поверхности кости. Чаще всего развивается после ушибов, переломов (травматический периостит), а также вблизи воспалительных очагов, локализующихся, например, в кости, мышцах. Сопровождается болями и припухлостью на ограниченном участке. Чаще всего поражается надкостница на участке костей, слабо защищенных мягкими тканями (например, передняя поверхность большеберцовой кости, локтевая кость). Воспалительный процесс большей частью стихает самостоятельно, в течении нескольких недель. Но иногда может привести к возникновению фиброзных разрастаний или отложению солей кальция и новообразованию костной ткани (развитию остеофитов

), т.е. переходит в оссифицирующий периостит.

Оссифицирующий периостит

Оссифицирующий периостит — частая форма хронического воспаления надкостницы, которая развивается при длительных раздражениях периоста и характеризуется образованием новой кости из гиперемированного и интенсивно пролиферирующего внутреннего слоя периоста. Этот процесс может быть самостоятельным или, чаще, сопровождает воспаление в окружающих тканях. Оссифицирующий периостит развивается в окружности воспалительных или некротических очагов в кости (например, остеомиелита

), под хроническими варикозными язвами голени, в окружности воспалительно-измененных суставов, туберкулезных очагов в кортикальном слое кости.

По прекращении раздражений, вызывающих явления оссифицирующего периостита, дальнейшее костеобразование останавливается; в плотных компактных остеофитах может произойти внутренняя перестройка кости (медуллизация), и ткань принимает характер спонгиозной кости. Иногда оссифицирующий периостит ведет к образованию синостозов, чаще всего между телами соседних позвонков, между берцовыми костями, реже между костями запястья и предплюсны.

Фиброзный периостит

Фиброзный периостит развивается постепенно и течет хронически. Он возникает под влиянием длящихся годами раздражений и проявляется мозолистым фиброзным утолщением надкостницы, плотно спаянным с костью. Наблюдается, например, на большеберцовой кости в случаях хронической язвы голени, при некрозе

кости, хроническом воспалении суставов и др. Значительное развитие фиброзной ткани может привести к поверхностному разрушению кости. В некоторых случаях при большой продолжительности процесса отмечается новообразование костной ткани. После устранения раздражителя обычно наблюдается обратное развитие процесса.

Гнойный периостит

Гнойный периостит развивается обычно в результате инфицирования при ранении надкостницы, проникновения в нее инфекции из соседних органов (например, периостит челюсти при кариесе зубов), а также гематогенным путем (например, метастатический периостит при пиемии). При метастатическом периостите обычно поражается надкостница какой-либо длинной трубчатой кости (чаще всего бедра, большеберцовой кости, плечевой кости) или одновременно нескольких костей. Гнойный периостит — обязательный компонент острого гнойного остеомиелита. Встречаются случаи гнойного периостита, при которых не удается обнаружить источник инфекции.

Гнойный периостит начинается с гиперемии надкостницы, появления в ней серозного или фибринозного экссудата

. Затем наступает гнойная инфильтрация надкостницы, и она легко отделяется от кости. Рыхлый внутренний слой периоста пропитывается гноем, который затем скапливается между периостом и костью, образуя субпериостальный абсцесс

. При значительном распространении процесса периост отслаивается на значительном протяжении, что может привести к нарушению питания кости и поверхностному ее некрозу. Некрозы, захватывающие целые участки кости или всю кость, образуются лишь тогда, когда гной проникает в костномозговые полости. Воспалительный процесс может остановиться в своем развитии (особенно при своевременном удалении гноя или при самостоятельном прорыве его наружу через кожу) или перейти на окружающие мягкие ткани и на вещество кости.

Быстро протекающие процессы ведут к отслоению надкостницы гноем, распространяющимся между ней и кортикальным слоем, воспалительным или опухолевым инфильтратом

. Это можно наблюдать при остром остеомиелите, опухоли Юинга, ретикулосаркоме. Гладкие, ровные периостальные наслоения сопровождают поперечную патологическую функциональную перестройку. При остром воспалительном процессе, когда под периостом скапливается гной под большим давлением, надкостница может разорваться, и на участках разрывов продолжает продуцироваться кость.

Серозный альбумниозный периостит

Серозный альбумниозный периостит — воспалительный процесс в надкостнице с образованием экссудата, скапливающегося поднадкостнично и имеющего вид серозно-слизистой (тягучей) жидкости, богатой альбуминами. Экссудат окружен грануляционной тканью коричнево-красного цвета. Снаружи грануляционная ткань вместе с экссудатом покрыта плотной оболочкой и напоминает кисту, которая при локализации на черепе может симулировать мозговую грыжу. Количество экссудата иногда достигает 2 л. Он обычно находится под надкостницей или в виде кистевидного мешка в самой надкостнице, может даже скапливаться на ее наружной поверхности; в последнем случае наблюдается разлитое отечное припухание окружающих мягких тканей. Если экссудат находится под надкостницей, она отслаивается, кость обнажается и может наступить ее некроз — образуются полости, заполненные грануляциями, иногда с мелкими секвестрами.

Процесс локализуется обычно в концах диафизов

длинных трубчатых костей, чаще всего бедренной кости, реже костей голени, плечевой кости, ребер; заболевают обычно юноши. Часто воспаление надкостницы развивается после травмы. Появляется болезненная припухлость, температура тела вначале повышается, но вскоре становится нормальной. При локализации процесса в области сустава может наблюдаться нарушение его функции. Вначале припухлость имеет плотную консистенцию, но с течением времени она может размягчаться и более или менее явственно флюктуировать. Течение подострое или хроническое.

Лечение воспаления надкостницы

Если заболевание протекает без гнойной инфекции, то оно может лечиться дома: антибактериальная терапия, холод, обезболивающие. Самое главное — остановить раздражение. Преостановить тренировки или хотя бы проводить щадящие тренировки, исключающие нагрузку на область воспаления надкостницы. Проходит переостит значительно дольше, чем ушиб мягких тканей (гематомы

) и может затянутся на 3 и более недель. При длительных раздражениях возможны осложнения с переходом в оссифицирующий или гнойный периостит.

При наличии гноя — лечение хирургическое.

Периостит

Периостит — это острое или хроническое воспаление надкостницы. Обычно провоцируется другими заболеваниями. Сопровождается болями и отечностью окружающих мягких тканей. При нагноении возникают симптомы общей интоксикации. Особенности течения и выраженность симптоматики в значительной степени определяются этиологией процесса. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и данных рентгенологического исследования. Лечение обычно консервативное: анальгетики, антибиотики, физиотерапия. При свищевых формах показано иссечение пораженной надкостницы и мягких тканей.

Общие сведения

Периостит (от лат. periosteum — надкостница) — воспалительный процесс в области надкостницы. Воспаление обычно возникает в одном слое надкостницы (наружном или внутреннем), а затем распространяется на остальные слои. Кость и надкостница тесно связаны между собой, поэтому периостит часто переходит в остеопериостит. В зависимости от причины возникновения болезни лечение периостита могут осуществлять травматологи-ортопеды, онкологи, ревматологи, фтизиатры, венерологи и другие специалисты. Наряду с мероприятиями по устранению воспаления лечение большинства форм периостита включает в себя терапию основного заболевания.

Периостит

Причины периостита

По наблюдениям специалистов в сфере травматологии и ортопедии, ревматологии, онкологии и других областей медицины, причиной развития данной патологии может стать травма, воспалительное поражение кости или мягких тканей, ревматические заболевания, аллергия, ряд специфических инфекций, реже — опухоли костей, а также хронические болезни вен и внутренних органов.

Классификация

Периостит может быть острым или хроническим, асептическим или инфекционным. В зависимости от характера патологоанатомических изменений выделяют простой, серозный, гнойный, фиброзный, оссифицирующий, сифилитический и туберкулезный периостит. Болезнь может поражать любые кости, однако, чаще локализуется в области нижней челюсти и диафизов трубчатых костей.

Симптомы периостита

Простой периостит является асептическим процессом и возникает вследствие травм (переломов, ушибов) или воспалительных очагов, локализующихся рядом с надкостницей (в мышцах, в кости). Чаще поражаются участки надкостницы, покрытые незначительным слоем мягких тканей, например, локтевой отросток или передневнутренняя поверхность большеберцовой кости. Пациент с периоститом предъявляет жалобы на умеренную боль. При исследовании пораженной области выявляется незначительная отечность мягких тканей, локальное возвышение и болезненность при пальпации. Простой периостит обычно хорошо поддается лечению. В большинстве случаев воспалительный процесс купируется в течение 5-6 дней. Реже простая форма периостита переходит в хронический оссифицирующий периостит.

Фиброзный периостит возникает при длительном раздражении надкостницы, например, в результате хронического артрита, некроза кости или хронической трофической язвы голени. Характерно постепенное начало и хроническое течение. Жалобы пациента, как правило, обусловлены основным заболеванием. В области поражения выявляется незначительный или умеренный отек мягких тканей, при пальпации определяется плотное безболезненное утолщение кости. При успешном лечении основного заболевания процесс регрессирует. При длительном течении периостита возможно поверхностное разрушение костной ткани, есть данные об отдельных случаях озлокачествления пораженного участка.

Гнойный периостит развивается при проникновении инфекции из внешней среды (при ранениях с повреждением надкостницы), при распространении микробов из соседнего гнойного очага (при гнойной ране, флегмоне, абсцессе, рожистом воспалении, гнойном артрите, остеомиелите) либо при пиемии. Обычно в качестве возбудителя выступают стафилококки или стрептококки. Чаще страдает надкостница длинных трубчатых костей — плечевой, большеберцовой или бедренной. При пиемии возможны множественные поражения.

На начальном этапе надкостница воспаляется, в ней появляется серозный или фибринозный экссудат, который в последующем превращается в гной. Внутренний слой периоста пропитывается гноем и отделяется от кости, иногда — на значительном протяжении. Между надкостницей и костью образуется субпериостальный абсцесс. В последующем возможно несколько вариантов течения. В первом варианте гной разрушает участок надкостницы и прорывается в мягкие ткани, образуя параоссальную флегмону, которая в последующем может либо распространиться на окружающие мягкие ткани, либо вскрыться наружу через кожу. Во втором варианте гной отслаивает значительный участок периоста, вследствие чего кость лишается питания, и образуется участок поверхностного некроза. При неблагоприятном развитии событий некроз распространяется в глубокие слои кости, гной проникает в костномозговую полость, возникает остеомиелит.

Для гнойного периостита характерно острое начало. Пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли. Температура тела повышена до фебрильных цифр, отмечаются ознобы, слабость, разбитость и головная боль. При исследовании пораженной области выявляется отек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации. В последующем формируется очаг флюктуации. В отдельных случаях возможна стертая симптоматика или первично хроническое течение гнойного периостита. Кроме того, выделяют острейший или злокачественный периостит, характеризующийся преобладанием гнилостных процессов. При этой форме надкостница набухает, легко разрушается и распадается, лишенная периоста кость оказывается окутанной слоем гноя. Гной распространяется на мягкие ткани, вызывая флегмону. Возможно развитие септикопиемии.

Серозный альбуминозный периостит обычно развивается после травмы, чаще поражает метадиафизы длинных трубчатых костей (бедро, плечо, малоберцовую и большеберцовую кости) и ребра. Характеризуется образованием значительного количества тягучей серозно-слизистой жидкости, содержащей большое количество альбуминов. Экссудат может скапливаться поднадкостнично, образовывать кистовидный мешок в толще надкостницы или располагаться по наружной поверхности периоста. Зона скопления экссудата окружена красно-коричневой грануляционной тканью и покрыта плотной оболочкой. В отдельных случаях количество жидкости может достигать 2 литров. При поднадкостничной локализации воспалительного очага возможна отслойка надкостницы с образованием участка некроза кости.

Течение периостита обычно подострое или хроническое. Больной жалуется на боли в пораженной области. На начальном этапе возможно незначительное повышение температуры. Если очаг расположен поблизости от сустава, может возникать ограничение движений. При осмотре выявляется отечность мягких тканей и болезненность при пальпации. Область поражения на начальных стадиях уплотнена, в последующем формируется участок размягчения, определяется флюктуация.

Оссифицирующий периостит — распространенная форма периостита, возникающая при продолжительном раздражении надкостницы. Развивается самостоятельно или является следствием длительно текущего воспалительного процесса в окружающих тканях. Наблюдается при хроническом остеомиелите, хронических варикозных язвах голени, артрите, костно-суставном туберкулезе, врожденном и третичном сифилисе, рахите, костных опухолях и периостозе Бамбергера-Мари (симптомокомплексе, который возникает при некоторых заболеваниях внутренних органов, сопровождается утолщением ногтевых фаланг в виде барабанных палочек и деформацией ногтей в виде часовых стекол). Оссифицирующий периостит проявляется разрастанием костной ткани в зоне воспаления. Перестает прогрессировать при успешном лечении основного заболевания. При длительном существовании в отдельных случаях может становиться причиной синостозов (сращения костей) между костями предплюсны и запястья, берцовыми костями или телами позвонков.

Туберкулезный периостит, как правило, является первичным, чаще возникает у детей и локализуется в области ребер или черепа. Течение такого периостита хроническое. Возможно образование свищей с гноевидным отделяемым.

Сифилитический периостит может наблюдаться при врожденном и третичном сифилисе. При этом начальные признаки поражения надкостницы в ряде случаев выявляются уже во вторичном периоде. На этом этапе в области периоста появляются небольшие набухания, возникают резкие летучие боли. В третичном периоде, как правило, поражаются кости черепа или длинные трубчатые кости (чаще большеберцовая). Наблюдается комбинация гуммозных поражений и оссифицирующего периостита, процесс может быть как ограниченным, так и диффузным. Для врожденного сифилитического периостита характерно оссифицирующее поражение диафизов трубчатых костей.

Пациенты с сифилитическим периоститом жалуются на интенсивные боли, усиливающиеся в ночное время. При пальпации выявляется круглая или веретенообразная ограниченная припухлость плотноэластической консистенции. Кожа над ней не изменена, пальпация болезненна. Исходом может стать самопроизвольное рассасывание инфильтрата, разрастание костной ткани либо нагноение с распространением на близлежащие мягкие ткани и образованием свищей.

Кроме перечисленных случаев, периостит может наблюдаться и при некоторых других заболеваниях. Так, при гонорее в области надкостницы формируются воспалительные инфильтраты, которые иногда нагнаиваются. Хронический периостит может возникать при сапе, сыпном тифе (характерно поражение ребер) и бластомикозе длинных трубчатых костей. Локальные хронические поражения надкостницы встречаются при ревматизме (обычно поражаются основные фаланги пальцев, плюсневые и пястные кости), варикозном расширении глубоких вен, болезни Гоше (поражается дистальная часть бедренной кости) и болезнях органов кроветворения. При чрезмерной нагрузке на нижние конечности иногда наблюдается периостит большеберцовой кости, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, незначительным или умеренным отеком и резкой болезненностью пораженной области при пальпации.

Диагностика

Диагноз острого периостита выставляется на основании анамнеза и клинических признаков, поскольку рентгенологические изменения надкостницы становятся видимыми не ранее, чем через 2 недели от начала заболевания. Основным инструментальным методом диагностики хронического периостита является рентгенография, позволяющая оценить форму, структуру, очертания, размеры и распространенность периостальных наслоений, а также состояние подлежащей кости и, в какой-то степени, окружающих тканей. В зависимости от вида, причины и стадии периостита могут выявляться игольчатые, слоистые, кружевные, гребневидные, бахромчатые, линейные и другие периостальные наслоения.

Для длительно текущих процессов характерно значительное утолщение надкостницы и ее слияние с костью, вследствие чего кортикальный слой утолщается, а объем кости увеличивается. При гнойных и серозных периоститах выявляется отслоение надкостницы с образованием полости. При разрывах надкостницы вследствие гнойного расплавления на рентгенограммах определяется «рваная бахрома». При злокачественных новообразованиях периостальные наслоения имеют вид козырьков.

Рентгенологическое исследование позволяет составить представление о характере, но не о причине периостита. Предварительный диагноз основного заболевания выставляется на основании клинических признаков, для окончательной диагностики, в зависимости от тех или иных проявлений могут использоваться самые разные исследования. Так, при подозрении на варикозное расширение глубоких вен назначается ультразвуковое дуплексное сканирование, при подозрении на ревматоидные заболевания — определение ревматоидного фактора, С-реактивного белка и уровня иммуноглобулинов, при подозрении на гонорею и сифилис — ПЦР-исследования и т. д.

Лечение периостита

Тактика лечения зависит от основного заболевания и формы поражения надкостницы. При простом периостите рекомендуют покой, обезболивающие и противовоспалительные средства. При гнойных процессах назначают анальгетики и антибиотики, осуществляют вскрытие и дренирование гнойника. При хроническом периостите проводят терапию основного заболевания, иногда назначают лазерную терапию, ионофорез диметилсульфоксида и хлорида кальция. В отдельных случаях (например, при сифилитическом или туберкулезном периостите с образованием свищей) показано оперативное лечение.