1. Этиология и патогенез. Причиной возникновения привычных вывихов и подвывихов являются функциональные моменты: чрезмерно широкое открывание рта при зевоте, крике, смехе, гримасах, испуге, введении большого предмета в рот, откусывании от большого куска, эндотрахеальном наркозе, зондировании желудка, при производстве внутриротовых рентгеновских снимков моляров, при макротравме, ошибках протезирования, грубых манипуляциях во время удаления нижних жевательных зубов, эпилептических припадках, приступах бронхиальной астмы, при коклюше, скарлатине, при криках во время родов. Они встречаются и при ревматизме, подагре, эндокринных нарушениях, ангине, гриппе.
Под воздействием вышеуказанных факторов происходит перерастяжение мышечно-связочного аппарата сустава и расслабления их.
Клиника. Ведущим симптомом привычных вывихов является щелканье в суставах различной интенсивности. Оно может быть: а) слышимое окружающими в виде громкого хлопка, б) больной ощущает щелканье, неслышимое окружающими, т.е. глухое щелканье, в) больной щелканье не воспринимает, а врач при пальцевом исследовании через наружный слуховой проход определяет его. Щелканье бывает в начале, в середине и полном раскрывании рта. Щелканье в ВНЧС может сопровождаться толчкообразными и зигзагообразными движениями нижней челюсти. Может наблюдаться смещение нижней челюсти в сторону артрогенного (при одностороннем вывихе) и миогенного (при одностороннем спазме латеральной крыловидной мышцы) происхождения.
Зигзагообразные движения наблюдаются у лиц с асинхронным привычным вывихом нижней челюсти. При вывихивании одной суставной головки нижняя челюсть резко смещается в противоположную сторону, затем при вывихе другой суставной головки нижняя челюсть смещается в противоположную сторону и вперед. При обратном несогласованном вхождении суставных головок в суставные ямки также наблюдаются зигзагообразные движения.
Другим симптомом является боль различного характера и интенсивности. Чаще бывают тупые постоянные боли, которые усиливаются во время широкого открывания рта. Нередко наблюдаются сильные боли с иррадиацией в ухо, висок, затылочную область, область шеи, заушную область. Боль чаще локальная. В момент вывиха суставной мениск сдавливается между головкой и передним скатом суставного бугорка. Боль может возникнуть и в результате сдавления и ущемления суставной сумки, богатой нервными рецепторами. При атипичных движениях суставных головок могут сдавливаться тригерные или «курковые зоны» и тогда возникают отраженные боли. Например, по R.J. Freesse (1959) курковая зона собственно жевательной мышцы дает отраженную боль в ВНЧС, курковая зона двубрюшной — в язык, а латеральной крыловидной мышцы — в горло. Нередко боль в суставе возникает при одностороннем типе жевания, при функциональных перегрузках.
При пальпации височно-нижнечелюстных суставов впереди козелка уха в момент максимального открывания рта пальцы проваливаются в пустые суставные ямки, четко ощущается выход суставных головок.
Диагностика. На томограммах с открытым ртом при вывихе суставная головка находится впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом, а при привычном подвывихе находится несколько кпереди вершины суставного бугорка, касаясь переднего ската. При закрытом рте в положении центральной окклюзии суставные головки находятся в центре суставных ямок. Костная структура суставных поверхностей не изменена, поверхности ровные, гладкие.
На основе данных компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии выявлено различное положение мениска ВНЧС в суставной ямке в момент вывиха: верхнее (норма), переднее, медиальное, латеральное, переднемедиальное, переднелатеральное и заднее (рис.17).
Рис.17. Положения мениска ВНЧС на магнитно-резонансных томограммах.
Ортопедическое лечение привычных
вывихов и подвывихов нижней челюсти.
Ортопедическое лечение при привычных вывихах и подвывихах нижней челюсти заключается в иммобилизации челюсти на более или менне длительный срок после вправлениявывиха; в создании препятствия для широкого открывания рта и, таким образом, исключении возможности повторения вывиха; в укреплении мышечно-связочного аппарата сустава. Для лечения привычных вывихов и подвывихов нижней челясти, дисфункциональных синдромов, привычного вывиха внутрисуставного мениска ВНЧС применяют несъёмную ограничивающую шину ( рис. 18).
Ограничивающий аппарат фиксируется на двух ортодонтических спаянных коронках верхней и двух коронках антагонистах нижней челюсти в области второго премоляра и первого моляра. Данная конструкция во-первых, ограничивает движения нижней челюсти в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной); во-вторых ограничивая функцию, сохраняет движения, необходимые суставу и мышцам для поддержания их нормального кровообращения; в-третьих, не причиняла бы боли и не вызывала бы грубых нарушений внешнего вида больного. Больные пользуются аппаратом от 4 до 6 месяцев. За это время устраняются все патологические симптомы в суставах, укрепляется мышечно-связочный аппарат, восстанавливается синхронность сокращения парных жевательных мышц. По клиническим показаниям назначается физиотерапевтическое лечение:
5% р-р йодистого калия
10% р-р салицилового натрия
медицинская желчь
фонофорез с индометациновой мазью
Привычные вывихи внутрисуставного мениска ВНЧС
Вывих мениска ВНЧС является самостоятельным заболеванием. По сравнению с другими заболеваниями ВНЧС встречается значительно реже.
Этиология. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и вывих мениска могут возникать сочетанно, в результате ушибов или ударов в область нижней челюсти и сустава; при грубых стоматологических манипуляциях во время лечения верхних или удаления нижних жевательных зубов в связи с чрезмерным перерастяжением мышечно-связочного аппарата суставов. При ошибках протезирования возникла микротравма суставных поверхностей, особенно при определении центральной окклюзии; при не стёршихся молочных клыках, когда неравномерная, повышенная стираемость зубов приводила к преждевременному контакту на отдельных буграх, скользящему сдвигу и необычным движениям нижней челюсти. Всё это вызывало повышенный износ хрящевых поверхностей элементов ВНЧС, вплоть до перфорации внутрисуставного мениска.
Важным патогенетическим фактором в развитии дисфункции ВНЧС являлась дискоординация в одномоментном сокращении одноименных жевательных мышц и их спазматическое сокращение. Большое значение в этом механизме придавалось спазму латеральной крыловидной мышцы, особенно её верхней головки. Повышенная активность этой мышцы и спазматическое сокращение приводили к болевому синдрому, а по мере развития — к патологическим процессам (смещение мениска ВНЧС, растяжение капсулы, возникновение суставных шумов).
Из анамнеза заболевания пациентов с легковправимым вывихом мениска ВНЧС выясняется, что первоначальным симптомом было щелканье в височно-нижнечелюстном суставе. Щелканье возникало при широком открывании полости рта, в начале закрывания рта при приеме пищи и в момент закрывания рта.
Механизм возникновения щелканья в височно-нижнечелюстном суставе объяснялся тем, что у больных с двусторонним привычным вывихом нижней челюсти, вследствие перерастяжения мышечно-связочного аппарата ВНЧС, чрезмерной подвижности мениска ВНЧС при открывании рта теряется прочная связь внутрисуставного мениска с суставной головкой нижней челюсти. В момент открывания рта суставная головка нижней челюсти, преодолевая суставной бугорок, выходит из суставной ямки и тянет за собой мениск. В свою очередь мениск ВНЧС, изгибается и выйдя за суставной бугорок вновь выпрямляется, издавая щелкающий звук. В момент начала закрытия рта суставная головка нижней челюсти, преодолевая суставной бугорок, заходит в суставную ямку и вновь тянет за собой мениск ВНЧС, который, изгибаясь, попадает в суставную ямку и при выпрямлении издает щелчок. При одностороннем вывихе нижней челюсти больные жалуются на щелканье в здоровом ВНЧС. Это объясняется тем, что при чрезмерной экскурсии головки нижней челюсти на стороне вывиха, противоположная головка нижней челюсти производит вращение в горизонтальной плоскости, при котором мениск височно-нижнечелюстного сустава, изгибаясь, издает щелкающий звук.
При снижающемся прикусе и дистальном сдвиге нижней челюсти щелканье возникает в момент смыкания челюстей и было глухим. Это объясняется тем, что при дистальном сдвиге нижней челюсти заднее брюшко мениска ВНЧС остается в суставной впадине, а головка нижней челюсти перескакивая через утолщенный край заднего брюшка мениска ВНЧС и изгибая его издает глухое щелканье.
Боль в височно-нижнечелюстном суставе, как правило, возникает в поздние сроки. При наличии невралгических болей с иррадиацией в ухо, висок, затылочную область и область шеи следует дифференцировать артрогенные невралгические боли и невралгию тройничного нерва, артериит ухо-височного нерва, пульпит и обострение хронического периодонтита моляров верхней челюсти.
При дисфункциях происходит перерастяжение мышечно-связочного аппарата и разрыв мениско-кондилярных связок. Чрезмерно подвижный мениск ВНЧС легко смещается с поверхности головки нижней челюсти и заклиниваясь между костными элементами сустава приводил к блокированию движений нижней челюсти. Наблюдается блокирование кратковременное, при котором мениск ВНЧС легковправим, и длительное, при котором мениск ВНЧС трудновправим. Больному требуется несколько часов для самостоятельного вправления вывихнутого мениска. При запущенных случаях, больной не может самостоятельно открыть рот, так как вывихнутый в необычном положении мениск ВНЧС срастается с элементами сустава, и формируется невправимый или застарелый вывих мениска ВНЧС.
Все пациенты с легковправимым вывихом мениска ВНЧС, пытаясь освободиться от явления блокирования и боли, предпринимают попытки вправления вывихнутого мениска ВНЧС в нормальное положение. Большинство больных надавливают пальцами на область сустава, а другой рукой смещают нижнюю челюсть в разные стороны до возникновения легкости и свободы движений в суставе. Другие пациенты, упираясь пальцами в область резцов верхней и нижней челюсти, насильственно раскрывают рот до возникновения громкого щелчка и свободы движений. У некоторых больных вывихнутый мениск ВНЧС самостоятельно вправляется в нормальное положение при разговоре или приеме пищи. У пациентов, у которых блокирование бывает редким, но продолжительным, вправление сопровождается резкой болью и громким щелканьем в суставе. Неоднократные вывихи, боль и щелканье изнуряют больных и отрицательно влияют на их психику.
Основными этиологическими факторами возникновения трудновправимого и невправимого вывиха мениска ВНЧС являются: длительное течение патологии в височно-нижнечелюстном суставе; ошибки протезирования; снижающийся прикус; деформации прикуса; травма (удар, ушиб); грубые стоматологические манипуляции: при удалении нижних моляров, при лечении верхних моляров; прием твердой пищи; предшествующие общие инфекционные заболевания.
Привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти и их ортопедическое лечение
Привычные вывихи нижней челюсти являются следствием анатомических изменений элементов височно-нижнечелюстного сустава. Эти изменения могут наступать в результате патологических процессов, травмы, недоразвития суставного бугорка, синильных изменений и др. Так, например, уменьшение высоты суставного бугорка способствует беспрепятственному перемещению головки суставного отростка за пределы вершины бугорка и установлению челюсти в переднем положении, т. е. образованию вывиха, При этом роль суставного бугорка в патологии вывиха челюсти часто сочетается с другими патологическими изменениями сустава: растяжением связок, изменением межсуставного диска и суставной головки, мышц и др.
Вследствие патологических изменений элементов сустава могут возникать не только вывихи, но и подвывихи нижней челюсти. Вывихи челюсти характеризуются тем, что рот открыт, челюсть смещена вперед, мышцы напряжены. Отмечается боль в ушах.
При подвывихах открывание рта не затруднено, но сопровождается щелканьем или хрустом в суставе, болезненностью. При этом головка суставного отростка не перемещается за пределы вершины суставного бугорка. Щелканье в суставе объясняется тем, что суставная головка в начале своего перемещения вперед сдавливает суставной диск, а переместившись на вершину бугорка, освобождает его от давления, и он тут же разгибается и образует звук щелчка.
Вывихи и подвывихи могут быть одно- и двусторонними. Несимметричное движение нижней челюсти указывает на деформирующий процесс в одном суставе. Если при открывании рта челюсть смещается в сторону измененного сустава, то деформация локализуется в области суставного бугорка. Если челюсть смещается в здоровую сторону, то деформация сустава локализуется в области суставной головки.
Привычные вывихи сравнительно легко устраняются путем вправления челюсти и последующей ее фиксации. Для фиксации челюсти применяют подбородочную пращу с резиновой тягой и шапочкой, проволочные шины с зацепными петлями, резиновыми кольцами, а также Другие аппараты.
Применение несъемных аппаратов в виде межчелюстных шин не лишено недостатков. К ним в первую очередь следует отнести нарушение функции полости рта, травмы слизистой оболочки и пародонта.
Наиболее целесообразны при ортопедическом лечении вывихов и подвывихов съемные аппараты, ограничивающие чрезмерное открывание рта и сохраняющие движения в суставе. К ним относятся аппараты с пелотами, располагающимися в направлении восходящих ветвей.
З. Н. Померанцева-Урбанская предложила пластинку на верхнюю челюсть со съемным пелотом, укрепленным в небной части ее при помощи втулки. Этот пелот съемный, и в случае необходимости его можно корригировать при помощи быстротвердеющей пластмассы.
По методике К. С. Ядровой для ограничения движения нижней челюсти при вывихах и подвывихах у детей, наступающих вследствие неправильного формирования челюстей и зубных рядов, применяют зубодесневую шину на верхнюю челюсть с плоскостями «ограничения и скольжения» и накусочной площадкой в области фронтальных зубов. Техника изготовления такого аппарата не сложная и состоит в следующем. По полученному оттиску отливают модель и изготавливают обычную назубодесневую пластинку. Затем для формирования плоскостей «ограничения и скольжения» на дистально-щечные поверхности шины наносят размягченный стенс в виде валиков и шину вводят в полость рта. Больного просят слегка открывать и закрывать рот. Во время этих движений на стенсе образуются отпечатки (в виде вдавлений) мягких тканей, покрывающих венечные отростки. Одновременно у нижнего края вдавления образуется валик. Во время открывания рта венечный отросток, скользя около валика, слегка раздражает мягкие ткани, вырабатывая условный рефлекс на ограничение открывания рта. Во избежание чрезмерных раздражений слизистой оболочки пластинку аппарата периодически корригируют путем сошлифовывания или наращивания пластмассы.
Накусочная площадка в области фронтальных зубов препятствует их росту и способствует росту альвеолярных отростков в области жевательных зубов. Применение таких аппаратов иногда позволяет достичь перестройки формы и функции височно-нижнечелюстного сустава растущего организма, а также избежать оперативного вмешательства.
Применяют также несъемный межчелюстной аппарат А. Ю. Петросова. Аппарат не причиняет боли, надежно ограничивает открывание рта, не нарушая других движений нижней челюсти. Аппарат фиксируют на двух премолярах и молярах обеих челюстей. Зубы под опорные коронки не препарируют, а в случае тесного стояния зубов сепарируют при помощи лигатурной проволоки.
К изготовленным коронкам нижней челюсти припаивают ось, а к коронкам верхней челюсти — направляющее кольцо. На оси укрепляют нижнюю половину скользящей пластинки, а на верхних коронках — верхнюю половину скользящей пластинки. Обе пластинки соединяют шарниром. Кроме того, верхняя пластинка имеет резьбу с навинченной на ней гайкой. Скользящую пластинку с ограничительной гайкой вводят в направляющее кольцо и подгоняют по степени открывания рта. Нижнюю часть аппарата прикрепляют к оси при помощи шплинта.
Шплинт, ось и прилегающую к ним часть скользящей пластинки покрывают пластмассой. Аппарат фиксируют на одной стороне нижней и верхней челюсти. Выпускается серийно с 1984 г.
Данные клинических наблюдений указывают на эффективность примененного метода лечения привычных вывихов и подвывихов, состоящего в быстром устранении симптомов этой патологии. У многих больных после применения шин сразу же прекращались щелканье, хруст и боль в суставе. При применении этих шин оперативное вмешательство не проводят.
Следует отметить, что ортопедические вмешательства зачастую сочетаются с хирургическим лечением привычных вывихов и подвывихов, а также медикаментозной терапией. В этих случаях лечение вывихов и подвывихов нижней челюсти проводят комплексно.
Метод выбора ортопедического вмешательства во многом зависит от причины заболевания. Если, например, причиной заболевания является значительное стирание зубов или отсутствие моляров, ортопедические вмешательства сводятся к нормализации прикуса путем соответствующего протезирования. Если причиной вывихов и подвывихов является патологический процесс в суставе, применяют аппараты, ограничивающие движения нижней челюсти. Последнее создает благоприятные условия для более эффективного лечения патологии.
Статьи
Вывих нижней челюсти (НЧ) — патология, обусловленная несовпадением суставных поверхностей ВНЧС. Головка челюстного сустава по ряду причин может сместиться за пределы своего ложа, заблокировав движения НЧ. Состояние сопровождается болью и дискомфортом из-за ограничения подвижности челюстной кости. Человек резко попадает в чрезвычайно сложную ситуацию: рот застыл (не закрывается или не открывается), невозможно глотать и говорить, тяжело дышать. В подобном случае понадобиться экстренная помощь стоматолога. Попытка самостоятельно вправить вывих, чревата непредвиденными осложнениями.
Причины вывихов
Самопроизвольное смещение суставной головки происходит вследствие резкого движения НЧ или грубого воздействия на нее извне. Нередко проблема возникает из-за чрезмерного открывания рта при крике, смехе, рвоте, зевоте, пении, а также вследствие откусывания непомерно большого куска пищи или введения в рот объемного предмета. Нарушения функциональности нижней челюсти могут стать следствием:
- Некачественного стоматологического или медицинского вмешательства — после процедуры удаления зуба или снятия слепков с зубных единиц, а также после бронхоскопии, эндотрахеального наркоза, фиброгастродуоденоскопии.
- Травмирования (давнего или свежего) — после удара по лицу или в результате падения на подбородок.
- Воспалительных или дегенеративно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
- Системных недугов — ревматоидного или подагрического артрита, остеомиелита, онкологии, эпилепсии.
- Вредных привычек — раскалывание зубами орехов, открывание бутылок и банок.
В числе предполагающих факторов, которые приводят к истончению и ослаблению связочного аппарата, а, следовательно, и к вывихам, стоматологи называют гипермобильность челюстного сустава, скученность зубов, адентию, нарушение окклюзии, возрастные изменения.
Вывихи НЧ классифицируются в зависимости:
От анатомического сдвига головки по отношению к впадине:
- передний;
- задний.
От степени сдвига поверхностей сустава:
- подвывих (неполный) — частично не контактируют;
- полный — полностью не совпадают, суставная сумка за пределами впадины височной кости.
От локализации:
- односторонний — справа или слева;
- двухсторонний — более распространенный.
От продолжительности патологии:
- острый — возник впервые, развивается в течение 5-10 дней;
- застарелый — при не лечении первичного.
От наличия осложнений:
- простой — без осложнений, наблюдается только патология сустава;
- осложненный — сопровождается разрывами мышц, связок, сосудов, нервов или переломом челюстной кости.
Также различают вывих:
- врожденный;
- приобретенный (привычный, патологический, связанный с травмами). Привычный — возникает неоднократно и может самостоятельно вправляться.
Симптоматика, диагностика, вправление челюсти
Во время вывиха в околоушной зоне ощущается характерный хруст, сопровождающийся выраженным болевым синдромом. При двусторонней патологии боль и механическая преграда не позволяют человеку закрыть/открыть рот. Нарушается процесс глотания, со рта течет слюна, вместо речи больной издает нечленораздельные звуки. Жевательные мышцы напряжены, щеки плоские, пальпируются смещенные головки мыщелковых отростков. При переднем вывихе нижнечелюстная кость выдвигается вперед, при заднем — уходит назад относительно верхней.
В случае односторонней патологии подбородок сдвигается в сторону, и лицо выглядит перекошенным.
Вышеописанные симптомы свойственны первичному вывиху, который превращается в застарелый, если не поспешить его вправить. Проблемный сустав со временем рубцуется, атрофируются мягкие ткани (мышцы, связки), что делает невозможным его удержание в нормальном положении даже после вправления.
Опасность представляют и подвывихи. Из-за слабого проявления симптоматики такие нарушения диагностируются с запозданием. Все признаки со временем стираются, больной не торопится получить профессиональную помощь, что приводит к дисфункции НЧ с невозможностью исправления нарушения стандартными способами.
При перерастяжении связочного аппарата, когда сустав теряет свою стабильность, на фоне острых и застарелых возникают привычные вывихи. В случае подобной патологии головка может выскользнуть при любых движениях челюстью.
Для постановки диагноза зачастую достаточно внешнего осмотра и пальпации проблемной зоны. В серьезных случаях назначают рентгенографию и компьютерную томографию ВНЧС. Аппаратная диагностика позволяет не спутать вывих НЧ с переломом мыщелкового отростка.
Как вправить ВНЧС точно знает травматолог, стоматолог и хирург. Специалист осмотрит, назначит рентгеновское обследование, чтобы исключить возможность перелома. Лечение вывиха предполагает вправление сустава с последующей фиксацией челюсти с помощью четырехглавой повязки. Пациента усаживают. Приподняв подбородок, доктор кладет два своих больших пальца на нижние зубы больного. Затем все пальцы стискивает под челюстью и движениями вниз/назад устанавливает кость на место. В случае выраженного болевого синдрома процедура проходит под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Фиксирующую шину пациент носит порядка 10 дней. Во время лечения нельзя употреблять твердую пищу. Основа диеты — протертые супчики, каши и пюре. Рекомендуется не допускать большой амплитуды раскрытия рта. При регулярном смещении суставной головки практикуется артропластика, заключающаяся в увеличении бугорка и суставной впадины.
Пациент, своевременно обратившийся за врачебной помощью и строго соблюдавший рекомендации во время ношения фиксирующей повязки, имеет все шансы на выздоровление без повтора рецидивов. Разумеется, что прогноз благоприятен для больных со свежими и не слишком застарелыми вывихами.
Автор: Тамара Пантерова
10.04.2020
- Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
- Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
- Ковнер, «Очерки истории M.».
- https://studopedia.net/10_46138_privichnie-vivihi-i-podvivihi-nizhney-chelyusti.html.
- https://ortostom.net/content/privychnye-vyvihi-i-podvyvihi-nizhney-chelyusti-i-ih-ortopedicheskoe-lechenie.
- https://www.michurindental.ru/ot-chego-proishodit-vivih-chelusti-i-kak-normalizovat-funkciyu-VNCS.html.
- Baas, «Geschichte d. Medicin».
