Развернутый диагноз и его обоснование

справочник по СНМП

Подросток, 15 лет.

Жалобы на боли в области ожогов, дрожь в теле.

Анамнез: Со слов очевидца-железнодорожника, он видел мальчика сегодня вместе с друзьями на железнодорожной станции. Пострадавший забрался на товарный вагон, где попал под вольтовую дугу от контактного провода, получил ожоги, упал с вагона и был некоторое время без сознания. На место происшествия была вызвана скорая помощь. До приезда СМП на станцию пришли родители подростка, первая помощь не оказывалась.

Состояние тяжелое. Сознание ясное. На пострадавшем из одежды одни трусы, он сидит на пригорке возле железнодорожных путей.

Эпиданамнез: не выяснялся.

Объективно. Общее состояние тяжелое, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. На коже лица, живота, спины, конечностей имеются ожоги. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,5.

Органы дыхания: ЧДД 22 в минуту, одышки и патологического дыхания нет. Осиплости голоса и лающего кашля, выделения мокроты нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких.

Органы кровообращения: Пульс 100 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 100 минуту, дефицита пульса нет. АД 140/90 мм, привычное — нет данных, максимальное — нет данных. Тоны сердца ясные. Шума и акцента тонов нет.

Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот участвует в дыхании. Пальпация живота болезненна, при контакте с обожженной кожей вызывает защитное напряжение мышц. Перистальтика без особенностей. Пальпация печени и селезенки не проводилась. Рвоты нет. Стул оформленный, обычной окраски.

Нервная система. Поведение: беспокоен, взволнован. Контактен, полностью ориентирован. Дрожь тела. Чувствительность обожженной кожи резко повышена. Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм не выявляется. Асимметрия лица не обнаружена. Язык ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых неврологических симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные, патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S.Проба Ромберга не проводилась. Координаторные пробы — пальце-носовая удовлетворительная с обеих сторон.

Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

us localis. На коже лица, шеи, спины, живота, передней поверхности бедер, голеней, верхних конечностей до средней трети плеч с обеих сторон имеются ожоговые поверхности сероватой и белесоватой окраски с отслойкой и обрывками эпидермиса, эрозиями. Метки тока не выявлены. В левой лобно-теменной области имеется выраженная подкожная гематома размером примерно 4х4 см, рядом — рваная округлая рана диаметром примерно 1х1 см с незначительным кровотечением, дно раны — апоневроз(?).

Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) Пульсоксиметрия — нет данных (нет в наличии аппарата).

DS. Обширные термические ожоги 2-3 степени, примерно 70%. Черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Гематома, рваная рана левой лобно-теменной области. Эректильная фаза шока?

Оказанная помощь. Катетеризацию периферической вены технически выполнить не удалось.

С целью купирования болевого синдрома и психоэмоционального состояния назначено и в …ч …мин. введено:

Sol. Promedoli 20 mg/ml — 1 ml в/м в правую дельтовидную область.

Sol. Relanii 5 mg/ml — 2 ml в/м в правую дельтовидную область.

Фельдшер …. Сидоров С. С. Подпись

Ожоги закрыты стерильными простынями.

Через 10 минут состояние улучшилось, боль уменьшилась, пациент успокоился. Объективно: АД — 120/70 мм рт ст., ЧСС — 95 в минуту, ЧД — 18 в минуту, состояние средней степени тяжести.

Транспортировка на носилках до бригады реанимации, выехавшей навстречу. Транспортировка — без особенностей, состояние после — без отрицательной динамики. АД — 120/80 мм рт ст., ЧСС — 95 в минуту, ЧД — 18 в минуту, состояние средней степени тяжести.

Передан бригаде реанимации N1 в … ч …. мин..

Ожоги

Ожог — повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. По глубине поражения тканей выделяют 4 степени ожога. Обширные ожоги приводят к развитию так называемой ожоговой болезни, опасной летальным исходом из-за нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также возникновения инфекционных осложнений. Местное лечение ожогов может проводиться открытым или закрытым способом. Оно обязательно дополняется обезболивающим лечением, по показаниям — антибактериальной и инфузионной терапией.

Общие сведения

Ожог — повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. Легкие ожоги — самая распространенная травма. Тяжелые ожоги занимают второе место по количеству смертельных исходов в результате несчастного случая, уступая только дорожно-транспортным происшествиям.

Классификация

По локализации:

• ожоги кожных покровов;
• ожоги глаз;
• ингаляционные повреждения и ожоги дыхательных путей.

По глубине поражения:

• I степень. Неполное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается покраснением кожи, незначительным отеком, жгучей болью. Выздоровление через 2-4 дня. Ожог заживает без следа.
• II степень. Полное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается жгучей болью, образованием небольших пузырей. При вскрытии пузырей обнажаются ярко-красные эрозии. Ожоги заживают без образования рубцов в течение 1-2 недель.
• III степень. Повреждение поверхностных и глубоких слоев кожи.
• IIIА степень. Глубокие слои кожи повреждены частично. Сразу после травмы образуется сухая черная или коричневая корка — ожоговый струп. При ошпаривании струп белесо-сероватый, влажный и мягкий.

Возможно формирование больших, склонных к слиянию пузырей. При вскрытии пузырей обнажается пестрая раневая поверхность, состоящая из белых, серых и розовых участков, на которой в последующем при сухом некрозе формируется тонкий струп, напоминающий пергамент, а при влажном некрозе образуется влажная сероватая фибринная пленка.

Болевая чувствительность поврежденного участка снижена. Заживление зависит от количества сохранившихся островков неповрежденных глубоких слоев кожи на дне раны. При малом количестве таких островков, а также при последующем нагноении раны самостоятельное заживление ожога замедляется или становится невозможным.

• IIIБ степень. Гибель всех слоев кожи. Возможно повреждение подкожной жировой клетчатки.
• IV степень. Обугливание кожи и подлежащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, костей и мышц).

Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно (если не произошло вторичное углубление раны в результате нагноения). При ожогах IIIБ и IV степени требуется удаление некроза с последующей кожной пластикой. Точное определение степени ожога возможно только в специализированном медицинском учреждении.

По типу повреждения:

Термические ожоги:

• Ожоги пламенем. Как правило, II степени. Возможно поражение большой площади кожи, ожог глаз и верхних дыхательных путей.
• Ожоги жидкостью. Преимущественно II-III степень. Как правило, характеризуются малой площадью и большой глубиной поражения.
• Ожоги паром. Большая площадь и небольшая глубина поражения. Часто сопровождаются ожогом дыхательных путей.
• Ожоги раскаленными предметами. II-IV степень. Четкая граница, значительная глубина. Сопровождаются отслоением поврежденных тканей при прекращении контакта с предметом.

Химические ожоги:

• Ожоги кислотой. При воздействии кислоты происходит коагуляция (сворачивание) белка в тканях, что обуславливает небольшую глубину поражения.
• Ожоги щелочью. Коагуляции, в данном случае не происходит, поэтому повреждение может достигать значительной глубины.
• Ожоги солями тяжелых металлов. Обычно поверхностные.

Лучевые ожоги:

• Ожоги в результате воздействия солнечных лучей. Обычно I, реже — II степень.
• Ожоги в результате воздействия лазерного оружия, воздушных и наземных ядерных взрывов. Вызывают мгновенное поражение частей тела, обращенных в сторону взрыва, могут сопровождаться ожогами глаз.
• Ожоги в результате воздействия ионизирующего излучения. Как правило, поверхностные. Плохо заживают из-за сопутствующей лучевой болезни, при которой повышается ломкость сосудов и ухудшается восстановление тканей.

Электрические ожоги:

Малая площадь (небольшие ранки в точках входа и выхода заряда), большая глубина. Сопровождаются электротравмой (поражением внутренних органов при воздействии электромагнитного поля).

Площадь поражения

Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»:

• площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела;
• грудь — 9%;
• живот — 9%;
• задняя поверхность туловища — 18%;
• одна верхняя конечность — 9%;
• одно бедро — 9%;
• одна голень вместе со стопой — 9%;
• наружные половые органы и промежность — 1%.

Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).

Прогноз

Прогноз зависит от глубины и площади ожогов, общего состояния организма, наличия сопутствующих травм и заболеваний. Для определения прогноза используется индекс тяжести поражения (ИТП) и правило сотни (ПС).

Индекс тяжести поражения

Применяется во всех возрастных группах. При ИТП 1% поверхностного ожога равняется 1 единице тяжести, 1% глубокого ожога — 3 единицам. Ингаляционные поражения без нарушения дыхательной функции — 15 единиц, с нарушением функции дыхания — 30 единиц.

Прогноз:

• благоприятный — менее 30 ед.;
• относительно благоприятный — от 30 до 60 ед.;
• сомнительный — от 61 до 90 ед.;
• неблагоприятный — 91 и более ед.

При наличии комбинированных поражений и тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз ухудшается на 1-2 степени.

Правило сотни

Обычно применяется для больных старше 50 лет. Формула расчета: сумма возраста в годах + площадь ожогов в процентах. Ожог верхних дыхательных путей приравнивают к 20% поражения кожи.

Прогноз:

• благоприятный — менее 60;
• относительно благоприятный — 61-80;
• сомнительный — 81-100;
• неблагоприятный — более 100.

Местные симптомы

Поверхностные ожоги до 10-12% и глубокие ожоги до 5-6% протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5-6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах.

Местные патологические изменения определяются степенью ожога, периодом времени с момента травмы, вторичной инфекцией и некоторыми другими условиями. Ожоги I степени сопровождаются развитием эритемы (покраснения). Для ожогов II степени характерны везикулы (небольшие пузырьки), для ожогов III степени — буллы (большие пузыри с тенденцией к слиянию). При отслоении кожи, самопроизвольном вскрытии или снятии пузыря обнажается эрозия (ярко-красно красная кровоточащая поверхность, лишенная поверхностного слоя кожи).

При глубоких ожогах образуется участок сухого или влажного некроза. Сухой некроз протекает более благоприятно, выглядит, как черная или коричневая корка. Влажный некроз развивается при большом количестве влаги в тканях, значительных участках и большой глубине поражения. Является благоприятной средой для бактерий, часто распространяется на здоровые ткани. После отторжения участков сухого и влажного некроза образуются язвы различной глубины.

Заживление ожога происходит в несколько стадий:

• I стадия. Воспаление, очищение раны от погибших тканей. 1-10 сутки после травмы.
• II стадия. Регенерация, заполнение раны грануляционной тканью. Состоит из двух подстадий: 10-17 сутки — очищение раны от некротических тканей, 15-21 сутки — развитие грануляций.
• III стадия. Формирование рубца, закрытие раны.

В тяжелых случаях возможно развитие осложнений: гнойного целлюлита, лимфаденита, абсцессов и гангрены конечностей.

Общие симптомы

Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь — патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.

Ожоговая болезнь протекает поэтапно:

I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях — до 72 часов. Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи. Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном мед. учреждении.

II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток. Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем.

Со стороны сердечно-сосудистой системы — токсический миокардит, тромбозы, перикардит. Со стороны ЖКТ — стрессовые эрозии и язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечная непроходимость, токсический гепатит, панкреатит. Со стороны дыхательной системы — отек легких, экссудативный плеврит, пневмония, бронхит. Со стороны почек — пиелит, нефрит.

III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.

Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни. Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.

Первая помощь

Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т. д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут. Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью — это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.

При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой — слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло. При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше — содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду). Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.

Лечение

Местные лечебные мероприятия

Закрытое лечение ожогов

Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности. С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.

На первой стадии заживления применяют препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков. Используют аэрозоли с декспантенолом, мази и растворы на гидрофильной основе. Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.

При ожогах IIIА степени струп сохраняют до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа — мазевые. Цель местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления — защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием, гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках. При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для расплавления струпа используют салициловую мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику.

Открытое лечение ожогов

Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и пр.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая).

Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.

Общие лечебные мероприятия

У пациентов со свежими ожогами повышается чувствительность к анальгетикам. В раннем периоде наилучший эффект обеспечивается частым введением малых доз обезболивающих препаратов. В последующем может потребоваться увеличение дозы. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр, поэтому вводятся травматологом под контролем дыхания.

Подбор антибиотиков осуществляется на основании определения чувствительности микроорганизмов. Профилактически антибиотики не назначают, поскольку это может привести к образованию устойчивых штаммов, невосприимчивых к антибактериальной терапии.

В ходе лечения необходимо возместить большие потери белка и жидкости. При поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% показана инфузионная терапия. Под контролем пульса, диуреза, артериального и центрального венозного давления пациенту вводят глюкозу, питательные растворы, растворы для нормализации кровообращения и кислотно-щелочного состояния.

Реабилитация

Реабилитация включает в себя мероприятия по восстановлению физического (лечебная гимнастика, физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:

• раннее начало;
• четкий план;
• исключение периодов длительной неподвижности;
• постоянное наращивание двигательной активности.

По окончании периода первичной реабилитации определяется необходимость дополнительной психологической и хирургической помощи.

Ингаляционные поражения

Ингаляционные поражения возникают в результате вдыхания продуктов горения. Чаще развиваются у лиц, получивших ожоги в замкнутом пространстве. Утяжеляют состояние пострадавшего, могут представлять опасность для жизни. Увеличивают вероятность развития пневмонии. Наряду с площадью ожогов и возрастом больного являются важным фактором, влияющим на исход травмы.

Ингаляционные поражения подразделяются на три формы, которые могут встречаться вместе и по отдельности:

Отравление угарным газом.

Окись углерода препятствует связыванию кислорода с гемоглобином, вызывает гипоксию, а при большой дозе и длительной экспозиции — смерть пострадавшего. Лечение — искусственная вентиляция легких с подачей 100% кислорода.

Ожоги верхних дыхательных путей

Ожог слизистой полости носа, гортани, глотки, надгортанника, крупных бронхов и трахеи. Сопровождается охриплостью голоса, затрудненным дыханием, выделением мокроты с копотью. При бронхоскопии выявляется покраснение и отек слизистой, в тяжелых случаях — пузыри и участки некроза. Отек дыхательных путей нарастает и достигает своего пика на вторые сутки после травмы.

Поражение нижних отделов дыхательных путей

Повреждение альвеол и мелких бронхов. Сопровождается затруднением дыхания. При благоприятном исходе компенсируется в течение 7-10 дней. Может осложниться пневмонией, отеком легких, ателектазами и респираторным дистресс-синдромом. Изменения на рентгенограмме видны только на 4 день после травмы. Диагноз подтверждается при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови до 60 мм и ниже.

Лечение ожогов дыхательных путей

По большей части симптоматическое: интенсивная спирометрия, удаление секрета из дыхательных путей, вдыхание увлажненной воздухо-кислородной смеси. Профилактическое лечение антибиотиками неэффективно. Антибактериальная терапия назначается после бакпосева и определения чувствительности возбудителей из мокроты.