Загрузка…
В медицинской практике, к сожалению, нередки случаи получения серьезных травм, при которых пересадка кожи на поврежденном участке необходима. Чтобы избежать осложнений после операции, за травмированным местом требуется особый уход и наблюдение у врача. Однако процесс реабилитации не всегда проходит гладко — после пересадки кожи может начаться образование рубцов. Как ухаживать за прооперированной раной, чтобы после полного заживления не осталось следов от несчастного случая? Читайте в этой статье.
Общая информация
Хирургическое вмешательство путем пересадки кожи называется дерматопластикой. Операцию назначают при лечении ожогов и ран большой площади пострадавшим любого возраста, а также в ряде других случаев:
- ожоги;
- раны, в том числе после хирургического вмешательства;
- диабетическая стопа, сопровождаемая язвенными дефектами, которые плохо поддаются консервативным методам лечения;
- операции, связанные с дефектами конечностей, а также слоновостью.
Кожная пластика противопоказана при повышенной температуре, инфицировании раны и при наличии декомпенсации соматических болезней. Материал для пересадки кожи может быть взят из 3 источников:
- кожа самого пациента или донора;
- кожный покров животных, после специальной подготовки;
- искусственные материалы из биологических полимеров и клеточных покрытий.
Материал подбирается исходя из клинических показаний и его доступности. По классификации операций дерматопластики выделяют следующие разновидности хирургического вмешательства:
- аутодермопластика;
Предполагает использование собственной кожи пациента. Проводится, если дефекты кожи занимают не более 35-50% от всего тела. Со здоровой части спины или ноги срезают тонкий слой кожного покрова и пересаживают его на травмированную область.
- аллодермапластика;
Назначается, если поврежденная кожа составляет более 50% от всего тела или при наличии противопоказаний к проведению аутодермопластики. При этом используется донорский, животный или синтетический кожный покров.
- применение клеточных продуктов.
Проводится в немногих медицинских центрах, имеющих крупные научные подразделения. Для операции используется биологический материал, взятый у самого больного. По срокам проведения и реабилитации дерматопластику разделяют на первичную и вторичную.
- Первичная проводится при госпитализации пациента, не дожидаясь регенеративных процессов в дерме.
- Вторичная трансплантация проводится через неделю, когда начинает формироваться грануляционная ткань из незрелых соединительных тканей.
Кроме этого, в хирургии существуют понятия свободной и несвободной пересадки кожи. В первом случае лоскут кожи полностью переносят на поверхность раны, а во втором — участок кожи имеет питательную ножку, обеспечивающую лучший заживляющий эффект. Эксперт в области хирургии знает десятки операций по трансплантации кожи. Однако во всех случаях за прооперированной частью тела необходимо тщательно ухаживать, чтобы избежать возникновения шрама после пересадки кожи.
Узнайте какой способ коррекции рубцов и растяжек оптимален для вас!
Задайте вопрос врачу Светлане Викторовне Огородниковой.
Задать вопрос врачу
Уход после пересадки кожи
Скорость заживления после операции зависит от того, насколько точно вы будете следовать рекомендациям врача. Сам процесс регенерации проходит в три этапа:
- Адаптивные изменения в пересаженной коже. Инородный фрагмент адаптируется к новым условиям и начинает взаимодействовать с организмом. Этот процесс протекает за 2-3 дня.
- Период регенерации (заживления). Проходит полная адаптация пересаженной кожи, донорские клетки полностью заменяются на новые, синтезируются белки соединительной ткани. Процесс проходит за 3 месяца.
- Стабилизация. Восстанавливается нормальная структура кожи, пересаженные участки становятся идентичны «родной» коже. Этап проходит за 6-18 месяцев.
После проведения операции пересаженная кожа прирастает к телу за 7-10 дней. Менять повязку рекомендуется на 2-3 день, причем снимать старый бинт послойно: нижние слои прилипают к незажившей ране и при неосторожном движении есть риск ее открыть вновь. Далее повязку следует менять ежедневно при помощи медсестры или врача. Для ускоренного заживления и профилактики инфицирования рану обрабатывают антисептиками и делают аппликации медикаментозными препаратами, которые назначает врач. Помимо перевязок, существует ряд рекомендаций, которые следует соблюдать прооперированному пациенту:
- исключить термическое и механическое воздействие на поврежденную область — не носить колючую, синтетическую и ограничивающую движения одежду;
- не мочить прооперированное место, при соблюдении личной гигиены закрывать его полиэтиленом или другим водоотталкивающим материалом;
- не снимать самостоятельно повязку;
- пить много жидкости, для взрослого — порядка 2-2,5 л воды в сутки;
- исключить из рациона острые, соленые и копченые продукты, добавить витамины, макроэлементы и белковую пищу;
- отказаться от употребления алкоголя и курения.
После снятия повязки врач назначает обезболивающие препараты, а также противовоспалительные и противорубцовые средства. С этими задачами успешно справляется гель Ферменкол — уникальный ферментный комплекс природного происхождения на основе коллагеназы камчатского краба. Данный гель применяется для устранения гипертрофических и келоидных рубцов после операции, ожога, травмы, а также в комплексной терапии контрактур. Почему Ферменкол используется в качестве мази после пересадки кожи:
- обновляет кожу до 90%;
- охлаждает, снимает чувство стягивания и зуда;
- выравнивает рельеф, нормализует окраску, повышает эластичность кожи;
- не содержит гормонов, в составе только натуральные ингредиенты и зеленый консервант;
- можно применять во время беременности, лактации и детям с 0 лет;
- действует местно, не затрагивая интактные (здоровые) ткани.
Гель Ферменкол наносят аппликационно (мажут тонким слоем 2-3 раза в день на чистую сухую кожу) несколько раз в сутки. Это способствует формированию нормотрофического мягкого рубца, который исчезает самостоятельно спустя несколько месяцев. Курс применения в этом случае длится 30-40 дней.
Для достижения максимального эффекта специалисты рекомендуют совмещать Ферменкол с физиотерапией: электрофорез, фонофорез, микротоки. Если прооперированное место имеет большую площадь, специалисты могут назначить курс фонофореза с гелем Ферменкол (воздействие ультразвуком).
В случае застарелых грубых рубцов — электрофорез с набором Ферменкол (воздействие электрическим током). Физиотерапия с Ферменкол существенно ускоряет процесс обновления кожи за счет положительного воздействия самих процедур и более глубокого проникновения активных компонентов в дерму. Данный метод зарекомендовал себя более эффективно, чем аппликации (накожное применение).
Так, для прохождения курса электрофореза Ферменкол применяется в виде специального раствора, который можно приобрести как отдельно, так и в комплекте с портативным аппаратом для домашних процедур. Для курса фонофореза подойдет гель Ферменкол, его также возможно приобрести как отдельно, так и в комплекте с аппаратом для фонофореза, который пригодится в каждой домашней аптечке.
Какие могут быть осложнения при заживлении рубца после пересадки кожи
Если в реабилитационном периоде была занесена инфекция или рана подвергалась травмированию, возможно формирование грубого келоидного или гипертрофического рубца. Эти виды шрамов не исчезают самостоятельно, в случае с келоидным — наоборот, способны увеличиваться со временем, затрагивая здоровые соседние ткани.
Стоит учитывать, что у взрослых и у детей процесс развития шрамов протекает с разной скоростью. Детская кожа реактивно реагирует на ожоги 3А и 3Б степени бурным ростом послеожоговых рубцов, причем активный рост наблюдается даже на донорских участках. Если у взрослого человека рубцы созревают и начинают регрессировать в течение года, то у маленьких детей этот процесс может занять 2-3 года.
Применение Ферменкола при послеожоговых рубцах целесообразно, так как входящая в его состав коллагеназа избирательно разрушает избыточный патологический коллаген — основную составляющую рубцовой ткани. На сегодняшний день аналогов Ферменколу по силе проявления активности к патологическому коллагену не существует. При выборе способа коррекции следует учитывать множество факторов. Чтобы достичь максимального эффекта при коррекции именно послеожоговых рубцов, одного геля недостаточно. При таких рубцах детям показан электрофорез с набором для энзимной коррекции (2-3 курса по 10-15 процедур в год), а аппликации гелем Ферменкол показаны в перерывах между курсами физиопроцедур.
Подробнее о детском лечении читайте в статье:
Также после пересадки новой кожи могут образоваться келоидные рубцы в области суставов, препятствующие нормальному функционированию конечности и способные привести к необратимым деформациям. Чем раньше начнется лечение, тем быстрее кожа приобретет эстетически приятный, здоровый вид! Купить продукцию Ферменкол вы можете на официальном сайте или в аптеке вашего города. Будьте здоровы!
Приобрести все средства Ферменкол вы можете в нашем интернет-магазине
Заказать on-line
Лечение глубоких ожогов кожи методом трансплантации аутологичной (собственной, аутокожи) или донорской: консервированной кадаверной кожи (аллокожи)
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ
АУТОКОЖИ, АЛЛОКОЖИ
11. Показаниями к трансплантации аутокожи являются:
ожоги ШБ — IV степени любой площади;
раны другой этиологии: после оперативных вмешательств, травм, гнойно-воспалительных процессов, трофические язвы.
12. Показаниями к применению трансплантации аллокожи при лечении ожогов являются:
12.1. ожоги ШБ — IV степени на площади более 10% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии или невозможности радикальной некрэктомии.
12.2. дефицит собственных донорских ресурсов кожи;
12.3. невозможность одномоментно с некрэктомией выполнить аутотрансплантацию кожи в связи с тяжестью состояния больного;
12.4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
12.5. при ожогах III А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран;
12.6. во время подготовки гранулирующих ран к аутотрансплантации кожи у больных с вялотекущим раневым процессом со сменой аллотрансплантатов на перевязках по мере необходимости.
ПОДГОТОВКА РАН К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОЖИ
13. Общее состояние, возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установлении сроков проведение оперативного вмешательства и способа восстановления кожного покрова.
14. Трансплантация кожи должна проводиться на раны без наличия очагов некроза и гнойного отделяемого. Это достигается проведением радикальной некрэктомии и последующим лечением и подготовкой ран.
15. Предоперационное обследование пациентов проводится в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (примечания в конце текста).
16. Проведение подготовки ран к трансплантации кожи — хирургической некрэктомии возможно при отсутствии противопоказаний. Противопоказаниями к проведению некрэктомии являются:
16.1. наличие признаков шока — гипотензия и тахикардия (с учетом возрастных норм артериального давления и частоты сердечных сокращений), анурия либо олигоурия, гипотермия, гемоконцентрация;
16.2. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в переходной и гипокоагуляционной стадиях (фибриноген менее 3 г/л или более 7 г/л, протромбин менее 70% или более 120%, тромбиновое время более 16 сек, антитромбин-Ш — менее 75%, АЧТВ более 37 сек);
16.3. тромбоцитопения менее 120х109/л;
16.4. анемия менее 110 г/л.
17. Общая подготовка пациента к операции включает:
17.1. анальгезию и антибактериальную терапию при наличии показаний и в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009);
17.2. коррекцию анемии, гемостаза, и водно-электролитного баланса — трансфузия эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, концентрата тромбоцитов, переливание водно-электролитных растворов в необходимом количестве до достижения следующих параметров системы крови и гемостаза:
гемоглобин — не менее 110 г/л гематокрит — 0,28-0,4 тромбоциты не менее 120×10% фибриноген от 3 до 7 г/л антитромбин-Ш — не менее 75%
АЧТВ 25-45 сек
17.3. нутритивную поддержку:
энтерально, включая расширение лечебных столов дополнительным питанием до необходимого калоража; применение, при наличии показаний, питательных смесей для ожоговых больных; использование зондового питания при невозможности обеспечения приема пищи или достижения необходимого суточного калоража естественным путем;
парентерально, при наличии показаний, с учетом возрастной потребности, под контролем гликемии и потерь азота с мочой, с использованием концентрированных растворов глюкозы, растворов аминокислот, жировых эмульсий, комбинированных препаратов для парентерального питания, витаминов и микроэлементов;
17.4. комплексную терапию, направленную на устранение тканевой гипоксии и восстановление микроциркуляции в ране и окружающих тканях, включающую, при наличии показаний, применение низко- и среднемолекулярных декстранов, дезаггрегантов (учитывая возможное негативное воздействие антитромбоцитарных препаратов), гипербарическую оксигенацию.
18. При невозможности выполнения одномоментного с некрэктомией закрытия ран путем несвободной кожной пластики или трансплантации кожи проводится подготовка гранулирующих ран до появления всех доступных для оценки критериев готовности ран к трансплантации кожи. Клиническими критериями готовности гранулирующих ран к трансплантации кожи являются:
отсутствие некротических тканей на участке раны, подготовленной к трансплантации;
отсутствие выраженной экссудации — раневое отделяемое (гнойный экссудат) только на повязке;
грануляции макроскопически равномерные, мелкозернистые (отпечаток марлевой сетки на поверхности грануляционной ткани), розовые или красные, без выраженной кровоточивости;
выраженная адгезивность гранулирующих ран (прилипание к грануляциям сухого марлевого шарика);
наличие активной краевой эпителизации.
19. В процессе подготовки гранулирующих ран к трансплантации кожи проводится местная терапия в виде:
повязочного метода ведения ран с использованием растворов антисептиков, антибактериальных мазей на водорастворимой основе, кремов сульфаниламидных производных серебра, раневых покрытий. Применение того или иного антибактериального препарата производится под контролем бактериологического исследования ран с определением качественного и количественного состава микрофлоры с антибиотикограммой;
аппаратного воздействия на рану с использованием эффекта ультразвуковой кавитации и гидрохирургических систем при необходимости под общей или регионарной анестезией.
20. Перед проведением первого этапа подготовки ран к трансплантации кожи — хирургической некрэктомии необходимо:
определить сроки и объем операции (максимально допустимую в текущий момент площадь иссечения);
выбрать метод проведения некрэктомии; прогнозировать предполагаемую кровопотерю; избрать необходимые методы гемостаза;
подготовить достаточное количество трансфузионных сред для восполнения кровопотери и коррекции гемостаза;
избрать методы закрытия образовавшихся раневых дефектов в зависимости от их локализации, площади и глубины.
Предполагаемый план операции изложить в медицинской карте стационарного больного.
21. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.
22. Некрэктомия может сопровождатся значительной кровопотерей. При ее выполнении во второй или третьей стадиях ДВС- синдрома и при тромбоцитопении величина кровопотери может достигать критических величин и являться причиной гибели пациента интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде. С целью уменьшения объема кровопотери необходимо:
в предоперационном периоде непосредственно перед оперативным вмешательством кроме планового рассчитанного объема инфузионной терапии дополнительно провести инфузию изотонического электролитного раствора в необходимом объеме (учитывая возрастные ограничения и состояние гемодинамики) с целью гемодилюции;
выполнять некрэктомию на конечности под жгутом;
производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;
при выполнении иссечения осуществлять гемостаз аппаратными методами, не допускающими образования значительного по глубине и площади коагуляционного некроза, в связи с невозможностью последующей трансплантации кожи на вновь образовавшийся коагуляционный некроз;
после иссечения остановку капиллярного кровотечения из раны осуществлять аппликацией на источник кровотечения салфеток с эпинефрином разведенным на 0,9% растворе хлорида натрия в концентрации 1 : 100 000, гемостатических препаратов и покрытий.
23. Для восполнения кровопотери наряду с инфузией растворов электролитов и синтетических коллоидов проводится трансфузия эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Объем трансфузии зависит от обширности некрэктомии и величины кровопотери. Задачей восполнения кровопотери является достижение параметров системы крови и гемостаза указанных в пункте 17.2 настоящего протокола.
ТЕХНИЧЕСКОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОКОЖИ
И АЛЛОКОЖИ НА РАНЫ
24. Выполнение трансплантации кожи возможно при наличии определенных условий:
гемодинамическая стабильность пациента;
параметры системы крови и гемостаза: гемоглобин — не менее 110 г/л, гематокрит — 0,28-0,4, тромбоциты не менее 120х109/л, фибриноген 3 — 7 г/л, антитромбин-Ш — не менее 75%, АЧТВ 25-37 сек, протромбин 70% — 120%, тромбиновое время 14-16 сек
25. Трансплантация аутокожи и аллокожи на раны выполняется в условиях операционной, под анестезией, метод которой определяется конкретной клинической ситуацией.
26. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.
27. Забор аутотрансплантатов осуществляется с предварительно обработанных согласно общехирургических правил, неповрежденных или эпителизировавшихся участков кожных покровов, дерматомами с толщиной трансплантата 0,2 — 0,7 мм. Общая площадь трансплантатов должна соответствовать площади раневого дефекта подлежащего закрытию при данной операции с учетом возможностей экспансивной пластики сетчатыми трансплантатами.
28. Для уменьшения кровопотери с донорских ран при заборе трансплантатов большой площади (5 и более процентов поверхности тела) необходимо, перед срезанием кожных трансплантатов, производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;
29. При аутотрансплантации на косметически и функционально важных (лицо, шея, кисти, крупные суставы, опорные поверхности стоп) областях трансплантация производится цельным неперфорированным расщепленным трансплантатом. Исключением является дефицит донорских ресурсов и тяжесть состояния пациента.
30. Донорские раны после забора аутотрансплантатов закрываются сухими асептическими повязками с целью дальнейшего ведения ран сухим полуоткрытым методом, либо повязками с антисептическими мазями или кремами, либо раневыми покрытиями, предназначенными для лечения донорских ран.
31. Размораживание аллотрансплантатов производится за 60 минут до трансплантации путем помещения пакетов на полку холодильника при температуре +4 — +8°С на 30 минут. Далее пакеты с аллотрансплантатами доставляются в операционную, вскрываются с соблюдением правил асептики. Трансплантаты извлекаются из пакетов, помещаются в стерильный сосуд и заливаются стерильным 0,9% раствором хлорида натрия комнатной температуры (+22 — +26°С) на 30 минут. При этом через 15-20 минут однократно производится замена 0,9% раствора хлорида натрия на новый раствор; размороженные аллотрансплантаты извлекаются из 0,9% раствора хлорида натрия, распластываются на стерильном столике, удаляется избыток 0,9% раствора хлорида натрия путем промокания стерильными салфетками.
32. Раны перед трансплантацией промываются растворами антисептиков, просушиваются сухими стерильными салфетками.
33. Кожные трансплантаты могут быть использованы цельными, перфорированными скальпелем для создания дренажных отверстий, сетчатыми с коэффициентом перфорации 1:1,5 — 1:2-1:3 и более (полученными при нанесении на кожный трансплантат упорядоченных отверстий с помощью аппарата для перфорации кожных трансплантатов).
34. Кожные трансплантаты свободно укладываются на подготовленные раневые поверхности, при необходимости фиксируются к краям, дну ран и между собой швами, скобами хирургического степлера.
35. Поверх трансплантатов укладываются тугие стерильные влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков и/или атравматические раневые покрытия с последующей фиксацией марлевыми и бинтовыми повязками.
36. После операции пациент доставляется в палату ожогового (хирургического или травматологического) отделения или (в случае тяжелого общего состояния пациента) в отделение реанимации.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
37. В послеоперационном периоде пациенту проводится терапия и лабораторный мониторинг в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009).
38. Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде является важной составляющей лечения. Взрослый пациент должен получить не менее 50-60 ккал/кг массы тела, дети не менее 100 ккал/кг.
39. Для профилактики отторжения трансплантатов используются глюкокортикостероиды местно в виде аэрозоля или раствора нанесенного на повязки. При выполнении трансплантации кожи на площади 10% поверхности тела и более допустимо применение глюкокортикостероидов парентерально и/или энтерально в начальной дозе 1 мг/кг в сутки с последующим снижением до полной отмены.
40. При наличии показаний выполняется иммобилизация оперированного сегмента тела необходимым способом.
41. Сроки проведения первой и последующих перевязок индивидуальны и определяются совокупностью клинических и лабораторных данных о состоянии пациента и течении раневого процесса. При необходимости перевязка проводится в операционной или перевязочной под общей анестезией.
42. После аллотрансплантации кожи в процессе перевязок, по мере отторжения, трансплантаты удаляются, при необходимости проводится повторная аллотрансплантация, а при готовности ран и устранении дефицита донорских ресурсов выполняется аутотрансплантация кожи.
Примечание: Приложение 1 «Клинический протокол диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями» к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.08.2009 г. №781 «Об утверждении некоторых клинических протоколов».
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.01.2011 г. №69 «О внесении дополнения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 августа 2009 г. №781»
- Patil H., Tiwari R. V., Repka M. A. Recent advancements in mucoadhesive floating drug delivery systems: A mini-review. Journal of Drug Delivery Science and Technology. 2016; 31: 65–71.DOI: 10.1016/j.jddst.2015.12.002.
- Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
- А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
- https://fermencol.ru/reabilitacija-posle-peresadki-kozhi-s-chego-nachat/.
- https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B3%D0%BB%D1%83%D0%B1%D0%BE%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D0%BE%D0%B6%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%B2-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%BC-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D0%BA%D0%BF-%D0%B1%D0%B5%D0%BB%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%81%D1%8C-2011/16313.
- Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
