Рентгенограмма, КТ, МРТ при вывихе предплечья
а) Терминология:
1. Синоним:
• Локтеплечевой вывих
2. Определения:
• Локтевая кость вывихнута относительно плечевой кости:
о Вывих локтевой кости обычно ассоциирован с вывихом луче-головчатого сустава
о Изолированный вывих локтевой кости -необычная патология
• Изолированный вывих лучеголовчатого сустав не является истинным вывихом предплечья:
о Может встречаться у детей:
— «Нянькин локоть»: подвывих лучеголовчатого сустава
о Редко у взрослых:
— Часто ассоциирован с переломом проксимального конца локтевой кости (повреждение Монтеджи)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Потеря соединения между локтевой костью и блоком:
— Часто сочетается с разрывом лучеголовчатого сустава
о В боковой проекции видна пустая полулунная вырезка локтевого отростка
• Морфология:
о Задний, передний, заднебоковой или заднемедиальный вывих локтевой кости относительно плечевой кости:
— 90% задних или заднебоковых вывихов
— Передний или медиальный вывих у <10% пациентов
— Расходящийся вывих (лучевая и локтевая кости расходятся в противоположных направлениях) встречается редко
— ± вдавленные или отрывные переломы
— ± разрывы связок
о Вывих головки лучевой кости наиболее часто встречается у детей:
— Изолированный вывих лучеголовчатого сустава считается необычным явлением
— Обычно ассоциирован с вывихом предплечья или переломом локтевой кости
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется задний вывих предплечья, в том числе локтевого отростка и головки лучевой кости. Большой отломок головки лучевой кости расположен кпереди от головки мыщелка плечевой кости.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме определяется латеральное направление типичного вывиха. Видна вывихнутая головка лучевой кости с большим дефектом, вывихнутая локтевая костью и отломок перелома головки лучевой кости. Примерно 90% вывихов предплечья являются заднебоковыми по направлению. 
(Слева) На боковой рентгенограмме у подростка 11 лет определяется задний вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. Отломки находятся в суставе.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента можно видеть медиальное смещение лучевой и локтевой костей. Примерно 90% вывихов локтевого сустава являются заднебоковыми. Видимые в боковой проекции отломки исходят из головки мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости. 
(Слева) В передне-задней проекции локтевого сустава после попытки закрытого вправления заднебокового вывиха предплечья видны отломки головки лучевой кости и венечного отростка.
(Справа) На боковой проекции у этого же пациента определяется задний вывих лучеголовчатого сустава с множеством костным отломков в суставе и дефект в головке лучевой кости. Локтевой сустав неконгруэнтный, что указывает на неполное вправление.
2. Рентгенография при вывихе предплечья:
• Полная потеря сочленения между блоком и локтевой костью:
о Обычно смещение локтевой кости кзади
• Сопутствующий вывих головки лучевой кости
• Сопутствующие переломы
3. КТ при вывихе предплечья:
• После вправления:
о Ищут ущемленные костные отломки и донорские участки
о Маленькие костные отломки лучше видны на КТ, чем на МРТ
4. МРТ при вывихе предплечья:
• Информативна для характеристики сопутствующего повреждения связок:
о Латеральная локтевая коллатеральная связка
о Лучевая коллатеральная связка
о Локтевая коллатеральная связка
• Помогает выявить костно-хрящевые дефекты:
о Чаще встречаются в случае отсроченного вправления
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография: передне-задняя, боковая и косая
о КТ при ущемленных отломках и едва заметных переломах
о МРТ при повреждениях связок, нестабильности
• Рекомендация по протоколу:
о Для оценки смещенных или зажатых после вправления отломков выполняют повторную рентгенографию
(Слева) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента определяется оскольчатый перелом головки лучевой кости и хронический задний подвывих лучеголовчатого сустава.
(Справа) На сагиттальном изображении с реформатированием более медиально у этого же пациента определяется хронический задний подвывих локтевого сустава и перелом венечного отростка со смещением. Вывих предплечья, сочетающийся с переломами головки лучевой кости и венечного отростка называется «несчастная триада» в связи с плохим прогнозом. 
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у спортсмена 14 лет после травмы локтевого сустава определяется заднебоковой вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. По медиальному краю сустава имеется отломок без заметного донорского участка.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента более четко определяется вывих и виден ущемленный отломок. Хорошо определяемые края отломка и возраст пациента являются признаками возможного отрыва медиального надмыщелка плечевой кости. 
(Слева) На фронтальной КТ с реформатированием у этого же пациента визуализируется ущемленный отломок и донорский участок медиального надмыщелка. Предполагается, что край надмыщелка покрыт гладким кортикальным слоем; отсутствие прилежащего к нему ожидаемого центра оссификации надмыщелка следует рассматривать как основание для постановки этого диагноза.
(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента определяется выраженный кортикальный слой ущемленных отломков медиального надмыщелка, что помогает подтвердить их происхождение.
в) Дифференциальная диагностика вывиха предплечья:
1. Дети:
• Полное отделение дистального эпифиза плечевой кости:
о Сохраняется нормальное взаимоотношение между локтевой костью и эпифизом плечевой кости
о Медиальное смещение костей предплечья относительно плечевой кости
• Врожденный вывих головки лучевой кости:
о Дисплазия и смещение головки лучевой кости
• Хронический вывих головки лучевой кости:
о Если встречается в детском возрасте, то головка лучевой кости будет маленькой
2. Взрослые:
• Перелом/вывих Монтеджи:
о Вывих лучеголовчатого сустава + перелом проксимальной трети диафиза локтевой кости с угловым отклонением
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Падение на вытянутую руку с локтевым суставом в положении переразгибания
о Вальгусный несущий угол локтевого сустава приводит к:
— Осевой латеральной компрессии
— Медиальному растяжению
• Сопутствующие патологические изменения:
о 20-56% вывихов предплечья ассоциированы с переломами:
— Медиальный мыщелок плечевой кости (наиболее частый)
Может быть отрыв медиального надмыщелка, особенно, у детей
Ущемленный отломок может помешать вправлению
— Головка и шейка лучевой кости (вторая по частоте):
10% случаев
«Несчастная триада»: перелом венечного отростка + перелом головки лучевой кости + задний вывих
— Венечный отросток:
Вывих является наиболее частой причиной перелома венечного отростка
Венечный отросток чаще всего является ущемленным отломком у взрослых
— Латеральный мыщелок плечевой кости
— Локтевой отросток
— Костно-хрящевое повреждение
— Перелом дистального конца лучевой кости (Коллиса и др.)
о Разрыв связок:
— Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки:
Наиболее частый
Приводит к заднебоковой нестабильности локтевого сустава
— Разрыв локтевой коллатеральной связки
— Разрыв лучевой коллатеральной связки
о Нервно-сосудистое повреждение:
— Ущемление срединного нерва:
Наиболее часто у детей
Парез срединного нерва
Обычно сочетается с переломом медиального надмыщелка
Ущемление срединного нерва в локтевом суставе после закрытого вправления
Вызывает рентгенологическое помутнение медиального края дистального метафиза плечевой кости
— Повреждение плечевой артерии:
Встречается редко
Более вероятно при открытой травме
Сочетается с отрывом медиального надмыщелка
2. Стадирование, градации и классификация вывиха предплечья:
• Стадии Одрисколла заднебоковой нестабильности локтевого сустава:
о I стадия:
— Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки
— Заднелатеральный подвывих локтевого сустава
о II стадия:
— Дальнейшее повреждение комплекса латеральной коллатеральной связки
— Венечный отросток упирается в блок
о III стадия:
— Полный задний вывих + разрыв локтевой коллатеральной связки
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется слабовыраженная неконгруэнтность локтевого сустава. Лучевая кость и головка мыщелка плечевой кости расположены нормально Перелом не виден.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента определяется боковой вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. Прямой боковой вывих предплечья является очень необычным явлением. Костные отломки, вероятно, отходят от латерального мыщелка. 
(Слева) На рисунке показан задний вывих локтевого отростка и лучевой кош с разрывом комплекса локтевой коллатеральной связки. Поперечный пучок остается интактным.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS после вывиха предплечья определяется разрыв переднего пучка локтевой коллатеральной связки с отрывом выступающего бугорка и разрывом кольцевой и лучевой коллатеральной связки и латеральной локтевой коллатеральной связки. 
(Слева) На передне-задней рентгенограмме ребенка определяется полное смещение дистального эпифиза плечевой кости от дистальной трети диафиза плечевой кости. Чтобы отличить его от вывиха плеча, следует обратить внимание на сохранение нормального расположения луче-головчатого и локтеблокового суставов.
(Справа) На боковой рентгенограмме шестилетнего ребенка без травмы в анамнезе, который жаловался на ограниченную пронацию локтевого сустава, определяется врожденный вывих головки лучевой кош Это находка двусторонняя.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, отек и деформация локтевого сустава:
— Задний вывих: сгибание локтевого сустава, чрезмерное выступание локтевого отростка
— Передний вывих: локтевой сустав в положении полного разгибания; предплечье в положении супинации
2. Демография:
• Возраст:
о Активные молодые пациенты; средний возраст: 30 лет
• Пол:
о М:Ж = 2-2,5:1
• Эпидемиология:
о Частота: 6 случаев на 100000 человек
о 10-50% случаев связаны со спортом
о Второй по частоте вывих у взрослых
о Наиболее частый вывих у детей
3. Течение и прогноз:
• При неосложненном течении у 60% возникают поздние симптомы боли
• Повторный вывих:
о Вывих предплечья в отличие от вывиха плеча не предрасполагает к последующим вывихам
о Ассоциирован с плохим исходом
4. Лечение вывиха предплечья:
• Требуется раннее вправление для снижения риска:
о Повреждения нервно-сосудистого пучка
о Костно-хрящевого повреждения
• Консервативное:
о Вправление и фиксация в положении пронации
о Защищенная мобилизация
• Хирургическое:
о Пластика разрывов связок и сухожилий
о Сохранение головки лучевой кости по возможности:
— При сильном раздроблении головку удаляют
о Иссечение интерполированных мягких тканей или костнохрящевых отломков
• Осложнения:
о Ранние:
— Неудачное вправление вследствие ущемленных отломков:
Дети: медиальный надмыщелок плечевой кости
о Поздние:
— Заднелатеральная нестабильность:
Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки
Сочетание с переломом венечного отростка
— Гетеротопная оссификация: 3-5%:
Обычно локализуется кпереди
Может появиться в течение 3-4 недель
Значительно чаще при сопутствующем повреждении головки лучевой кости
— Сгибательная контрактура
— Нейропраксия: до 20%:
Срединный нерв
Локтевой нерв
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующие переломы как до, так и после вправления:
о Тщательно оценивают величину и локализацию переломов венечного отростка
о КТ может быть информативна при определении локализации отломков, если вправление неудовлетворительное
• Нестабильность:
о МРТ в амбулаторных условиях может выявить разрыв связок и сухожилий
• Повреждение нерва и сосудов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут внутрисуставные отломки, которые могут помешать полному вправлению
• Рентгенограммы после вправления: обычно в гипсе и в положении сгибания:
о Передне — задняя проекция полезна только при грубых изменениях
о Следует тщательно изучить латеральную проекцию через гипс, чтобы оценить расширение как локтеплечевой, так и лучеголовчатой щели, которое может быть единственным симптомом неполного вправления/ущемленных отломков
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают направление вывиха ± дезартикуляция лучеголовчатого сустава
ж) Список использованной литературы:
1. Little KJ: Elbow fractures and dislocations. Orthop Clin North Am. 45(3):327-40, 2014
2. Wang ML et al.: Management of radial fracture with elbow dislocation. J Hand Surg Am. 40(4):813-6, 2014
3. Dodds SO etal: Terrible triad of the elbow. Orthop Clin North Am. 44(1):47-58, 2013
4. Englert C et al: Elbow dislocations: a review ranging from soft tissue injuries to complex elbow fracture dislocations. Orthop. 2013:951397, 2013
5. Wang X et al: Anterol coronoid facet fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 23(3):251-5, 2013
6. de Haan J et al: Simple elbow dislocations: a systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 130(2):241-9, 2010
7. Parsons BO et al: Acute elbow dislocations in athletes. Clin Sports Med. 29(4):599-609, 2010
8. Seijas R et al: Terrible triad of the elbow. J Orthop Surg (Hong Kong). 17(3):335-9, 2009
— Также рекомендуем «Признаки повреждения Монтеджи»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.10.2020
Рентген локтевого сустава: что показывает и как правильно сделать?
Что показывает рентгенограмма локтевого сустава?
Рентген локтевого сустава является одним из самых популярных и эффективных методов диагностики при подозрении на развитие какой-либо суставной патологии. На рентгеновских снимках можно увидеть:
- разрастание костной ткани по краям хряща локтевого сустава;
- нарушение структуры поверхности костной ткани сустава;
- локализацию отложений кальция.
Рентгенография помогает обнаружить патологию локтевого сустава на ранних стадиях её развития, когда боль пациента ещё терпима и не доставляет серьезного дискомфорта. В тоже время нужно сказать, что далеко немногие пациенты приходят к врачу со слабой болью — большинство дожидается момента, когда терпеть боль уже сложно. Также рентген помогает специалистам поставить точный диагноз, выявить осложнения или сопутствующие заболевания. Рентген проводят и в целях отслеживания динамики течения заболевания для оценки эффективности назначенного лечения.
Перелом
На рентгеновских снимках такая патология, как перелом локтевого сустава, будет видна достаточно чётко. Снимок поможет определить сложность перелома, его локализацию и вид.
Сами кости локтевого сустава на снимках отображаются в виде белых продолговатых образований. Переломы — это затемнённые линии на кости. Их ход (направление) определяет вид перелома — косой, поперечный, винтообразный. При множественных переломах или оскольчатых таких линий будет несколько.
Вывих
Вывих локтевого сустава представляет собой смещение костей предплечья из места, где соединяются их окончания с нижней частью плечевой кости. На снимке, соответственно, именно это и визуализируется. Различают два вида вывиха — наружу и внутрь.
Трещины
Аналогично перелому,трещина локтя визуализируется на снимке рентгена как темная линия. При этом она не пересекает кость полностью. Чтобы точно определить наличие трещины и её локализацию, нужно делать прицельный снимок или выполнять его в нескольких проекциях, так как мелкие трещины так явно могут быть и не видны.
Артрозы и артриты
Артрозом локтевого сустава называют разрушение в нём хрящевой ткани, вследствие чего локоть теряет подвижность и амортизирующие функции. На рентгеновском снимке при артрозе практически незаметно межсуставной щели, кости предплечья и плеча в некоторых местах имеют плотное прилегание.
При артрите локтевого сустава может наблюдаться отёк и воспаление синовиальной мембраны, выстилающей полость сустава. Также имеет место нарушение структуры костной ткани. На рентгеновском снимке можно заметить изменение структуры и патологию соединения костей сустава.
Синовит
Синовит — это заболевание, при котором воспаляются внутренние оболочки локтевого сустава, а в его полости скапливается жидкость. Такую патологию можно заметить чисто визуально — в области локтя образуется припухлость, мягкая на ощупь. Для уточнения делают рентген локтя, чтобы убедится, что припухлость образуется именно из-за скопления жидкости.
Врожденные аномалии
К наиболее часто встречающейся врождённой аномалии относится вывих головки лучевой кости. На рентгеновском снимке при такой патологии можно увидеть, что головка лучевой кости не лежит в лучевой вырезке локтевой кости.
Термин «врождённая аномалия» не означает, что уже в первые месяцы после рождения ребёнка она чётко проявляется. Не всегда родители или даже врачи могут обратить внимание на некоторое ограничение движений локтей ребенка. Для подтверждения диагноза нужна точная диагностика, это рентген либо МРТ или КТ.
Обменные нарушения
Нарушение обмена веществ, ввиду которого образуются скопления излишков кальция в области локтевого сустава, на рентгене будут заметны. В этом случае локтевые и лучевые кости будут иметь форму, отличную от нормы (то есть в отдельных частях костей могут наблюдаться выпуклости или другие отклонения от нормальной формы).
В каких случаях назначают рентген локтя?
Рентген локтевого сустава — это не просто фото костей руки. Это процедура, которая делается только по назначению врача, при наличии определённых показаний и имеет ограничение по количеству проведений (так как рентгеновские лучи могут оказать негативное влияние на организм человека).
Болевой синдром в этой области
Практически в 100% случаев рентген локтевого сустава назначают, когда пациент жалуется на боль в этой области. Боль может ощущаться при движении руки или в состоянии покоя, иметь различную интенсивность, быть колющей, ноющей или любой другой. Если боль в локте имеет место, всегда есть смысл сделать рентген для уточнения диагноза. Все вышеперечисленные патологии локтевого сустава могут иметь болевой синдром.
Отечность тканей
Ярко выявленный отёк тканей локтя может стать следствием удара, травмы, перелома или различных болезней суставов. Также возможно, что костная ткань тут не причём,а проблема кроется в мягких тканях. Рентген в этом случае поможет точно выявить причину отёка.
Изменение цвета (покраснение, синюшность)
Исследование с помощью рентгена может назначаться, когда в области локтевого сустава наблюдается покраснение или синюшность. Возможно, это следствие удара или ушиба. Если пациент не может вспомнить таких случаев, проблема может скрываться гораздо глубже.
Высокая температура (как общая, так и местная)
Воспалительные процессы, протекающие в локтевом суставе, могут провоцировать повышение температуры: как общей, так и местной (когда область локтя заметно горячее, чем остальные участки тела). Рентген поможет выявить, с чем связано повышение температуры.
Ограничение подвижности
Сложное сгибание и разгибание локтя — одно из показаний для рентгена. Причин ограничения подвижности много: артрит, артроз, врождённая патология и так далее.
Особенности проведения рентгена детям
Развивающийся детский организм в силу несовершенства более подвержен негативному влиянию ионизирующих лучейрентгеновского аппарата, чем взрослый. Опасность рентгена для детей заключается в высокой вероятности злокачественного перерождения клеток, попадающих в зону облучения. Чем меньше возраст ребёнка, тем больше опасность и тем чаще могут наблюдаться осложнения.
Рентген локтевого сустава (локтя) у детей в норме может производиться после исполнения ребёнку 14 лет. Для более раннего проведения рентгена должны быть серьезные показания, например, травма или падение, вследствие которых локтевой сустав раздробился или деформировался.
Как проходит процедура рентгена локтя?
Рентген локтя взрослого человека или ребёнка (если для диагностики эта процедура неизбежна) не требует предварительной подготовки. Он безболезнен и делается буквально за несколько секунд.
Пациента усаживают возле стола рентгеновского аппарата. Затем кладут его руку на стол, сгибая её в локте, и делают снимок. Далее может быть выполнено ещё несколько снимков в других проекциях (например, при выпрямленной руке).
При сканировании рукой нельзя шевелить. Это навредит качеству снимка.
Для защиты от лишнего облучения на пациента надевается специальный свинцовый жилет.
Кому нельзя делать рентген?
Рентген противопоказано делать беременным женщинам, пациентам в тяжёлом состоянии, страдающим шизофренией, ожирением.
- Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
- Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
- Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
- https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/rentgen_kt_mrt_vivixa_predplechia.html.
- https://dcenergo.ru/wiki/rentgen-loktevogo-sustava-chto-pokazyvaet-i-kak-pravilno-sdelat__194131.html.
- Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
- А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
