Чего не увидит рентген: о пользе и бесполезности метода

Лучевые исследования у пострадавших проводят по назначению хирурга, травматолога или невропатолога (нейрохирурга). Основанием для такого назначения являются травма головы, общемозговые (головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания) и очаговые неврологические симптомы (расстройства речи, чувствительности, двигательной сферы и др.). В направлении клинициста обязательно должен быть указан предположительный диагноз.

Тяжесть повреждения определяется не столько нарушением целости костей черепа, сколько повреждением головного мозга и его оболочек. В связи с этим в подавляющем большинстве случаев лучевое исследование при острой травме должно заключаться в выполнении КТ. Необходимо помнить, что в ряде случаев повреждение кажется легким и на рентгенограммах даже не выявляется нарушение целости костей, но из-за продолжающегося внутричерепного кровотечения состояние больного может значительно ухудшиться в последующие часы и дни.

Обычные рентгенограммы показаны главным образом при вдавленных переломах, когда отломки смешаются в полость черепа. На них можно также определить смешение обызвествленных внутричерепных образований, в норме располагающихся срединно (шишковидная железа, серповидный отросток), которое является косвенным признаком внутричерепного кровоизлияния. Кроме того, на рентгенограммах иногда можно выявить небольшие линейные переломы, ускользающие от рентгенолога при анализе КТ. Однако повторим еще раз, что основным лучевым методом исследования при травмах головы является КТ.

При выполнении лучевого исследования у больных с повреждением черепа и головного мозга рентгенолог должен ответить на три вопроса:

имеется ли нарушение целости костей черепа;
сопровождается ли перелом внедрением отломков в полость черепа и повреждением глазниц, околоносовых пазух и полости среднего уха;
есть ли повреждение мозга и его оболочек (отек, кровоизлияние).

Среди повреждений мирного времени преобладают линейные переломы (трещины) костей свода черепа. При этом в подавляющем большинстве случаев они возникают в месте приложения силы (этот факт всегда облегчает выявление трещины). Перелом определяется как резкая, иногда зигзагообразная, местами раздваивающаяся полоска со слегка неровными краями. В зависимости от характера травмы положение и протяженность трещины очень разнообразны. Они могут затрагивать только одну пластину или обе, переходить на черепной шов, вызывая его расхождение.

Помимо трещин, наблюдаются дырчатые, вдавленные и оскольчатые переломы. При них, как отмечено выше, особенно важно установить степень смещения отломков в полость черепа, что легко осуществить с помощью прицельных снимков. Значительное смещение осколков наблюдается при переломах огнестрельного происхождения. При слепых ранениях необходимо определить наличие и точную локализацию инородных тел, в частности установить, в полости черепа или вне ее находится пуля или осколок.

Переломы основания черепа, как правило, являются продолжением трещины свода. Трешины лобной кости обычно опускаются к лобной пазухе, верхней стенке глазницы или решетчатому лабиринту, трещины теменной и височной костей — в среднюю черепную яму, а трещины затылочной кости — в заднюю черепную яму. При выборе методики рентгенографии учитывают клинические данные: кровотечение из носа, рта, ушей, истечение цереброспинальной жидкости из носа или уха, кровоизлияние в области века или мягких тканей области сосцевидного отростка, нарушение функции определенных черепных нервов. Соответственно клиническим и рентгенографическим признакам врач производит снимки передней, средней или задней черепной ямки.

На компьютерных томограммах зона свежего кровоизлияния имеет повышенную плотность, положение, величина и форма ее зависят от источника и локализации кровотечения. Плотность тени гематомы увеличивается в первые 3 дня после травмы и затем постепенно уменьшается в течение 1 — 2 нед.

Внутримозговая гематома обычно достаточно хорошо отграничена, при значительных размерах оттесняет соседние мозговые структуры (такой эффект получил название «масс-эффект»). Вокруг гематомы может быть зона пониженной плотности (гиподенсивная зона). Ее субстратом служит отечная мозговая ткань. Если кровоизлияние проникает в желудочек мозга, то участок повышенной плотности принимает форму соответствующего отдела желудочка. Травма может вызвать набухание вещества мозга вследствие отека и гиперемии. В этом случае на КТ отмечается зона повышенной плотности диффузного или очагового характера. Она наиболее четко вырисовывается через 12-24 ч после повреждения.

Кровоизлияние может произойти под твердую мозговую оболочку или между нею и костями черепа. Свежие субдуральные и эпидуральные гематомы тоже образуют на компьютерных томограммах область повышенной и однородной плотности, вытянутой, нередко овальной формы, которая прилежит к изображению черепных костей.

Одновременно может наблюдаться кровоизлияние в ткань мозга, а при большой субдуральной гематоме — масс-эффект. В последующем плотность гематомы уменьшается и становится даже меньше плотности мозгового вещества.

КТ позволяет обнаруживать кровоизлияние в околоносовые пазухи или проникновение воздуха из этих пазух в полость черепа — пневмоцефалию. Масс-эффект устанавливают также по смещению срединных структур при одномерном ультразвуковом исследовании.

Роль МРТ в обследовании больных с переломами черепа весьма ограничена. Основное назначение ее — контроль за состоянием головного мозга в процессе лечения.

Ушибы мозга представляют собой нередкие травматические повреждения, проявляющиеся отеком мозга с кровоизлиянием или без него. Иногда при ушибе может образоваться истинная гематома. Повреждения часто бывают множественными, значительная их часть приходится на лобные и височные доли.

При КТ отечная ткань проявляется участком пониженной плотности. Картина отека при МРТ зависит от метода получения изображения: на Т1-взвешенных томограммах зона отека выглядит гипоинтенсивной, на Т2-взвешенных — гиперинтенсивной. Кровоизлияние в мозг выявляется при КТ или МРТ.

Содержание

Чего не увидит рентген: о пользе и бесполезности метода

27 марта 1845 года родился человек, чье имя мы регулярно вспоминаем при каждой диспансеризации — Вильгельм Конрад Рентген. Именно он в 1895 году открыл Х-лучи, позднее получившие его имя и принесшие ему славу, а врачам — новый метод диагностики. Мы пользуемся открытием Рентгена уже более 100 лет, и возможности его до сих пор устраивают современную медицину. Хотя, конечно, как у каждого метода, у рентгенографии есть свои ограничения.

MedMe разбирался, что может, а что не может увидеть рентген.

Принципы работы метода рентгенографии

Итак, Рентген открыл Х-лучи, способные проходить сквозь непрозрачные объекты. Как позднее выяснилось, Х-лучами оказалось электромагнитное излучение, которое можно разместить на шкале примерно посередине между ультрафиолетовым и гамма-излучением, причем четкую границу между Х-лучами и этими видами излучения провести нельзя. Длина волны лучей Рентгена колеблется в пределах от 10 нм до 0,001 нм.

Фотоны рентгеновского излучения с энергией от 100 эВ до 1 МэВ, курсируя сквозь объекты, будут поглощаться или рассеиваться, а излучение в целом — ослабевать. Степень поглощения рентгеновских лучей зависит от плотности объекта: чем выше плотность (чем больше атомный номер вещества), тем меньше лучей проходит сквозь него.

Так, костная ткань содержит кальций с высоким атомным номером, Х-лучи поглощаются ею, и рентгеновская пленка в этих участках остается прозрачной. А мягкие ткани, которые содержат почти 70% воды, практически не способны задерживать рентгеновские лучи, поэтому на изображении на этом месте — серые и темно-серые пятна.

Самые темные ткани на рентгеновских снимках — здоровые легкие, наполненные воздухом. А вот если в них начинают образовываться участки плотных соединительных тканей — это будет видно на рентгенограмме.

Факт!

Рентгеновские снимки по сути своей — негативы. Поэтому белые пятна там, где их быть не должно — на изображениях внутренних органов, легких и т. п. — называют «затемнением».

Металлы не пропускают рентгеновские лучи, поэтому пациентов обычно просят снять различные металлические предметы, чтобы не пропустить скрывающиеся за ними медицинские проблемы. О наличии имплантов любого рода тоже следует предупредить врача.

Есть способ сделать «прозрачные» ткани более плотными — для этого существуют рентгеноконтрастные вещества. Так называемые рентгенопозитивные препараты имеют в своем составе химические элементы с большими атомными номерами — йод, барий (точнее, сульфат бария). Если такой препарат попадает в нужный орган или систему, например, в желудочно-кишечный тракт, он становится виден во всех своих подробностях.

Кстати, стоматологи часто используют рентгеноконтрастные пломбировочные материалы — это позволяет успешно контролировать постановку пломб.

Что видят лучи Рентгена: травмы, воспаление, опухоли и др.

Исходя из вышеописанных принципов, можно выделить следующие патологические состояния, которые будут видны на рентгеновском снимке:

Переломы костей;
Участки воспаления;
Болезни суставов;
Возможные опухоли или иные образования, которых не должно быть в данном месте.

При анализе рентгеновских снимков зачастую сложно дать однозначный ответ на вопрос «Что именно означает то или иное затемнение?».

Так, затемнения в тканях легких образуются из-за того, что воздух перестает курсировать в данных участках, там накапливается жидкость, повышается плотность тканей. Однако причин тому может быть множество: опухолевые образования, области воспаления, туберкулезные очаги, спадение легкого в данном месте, жидкость в области плевры (покрывающая легкие оболочка). Наконец, затемнения на фоне легких вообще могут оказаться костными образованиями на позвонках или на ребрах, увеличенными лимфоузлами или даже расширением пищевода.

При обследовании суставов в разных проекциях хорошо будут видны костные структуры и их сочленения, а значит, и патологии этих сочленений. Поэтому рентген используется не только для диагностики переломов и вывихов, но также для выявления:

остеоартроза, который виден в виде сужения суставной щели и образования остеофитов (выростов на хрящевой поверхности);
артрита, при котором образуется отечность и расширение суставной щели, нередко при диагностике используется контрастирующее вещество для анализа состояния сосудов в участке воспаления;
остеопороза, при котором плотность костей снижается из-за вымывания кальция, а значит, будет меняться и оттенок костной ткани, она будет становиться более прозрачной;
остеомиелита, при котором разрушение костных тканей происходит по иным причинам, нежели при остеопорозе, но также будет наблюдаться «просветление» по центру кости и разрастание надкостницы;
злокачественных и доброкачественных опухолей костей — в зависимости от того, будут ли это кисты, полости или, наоборот, очаги воспаления, будет наблюдаться затемнение или просветление с размытыми краями.

Чего нельзя увидеть на рентгеновском снимке?

Во-первых, следует помнить, что рентгеновский снимок — это проекция с определенной точки зрения на все тело человека целиком, а не на срез на заданном уровне. Поэтому органы, костные структуры, патологические образования могут перекрываться друг другом, накладываться сверху и давать искажения изображения.

Так, небольшая опухоль, очаг инфекции или другая патология могут оказаться расположенными за грудиной, которая не пропускает рентгеновские лучи, или за другими костными структурами грудной клетки — и таким образом остаться невыявленными. Поэтому обычно рентген делают в двух проекциях, но даже такой подход на 100% не гарантирует точность диагностики.

Во-вторых, существует понятие так называемого рентгенонегативного периода, когда болезнь уже поразила мягкие ткани, но еще не приняла выраженные формы и не затронула более плотный опорно-двигательный аппарат тела. В этом случае рентген ничего не покажет.

Наконец, как было сказано выше, лучше всего рентген показывает воздух и костную ткань. Все остальные ткани дают промежуточные оттенки, и о различных патологиях по ним сложно судить. Так, рентген не поможет при диагностике растяжения или надрывов связок, ушибов мышц, даже разрыв связки будет виден только при достаточно тяжелой травме и то только в определенной проекции.

Выводы

В том, какие методы наиболее информативны в данном конкретном случае, лучше всего ориентируется врач. Именно ему и следует отдать на откуп вопрос выбора метода диагностики. Если результатов рентгеновского обследования будет недостаточно, врач может направить пациента на УЗИ, МРТ или на КТ. Причем компьютерная томография, несмотря на статус суперсовременного метода, по сути своей является все той же рентгенографией, но послойной и с возможностью компьютерной обработки полученных данных.

Пройдите тестТест: ты и твое здоровье Пройди тест и узнай, насколько ценно для тебя твое здоровье.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

гематома или нет

Молодой человек поступил по скорой в больницу с ножевым ранением(хулиганство) первый снимок в положении лёжа последующие снимки с дренажом ,последний снимок при выписке( #5)- вот с такой бляшечкой.Моё предположение гематома. Коллеги ваше мнения…..

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/21060/img_20160602_174530.jpg?itok=sslIIAwy

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/21060/img_20160602_174559.jpg?itok=V5coKq-4

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/21060/img_20160602_174644.jpg?itok=mZ8ktny7

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/21060/img_20160602_174723.jpg?itok=p06l2ghY

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/21060/img_20160602_175735.jpg?itok=1xVu1xRO

Чт, 02/06/2016 — 18:00

Не на сайте

Был на сайте: 6 месяцев 2 недели назад

Зарегистрирован: 06.08.2014 — 08:04

Публикации: 349

Снимки не камильфо. Периферия матушки России..

Чт, 02/06/2016 — 18:08

Не на сайте

Был на сайте: 1 год 11 месяцев назад

Зарегистрирован: 28.10.2014 — 12:16

Публикации: 749

Быстро организовалась. Я видел (чтоб так быстро) только у пациентов с ЧМТ.

Чт, 02/06/2016 — 19:10

Не на сайте

Был на сайте: 6 часов 51 минут назад

Зарегистрирован: 16.11.2008 — 22:16

Публикации: 14881

РДКБ wrote:
Снимки не камильфо. Периферия матушки России..

Ну, кОмильфо должно быть через «О», это если Пушкину верить. А во-вторых, бокового снимка явно не хватает.

Андрей Юрьевич

Чт, 02/06/2016 — 19:25

Не на сайте

Был на сайте: 6 часов 24 минуты назад

Зарегистрирован: 25.11.2013 — 20:50

Публикации: 16659

Андрей Юрьевич wrote:
бокового снимка явно не хватает.

За организававшуюся гематому.

«Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам».©

Чт, 02/06/2016 — 19:55

Не на сайте

Был на сайте: 6 месяцев 2 недели назад

Зарегистрирован: 06.08.2014 — 08:04

Публикации: 349

Пусть будет кО…. не в этом суть…

Чт, 02/06/2016 — 19:58

Не на сайте

Был на сайте: 6 месяцев 2 недели назад

Зарегистрирован: 06.08.2014 — 08:04

Публикации: 349

Бокового нет пациент с другого учреждения. Драка была 18 .04 поступил в этот же день ночью ,со слов пациента пролежал 13 дней в больничке ,последний снимок был сделан 30.05 . Для гематомы как вы думаете коллеги достаточно или нет

Чт, 02/06/2016 — 20:55

Не на сайте

Был на сайте: 6 часов 51 минут назад

Зарегистрирован: 16.11.2008 — 22:16

Публикации: 14881

РДКБ wrote:
Бокового нет пациент с другого учреждения. ..

А от вас требуют экспертного заключения?

Андрей Юрьевич

Чт, 02/06/2016 — 20:56

Не на сайте

Был на сайте: 6 часов 51 минут назад

Зарегистрирован: 16.11.2008 — 22:16

Публикации: 14881

РДКБ wrote:
Пусть будет кО…….

Большое человеческое спасибо.

Андрей Юрьевич

Чт, 02/06/2016 — 20:58

Не на сайте

Был на сайте: 6 месяцев 2 недели назад

Зарегистрирован: 06.08.2014 — 08:04

Публикации: 349

Нет от меня не требуют экспертного заключения для себя очень стало интересно и я за помощью обратилась к профессионалам

Пт, 03/06/2016 — 00:45

#10

Не на сайте

Был на сайте: 6 часов 51 минут назад

Зарегистрирован: 16.11.2008 — 22:16

Публикации: 14881

РДКБ wrote:
Нет от меня не требуют экспертного заключения для себя очень стало интересно и я за помощью обратилась к профессионалам

Все равно для определения положения тени в пространстве требуется две проекции.

Андрей Юрьевич

Пнд, 06/06/2016 — 00:39

#11

Не на сайте

Был на сайте: 4 года 6 месяцев назад

Зарегистрирован: 15.10.2015 — 17:29

Публикации: 2321

РДКБ wrote:
…последний снимок при выписке( #5)- вот с такой бляшечкой.Моё предположение гематома. Коллеги ваше мнения…..

Из серии «за решёткой»!)) Круть, в общем! Не гематома. На 90%, что бляшка была при нём до ножевого. Ибо… читается с третьего снимка. Потому как первые два… на неполном вдохе выполнены. Но не суть. Главное, серию не заканчивайте!.. Типа, не зарекаются,.. да?;)

Страсть — сила любви!

Nobody

Литература:

Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
https://ilive.com.ua/health/rentgen-priznaki-povrezhdeniya-cherepa-i-golovnogo-mozga_85027i15991.html.
https://MedAboutMe.ru/articles/chego_ne_vidit_rentgen_o_polze_i_bespoleznosti_metoda/.
https://radiomed.ru/cases/gematoma-ili-net.
М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).