В. С. Радюль
Врач стоматолог-хирург (Краснодар)
Вывихом называют изменение пространственных взаимоотношений зуба с альвеолой. К сожалению, клинически при вывихе зуба изменение положения его иногда не определяется из-за сильного отека мягких тканей (особенно у детей). По этой же причине затруднительно определить вид вывиха, так как от этого зависит тактика врача при репозиции зубов.
Различают 3 разновидности вывихов зубов:
- Неполный
- Полный
- Вколоченный
Вид вывиха устанавливают путем осмотра и уточняют методом рентгенографии. Рентгенография при вывихах зубов позволяет решать следующие задачи:
- уточнение направления и степени смещения зуба из альвеолы;
- определение степени формирования корня зуба (у детей и подростков);
- визуализация состояния периодонталь ной щели и периапикальных тканей; оценка непрерывности кортикальной пластинки, окружающей фолликул постоянного зуба, и возможности его травмирования;
- исключение возможного сочетания вывиха с переломом корня альвеолярного отростка, иногда тела челюсти.
Неполный вывих
При этом виде травмы зуб может перемещаться вестибулярно, орально, окклюзионно, в сторону соседних зубов или поворачиваться вокруг своей оси. При смещении зуба в вестибулярном или оральном направлении на рентгенограмме зуб проецируется более коротким по сравнению с соседним и нетравмированными зубами из-за того, что он наклонен. Проекция зуба будет тем меньше , чем больше его наклон. Изменяется и периодонтальная щель. Когда смещение зуба незначительное, периодонтальная щель расширена только у дна альвеолы. При значительном смещении имеет место расширение у верхушки и у боковых поверхностей
корня (рис. 1).
Иногда неполный вывих в вестибулярную сторону сочетается с отломом альвеолярного края. На рентгене это выглядит как нарушение непрерывности кортикальной пластинки, ограничивающей лунку зуба, и в губчатой кости появляется полоска просветления (рис. 2). При вывихе в сторону окклюзионной поверхности на рентгенограмме травми рованный зуб имеет ту же длину, что и соседний нетравмированный. Верхушка корня расположена к альвеолярному краю ближе, чем у соседнего нетравмированного зуба.
Периодонтальная щель расширена у всех поверхностей корня, особенно в области дна альвеолы. Кортикальная пластинка при этом виде вывиха не повреждается , и потому ее непрерывность не нарушается (рис. 3).
Когда вывихивается зуб с несформированной верхушкой, его ростковая зона выглядит удлиненной (рис. 4).
Рис. 1. неполный вывих 21. На RG-грамме выглядит более коротким по сравнению с соседним нетравмированным 11. Имеет место расширение периодонтальной у верхушки и у боковых поверхностей корня.
Рис. 2. Вывих 12 с отломом альвеолярного края.
Рис. 3. Неполный вывих центрального резца в окклюзионном направлении.
Вколоченный вывих
- Проецируемая длина травмированного зуба такая же, как и у соседнего нетравмированного.
- Периодонтальная щель отсутствует из-за вколачивания более широкой части зуба в более узкую альвеолу.
- Нарушена непрерыв ность кортикальной пластинки альвеолы.
Неполный вывих со значительным смещением
- Зуб на Rg проецируется укороченным из-за своего наклонного положения.
- Периодонтальная щель расширена у дна альвеолы и боковых поверхностей корня.
Дифференциальный диагноз неполного вывиха
- Неполный вывих с минимальным смещением коронки дифференцируют с ушибом. При неполном вывихе будет определяться расширение периодонтальной щели у одной из поверхностей корня. Этого не наблюдается при ушибе.
- Вывих со значительным смещением зуба в оральном или вестибулярном направлении следует дифференцировать с вколачиванием зубов, так как клинически коронка в полости рта из-за отека мягких тканей может не определяться.
- Проводят дифдиагностику вывиха зуба с поворотом вокруг продольной оси при которой зуб разворачивается вокруг продольной оси.
- Небольшое расширение периодонтальной щели при неполных вывихах следует дифференцировать от физиологического состояния периодонта в период окончания формирования корня зуба. Следует помнить, что периодонтальная щель остается расширенной в течение года после завершения развития корня. В диагностике в данном случае помогает знание сроков окончания формирования корней зубов.
| Неполный вывих с поворотом зуба вокруг продольной оси | Тортоаномалия положения зуба |
| Сужение периодонтальной щели вокруг корня из-за того, что более широкая его часть входит в узкую часть альвеолы | Периодонтальная щель имеет равномерную ширину на всем протяжении |
Полный вывих
Диагностика полного вывиха не вызывает затруднений, если пациент приносит зуб врачу. В случае утраты последнего обязательно проводится рентгенография. На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвеола. Целостность кортикальной пластинки при этом не нарушена. Хотя, при значительной силе травмирующего фактора имеет место нарушение непрерывности кортикальной пластинки и даже губчатого вещества (рис. 5).
Рис. 4.
Рис. 5.
Рис. 6. Вколоченный вывих 21. В области 21 периодонтальная щель отсутствует.
| Полный вывих | Вколоченный вывих |
| Зуб на Rg не определяется ни в лунке, ни за ее пределами | Зуб определяется в лунке или за ее пределами |
Дифференциальный диагноз полного вывиха
- Полный вывих дифференцируют с вколоченным в случае, если вывихнутый зуб не найден (особенно у детей).
- С неполным вывихом в оральном или вестибулярном направлении (см. выше).
- Дифференциальный диагноз полного вывиха с переломом корня с полным вывихом коронкового отломка. При переломе корня с полным вывихом коронкового отломка на рентгенограмме в лунке определяется оставшаяся часть корня, окруженная периодонтальной щелью нормальной величины.
Вколоченный вывих
Этот вид вывиха сопровождается сдавлением или фрактурой дна и стенок альвеолы. Связано это с тем, что более широкая часть зуба внедряется в узкую часть альвеолы. Зуб при этом может выходить за пределы лунки, повреждая губчатое вещество тела челюсти. На рентгене режущий край коронки вколоченного зуба на нижней челюсти располагается ниже, а на верхней — выше уровня коронок соседних нетравмированных зубов. Верхушка корня вколоченного зуба на верхней челюсти находится выше, на
нижней — ниже верхушки корня одноименного зуба. Периодонтальная щель из-за внедрения отсутствует (рис. 6).
Если зуб выходит за пределы альвеолы, то он может проецироваться в области дна носовой полости, крыла носа, верхнечелюстного синуса или в области тела челюсти. В этом случае лунка на рентгенограмме проецируется опустевшей с разрушенным дном.
Данная разновидность травмы чрезвычайно опасна во временном прикусе, так как при вывихе молочного зуба возможна травма фолликула постоянного зуба. Наиболее часто повреждения зачатков постоянных зубов возникают при вколачивании молочных в возрасте от 1,5 до 3-х лет. Это связано с тем, что в этом периоде корни временных резцов уже сформированы и имеют клиновидный апекс. Кроме того, в это время зачатки постоянных зубов располагаются максимально близко к верхушкам корней временных зубов.
Особенно опасно сочетание вколоченного вывиха с вывихом коронки в вестибулярном направлении. При этом виде травмы корень
травмированного временного резца смещается орально в сторону расположения зачатка. В возрасте до 2-х лет корни временных резцов еще не сформированы, зачатки постоянных зубов располагаются на значительном расстоянии от
верхушек.
В результате внедрения корня временного зуба в фолликул постоянного происходит механическая травма его зачатка, которая может привести к повреждению ткани формирующегося зуба. Кроме того, нарушение развития зачатка может возникать из-за несвоевременно оказанной помощи под действием продуктов распада погибшей пульпы вколоченного временного зуба.
Дифференциальный диагноз вколоченного вывиха
- Вколоченный вывих дифференцируют с полным, если вколоченный зуб вышел за пределы альвеолы и на прицельной рентгенограмме не определяется. При полном вывихе кортикальная пластинка на дне лунки прослеживается, при вколоченном она на дне лунки отсутствует, так как зуб проламывает ее при травме. Имеются сообщения, когда вколоченный зуб находили через время в окружающих мягких тканях или глубоко в теле челюсти. В этом случае помогает тщательный сбор анамнеза (уточнить, видели ли пострадавшие выпавший зуб), а также проведение рентгенографии лица с целью определения нахождения вколоченного зуба.
- Иногда вколоченный зуб принимают заретенированный.
- Дифференциальный диагноз вколоченного вывиха с неполным вывихом со смещением коронки зуба вестибулярно или орально. При этом из-за значительного смещения и из-за сильного отека мягких тканей зуб может не визуализироваться (смотри дифференциальный диагноз неполного вывиха).
- Вколоченный вывих следует отличать от перелома корня с вывихиванием коронкового отломка. В этом случае при обоих видах травмы при зондировании определяется частично пустая альвеола. Однако на рентгенограмме при переломе корня проецируется остаточная апикальная часть корня, окруженная равномерной периодонтальной щелью. При вколоченном вывихе в лунке проецируется весь зуб, периодонтальная щель при этом отсутствует.
| Вколоченный зуб | Ретенированный зуб |
| Периодонтальная щель на рентгенограмме отсутствует | Корень зуба окружает периодонтальная щель равномерной ширины |
| В анамнезе присутствует травма зуба |
Резюмируя все вышеперечисленные аспекты, следует сказать, что зачастую клинические данные недостаточны для определения вида вывиха и соответственно для планирования тактики лечения. Нельзя недооценивать значимость метода рентгенографии. Обязательно проведение этой методики у детей от 2-х до 4-х лет при вколачивании временных резцов или при неполном вывихе со смещением коронки зуба вестибулярно. В этих случаях риск повреждения зачатка постоянного зуба особенно велик.
Сведения об авторе
Радюль Виталий Станиславович, врач стоматолог-хирург, Краснодар
Radul V.S., dentist-surgeon, Krasnodar
X-ray aspects of diagnosis and differential diagnosis of dislocated teeth
Аннотация. Вывихом называют изменение пространственных взаимоотношений зуба с альвеолой. К сожалению, клинически при вывихе зуба изменение положения его иногда не определяется из-за сильного отека мягких тканей (особенно у детей). По этой же причине затруднительно определить вид вывиха, так как от этого зависит тактика врача при репозиции зубов.
Annotation. Luxation is a change in the spatial relationship of the tooth with the alveoli. Unfortunately, clinically, when a tooth is dislocated, a change in its position is somes not determined due to severe edema of soft tissues (especially in children). For the same reason, it is difficult to determine the type of dislocation, since the doctor’s tactics when repositioning teeth depends on this.
Ключевые слова: вывих; дифференциальный диагноз; рентген.
Key words: dislocation; differential diagnosis; x-ray.
Вывих зуба — Хирургическая стоматология от А до Я
Этиология вывиха зуба:
— удар по зубу;
— откусывание жёсткой пищи подвижным зубом;
— нарушение техники удаления зуба и неаккуратное применение зубоврачебных щипцов и элеваторов;
— вредные привычки (например, открывание зубами бутылки). Вывих приводит к частичному или полному разрыву волокон периодонта, частичному повреждению сосудисто-нервного пучка или его разрыву.
Различают:
Схематическое изображение вариантов вывиха зуба: 1 — полный вывих; 2 — неполный вывих; 3 — вколоченный вывих
— неполный вывих зуба;
— полный вывих зуба;
— вколоченный вывих зуба.
Вывих, кроме того, может быть изолированным, сопровождаться переломом коронки или корня зуба, сочетаться с переломом альвеолярного отростка или челюсти.
Неполный вывих зуба
При неполном вывихе разрывается часть волокон периодонта. Больные жалуются на самопроизвольную боль различной интенсивности, усиливающуюся при откусывании или пережёвывании пищи, на неправильное положение зуба, его подвижность, невозможность плотно и правильно сомкнуть зубы. При внешнем осмотре отмечается отёк верхней или нижней губы, щеки, ссадины на коже, кровоподтеки, иногда раны тканей приротовой области. Рот у больного полуоткрыт, так как смыкание зубов в положении центральной окклюзии часто сопровождается болью из-за смещения зуба в направлении окклюзионной плоскости (нижнего зуба — вестибулярно, верхнего — в нёбную сторону).
В полости рта: десна отёчна, слизистая оболочка её гиперемирована, пальпация болезненная. Из зубодесневой щели может выделяться кровь. Положение коронки вывихнутого зуба по отношению к соседним зубам изменено (неправильное), она смещается в губную или оральную сторону, повёртывается вокруг оси, возвышается над окклюзионной плоскостью. Зуб подвижен в нескольких направлениях. Горизонтальная и вертикальная перкуссия его болезненная. Если покачивать зуб за коронку, то можно ощутить подвижность корня на всём его протяжении.
Неполный вывих может сочетаться с переломом коронки или корня зуба, определяться при переломе альвеолярного отростка.
На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения, апикальная часть альвеолы будет свободна от верхушки корня, а периодонтальная щель — существенно расширена у боковых поверхностей корня. При умеренном смещении определяется расширение периодонтальной щели в верхушечной части (у дна альвеолы).
Внутриротовая рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе. Определяется расширение периодонтальной щели в области верхушек центральных резцов из-за их неполного вывиха
При неполном вывихе повреждается пульпа зуба, периодонт и костная ткань альвеолы, при этом пульпа может сохранить свою жизнеспособность, повреждаются не все волокна, возможно растяжение, частичный или полный разрыв волокон периодонта на различном протяжении. Корень зуба при этом сохраняет связь с костью лунки.
Полный вывих зуба
При полном вывихе зуб выпадает из альвеолы, сосудистонервный пучок, ткани периодонта и круговой связки зуба разрываются. Может произойти перелом края альвеолы.
Чаще вывихиваются фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней.
Пациенты жалуются на боль в области лунки отсутствующего зуба, эстетический недостаток и дефект речи. При внешнем осмотре изменения не отличаются от таковых при неполном вывихе. Лунка в раннем посттравматическом периоде кровоточит или заполнена кровяным сгустком. Слизистая оболочка десны в области лунки иногда разорвана, что чаще бывает при переломе края альвеолы. Пальпация её болезненная.
На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвеола с чёткими контурами. Возможно нарушение целости внутреннего компактного слоя, а иногда и губчатого вещества на определённом участке стенки лунки или её края.
Вколоченный вывих зуба
При вколоченном вывихе корень зуба внедряется в глубь альвеолярного отростка и тела челюсти. Это происходит при ударе по режущему краю зуба в направлении его вертикальной оси. Для вколоченного вывиха характерен полный разрыв волокон периодонта. Сосудисто-нервный пучок, как правило, разрывается. Вследствие внедрения широкой части зуба в более узкую часть альвеолы стенки её деформируются, костные балочки губчатого вещества сдавливаются и ломаются. Костномозговые пространства сплющиваются.
Клиническая картина
Больные жалуются на самопроизвольную боль в зубе, эстетический недостаток вследствие уменьшения высоты коронки, кровотечение из десны, боль при накусывании. Данные внешнего осмотра лица не отличаются от приведённых выше. В полости рта определяется значительное укорочение коронки травмированного зуба с сохранённым режущим краем. Он может выступать над десной или быть на её уровне. Коронка иногда повернута вокруг оси, наклонена орально или вестибулярно. Нередко коронка зуба не видна и определяется в глубине альвеолы при зондировании. Зуб неподвижен вследствие его механического заклинивания в костной ткани. Перкуссия его безболезненна или малоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколоченного зуба отёчная, пальпация её болезненная.
На рентгенограмме коронка вколоченного зуба проецируется в лунке, а верхушка корня — за пределами лунки. Периодонтальная щель не определяется, так как широкая часть корня, внедрившись в более узкую часть альвеолы, разрушила периодонт и контактирует непосредственно с костью стенки лунки, может быть деформация стенок альвеолы! и разрушение её дна.
Внутриротовая дентальная рентгенограмма в области верхнего бокового резца. Диагноз: вколоченный вывих бокового резца. Корень смещен в тело челюсти при попытке его выдалбливания
Лечение вывиха зуба
При неполном вывихе зуба под проводниковым обезболиванием его репонируют. В случае позднего обращения больного и укрепления зуба в неправильном положении переместить его можно с использованием ортодонтических аппаратов. После репозиции зуба проводят его иммобилизацию. Для этого используют индивидуальную шину-каппу из быстротвердеющей пластмассы. В шину надо включить не менее двух здоровых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Его режущий край выводят из окклюзии и осуществляют динамический контроль за жизнеспособностью пульпы с помощью ЭОД. Отсутствие электровозбудимости в первые 1-2 нед после травмы не всегда свидетельствует о необратимых изменениях в пульпе. Восстановление нормальных значений ЭОД пульпы возможно в течение нескольких месяцев. В случае гибели пульпы её удаляют, а канал пломбируют.
Для иммобилизации вывихнутого зуба можно использовать «фрагментную ленточную шину» Г.А. Секлетова, изготовляемую врачом из полоски жести таким образом, чтобы охватывать режущий край и нёбную поверхность зуба, предотвращая его смещение.
Ленточная шина Г.А. Секлетова для фиксации зуба при его вывихе или переломе: 1, 2 — этапы изготовления шины; 3 — положение шины на зубах
Использование гладкой шины-скобы менее предпочтительно, так как фиксирующая зуб проволочная лигатура при закручивании может смещать зуб из лунки. Шины накладывают на 5-6 нед.
После неполного вывиха возможна внешняя резорбция корня, которая не прогрессирует. Выраженность её определяется степенью смещения корня зуба. Чем больше смещение, тем большая поверхность корня подвержена резорбции.
В случае полного вывиха зуба в раннем посттравматическом периоде (не позже 2 сут) проводится его реплантация. Она не показана при разрушении стенок лунки, развившемся воспалительном процессе и выраженном разрушении вывихнутого зуба. Реплантацию проводят по общепринятой методике: вывихнутый зуб промывают и содержат в изотоническом растворе с антибиотиками. Если с момента травмы прошло не более 10 ч, можно реплантировать вывихнутый зуб, не удаляя пульпу. В этом случае пульпу удаляют через 2-3 нед после реплантации, когда становится очевидным приживление зуба, но восстановление её жизнедеятельности не происходит. После экстирпации пульпы канал временно заполняют гидрооксидом кальция, который предотвращает резорбцию корня. Позднее его заменяют пастой.
Если зуб находился вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, а канал после обработки пломбируют фосфат-цементом со штифтом. При рассасывании части корня штифт с фосфат-цементом удерживает зуб в лунке, предотвращая его подвижность и выпадение. Перед введением зуба в лунку её промывают физиологическим раствором, стенки не выскабливают, так как более благоприятные результаты реплантации отмечены при сохранении обрывков периодонта как на поверхности корня, так и на стенках лунки.
В зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем зуба:
— периодонтальный;
— периодонтально-фиброзный;
— остеоидный.
Периодонтальный тип сращения происходит при достаточном количестве сохранённых волокон периодонта на корне зуба и стенке альвеолы. Он является наиболее оптимальным. На рентгенограмме прослеживается периодонтальная щель и граница кортикальной пластинки альвеолы.
Периодонтально-фиброзный тип сращения возникает, если периодонт сохраняется только на корне или стенках альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину, с участками полного его отсутствия.
Остеоидный тип сращения возникает, если периодонтальная ткань отсутствует на корне и стенках альвеолы. При этом на рентгенограмме периодонтальная щель не определяется.
После реплантации обычно происходит рассасывание корня.
Воспалительная резорбция (рассасывание) развивается на ранних сроках после реплантации (через 6-8 нед) в результате продолжающегося воспалительного процесса в окружающих тканях. Образуется патологический зубодесневой карман, усиливается подвижность зуба из-за рассасывания корня и стенок альвеолы, что приводит к необходимости его удаления.
Обменная резорбция возникает чаще, она бывает временная или постоянная. Временная резорбция прекращается спонтанно, постоянная — медленно прогрессирует. Причина обменной резорбции не выяснена. Соблюдение техники реплантации снижает её интенсивность.
Чем раньше проведена операция, тем медленнее протекает обменная резорбция. Самые хорошие результаты получены при проведении реплантации через 20-30 мин после травмы. При остеоидном типе сращения резорбция возникает рано и протекает интенсивно.
На рентгенограмме при обменной резорбции периодонтальная щель отсутствует, а в области корня определяются узуры, заполненные костной тканью.
Лечение вколоченного вывиха представляет трудности. Некоторые авторы придерживаются выжидательной тактики, рассчитанной на самопроизвольное выдвижение вколоченного зуба. Такая практика оправдывает себя при вколоченных вывихах молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня, если ростковая зона его не погибла вследствие травмы.
При неглубоком вколачивании зуба (коронка выстоит из альвеолы не менее чем наполовину) можно наблюдать самопроизвольное выдвижение постоянного зуба, особенно в молодом возрасте, когда ещё не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. При этом так называемое повторное прорезывание совпадает с окончанием формирования корня. Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба отмечаются через 1-6 нед после травмы.
При появлении признаков острого воспаления необходимо трепанировать зуб и удалить пульпу. Резорбция корня также происходит, но она менее интенсивная, чем при реплантации.
Выдвижение зуба маловероятно при его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, а также при наличии хронических очагов инфекции в периапикальных тканях.
Репозицию вколоченного зуба с фиксацией на 4-6 нед можно проводить сразу или в течение 3 сут после травмы. Эта манипуляция сопровождается потерей маргинального участка альвеолы и последующей резорбцией корня, который напоминает таковую при реплантации зуба. Трепанацию коронки и удаление пульпы следует производить после укрепления зуба в лунке.
Выдвижение зуба можно проводить с помощью ортодонтических аппаратов в случае неглубокого внедрения зуба в кость, когда часть коронки позволяет зафиксировать на ней ортодонтический аппарат.
В случае развития анкилоза (сращение корня с костью) ортодонтический аппарат не всегда может его разорвать. Поэтому рекомендуется предварительно произвести люксацию зуба инструментом с целью разрушения образовавшегося соединения между цементом корня и костью. Глубоко вколоченные зубы иногда вытягивают хирургическими приёмами с целью создания более приемлемых условий для наложения ортодонтического аппарата. Ортодонтическое выдвижение зуба следует начинать сразу после травмы, так как это предупреждает анкилоз, который проявляется уже на 5-6-е сут. Кроме того, такая тактика уменьшает частоту резорбции корня. Ортодонтическое лечение у детей начинают не ранее чем через 3-4 нед после травмы.
При лечении вколоченного вывиха можно также удалить зуб с последующей его реплантацией. Удаление вколоченного зуба без его реплантации показано при развившемся анкилозе и в случае значительной травмы альвеолы при переломе её стенок.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
- ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- https://dentalmagazine.ru/posts/rentgenologicheskie-aspekty-diagnostiki-i-differenczialnyj-diagnoz-pri-vyvihah-zubov.html.
- https://hirstom.ru/neognestrelnie-povrezhdeniya-chlo/vivich-zuba.
- Baas, «Geschichte d. Medicin».
- Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
- ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
