Симптомы повреждения и ушиба печени

Ушиб печени

Ушиб печени — это распространенная травма, которая возникает при падении или ударе. Это опасное состояние, которое при отсутствии лечения угрожает жизни пострадавшего. В зависимости от тяжести повреждение может проявляться образованием гематом (кровоизлияний) в паренхиме органа либо приводить к полному разрыву капсулы. Внешне ушиб может быть незаметен, поэтому при подозрении на повреждение органов брюшной полости необходимо провести полное обследование и оказать первую помощь по алгоритму.

Причины и виды травмы

Повреждения печени возникают при сильном механическом воздействии на брюшную стенку. В большинстве случаев травма возникает в области правой доли органа, что связано с ее анатомическим расположением. Ушиб можно получить при падении, ударе или вследствие ДТП. Также причиной может становиться сдавливание тела пострадавшего между двумя твердыми поверхностями. В детском возрасте (у новорожденных) ушиб может проявляться при сильном напряжении мускулатуры брюшного пресса.

При ушибе печени в толще органа появляется гематома — кровоизлияние. Процесс связан с разрывом или размозжением мелких сосудов, которые участвуют в кровоснабжении органа. В зависимости от происхождения травмы и степени повреждения тканей, гематома может быть:

• центральной — расположенной в толще органа;
• субкапсулярной — находиться под фиброзной капсулой;
• отдельный вид травмы — разрыв печени, который происходит с повреждением капсулы.

СПРАВКА! Разрыв печени — это терминальная стадия ее повреждения. Травма сопровождается обильным кровотечением и является основанием для экстренного хирургического вмешательства. Важно провести своевременную диагностику и определить, сохранена ли целостность фиброзной капсулы.

Симптомы

Симптоматика ушиба проявляется в момент травмы. Выраженность клинических признаков зависит от степени нарушения целостности и функции печеночной паренхимы, поэтому в некоторых случаях ранняя диагностика повреждений может быть затруднена. При отсутствии экстренной помощи симптомы продолжают прогрессировать. К ним относятся:

• болезненные ощущения в области правого подреберья, которые усиливаются в движении либо при напряжении мышц брюшной стенки;
• разрыв сосудов становится причиной внутреннего кровотечения и скопления жидкости в брюшной полости;
• гематома на коже в месте удара (кровоподтек), ссадины или более глубокие повреждения;
• повышение артериального давления непосредственно после ушиба, но значительные кровопотери (более 800 мл) вызывают снижение давления;
• нарушение работы сердца — пульс становится менее ритмичным;
• напряжение мышц брюшной стенки (часто связано с повреждением кишечника);
• симптом Щеткина-Блюмберга — проявляется через несколько дней после травмы, выражается острой болью, которая возникает при пальпации брюшной стенки и резко усиливается при резком снятии руки.

В течение нескольких суток развиваются дополнительные симптомы ушиба печени, связанные с недостаточностью функции органа. Одно из проявлений — это желтуха. Кожа и слизистые оболочки пострадавшего окрашиваются в желтый оттенок, одновременно наблюдаются нарушения пищеварения. Температура тела незначительно повышается и сохраняется на одном уровне, что сопровождается общей слабостью и снижением работоспособности.

СПРАВКА! Желтуха при ушибе печени — один из основных симптомов, который указывает на недостаточность работы органа. Однако он требует более детальной диагностики, поскольку его причиной могут становиться кровопотери.

Методы диагностики

Непосредственно после травмы необходимо пройти полное обследование. Повреждения внутренних органов могут не проявляться внешними признаками, особенно в случае болевого шока. В условиях стационара пострадавшему назначают ряд исследований, направленных на исключение возможных ушибов или разрывов печени.

На фото — правильное положение тела больного в ожидании врачебной помощи

Основной способ диагностики — это УЗИ. Орган не визуализируется на мониторе полностью из-за особенностей ее расположения (большая часть печеночной паренхимы скрыта за реберной дугой, поэтому не улавливает сигналы датчика). Однако при ушибе она увеличивается в размере, воспаляется, ее капсула становится напряженной и уплотняется. В брюшной полости может скапливаться небольшое количество крови. Если объем жидкости значительный, это становится основанием для подозрения на разрыв капсулы. Для более детальной диагностики следует воспользоваться методами КТ или МРТ.

Анализы крови также имеют диагностическое значение. При повреждении печени у больного обнаруживается ряд характерных изменений:

• уменьшение количества общего белка и альбуминов;
• снижение концентрации глюкозы;
• незначительное повышение уровня билирубина;
• повышение активности основных печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы).

После любой травмы, которая проходит с возможным нарушением целостности костей скелета и внутренних органов, назначают обследование методом рентгенографии. На снимке будет видно скопление жидкости в брюшной полости и ее количество. Этот способ более информативен для диагностики переломов или вывихов, но дополняет общую картину при оценке состояния печени. В некоторых случаях проводится диагностическая лапаротомия — разрез брюшной стенки. Этот метод выбирают, если состояние пациента становится критичным, а в ходе операции хирург устраняет все возможные разрывы и повреждения внутренних органов.

Первая помощь пострадавшему

Непосредственно после травмы следует сохранять одно положение. Пострадавшего необходимо уложить на спину таким образом, чтобы ноги были немного согнуты. Голову можно положить на небольшую возвышенность или на подушку. Если при ударе человек потерял сознание, можно воспользоваться нашатырным спиртом, чтобы привести его в чувство.

Лечение ушиба печени осуществляется в условиях стационара после проведения всех обследований. Самостоятельно проводить никакие терапевтические мероприятия нельзя, но есть определенный алгоритм действий до приезда скорой помощи:

• уложить пострадавшего так, чтобы ничего не оказывало давления на брюшную стенку;
• к правому боку приложить холодный компресс или кусок льда — так сосуды быстро сужаются, и кровотечение останавливается;
• можно дать обезболивающий препарат, но по возможности лучше дождаться приезда врачей — если у человека аллергическая реакция на лекарство, это может усугубить ситуацию.

Если у человека обнаруживаются повреждения кожи с изменением положения костей или внутренних органов, травму необходимо просто накрыть чистой марлевой салфеткой. Особенно это важно в теплое время года для защиты от насекомых. Самостоятельно вправлять их категорически запрещено.

Тактика лечения определяется после проведения всех необходимых исследований

Лечение после травмы

Терапия проводится в условиях стационара. После обследования врач определяет необходимость оперативного вмешательства. В большинстве случаев, если список повреждений ограничивается только ушибом, лечение проводится только медикаментами. Однако операция может потребоваться в следующих случаях:

• разрывы крупных сосудов, которые сопровождаются значительными кровопотерями;
• повреждение капсулы печени;
• обширная гематома, которая не рассасывается самостоятельно;
• осложненные формы с некрозом отдельных участков органа.

Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства проводится курс медикаментозной терапии. Для лечения или предотвращения бактериальной инфекции, которая становится основной причиной гнойных осложнений, назначают антибиотики широкого спектра действия. Также понадобятся противовоспалительные, обезболивающие препараты и гепатопротекторы. По необходимости также применяют мази и кремы для рассасывания подкожных гематом.

СПРАВКА! Плановые операции по удалению участка печени могут проводиться эндоскопическим методом. Однако при значительных повреждениях хирург чаще выбирает классический способ с разрезом брюшной стенки — так оперативный доступ получается более полным.

Осложнения и прогноз

Ушиб печени — это опасная травма, которую нельзя лечить самостоятельно. При постоянном наблюдении врачей и соблюдении всех рекомендаций прогноз благоприятный, а травма никак не сказывается на дальнейшей жизни пациента. Отсутствие квалифицированной помощи может усугубить ситуацию и привести к тяжелым последствиям. К ним относятся:

• некроз (омертвение) тканей, что может становиться причиной заражения крови;
• кровотечения из крупных сосудов;
• формирование абсцесса внутри органа, а также под диафрагмой — инкапсулированной полости с гноем;
• уменьшение эластичности диафрагмы;
• изменение нормального расположения внутренних органов, особенно желудка и кишечника.

При любой травме остается риск ушиба печени. Даже если удар приходится не на область правого подреберья, внутренние органы могут смещаться и сдавливать друг друга. После падения, ДТП и любой другой ситуации важно обязательно пройти комплексное обследование и убедиться в отсутствии скрытых повреждений.

Травмы печени

Травма печени — одно из наиболее тяжелых, трудно диагностируемых и опасных для жизни пациента абдоминальных повреждений. Обычно сопровождается массивным кровотечением из ткани печеночной паренхимы и крупных сосудов печени. Возможно также излитие желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может стать автокатастрофа, падение с высоты, удар в область живота, ножевое или огнестрельное ранение и т. д. Наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в области правого подреберья. Подозрение на повреждение печени является показанием для немедленной доставки больного в стационар. Лечение хирургическое, производится в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства и прогноз зависит от характера и тяжести травмы печени.

Общие сведения

Травма печени — опасное для жизни пациента повреждение, сопровождающееся внутренним кровотечением. В отсутствие специализированной помощи смерть в большинстве случаев наступает от потери крови. При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит, обычно желчный. Малейшее подозрение на травму печени является показанием для срочной транспортировки пациента в специализированное мед. учреждение, детального обследования и, при подтверждении диагноза — экстренного оперативного лечения.

Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 — на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.

Травмы печени

Классификация травм печени

Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп:

С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса — такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью.

С учетом характера повреждения: чрезкапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре органа при неизмененных периферических отделах), повреждения сосудов печени и внепеченочных желчных путей.

С учетом степени повреждения: разрывы глубиной до двух сантиметров и поверхностные трещины, разрывы глубиной менее половины толщи печени, разрывы глубиной более половины толщи печени, множественные разрывы с расчленением органа на отдельные фрагменты, а также размозжение частей органа.

С учетом наличия или отсутствия повреждения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов.

Кроме того, закрытую травму печени классифицируют с учетом локализации повреждения (нарушения целостности сегментов или долей).

Открытые травмы печени, как и закрытые, подразделяются на группы с учетом характера, локализации и объема повреждения. Кроме того, в этом случае учитывается вид ранения: колотое, резаное, рубленое, огнестрельное (дробовое, пулевое или осколочное) и т. д. Как правило, такие травмы печени сочетаются с повреждением других органов брюшной полости.

Закрытые травмы печени

Особенности повреждения зависят от механизма травмы. При прямом ударе чаще возникают разрывы нижней поверхности или одновременно нижней и верхней. При сдавлении и противоударе чаще страдает верхняя поверхность органа. При этом для сдавления характерны не только множественные линейные разрывы, но и очаги размозжения.

При переломах ребер справа внизу возможно разрушение части печени внедрившимся в нее отломком. Падение с большой высоты может стать причиной отрыва органа от его связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы образуются преимущественно при резком перегибе или крутом повороте туловища.

Состояние больного тяжелое, быстро ухудшающееся. Наблюдаются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечается вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. При этом быстрое нарастание тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком.

Пациент жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Резко выраженный болевой синдром в первые часы после повреждения для изолированных травм печени нехарактерен — его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа.

Пальпация правого подреберья болезненна, выявляется умеренное напряжение мышц и тупость при перкуссии. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови — нарастающая анемия при быстром увеличении количества лейкоцитов.

Без экстренной медицинской помощи пациент обычно погибает от кровотечения в первые часы или сутки после травмы печени. При небольших повреждениях больной может выжить, однако на 2-3 день в таких случаях развивается перитонит, вызванный излитием желчи или крови в брюшную полость.

Центральные и субкапсулярные гематомы на начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3 сутки гематома может разорваться, что влечет за собой обильное кровоизлияние в брюшную полость. Такие травмы печени носят название двухфазных разрывов.

Диагностика закрытых травм печени достаточно сложна, особенно — при сочетанных и множественных травмах, когда есть другие, более заметные повреждения, обуславливающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, затрудняющим постановку диагноза, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением.

Диагноз выставляется на основании осмотра пациента, данных анализов крови и дополнительных исследований. Для выявления повреждения может использоваться УЗИ, компьютерная томография и ангиография. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия. Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно осмотреть различные органы, установить факт кровотечения и выявить его источник, а также примерно оценить объем кровопотери.

Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается.

В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При размозжении выполняют резекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Брюшную полость промывают, рану зашивают.

Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови.

Открытые травмы печени

Открытые травмы печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки). Для колотых и резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных — массивные повреждения с разрывом и контузией органа на значительном протяжении. Кровотечение при открытых травмах печени, как правило, более интенсивное, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно — при обширной травме, запоздалой специализированной помощи и одновременном повреждении легких.

Показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. В ходе операции осуществляется переливание крови.

При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени. При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием.