Повреждения в суставе Лисфранка, представленные предплюсне-плюсневыми вывихами и переломовывихами, довольно редкий вид травмы (около 0,2 % от повреждений скелета), более распространены среди мужчин в возрасте 20-30 лет. Ведущей частью повреждения является разрыв капсульно-связочного комплекса между внутренней клиновидной костью и основанием второй плюсневой кости. Повреждения могут варьировать от небольшого подвывиха во втором предплюсне-плюсневом суставе до полного вывиха всего переднего отдела стопы.
Наиболее частыми причинами повреждений сустава Лисфранка являются ДТП, падения с высоты, и спортивная травма. Наиболее частым механизмом является осевая нагрузка через согнутую в подошвенном направлении стопу и опосредованные ротационные силы.
Другим возможным механизмом может стать плантарная гиперфлексия или прямая травма (например педалью автомобиля) с подошвенной стороны.
При этом травмирующая сила распределяется в направлении сгибанияприведенияосевой компрессии, что приводит к смещению оснований плюсневых костей в тыльную и наружную сторону. Если травмирующая сила достаточно велика, она приводит к переломам плюсневых и клиновидных костей.
Выделяют такие анатомические структуры как связка Лисфранка, сустав Лисфранка и суставной комплекс Лисфранка. Суставной комплекс Лисфранка состоит из предплюсне-плюсневых суставов, межплюсневых суставов, межпредплюсневых суставов.
Наиболее важным моментом в понимании повреждений сустава Лисфранка является осознание критической роли связки Лисфранка в стабилизации не только второго предплюсне-плюсневого сустава но и поддержке всего подошвенного свода. Связка Лисфранка состоит из трёх пучков и связывает медиальную клиновидную кость с основанием второй плюсневой кости. Связка Лисфранка препятствует избыточной пронации и абдукции стопы.
В образовании суставного комплекса Лисфранка также участвуют подошвенные предплюсне-плюсневые связки, тыльные предплюсне-плюсневые связки, межпредплюсневые связки.
За счёт большого количества связок и особенностей строения суставов, суставной комплекс Лисфранка является крайне стабильным с небольшой амплитудой движений.
Существует множество клинических и рентгенологических классификаций повреждений сустава Лисфранка, однако ни одна из них не является подспорьем в выборе тактики лечения и мало влияет на прогноз. По этой причине они не будут освещаться в данной статье.
Диагностика повреждений сустава Лисфранка сложная задача, которая требует от ортопедического хирурга высокого уровня квалификации и настороженности. До 25 % случаев пропускается при первичном обращении пациента.
Симптомами повреждения сустава Лисфранка являются боль в области переднего и среднего отделов стопы, усиливающаяся при осевой нагрузке. При осмотре определяется кровоподтёк, чаще по подошвенной поверхности, в проекции сустава Лисфранка.
При значительном смещении может быть заметна грубая деформация. Отёк диффузно распространяется по всей стопе. Боль при пальпации в проекции связки Лисфранка.
Для полноценной клинической диагностики переломовывиха в суставе Лисфранка нельзя обойтись без оценки степени нестабильности. Для проведения данных тестов необходима адекватная анестезия. Для выполнения теста захватите 2-5-ую плюсневые кости пальцами одной руки, пальцами другой пальпируйте область сустава Лисфранка с тыльной стороны. При смещении плюсневых костей (второй плюсневой кости) к тылу определяется соответственно тыльная нестабильность, если возможно смещение кнутри или кнаружи, это является признаком тотальной нестабильности и является показанием к оперативному лечению.
Для инструментальной диагностики используются рентгенограммы сбез нагрузки в сравнении со здоровой стороной, при их малой информативности рекомендовано выполнение стресс-рентгенограмм, аналогично приведёному выше тесту на нестабильность.
При рентгенографии все снимки выполняются в сравнении со здоровой стопой. Существует несколько основных рентгенологических признаков повреждения сустава Лисфранка. 1. Отсутствие параллельности медиального края основания 2-й плюсневой и медиального края медиальной клиновидной кости 2. Расширение между основаниями 1 и 2 плюсневых костей 3. Наличие костного фрагмента в области основания 2-1 плюсневой кости 4. Тыльный подвывих на боковой проекции 5. Разрыв линии предплюсне-плюсневого сочленения.
В сложных с диагностической точки зрения случаях целесообразно использование КТ и МРТ.
Первыми кто предложил классификацию повреждений сустава Лисфранка стали Quenu & Kuss в далёком 1909 году. Они разделили вывихи и переломо-вывихи в суставе Лисфранка на 3 основные группы в зависимости от направления смещения переднего отдела стопы, в 1 группу вошли гомолатеральные вывихи, в которых происходит смещение 2-3-4-5 плюсневых костей кнаружи, во 2 группу вошли медиальные вывихи, при которых 1-2 плюсневые кости смещаются кнутри, а в 3-ю группу вошли дивергирующие вывихи, при которых 1-й луч смещается кнутри а 2-3-4-5 кнаружи.
Классификацию повреждений сустава Лисфранка Quenu & Kuss была творчески переработана и изменена в соответсвии с накопившимися знаниями Hardcastle & Myerson в 1999 году. Учитывая требования международной ассоциации остеосинтеза переломовывихи в суставе Лисфранка были разделены на 3 группы А,В,С в зависимости от тяжести. В группу А вошли медиальный и латеральный подвывихи, в группу В соответсвенно медиальный и латеральный вывихи, а в группу С наиболее тяжёлые дивергирующие повреждения.
Вышеуказанные классификации относятся к переломовывихам, и вывихам в суставе Лисфранка, тяжёлым повреждениям, чаще встречающимся при высокоэнергетической травме, сопровождаемые значительным риском осложнений. Но во второй половине, особенно в конце XX века, в связи со значимым увеличением количества людей занимающихся спортом, возросла и частота низкоэнергетических повреждений сустава Лисфранка. В связи с чем Nunley & Vertullo в 2002 году предложили классификацию изолированных повреждений связки Лисфранка. Чаще всего они возникают при занятиях спортом и других низкоэнергетических травмах, и затрагивают только среднюю колонну стопы — 2-3 предплюсне-плюсневые суставы. Диагностика этих повреждений крайне сложна, так как рентгенологические признаки выявляются только при выполнении рентгенограмм с нагрузкой. Тем не менее это важная ортопедическая задача, так как повреждения 2-3 ст если оставить их не леченными часто приводят в последующем к хроническим болям в стопе и значительному ограничению уровня физической активности.
Консервативное лечение применяется в случаях изолированного связочного повреждения (нет переломов по КТ), при изолированной тыльной нестабильности. При множественной сопутствующей патологии, низкой мобильности, выраженных нейро-трофических расстройствах нижних конечностей также возможно консервативное лечение.
В остальных случаях рекомендовано оперативное лечение. При подозрении на повреждение Лисфранка всегда надо обращать пристальное внимание на состояние мягких тканей стопы, так как в ряде случаев происходит формирование компартмент-синдрома. При подозрении компартмент синдрома необходимо измерить внутрифутлярное давление, и если оно превышает 30 мм водного столба, выполнить фасциотомию. Это позволит избежать массивного повреждения мягких тканей.
Экстренная операция показана только в случаях компартмент синдрома, открытых повреждений, неустраняемом вывихе. В остальных случаях желательно произвести репозицию, временную иммобилизацию в гипсе, или аппарате наружной фиксации, а затем провести оперативное лечение после спадения отёка.
При смещении более 2 мм, нестабильности при функциональных тестах — рекомендовано открытое устранение вывиха с жёсткой фиксацией винтами или пластинами. Используются один или два продольных доступа в 1 и 2 межплюсневых промежутках. После обнажения первого предплюсне-плюсневого сустава первым этапом устраняется межклиновидная нестабильность, вторым этапом устраняется предплюсне-плюсневая нестабильность. В послеоперационном периоде сразу начинается разработка активного объёма движений. Нагрузку на стопу начинают постепенно, с тем чтобы полностью её восстановить к 6-8 неделе. Удаление спиц Киршнера производится через 6-8 недель, компрессирующих винтов через 3-6 месяцев. Возвращение к полной физической активности не ранее 9-12 месяцев после операции.
Открытое вправление вывиха, трансартикулярная фиксация 1-2-3 предплюсне-плюсневых суставов винтами.
Даже при изолированном связочном повреждении со значительной нестабильностью рекомендуется артродез 1-2-3 предплюсне-плюсневых суставов. Данный вид лечения характеризуется меньшим количеством осложнений (таких как посттравматический артроз и миграция металлофиксаторов) чем открытая репозиция с внутренней фиксацией. После операции рекомендуется ношение циркулярной гипсовой иммобилизации 6 недель, ходьба без нагрузки. Постепенное увеличение осевой нагрузки с 6 по 12 неделю.
При прогрессивном коллапсе сводов стопы, хронической нестабильности, прогрессивном наружном смещении переднего отдела стопы рекомендуется артродез всего суставного комплекса Лисфранка. Существует много вариантов выполнения данного вмешательства, с использованием спиц, винтов, скоб и пластин, в зависимости от оснащённости операционной и предпочтений хирурга. После операции потребуется 6 недель гипсовой иммобилизации, полную нагрузку можно давать не ранее 10 недели.
Несращение при выполнении артродеза в суставе Лисфранка встречается крайне редко, но может потребовать ревизионного вмешательства с использованием костно-пластических материалов.
В ряде случаев целесообразно применить смесь хирургических техник. Если рассматривать весь сустав Лисфранка разбив на внутренний, центральный и наружный отделы, то его внутренний (1) и латеральный (4-5) отделы подвижны, хотя и с малой амплитудой, а центральный (2-3) практически не подвижен. По этой причине в хирургической практике часто используется неполный артродез, то есть выполняют артродез 2-3 предплюсне-плюсневых суставов а 1,4,5 временно фиксируют спицами.
Это позволяет сохранить нормальную биомеханику стопы и предотвратить раннее развитие артроза в смежных суставах которое характерно для полного артродеза.
Отдельно стоит разобрать тему разрыва связки Лисфранка с изолированной нестабильностью 2 предплюсне-плюсневого сустава. Частота данного повреждения значительно выросла за последние 50 лет в связи с популяризацией спорта. Также крайне высота частота отсроченной постановки диагноза. При этой патологии пациента беспокоит боль по тыльной поверхности 1-2-3 предплюсне-плюсневых суставов при физической нагрузке. Часто при осмотре удаётся обнаружить деформацию в данной области. Если осмотр производится отсрочено через несколько недель или месяцев после травмы то клинически определить нестабильность уже не удастся, однако на рентгенограммах с нагрузкой будет виден диастаз между медиальной клиновидной костью и основанием 2 плюсневой кости.
В случаях этого повреждения показано оперативное лечение, открытое устранение подвывиха основания 2 плюсневой кости с фиксацией винтом. Устранение подвывиха производится из доступа в 1 межплюсневом промежутке, рубцовая ткань и остатки связки могут интерпонировать сустав, тогда потребуется их удалить. После вправления производится предварительная фиксация спицей и рентгенологический контроль.
Затем устанавливается винт соединяющий основание 2 плюсневой кости и медиальную клиновидную кость.
После операции следует 6-12 недельный период иммобилизации в жёстком ортезе без осевой нагрузки на ногу. Затем нагрузка постепенно увеличивается до полной в течение 4-6 недель.
Данный метод оперативного лечения эффективен в течение первых 6-8 месяцев после травмы. В случае если с момента травмы прошло больше времени целесообразно выполнение артродеза.
Удаление винта производится через 6-12 месяцев после операции. В случае формирования болезненного посттравматического артрита 2 предплюсне-плюсневого сустава также показано выполнение его артродеза.
Ниже приведу пример лечения пациента с затарелым вывихом в суставе Лисфранка, которое проходило в стенах нашего отделения.
Пациенты с переломо-вывихами в суставе Лисфранка часто оказываются в ситуации, когда никто из врачей не хочет за них браться. Так случилось и с пациентом Ж. 64 лет, который получил травму ещё в 2001 году, но оперировать его отказались. Боль и деформация прогрессировали, и на протяжении последних 10 лет пациент уже не мог пройти больше 800 метров. Постоянное ношение ортопедических стелек не давало облегчения симптомов.
После осмотра в отделении ортопедии №2 ГКБ №13 принято решение о проведении операции — открытому устранению вывиха, артродезе 1-2-3 плюсне-клиновидных суставов, 1 межклиновидного сустава при помощи винтов и пластины, трансартикулярной фиксации спицами 4-5 плюсне-клиновидных суставов.
Первым этапом выполняется удаление костно-хрящевых экзостозов и рубцовых тканей из области всего сустава Лисфранка. После этого дистальный отдел стопы приобретает мобильность, достаточную для восстановления нормальной анатомии. Остатки суставного хряща полностью удаляются с 1-2-3 плюсне-клиновидных суставов, 1 межклиновидного сустава при помощи долота, осцилляторной пилы, кусачек Люэра, острой ложки Фолькмана. Для репозиции используются костные цапки.
Вершиной, ключом, блокирующим клином — в общем главной частью сустава Лисфранка является 2 плюсне-клиновидный сустав. По этой причине мы предпочитаем начинать фиксацию именно с него. Для артродеза используем винты с направленной в разные стороны резьбой FT Arthrex диаметром 4 мм. Они позволяют создать мощную межфрагментарную компрессию, а за счёт глубокой резьбы очень надёжно фиксируются в кости.
После восстановления 2 луча выполняем артродез межклиновидного сустава и 1 плюсне-клиновидного сустава. Учитывая что основная нагрузка ложится на 1 луч, дополнительно стабилизируем его при помощи пластины.
3 плюсне-клиновидный сустав также фиксируем винтом. 4-5 плюсне-клиновидные суставы желательно сохранять мобильными, так как это важно для нормальной биомеханики ходьбы. Поэтому остатки хрящевой ткани из них мы не удаляем. После резекции экзостозов и рубцовых тканей, производится их репозиция (так как они находятся в состоянии смещения к тылу и кнаружи) и фиксация спицами Киршнера 1,5-2 мм. Спицы будут удалены через 8-10 недель.
В стационаре пациент находится первые 2 суток после операции. Это необходимо для купирования болевого синдрома, и контроля послеоперационной раны. На 3 сутки пациент выписывается домой в гипсовой лонгетной повязке, на костылях. На ногу наступать нельзя до 6 недль после операции. Послеоперационные швы снимаются через 2 недели, лонгетная повязка при этом может быть заменена на циркулярный обычный или пластиковый гипс или ортез.
Через 6 недель выполняются рентгенограммы, при хорошей рентгенологической картине пациенту разрешается дозированная нагрузка. Это означает, что он продолжает ходить с костылями, но уже может ставить ногу на пол. Для контроля нагрузки используются напольные весы, начинать следует с 20 кг, постепенно прибавляя по 2-3 кг в день до полной нагрузки к 10-12 неделям. На 8-10 неделе спицы из 4-5 предплюсне-плюсневых суставов могут быть удалены.
В итоге через 3 месяца мы получаем стабильную, безболезненную, опороспособную конечность. Через 6 месяцев можно начать спортивные нагрузки.
Вывих в суставе Лисфранка
Вывихи и переломовывихи в суставе Лисфранка не являются частым видом травмы, но они являются одним из лидеров по частоте неправильных и несвоевременных диагнозов.
Пациентка Ив. 65 лет, травма за 3 месяца до обращения, подвернула стопу спрыгнув с подоконника при мытье окон. Обратилась в травмпункт, сделаны рентгенограммы, ничего не обнаружено. Поставлен диагноз «повреждение связок стопы». Пациентка направлена в одну из ГКБ, где вся процедура повторилась в точности, рентген, ничего не нашли, отпустили домой.
Боль сохранялась, через какое-то время появилась и начала прогрессировать деформация в среднем отделе стопы. Через 3 месяца от травмы пациентке всё таки выполнили МСКТ и обнаружили переломовывих в суставе Лисфранка — тяжелейшую травму, приводящую со временем к грубому нарушению и даже утрате функции опоры и ходьбы.
Обычная история.
Большинство повреждений в суставе Лисфранка не диагностируются при первичном обращении.
При этом повреждения сустава Лисфранка являются 100% показанием к хирургическому вмешательству.
Механизм травмы — аксиальная нагрузка в положении дорсивлексии стопы.
Если передний отдел при этом отводится (эверсия) и энергия травмы достаточная — происходит гомолатеральный вывих, все плюсневые кости смещаются в латеральном направлении.
Если энергия травмы незначительная возможен изолированный разрыв связки Лисфранка с небольшим смещением основания 2 плюсневой кости в тыльном направлении. У молодых пациентов с небольшим весом такие изолированные повреждения могут вызывать только небольшой дискомфорт при физических нагрузках и при невысоких функциональных запросах лечатся консервативно.
При высокой энергии травмирующего агента и прямой позиции стопы происходит дивергирующий вывих — при этом первая плюсневая кость смещается медиально, а 2-3-4-5 смещаются латерально.
У нашей пациентки произошёл гомолатеральный вывих, то есть все плюсневые кости сместились в наружном направлении. На стандартных рентгенограммах в свежих случаях данные повреждения пропускают практически в 100% случаев. Необходимо делать рентгенограммы обеих стоп стоя с нагрузкой весом тела и даже в такой ситуации неопытный глаз пропустит травму.
Лучше — сделать КТ исследование, где в сравнении со здоровой стороной будет очень хорошо видно повреждение.
Клинически это проявляется постоянными болями в средней части стопы, коллапсом продольного свода, переходом нагрузки на опустившийся вниз средний отдел стопы, отведением всего переднего отдела стопы в наружную сторону.
Передний отдел стопы распластан и отведён кнаружи, по внутреннему краю стопы в средней её части формируется горб — вершиной деформации становится медиальная клиновидная кость, её дистальная суставная площадка.
В такой ситуации остаётся один выход — операция. Необходимо освободить от рубцовых тканей весь сустав Лисфранка — а это как минимум 5 предплюсне-плюсневых суставов, вернуть плюсневые кости в нормальное положение, и зафиксировать 1-2-3 предплюсне-плюсневые суставы винтами и или пластинами, а 4-5 спицами, которые через 6 недель будут удалены.
Такая тактика диктуется тем, что в норме латеральная колонна — кубовидная кость и 4-5 плюсневые кости, являются значительно более подвижными, и эту подвижность желательно сохранить для нормальной биомеханики ходьбы.
После операции целесообразно использование внешней иммобилизации — гипсовой повязки, на срок до 6 недель. Осевую нагрузку нельзя давать до 12 недель, пока не состоится артродезирование 1-2-3 плюсневых и медиальной, срединной и латеральной клиновидных костей.
Внешний вид стопы после хирургического вмешательства, Деформация среднего отдела стопы устранена, продольный свод восстановлен. Имеющаяся деформация переднего отдела будет устраняться после заживления среднего отдела не ранее 3 месяцев от первой операции.
Подводя итог — вывихи в суставе Лисфранка достаточно трудны как в плане диагностики, так и в плане лечения. Застарелые повреждения сустава Лисфранка ещё труднее, так как необходима мобилизация всех 5 предплюсне-плюсневых суставов, удаление хряща с 1-2-3 предплюсне-плюсневых суставов и выполнение их артродеза в правильном положении. Если вы столкнулись с подобной ситуацией, приходите на консультацию или получите он-лайн консультацию написав письмо на почту ortoweb@ya.ru
- Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
- Ковнер, «Очерки истории M.».
- Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
- https://ortoweb.ru/%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5/%D0%A1%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%B0/%D0%A1%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%20%D0%9B%D0%B8%D1%81%D1%84%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D0%B0.
- https://ortoweb.ru/%D0%92%D1%8B%D0%B2%D0%B8%D1%85%20%D0%B2%20%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D0%B5%20%D0%9B%D0%B8%D1%81%D1%84%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D0%B0/%D0%98%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B8%20%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2.
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
