Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела

Рубрика МКБ-10: T30.0

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / T20-T32 Термические и химические ожоги / T29-T32 Термические и химические ожоги множественной и неуточненной локализации / T30 Термические и химические ожоги неуточненной локализации

Определение и общие сведения[править]

В наши дни выживает почти половина больных с ожогами 70% поверхности тела. В лечении тяжелых ожогов большую роль играют методы интенсивной терапии и искусственного питания. Рано начатое искусственное питание позволяет предотвратить кахексию, обусловленную усиленным катаболизмом. Раннее иссечение некротизированных тканей сокращает сроки госпитализации и ускоряет реабилитацию.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Термический ожог неуточненной степени неуточненной локализации: Диагностика[править]

I. Первые 72 ч после получения ожога

А. Диагностика

1. Анамнез собирают одновременно с физикальным исследованием и оказанием первой медицинской помощи.

а. Ожоговый анамнез: когда (время получения ожога), где (в закрытом помещении или открытом пространстве; если в закрытом помещении — как долго), как (ошпаривание, прикосновение и т. д.) и чем (горячая вода, пламя, химическое вещество, электричество) был получен ожог. Выясняют, какая была оказана первая медицинская помощь, интересуются состоянием больного во время транспортировки.

б. Общий анамнез: предшествующие заболевания, перенесенные операции, аллергия, принимаемые лекарственные средства, семейный анамнез, болезни сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

2. Физикальное исследование

а. Для выявления всех сопутствующих повреждений необходим общий осмотр.

б. Оценка тяжести ожога позволяет спланировать инфузионную терапию и хирургическое лечение и определить прогноз.

1) Площадь поражения. У взрослых площадь обожженной поверхности проще всего оценить с помощью правила девяток. Голова и шея составляют 9% общей площади поверхности тела; руки — по 9%; передняя поверхность туловища — 18%; задняя поверхность туловища — 18%; ноги — по 18%; промежность — 1%. У детей пропорции головы и тела зависят от возраста, поэтому для оценки площади обожженной поверхности используют таблицу Лунда-Браудера (см. рис. 11.1).

У каждого человека площадь ладони составляет примерно 1% общей площади поверхности тела. Измерение площади обожженной поверхности ладонью можно использовать при ожогах менее 10% поверхности тела.

2) Глубина поражения. Степень ожога иногда определить достаточно трудно. В США принята трехстепенная классификация, согласно которой ожоги подразделяют на поверхностные, дермальные и глубокие.

Площадь интактной поверхности тела. Отмечают расположение неповрежденных участков кожи и рассчитывают площадь неповрежденной поверхности. Это позволяет: (1) проверить, правильно ли рассчитана площадь ожога; (2) спланировать поэтапную трансплантацию кожи.

Первая медицинская помощь (в приемном отделении) включает обеспечение проходимости дыхательных путей, восстановление и стабилизацию кровообращения и дыхания, оценку сопутствующих повреждений. В первые часы после травмы основные усилия должны быть направлены на лечение шока, а не ожоговой раны.

а. Обеспечивают проходимость дыхательных путей.

б. Измеряют основные физиологические показатели, включая температуру тела.

в. Раздевают и взвешивают больного.

г. Устанавливают венозные катетеры большого диаметра.

д. Начинают инфузию раствора Рингера с лактатом.

е. Определяют площадь ожогов II и III степени.

ж. Рассчитывают потребность в растворах для инфузионной терапии.

з. Устанавливают мочевой катетер.

и. Устанавливают назогастральный зонд (при ожогах более 25% поверхности тела).

к. Назначают в/в седативные средства, постепенно увеличивая дозу.

л. Проводят профилактику столбняка.

м. Накрывают больного чистой простыней.

н. Госпитализируют больного или направляют его в ожоговый центр.

4. Показания к госпитализации

а. Взрослые с ожогами II степени более 15% поверхности тела.

б. Дети с ожогами II степени более 10% поверхности тела.

в. Ожоги III степени более 2% поверхности тела.

г. Термическое поражение органов дыхания (даже в отсутствие ожогов кожи).

д. Ожоги лица, обеих кистей, промежности или обеих стоп.

е. Электрический ожог.

ж. Подозрение на жестокое обращение или плохой уход за ребенком.

з. Группа риска (младше 3 лет или старше 65 лет); сопутствующие заболевания.

Б. Инфузионная терапия. Существует много способов восстановления ОЦК — солевыми растворами (парклендская пропись), коллоидными растворами. Наибольшее распространение получила парклендская пропись. Однако любая пропись — всего лишь примерное руководство по инфузионной терапии. Нужно внимательно наблюдать за состоянием больного и регулировать скорость инфузии в соответствии с его реакцией, а не вслепую следовать инструкции.

1. Парклендская пропись (восстановление ОЦК солевыми растворами)

а. Первые 24 ч

1) Раствор Рингера с лактатом: суточное количество = 4 мл ґ вес тела (кг) ґ процент обожженной поверхности тела.

2) Скорость инфузии: 50% суточного количества — в течение первых 8 ч, 25% — в течение вторых 8 ч, 25% — в течение третьих 8 ч.

3) Коллоидные растворы в первые 16-24 ч обычно не нужны.

б. Вторые 24 ч

1) Возмещают потери воды за счет испарения через раневую поверхность и минимальные потребности в воде. В зависимости от концентрации натрия в плазме используют различные сочетания 5% глюкозы и 0,9% NaCl. К каждому литру вводимых растворов добавляют 20 мэкв KCl.

а) Потери воды за счет испарения:

Взрослые: объем (мл/ч) = (25 + процент обожженной поверхности тела) ґ общая площадь поверхности тела (м2).

Дети: объем (мл/ч) = (35 + процент обожженной поверхности тела) ґ общая площадь поверхности тела (м2).

б) Минимальные потребности в воде: 1500 мл/м2/сут.

2) В течение четвертых 8 ч после ожога вводят коллоидные растворы — свежезамороженную плазму или 25% человеческий альбумин. Детям инфузию коллоидных растворов можно начинать через 12-16 ч после ожога, если предшествующая терапия неэффективна или нужно увеличить онкотическое давление крови.

2. Мониторинг. Регулярно оценивают эффективность лечения и корректируют его для достижения следующих показателей:

а. Ясное сознание.

б. Основные физиологические показатели

1) Систолическое АД более 120 мм рт. ст. (у взрослых).

2) ЧСС менее 120 мин-1 (у взрослых).

3) Температура тела 37-39°C.

4) Частота дыхания 12-20 мин-1.

в. Диурез

1) 1,0-2,0 мл/кг/ч — у детей.

2) 0,5-1,0 мл/кг/ч — у взрослых.

г. ЦВД 5-10 см вод. ст.; катетер Свана-Ганца позволяет измерить ДЗЛА и сердечный выброс и точнее оценить водный баланс.

д. Анализ крови (электролиты, альбумин, глюкоза, АМК, креатинин) — в нормальных пределах.

е. Газы артериальной крови и гематокрит — в нормальных пределах.

3. Причины неэффективности инфузионной терапии

а. Недооценка тяжести ожога.

б. Поражение органов дыхания.

в. Глубокие ожоги или электрические ожоги.

г. Позднее начало инфузионной терапии.

д. Сопутствующая травма.

е. Предшествующее обезвоживание (например, из-за приема алкоголя).

ж. Быстрое развитие паралитической кишечной непроходимости.

В. Поражение органов дыхания пагубно отражается на состоянии пострадавшего и ухудшает прогноз.

1. Диагностика

а. Ожог получен в закрытом помещении.

б. Ожоги лица, опаленные волоски в носу.

в. Черная мокрота (патогномоничный признак).

г. Стридор, удушье.

д. Измеряют содержание карбоксигемоглобина в крови.

е. Фибробронхоскопия, сцинтиграфия легких с 131Xe.

ж. Измеряют газы артериальной крови, оценивают соотношение pO2:FiO2.

з. Рентгенограмма грудной клетки (как правило, в первые 24 ч без изменений).

2. Патогенез

а. Острая гипоксия. Окись углерода (угарный газ) связывается с гемоглобином, вытесняя кислород. Образующийся карбоксигемоглобин неспособен к переносу кислорода. Гипоксия тем сильнее, чем больше содержание карбоксигемоглобина (летальная концентрация — свыше 50%).

б. Обструкция верхних дыхательных путей может возникнуть в течение 48 ч после ожога (отек ротоглотки достигает максимума через 12 ч).

в. Поражение нижних дыхательных путей. Под действием токсических продуктов горения возникают отек легких и трахеобронхит.

3. Тактика лечения

а. Ингаляция чистого кислорода в течение 3 ч или до тех пор, пока не нормализуется содержание карбоксигемоглобина.

б. Постоянное наблюдение и своевременная интубация трахеи для предупреждения обструкции верхних дыхательных путей.

в. При недостаточной оксигенации тканей сразу начинают ИВЛ.

г. Физиотерапия.

д. Кортикостероиды и антибиотики в профилактических целях назначать не следует.

е. Терапевтическая ценность гипербарической оксигенации сомнительна.

Г. Некротомия. При глубоких ожогах образуется сухой водонепроницаемый струп и всегда возникает отек подкожной клетчатки. Глубокие круговые ожоги конечностей чреваты нарушением кровообращения и гангреной дистальных отделов; круговые ожоги груди сдавливают грудную клетку и приводят к нарушениям вентиляции.

1. Конечности. Наблюдают за цветом кожи, наполнением капилляров, пульсом. Можно использовать допплеровское исследование и измерение давления в тканях под струпом. Давление под струпом более 30 мм рт. ст. — признак нарушенного кровообращения и развивающегося туннельного синдрома. При любых признаках нарушения кровообращения показана некротомия — продольное рассечение струпа. Разрезы делают на медиальной и латеральной поверхностях конечности, продлевая их за пределы струпа на необожженные ткани (см. рис. 11.2).

2. Грудь. При нарушении дыхательной экскурсии грудной клетки струп следует рассечь таким образом, чтобы восстановить дыхательные движения в полном объеме. Разрезы делают над ключицами, по обеим передним подмышечным линиям и по нижнему краю ребер.

Дифференциальный диагноз[править]

Термический ожог неуточненной степени неуточненной локализации: Лечение[править]

Острый период

А. Лечение ожоговых ран

1. Антимикробные средства для местного применения

а. Сульфадиазин серебра

1) Широкий спектр антимикробной активности (грамотрицательные и грамположительные бактерии, Candida spp.).

2) Проникает через струп. Несколько замедляет отторжение струпа.

3) Накладывают 1-2 раза в сутки на обожженную поверхность слоем 3 мм.

4) Мазевые повязки с препаратом не присыхают.

5) Побочный эффект — лейкопения, однако прекращать лечение обычно не требуется.

6) Противопоказания

а) Беременность.

б) Новорожденные и недоношенные дети (билирубиновая энцефалопатия).

в) Недостаточность Г-6-ФД (возможен гемолиз).

г) Аллергия к сульфаниламидам.

б. Мафенид

1) Особенно активен в отношении Pseudomonas aeruginosa.

2) Хорошо проникает через струп.

3) Осложнения: боль, метаболический ацидоз (препарат ингибирует карбоангидразу).

в. Нитрат серебра (0,5% раствор)

1) Бактерицидное средство широкого спектра действия, плохо проникает через струп.

2) Нужны объемные, часто сменяемые повязки.

3) Вызывает гипонатриемию и гипохлоремию; необходимо наблюдение.

4) Некоторые штаммы Enterobacter cloacae восстанавливают нитрат до нитрита, что приводит к метгемоглобинемии.

5) Не вызывает аргироз.

г. Бацитрацин

1) Активен в отношении грамположительных микроорганизмов.

2) Рекомендуется при ожогах I степени и ожогах лица.

2. Первичная обработка раны

а. Обожженную поверхность промывают слабым мыльным раствором, удаляют грязь и омертвевшие ткани.

б. Пузыри диаметром менее 1-2 см не вскрывают.

в. При ожогах головы, подмышечных впадин и лобка сбривают волосы с обожженных и окружающих участков кожи.

г. После обработки раны накладывают мазевую повязку с антимикробным средством.

д. Чтобы свести к минимуму отеки, обожженной конечности придают возвышенное положение.

Искусственное питание — ключевой компонент в комплексной терапии ожогов. Потребности в питательных веществах зависят от тяжести ожога, возраста, питательного статуса, сопутствующих заболеваний (см. также гл. 14).

1. Изменения метаболизма и потребностей в питательных веществах при ожогах. Скорость метаболизма возрастает пропорционально степени повреждения; основной обмен может увеличиться в 2 раза. Энтеральное питание можно начинать на ранних этапах лечения (в первые 72 ч), поскольку всасывание питательных веществ в тонкой кишке не нарушается даже при парезе желудка.

а. Потребности в воде и электролитах рассчитывают исходя из минимальных потребностей, скрытых потерь (с учетом их увеличения при лихорадке), потерь через ЖКТ и потерь за счет испарения через раневую поверхность.

б. Для расчета энергетических потребностей используют формулу Куррери:

1) Для взрослых: 25 ккал/кг веса + 40 ккал на каждый обожженный процент поверхности тела.

2) Для детей: 35 ккал/кг веса + 60 ккал на каждый обожженный процент поверхности тела.

Более точно рассчитать энергетические потребности можно с помощью непрямой калориметрии. Результат измерения умножают на 1,25.

в. Потребность в белках. При обширных ожогах увеличиваются потери белков (возрастает уровень азота мочевины мочи). Потребность в белках повышена в 2-4 раза по сравнению с нормой и составляет 1,6-3,2 г/кг/сут. В рационе на каждые 75-100 небелковых килокалорий должен приходиться 1 г белкового азота (1 г азота соответствует 6,25 г белка).

г. Витамины и микроэлементы. При ожоговой болезни перестраивается работа всех ферментативных систем. Для того чтобы поступающие белки пошли на нужды организма, в рацион должны быть включены витамины A, C, группы B, K, фолиевая кислота. Кроме того, нужно поддерживать в крови нормальный уровень цинка, хрома, магния, кальция и фосфора.

2. Способы питания

а. Самостоятельное. Всем больным, которые могут питаться самостоятельно, назначают высококалорийную диету с повышенным содержанием белка или специальные питательные смеси. При ожогах менее 15% поверхности тела, как правило, можно обойтись без дополнительного искусственного питания.

б. Энтеральное. В продаже имеются различные смеси для энтерального питания. Смесь вводят через зонд, непрерывно. При сохранной функции тонкой кишки питание начинают в раннем послеожоговом периоде. Показания:

1) Ожоги более 20% поверхности тела.

2) Самостоятельное питание не может удовлетворить потребности в энергии и белке.

3) Отсутствие аппетита, неспособность съесть суточный рацион.

4) Бессознательное состояние, интубация трахеи.

в. Парентеральное

1) Через периферическую вену: 10% глюкоза + 3,5% раствор аминокислот + жировая эмульсия (за счет жиров обеспечивают 25-30% суточных энергетических потребностей).

2) Питание через центральную вену сопряжено с высоким риском катетерного сепсиса. Поэтому его используют только при невозможности удовлетворить потребности в энергии и белках другими способами. Чтобы свести к минимуму риск осложнений, каждые 48-72 ч катетер устанавливают в другое место.

В. Реабилитация играет важную роль в лечении ожоговой болезни. Физиотерапия и трудотерапия позволяют предупредить развитие контрактур и сохранить функцию конечностей.

Профилактика[править]

1) Смена повязок 2-3 раза в сутки; местное применение антимикробных средств.

2) Тщательное мытье рук.

Лечение

1) Удаление всех нежизнеспособных тканей.

2) Антимикробные средства, проникающие через струп. Весьма эффективна инфузия антибиотиков под струп.

3) В/в назначают аминогликозиды и полусинтетические пенициллины. Против Staphylococcus aureus применяют ванкомицин. Препараты, активные в отношении анаэробных микроорганизмов, требуются довольно редко. В дальнейшем выбор препарата определяется результатами посева и тестов на чувствительность к антибиотикам.

2. Септический тромбофлебит

а. Возникает у 5% больных (обычно при ожогах ног).

б. Риск зависит от времени нахождения катетера в вене.

в. Самые частые возбудители — стафилококки.

г. Гной в просвете сосуда подтверждает диагноз.

д. Лечение: удаление пораженного участка вены, назначение антибиотиков в/в.

Прочее[править]

Осложнения

А. Инфекционные осложнения

1. Ожоговый сепсис возникает при попадании микроорганизмов в жизнеспособные ткани под струпом.

а. Клиническая картина: спутанность сознания, паралитическая кишечная непроходимость, гипотермия, метаболический ацидоз, тромбоцитопения, непереносимость энтерального или полного парентерального питания, увеличение потерь воды, кровоизлияния в окружающие рану ткани, распространение некроза на всю толщину дермы, преждевременное отторжение струпа.

б. Возбудители — обычно больничная микрофлора. Чаще всего встречаются Staphylococcus aureus, стрептококки группы A, Pseudomonas aeruginosa, другие грамотрицательные палочки, Enterococcus spp. и Candida albicans.

в. Диагностика. Рост патогенных микроорганизмов при посеве смыва с раневой поверхности не служит критерием начала сепсиса. Микрофлора на поверхности струпа обычно отличается от той, которую находят в глубине раны. Поэтому проводят биопсию раны, посев, определение концентрации бактерий и гистологическое исследование подлежащих тканей. Признаки сепсиса: более 105 бактерий в 1 г некротизированной ткани, наличие микроорганизмов в неповрежденных тканях.

Б. Желудочно-кишечные осложнения

1. Паралитическая кишечная непроходимость и парез желудка

а. Часто возникает при ожогах более 25% поверхности тела. Чаще всего нарушается функция желудка и толстой кишки. Как правило, проходит через 3-5 сут.

б. Рецидив паралитической кишечной непроходимости — признак начинающегося сепсиса.

в. Содержимое ЖКТ представляет собой секвестрированную в третье пространство жидкость. Поэтому потребности в воде и электролитах нередко возрастают.

г. Состояние оценивают по объему желудочного содержимого.

д. Исключают хирургические заболевания органов брюшной полости.

2. Язвы Курлинга и желудочно-кишечное кровотечение

а. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ встречается у 12% больных.

б. Причиной служат язвы Курлинга — возникающие при стрессе эрозии слизистой или истинные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

в. Диагностика: гастродуоденоскопия.

г. Прободение язвы встречается несколько реже, чем кровотечение, — менее чем у 10% больных.

д. Профилактика: назначают H2-блокаторы, антацидные средства, сукральфат.

е. Хирургическое лечение: ваготомия, резекция желудка.

3. Другие

а. Некалькулезный холецистит.

б. Псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви).

в. Острый панкреатит.

г. Нарушения мезентериального кровообращения.

Поздние осложнения

1. После глубоких ожогов и трансплантации больших перфорированных кожных лоскутов возможно образование гипертрофических рубцов и контрактур. Самая частая локализация — суставы, веки, шея, губы и подмышечные впадины. Рубцевание максимально выражено через 3-6 мес после ожога.

а. Профилактика

1) Иммобилизация, шинирование в функционально выгодном положении.

2) Активные и пассивные физические упражнения для сохранения движений в полном объеме.

3) После заживления раны — ношение пневматической одежды, создающей давление более 25 мм рт. ст.

б. Реконструктивные операции

1) Проводят после созревания рубца (через 6-12 мес).

2) Метод подбирают индивидуально (пластика местными тканями, рассечение рубцов с последующей свободной трансплантацией кожи).

3) После операции проводят комплексную реабилитацию и профилактику образования новых рубцов.

2. Гиперпигментация. Избегают солнечных лучей, применяют солнцезащитные кремы (с коэффициентом защиты выше 15).

3. Оссификация мягких тканей.

4. Язва Маржолена (плоскоклеточный рак кожи).

Источники (ссылки)[править]

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

1. Sabiston, D. C., Jr. (ed.). Textbook of Surgery (14th ed.). Philadelphia: Saunders, 1991.

2. Schwarz, S., Shires, G. T., and Spencer, F. C. (eds.). Principles of Surgery (6th ed.). New York: McGraw-Hill, 1994.

Действующие вещества[править]