Вывих бедра

1. Учитывая механизм перелома пяточной кости, назовите нередко сопутствующие повреждения:

1. перелом голени;
2. разрыв связок коленного сустава;
3. перелом позвоночника;
4. перелом шейки бедра;
5. перелом надколенника.

2. Отметьте основное показание к оперативному методу лечения переломов лодыжек:

1. значительная степень смещения отломков;
2. наличие чрезсиндесмозного перелома;
3. невправимость отломков после 2-3-кратного вправления;
4. интерпозиция тканей между отломками;
5. невозможность удержать отломки после вправления.

3. Способ лечения, являющийся основным при переломе лучевой кости в типичном месте:

1. иммобилизационный (гипсовая повязка);
2. функциональный;
3. оперативный;
4. при помощи компрессионно-дистракционного аппарата;
5. иммобилизация эластичным бинтом.

4. Назовите абсолютное показание к оперативному лечению переломов (остеосинтез):

1. открытые переломы;
2. переломы со смещением;
3. интерпозиция мягких тканей между отломками;
4. многооскольчатые и раздробленные переломы;
5. множественные переломы костей.

5. Назовите основной признак гемартроза коленного сустава:

1. увеличение объема сустава;
2. кровоизлияние в мягкие ткани;
3. ограничение движений в суставе;
4. баллотирование надколенника;
5. синдром «выдвижного ящика».

6. Выделите определяющий клинический признак вывиха в любом суставе:

1. расслабление мышц, окружающих сустав;
2. напряжение мышц, окружающих сустав;
3. «пружинящее сопротивление» при попытке пассивных движений;
4. деформация сустава;
5. удлинение или укорочение вывихнутого сегмента.

7. Назовите основную причину медленного и длительного сращения перелома шейки бедра:

1. пожилой возраст;
2. остеопороз;
3. сопутствующие заболевания;
4. отсутствие на шейке бедра надкостницы и нарушение крово¬снабжения шейки бедренной кости в момент травмы;
5. сложность иммобилизации гипсовой повязкой.

8. Укажите основной патогномоничный признак врожденной мышечной кривошеи:

1. увеличение лордоза шейного отдела позвоночника;
2. сколиоз шейного отдела позвоночника;
3. высокое стояние лопатки и надплечья на стороне поражения;
4. высокое стояние лопатки и надплечья на здоровой стороне;
5. напряжение и укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

9. Выделите клинические симптомы, абсолютные для перелома кости:

1. патологическая подвижность и крепитация костных отломков;
2. отечность и кровоизлияние в мягкие ткани;
3. локальная болезненность и нарушение функции;
4. деформация конечности;
5. гиперемия в области перелома.

10. Укажите протяженность гипсовой повязки при диафизарных переломах голени:

1. от коленного сустава до пальцев стопы;
2. от верхней трети голени до голеностопного сустава;
3. от верхней трети бедра до голеностопного сустава;
4. от верхней трети бедра до основания пальцев;
5. от коленного сустава до голеностопного сустава.

11. Укажите наиболее вероятную причину несращения перелома кости:

1. кратковременность иммобилизации;
2. частые смены гипсовой повязки;
3. наличие интерпозиции мягких тканей между отломками;
4. перерастяжение отломков на скелетном вытяжении;
5. сохраняющееся смещение между отломками.

12. Вид лечения, который целесообразно применять при вальгусной деформации 1-го пальца стопы:

1. консервативный — корригирующие гипсовые повязки;
2. оперативный;
3. ЛФК, физиотерапия, массаж;
4. санаторно-курортное лечение;
5. ношение ортопедической обуви.

13. Укажите наиболее часто встречающуюся деформацию стопы:

1. вальгусная деформация 1-го пальца стопы;
2. полая стопа;
3. пяточная стопа;
4. «конская» стопа;
5. варусная деформация стопы.

14. Какие данные в отношении перелома позволяет получить рентгенологическое исследование в стандартных проекциях?

1. вид и степень укорочения конечности;
2. патологическая подвижность костных отломков и нарушение функции конечности;
3. наличие перелома, его локализация, вид смещения отломков;
4. повреждение магистральных сосудов и нервов;
5. открытый или закрытый перелом.

15. Под каким видом обезболивания следует вправлять травматический вывих бедра?

1. местная анестезия;
2. проводниковая анестезия;
3. наркоз;
4. внутрикостная анестезия;
5. без обезболивания.

16. Назовите наиболее рациональный метод консервативного лечения врожденной косолапости:

1. бинтование мягкими бинтами;
2. лечебная гимнастика и массаж;
3. парафинотерапия;
4. этапные гипсовые повязки — сапожки;
5. полиэтиленовые шины — ортезы.

17. Укажите синдромы, характерные для остеохондроза шейного отдела позвоночника: а) плече-лопаточный периартрит; б) синдром позвоночной артерии; в) кардиальный синдром; г) синдром «писчего» спазма. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в;
2. а, б, г;
3. а, в, г;
4. б, в, г;
5. а, б, в, г.

18. Какие из перечисленных симптомов указывают на дисплазию тазобедренного сустава у новорожденных: а) ограничение отведения в тазобедренном суставе; б) ассиметрия кожных складок на передней поверхности бедер; в) симптом «щелчка»; г) наружная ротация ноги; д) укорочение ножки ребенка. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б;
2. б, в;
3. в, г;
4. а, б, в, г, д;
5. г, д.

19. Укажите симптомы, характерные для остеохондроза поясничного отдела позвоночника: а) перемежающаяся хромота; б) ишиалгический сколиоз; в) кокцигодиния; г) положительный симптом Ласега. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б;
2. б, в;
3. в, г;
4. а, г;
5. а, б, в, г.

20. Назовите основное показание к иммобилизационному методу лечения переломов костей посредством наложения гипсовой повязки:

1. закрытый перелом;
2. оскольчатый перелом;
3. перелом без смещения костных фрагментов;
4. открытый перелом.

21. Когда следует сделать контрольную рентгенограмму с переломом после наложения гипсовой повязки?

1. сразу после наложения гипса;
2. через сутки, после высыхания гипсовой повязки;
3. после спадения травматического отека на конечности;
4. через три месяца после перелома.

22. У больного после перелома костей голени через 2 часа после наложения гипсовой повязки отмечено нарастание боли, цианоз пальцев стоп, их отечность, уменьшение подвижности пальцев и снижение чувствительности. Это связано:

1. со смещением костных отломков;
2. со сдавлением конечности гипсовой повязкой;
3. с повреждением нервных стволов;
4. со спазмом или тромбозом сосудов.

23. У больного с переломом костей голени в первые дни после травмы обнаружено отсутствие крепитации костных отломков, пружинящее сопротивление при попытке вправления отломков, диастаз между отломками (рентгенологически). Какое осложнение перелома можно предположить?

1. смещение костных отломков;
2. интерпозиция мягких тканей;
3. повреждение мышц и сухожилий сегмента конечности.

24. Укажите синдромы, характерные для остеохондроза грудного отдела позвоночника: а) грудная миелопатия; б) межреберная невралгия; в) дискинезия желчных путей; г) кардиальный синдром. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в;
2. а, б, г;
3. а, в, г;
4. б, в, г;
5. все перечисленные.

25. Укажите, при каком вывихе бедра возможно сдавление бедренных сосудов:

1. подвздошный вывих;
2. седалищный вывих;
3. лонный вывих;
4. запирательный вывих.

26. Укажите тип гипсовой повязки, наиболее удобный для фиксации голеностопного сустава после вправления перелома лодыжек со смещением или подвывихом и вывихом стопы:

1. циркулярная бесподкладочная гипсовая повязка;
2. циркулярная гипсовая повязка с ватной прокладкой;
3. У-образная лонгета с лонгетой для стопы;
4. У-образная лонгета без лонгеты для стопы.

27. Назовите наиболее часто встречающиеся визуальные признаки компрессионных переломов: а) выстояние остистого отростка позвонка, лежащего выше поврежденного позвонка; б) расширение межостистого промежутка между поврежденным и вышележащим позвонком; в) расширение межостистого промежутка между поврежденным и нижележащим позвонком; г) ограниченный кифоз, гиббус в области перелома позвонка; д) ограниченный лордоз в области перелома позвонка. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в;
2. б, в, д;
3. а, б, г;
4. в, г, д;
5. б, г, д.

28. Выделите ведущий критерий для выработки показаний к ляминэктомии при осложненных переломах позвоночника:

1. наличие неврологических расстройств;
2. характер перелома позвонка;
3. вид смещения позвонка.
4. наличие признаков сдавления спинного мозги или его корешков

29. Назовите положение больного с переломом позвоночника при транспортировке:

1. лежа на боку;
2. лежа на спине;
3. лежа на животе;
4. верно 2) и 3).

30. Укажите симптомы врожденной мышечной кривошеи: а) наклон головы вперед; б) наклон головы в больную сторону; в) поворот головы в больную сторону; г) наклон головы в здоровую сторону; д) поворот головы в здоровую сторону; е) высокое стояние лопатки и надплечья на стороне поражения; ж) высокое стояние лопатки и надплечья на здоровой стороне; з) напряжение и укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы; и) наклон головы назад. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в, е, ж;
2. б, д, е, з;
3. г, д, ж, з;
4. в, е, з, и;
5. д, е, ж, и.

31. Укажите рациональные элементы лечения врожденной мышечной кривошеи: а) лечебная гимнастика с насильственным растяжением мышцы; б) лечебная гимнастика без насильст-венного растяжения мышцы; в) укладывание ребенка в кроватку в положении, при котором к стене комнаты обращена здоровая сторона шеи; г) укладывание ребенка в кроватку в положении, при котором к стене комнаты обращена больная сторона шеи; д) фиксация головы в положении гиперкоррекции; е) массаж лица и шеи на больной стороне; ж) массаж лица и шеи на здоровой стороне. Выберите правильную комби-нацию ответов:

1. а, в, д, е;
2. б, в, д;
3. а, г, е;
4. б, г, д, ж;
5. б, в, ж.

32. Назовите положения стопы при врожденной косолапости: а) сгибание стопы — эквинус; б) разгибание стопы — пяточная стопа; в) приведение переднего отдела стопы — аддукция; г) отведение переднего отдела стопы — абдукция; д) поворот подошвенной поверхности стопы кнутри с опусканием наружного края стопы — супинация или варус стопы; е) поворот подошвенной поверхности стопы кнаружи с поднятием наруж-ного края стопы — пронация или вальгус стопы; ж) полая стопа. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в, д, ж;
2. а, г, д, ж;
3. б, в, е;
4. б, г, е, ж;
5. а, г, е.

33. У больной с переломом лодыжек (заднего края) с подвывихом стопы через 1,5 года после травмы обнаружен деформирующий артроз голеностопного сустава. Назовите основную при-чину этого осложнения:

1. сохраняющийся подвывих стопы;
2. разрыв дельтовидной связки;
3. длительная иммобилизация гипсовой повязкой;
4. ранняя нагрузка на ногу;
5. перелом заднего края большеберцовой кости.

34. Способ обезболивания, наиболее часто используемый при репозиции лучевой кости в типичном месте:

1. проводниковая анестезия;
2. внутрикостная анестезия;
3. футлярная анестезия;
4. местная анестезия перелома;
5. наркоз.

35. После падения на левую руку больной ощущает боль, припухлость на границе нижней трети и средней трети плеча. Здесь же подвижность и костный хруст. Левая кисть «свисает», активное разгибание пальцев кисти и кисти отсутствует, первый палец кисти не отводится. Какое осложнение перелома плеча можно предположить?

1. разрыв двуглавой мышцы плеча;
2. повреждение лучевого нерва;
3. повреждение локтевого нерва;
4. повреждение срединного нерва;
5. повреждение мышц предплечья.

36. Укажите вертельные, то есть латеральные, переломы проксимального конца бедренной кости: а) субкапитальный перелом; б) базальный перелом; в) трансцервикальный или чресшеечный перелом; г) подвертельный перелом; д) межвертельный перелом; е) чрезвертельный перелом. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, д;
2. б, в;
3. г, д;
4. г, е;
5. д, е.

37. Назовите возможное осложнение в первые дни после травмы у больного с неосложненным переломом грудино-поясничного отдела позвоночника:

1. нарушение мочеиспускания;
2. пролежни;
3. парез кишечника, метеоризм;
4. легочно-дыхательная недостаточность;
5. тахикардия, аритмия.

38. Отметьте границы гипсовой повязки при диафизарном переломе костей предплечья:

1. от верхней трети плеча до пальцев кисти;
2. от верхней трети плеча до концов пальцев кисти;
3. от нижней трети плеча до запястья;
4. от локтевого сгиба до пальцев кисти;
5. от уровня лопатки до пальцев кисти.

39. Больной упал с высоты на ноги. Диагностирован перелом 1-го поясничного позвонка. Перелом каких костей необходимо ис-ключить у данного больного в первую очередь: а) ребер; б) бедер; в) костей таза; г) пяточных костей; д) лодыжек голени; е) надколенника. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в, г;
2. б, г, е;
3. в, г;
4. г, д;
5. д, е.

40. Назовите наиболее безопасный уровень пункции субарахноидального пространства позвоночного канала:

1. между затылочной костью и атлантом;
2. в нижне-грудном отделе позвоночника;
3. между XII грудным и I поясничным позвонками;
4. между I и II поясничными позвонками;
5. между IV и V поясничными позвонками.

41. Больной при нырянии в мелком месте ударился головой о дно. Был извлечен из воды товарищами. Отмечается отсутствие движений и чувствительности в руках и ногах, затрудненное дыхание. Укажите правильный диагноз:

1. перелом ребер;
2. сотрясение головного мозга;
3. перелом шейного отдела позвоночника с повреждение спин¬ного мозга;
4. разрыв связок шейного отдела позвоночника;
5. ушиб головного мозга.

42. Укажите перелом таза с нарушением непрерывности тазового кольца: а) перелом горизонтальных ветвей лобковых костей с двух сторон; б) перелом восходящих ветвей седалищных костей; в) перелом лонной и седалищной кости с одной стороны; г) перелом крыла подвздошной кости; д) вертикальный пере-лом крестцовой кости; е) вертикальный перелом подвздошной кости. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, е;
2. а, г, д;
3. б, г, д;
4. в, д, е;
5. в, г, д.

43. Пожилая женщина упала на правое плечо, почувствовала резкую боль в области плечевого сустава. Здоровой рукой поддерживает поврежденную руку, которая плотно прижата к туловищу. Определяется значительное ограничение движений в плечевом суставе, боль. Каков Ваш предположительный диагноз:

1. ушиб плечевого сустава;
2. вывих плеча;
3. перелом хирургической шейки плечевой кости;
4. отрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча;
5. перелом ключицы.

44. Лыжник, спускаясь с горы, упал при резком повороте. Почувствовал боль и хруст в правом бедре. При осмотре обнаружено отсутствие активных движений в ноге, деформация бедра по типу «галифе», наружная ротация стопы. Стопа теплая, обычной окраски, чувствительность на стопе не нарушена, пульс на arteria dorsalis pedis хорошо определяется. Ваш предположительный диагноз:

1. перелом бедренной кости;
2. задне-верхний (подвздошный) вывих бедра;
3. передне-нижний (запирательный) вывих бедра;
4. перелом шейки бедра;
5. задне-нижний (седалищный) вывих бедра;
6. вывих голени кзади.

45. Девочка начала ходить в 1 год 2 месяца, походка неустойчивая, «утиная», наружная ротация правой ноги, симптом Тренделенбурга положительный, выражен поясничный гиперлор-доз. На рентгенограмме — врожденный вывих правого бедра. Рекомендуемый метод лечения:

1. распорка;
2. отводящая шина ЦИТО;
3. шина Волкова;
4. скелетное вытяжение;
5. оперативное вправление вывиха;
6. вправление вывиха под ЭОПом, гипсовая кокситная повязка в положении ножек ребенка в позиции Лоренц-1.

46. Назовите основные причины привычного вывиха плеча: а) отсутствие гипсовой иммобилизации после вправления вывиха плеча; б) иммобилизация плеча после вправления выви-ха плеча мягкой повязкой; в) вправление вывиха плеча без обезболивания; г) вправление вывиха плеча по способу Джанелидзе; д) недостаточная гипсовая иммобилизация после вправления вывиха; е) раннее начало занятий лечебной гим-настикой; ж) позднее начало занятий лечебной гимнастикой. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, д;
2. а, в, е;
3. б, г, ж;
4. в, д, е;
5. г, д, ж.

47. Укажите симптомы, характерные для деформирующего артроза тазобедренного или коленного сустава в начальной стадии заболевания: а) постоянные ноющие боли; б) боли в области сустава в начале ходьбы; в) ночные боли; г) боли после длительной ходьбы — более 2-х километров; д) боли после длительного пребывания на ногах. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а;
2. б, в;
3. в, г;
4. г, д;
5. в, д.

48. Укажите основные жалобы больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника: а) ограничение движений в позвоночнике; б) боли в поясничном отделе позвоночника — люмбалгия; в) боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся в положении лежа; г) боли, иррадиирующие в область сердца; д) резкие «прострелы» в нижние конечности; е) боли в эпигастральной области живота. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в, д;
2. а, б, д;
3. б, д, е;
4. а, г, д;
5. а, в, е.

49. Укажите основные жалобы больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника: а) межреберная невралгия; б) торакалгия; в) резкие прострелы в нижние конечности — люмбалгия; г) кардиальный синдром; д) дискинезии желчных путей; е) синдром «плечо-кисть»; ж) солярный синдром («солярный гвоздь») — синдром солнечного сплетения; з) симптом Ласега. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, в, г, з;
2. б, г, д, ж;
3. а, д, е, з;
4. а, б, г, д, ж;
5. в, г, е, ж.

50. Укажите основные клинические симптомы выраженного деформирующего коксартроза: а) постоянные боли в суставе, резко усиливающиеся при ходьбе; б) боли в суставе, появляющиеся после длительной ходьбы; в) сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава; г) сгибательная контрактура коленного сустава; д) гипотрофия мышц бедра; е) снижение пульсации бедренной артерии; ж) функциональное укорочение ноги; з) абсолютное укорочение ноги. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, г, д, е, з;
2. б, в, д, е, ж;
3. а, в, д, ж;
4. б, г, д, е, ж;
5. а, в, д, з.

51. В первую очередь у больного с открытым переломом и кровотечением из поврежденной крупной артерии следует осуществить:

1. иммобилизацию конечности;
2. введение сердечных и сосудосуживающих средств;
3. введение наркотиков для обезболивания;
4. наложение жгута на конечность;
5. наложение давящей повязки на рану конечности.

Содержание

Вывих бедра

В последние десятилетия происходит резкое увеличение числа транспортных средств и как следствие — дорожно-транспортных происшествий, в структуре травматизма отмечается рост сочетанных и множественных повреждений, включающих травму тазобедренного сустава.

Биомеханика и кровообращение тазобедренного сустава таковы, что его ушибы не проходят бесследно. Особенностью повреждений этого сустава является возможность развития различных осложнений в отдаленном периоде.

Травматические вывихи бедра составляют 5-8% от общего числа вывихов. Вывихи бедра возникают преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте.

Отдаленные результаты лечения во многом зависят от врача первого звена, от правильности оказания первой помощи. Большое значение в возникновении травматических вывихов имеют дорожно-транспортные происшествия. Для решения проблемы лечения рассматриваемой патологии важная роль принадлежит созданию по национальному проекту отделений дорожной травмы в больницах первого и второго звена.

Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости. Он является разновидностью шаровидного сустава — это чашеобразный сустав.

Мощный сухожильно-капсульный аппарат тазобедренного сустава обусловливает тот факт, что травматические вывихи возникают при высокоэнергетичном характере травмы. Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. При этом бедренная кость с коленным суставам являются своеобразным рычагом с точкой опоры, которая расположена внутрисуставно.

Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом.

Механизм возникновения

В основном эту травму получают водители и пассажиры легковых автомобилей и мотоциклов, не использующие ремни безопасности. Типичным механизмом травмы является сильный удар коленом согнутой ноги о приборную доску автомобиля при столкновении с препятствием.. В связи с этим, возникают сопутствующие повреждения, обусловленные ударом колена о приборную доску: ушиб дистального отдела бедра, перелом надколенника, при разогнутом колене — переломы в голеностопном суставе.

Вторая, реже встречающаяся причина, падение с высоты наблюдается у пожилых пациентов.

Из, более чем, сотни больных, наблюдавшихся автором, несколько человек получили вывихи при падении с высоты, один — при переезде его автомобилем. Также один получил эту травму при падении с лошади на ипподроме, между тем, как в исторической литературе ранее это был основной механизм повреждения. Все остальные были водители и пассажиры, сидящие на переднем сиденье легковых автомобилей.

Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы.

Так, задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротация бедра. При каждом виде вывиха головка бедра и вся нижняя конечность занимает определенное положение. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация. При подвздошных вывихах приведение и внутренняя ротация выражены слабее, чем при седалищных. При задних вывихах определяется большая округлость ягодичной области.

Для возникновения переднего вывиха также необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией.

Изолированные вывихи встречаются лишь в 10-20% от всех вывихов. Но даже среди них в результате исследования изолированных вывихов бедра с помощью компьютерной томографии установлено, что в действительности в 13% случаев они сопровождаются переломом переднего отдела головки бедренной кости, сочетающимся с переломом заднего края вертлужной впадины.

Для диагностики вывихов бедра и переломов вертлужной впадины оптимально использование компьютерной томографии, трехмерная компьютерная реконструкция поврежденного сустава. Компьютерная томограмма дает много дополнительной информации относительно, например, вколоченных переломов стенки вертлужной впадины, о наличии костных фрагментов в суставе, степени их раздробления, нераспознанного вывиха, и патологии крестцово-подвздошной области. Основные преимущества КТ включают возможность воссоздания кольцевой формы таза, позволяя визуализировать полную картину.

Краевые переломы составляют 40% от всех переломов вертлужной впадины. Несмотря на то, что переломы задней стенки вертлужной впадины многие авторы относят к простым переломам, нераспознанные или обнаруженные поздно они становятся причиной быстрого прогрессирования анатомических, сосудистых, трофических расстройств во всех структурах и тканях тазобедренного сустава, что часто приводит к тяжелой инвалидизации.

Осложнения вывихов

При вывихах могут быть следующие осложнения: венозные тромбозы, включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), повреждения нервов, прежде всего седалищного, аваскулярный некроз головки бедренной кости, повторный вывих, хроническая боль, коксартроз.

Не только сама травма, но и вправление и последующая иммобилизация переводят вывих бедра в категорию умеренного риска тромботических осложнений, а при сочетанных повреждениях и в высокую.

Седалищный нерв повреждается в 10-19% случаев. Клинически это обычно проявляется в виде потери чувствительности задней поверхности голени и стопы, потери дорсифлексии стопы и реже плантарной флексии, потери глубоких сухожильных рефлексов стопы. Бедренный нерв страдает реже и его повреждения проявляются в виде потери чувствительности соответствующей поверхности бедра, слабости четырёхглавой мышцы и потери сухожильных рефлексов разгибательного аппарата коленного сустава.

Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) возникает вследствие повреждений сосудов, питающих головку, таких как артерия круглой связки головки и артерии, проходящих через капсулу сустава. Сроки оказания квалифицированной медицинской помощи являются важными для прогноза. Аваскулярный некроз головки бедра после немедленного вправления вывиха возникает в 30% случаев. Если же репозиция осуществлялась после 6 часов с момента травмы, то количество аваскулярных некрозов головки бедра резко возрастает.

Консервативное лечение вывихов

Лечение вывиха бедра состоит их трёх этапов: а) вправление; б) длительный покой; в) комплексное физиотерапевтическое и функциональное лечение.

При поступлении пострадавшему следует выполнить блокаду по Школьникову, вправить вывих бедра, наложить скелетное вытяжение.

При вывихе разрываются связки, мышцы и, следовательно, проходящие в них сосуды, через которые осуществляется основное питание головки бедренной кости, а оставшиеся неповрежденными сосуды из-за растяжения и перекручивания могут тромбироваться, что ведет к нарушению кровообращения области тазобедренного сустава. Раннее устранение вывиха бедра способствует нормализации кровоснабжения.

Критерием состоявшегося вправления являются отсутствие симптома «пружинистого» сопротивления и возможность полностью разогнуть бедро.

Закрыто вправить вывих бедра удаётся в 74% случаев, и даже при вправлении вероятность релюксации составляет 12%.

Мы обычно вправление вывиха бедра осуществляем под общим наркозом с применением миорелаксантов. При этом два ассистента фиксируют пациента к столу, вправляющий осуществляет тягу вдоль оси согнутого бедра через собственное плечо, используя голень пациента в качестве рычага, в сочетании с ротационными и приводяще-отводящими движениями бедра, посредством чего и осуществляется вправление. После вправления выполняем контрольную рентгенографию и накладываем скелетное вытяжение. Предпочтение отдаем проведению спицы за надмыщелковую область, а не за бугристость большеберцовой кости, чтобы не страдал коленный сустав, и у пациента была возможность с первых дней заниматься лечебной физкультурой. Сохранению функции тазобедренного и коленного суставов способствует укладка конечности на функциональную шину, угол которой меняется в течение дня.

Особую трудность представляет лечение центральных вывихов бедра. Предпочтительна в этих случаях методика двойного скелетного вытяжения, при котором тяга вдоль оси бедра дополняется перпендикулярным вытяжением в подвертельной области или вдоль оси шейки бедренной кости, продолжающаяся 8-12 недель.

Оперативное лечение вывихов

Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава многообразно. Показаниями к оперативному лечению вывиха бедра служат релюксация, интерпозиция, смещение фрагментов, невправимость, сохраняющийся парез седалищного нерва, сочетание вывиха с переломами бедренной кости, большая величина костных отломков, неконгруэнтность суставных поверхностей после вправления в виде разрыва линии Шентона и увеличения суставной щели по сравнению со здоровым суставом, что может свидетельствовать о недиагностированных внутрисуставных повреждениях, приводящих впоследствии к развитию коксартроза (Karthik K., et al, 2011).

Нередко при закрытом вправлении вывиха бедра, повторяющимся по несколько раз или в течение длительного времени происходит дополнительное повреждение суставного хряща и субхондральной кости. Поэтому Т. Бильрот еще в 1879 году предупреждал: «Что же касается времени, в течении котораго можно производить насильственное вправление, то полчаса мы считаем за maximum…». В связи с этим при безуспешности закрытого вправления необходима скорейшая открытая репозиция, своевременность которой обеспечивает удовлетворительные результаты.

Вправление вывиха бедра необходимо выполнять в наиболее краткие сроки. При сочетании с переломом вертлужной впадины при её значительном повреждении её остеосинтез обязателен, как один из основных факторов, препятствующий релюксации. Оптимальным и наименее травматичным в большинстве случаев является задне-наружный доступ с отсечением большого вертела. Одной из важнейших задач послеоперационного периода является быстрейшая активизация больного и движения в оперированном суставе.

Послеоперационное лечение пациентов

После операции всем больным необходимо восстановительное лечение с назначением физиопроцедур, массажа, лечебной гимнастики и медикаментов.

После вправления вывиха бедра иммобилизация гипсовой повязкой недопустима. Для питания поврежденного хряща особенно неблагоприятны статические нагрузки, возникающие при сокращении мышц вследствие болевой реакции. Кроме того, иммобилизация ведет к атрофии мышц и уменьшению их сократительной способности из-за потери миофибрилловых и саркоплазматических белков при одновременном увеличении межмышечной соединительной ткани. Не случайно в качестве одной из моделей дегенеративно-дистрофического процесса в суставе является его иммобилизация. Возможность обратного развития этих изменений зависит от срока гипсовой иммобилизации.

После внутрисуставной травмы (или операции) необходимы движения в поврежденном суставе, благоприятно воздействующие на матрикс регенерирующих тканей. Наряду с анатомической репозицией и внутренней фиксацией они являются важнейшими факторами, ведущими к положительным результатам, в том числе и при переломах вертлужной впадины. Важность пассивных движений в суставе после травмы, операции или воспаления объясняется оптимизацией условий для свободного тока синовиальной жидкости и стимуляцией хрящеобразования. Эти физиологичные упражнения способствуют увеличению выработки синовиальной жидкости, которая является главным источником питания суставного хряща. Методика пассивных движений после операции широко используется в клинической практике, в том числе на функциональной шине Artromot — K4.

Функциональная шина Artromot — K4.

После вправления вывиха необходимо проводить лекарственную терапию. Для улучшения регенерации хряща мы предпочитаем применять такие хондропротекторы, как хондролон, алфлутоп, rumalon, dona. Применение нестероидных противовоспалительных средств (индометацин) значительно снижает вероятность развития гетеротопических оссификатов после операции, но необходимо учитывать, что эти препараты могут угнетать синтез сульфатированных мукополисахаридов, в связи с чем их длительное применение нежелательно.

Физиолечение в периоде иммобилизации направлено на оптимизацию условий заживления послеоперационной раны, уменьшение инфильтрации, отёка, боли. С 3-го дня после операции рекомендуем УФО малыми эритемными дозами ежедневно на область послеоперационных швов, от 3 до 8 сеансов на курс. С 5-8-го дня после операции на область оперированного сустава через сухую марлевую повязку проводим магнитотерапию аппаратом «Магнитер», используем синусоидальное или пульсирующее магнитное поле.

Лечебная гимнастика этого периода направлена на профилактику атонии кишечника, застойных явлений в легких, активизацию деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшение кровообращения в оперированной конечности, предупреждение мышечной атрофии, подготовку мышц верхних конечностей к пользованию костылями.

Для проведения лечебной гимнастики необходимы утренние гигиенические и лечебные упражнения в виде занятий, проводимых с инструктором и самостоятельно. В этом периоде больным назначаем общеукрепляющие, дыхательные, статические и динамические упражнения, активные движения в суставах оперированной конечности, свободных от иммобилизации, и суставах здоровой конечности.

Особое внимание уделяется упражнениям изометрического характера для четырёхглавой мышцы бедра, ягодичных мышц, мышц голени. Упражнения для плечевого пояса выполняем с отягощением гантелями весом 2-3 кг. Для улучшения условий кровообращения и предупреждения нарушений функции легких больному разрешаем с 3-го дня активно поднимать корпус, пользуясь балканской рамой.

Через 1 год и в дальнейшем больным рекомендуем ежегодно в течение нескольких лет проводить санаторно-курортное лечение с использованием средств физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры.

Лучшие результаты получаются у больных, которым был проведен весь комплекс реабилитационных мероприятий. Необходима быстрейшая активизация больного, в том числе производить пассивные движения в поврежденном суставе при его разгрузке. Нагрузка на ногу может разрешаться только под рентгенологическим контролем, с вниманием на структуру головки бедренной кости и не ранее 6 месяцев после травмы при изолированных вывихах или переломах и не ранее 8 месяцев — при переломовывихах. Больным после травмы необходимо периодически назначать курсы комплексного восстановительного лечения, включающего

физиотерапию, массаж и лечебную гимнастику. Для предупреждения развития дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе необходимо динамическое наблюдение за этими больными не менее 5 лет с ежегодным выполнением рентгенографии.

профессор кафедры травматологии,

ортопедии и ВПХ им.М.В.Колокольцева

«Нижегородской государственной

медицинской академии»

заведующий отделением

травматологии и ортопедии ФБУЗ

«Приволжский окружной медицинский центр»

ФМБА России, доктор медицинских наук

Ежов Игорь Юрьевич

Литература:

Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.
https://geetest.ru/tests/lechebnoe_delo(gos)/list/56.
https://pomc.ru/info/biblioteka-zdorovya/1/4.
Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).