Травмы с особенностями

Говорят, что всё познаётся в сравнении и на контрастах. Особенно рельефно эта истина проявляет себя в самых сложных и трудных отделениях медучреждений, например в ожоговом отделении Иркутской городской клинической больницы № 3. Кожа — самый крупный по площади орган человеческого тела, и её травмы (ожоги, отморожения, поражения электрическим током) лечатся и длительно, и многоступенчато, и непросто. Человек может жить без одной почки, без части печени, без желудка, без селезёнки. Без кожи жить человек не может! В развитых странах ожоговых отделений практически нет — высокий уровень жизни не приводит к таким травмам, там практически не фиксируются ожоги у детей. У нас же ожоговое отделение по-прежнему остаётся очень востребованным — в связи с социальной спецификой данного вида травмы. И некоторые люди попадают сюда по несколько раз в своей жизни.

Работают самые стойкие

Боль — это то, чего боятся практически все люди. Боль при ожогах тела изматывает как никакая другая (разве что онкологическая превосходит её) — неутихающая, монотонная, но монотонность эта имеет такую силу и накал, что просто сводит с ума. Движения доставляют боль, и даже лежачее положение не всегда приносит долгожданное облегчение. Поэтому в ожоговом отделении большое значение имеет не только профессиональное мастерство врачей, но и их личные качества — способность сострадать, умение сосредоточиться, работать, несмотря на шокирующие картины. Ведь когда привозят больного с 80 процентами ожогов тела, не до сантиментов. Эмоциональная выносливость и стойкость при чётком понимании человечной миссии врача — это сочетание очень важно.

По науке, врачи, работающие в ожоговой медицине, именуются «комбустиологи». Эта отрасль медицины изучает тяжёлые ожоговые поражения и связанные с ними патологические состояния, в частности, ожоговый шок. В науку включены и методы лечения этих состояний. Правда, в России сегодня данной специализации в реестре медицинских специальностей как таковой нет. Именно поэтому ожогами занимаются травматологи или хирурги.

Андрей Щедреев возглавляет ожоговое отделение с 1991 года. Во время отпуска его заменяет Елена Долбилкина. Она говорит, что в отделении нет случайных людей: кто-то увольняется после первого рабочего дня, кто-то выдерживает месяц-другой и тоже уходит, действует принцип естественного отбора, остаются лишь те, кто может оказывать такую помощь. Сегодня костяк отделения составляют пятеро врачей-травматологов и врач-анестезиолог. Обезболивание крайне важно в этом отделении, тем более что операции проводятся практически каждый день, по 11-12 в сутки. В 2008-2009 произошло полное переоборудование отделения в соответствии с современными нормами, выполнен капитальный ремонт. И сегодня в иркутском ожоговом есть всё необходимое.

Отделение рассчитано на 45 коек, есть ещё 10 коек дневного пребывания. Такой принцип очень удобен, это сделано для того, чтобы все нуждающиеся могли получить помощь — не хватает хирургов на местах, в поликлиниках. Есть особенности термической травмы, особенно у детей, при которых не все врачи-хирурги могут скорректировать лечение, необходим именно врач, специализирующийся на ожогах. При амбулаторной форме пациенты приходят на осмотр, перевязку и затем отправляются домой. Это удобно и пациентам, и врачам — разгружается отделение, бывают ситуации, при которых невозможно полный объём нуждающихся положить в больницу. Точно также не все нуждаются в операции. Палата реанимации — на 4 койки. Сюда попадают самые тяжёлые пациенты, те, что поступают в острые моменты первых часов травмы, пациенты с большими площадями ожогов, все, кому необходима реанимационная помощь до стабилизации состояния.

Если рубцы мешают двигаться и жить

Операции проводятся практически каждый день, по 11-12 в сутки

Особенность ожогового в том, что это не только сложное отделение, социальное, оно единственное в области смешанное. Здесь лежат и взрослые, и дети. С чем это связано? С суровой российской действительностью. Конечно, хотелось бы иметь отдельный детский блок или хотя бы этаж, но пока такой возможности нет. И на сегодня это единственное в области отделение с функциями областного ожогового центра. Многих пациентов сюда привозят санавиацией из районов Иркутской области.

— К нам поступает вся ожоговая травма, отморожения, электротравмы, люди с ранами от укусов собак, с пролежнями, словом, все ситуации, которые требуют замещения и восстановления кожного покрова, операций по пересадке кожи, — рассказывает Елена Долбилкина. — И мы выполняем все виды операций — от момента острой травмы до работы с её последствиями, реабилитации.

Особенность ожогов в том, что это травма с последствиями как для внешнего вида, так и для сохранения функций конечностей. Операции по устранению таких последствий входят в перечень выполняемых в ожоговом отделении.

— Есть операции при острой травме и реконструктивно-восстановительные. Есть ежедневный консультативный приём, к нам может обратиться любой человек с последствиями ожогов. Если ему необходимо оперативное вмешательство и есть возможность его провести, мы назначаем время. Если мы не можем выполнить необходимую операцию, значит, просто консультируем и направляем в другие лечебные учреждения, где ему может быть оказан такой вид операций.

— Эти операции можно назвать косметическими?

— Дело не столько в косметике, сколько в устранении функциональных недостатков. После тяжёлых ожогов всегда образуются рубцы. Самые тяжёлые случаи для людей — когда рубцы образуются в области суставов, они страшно мешают жить. Люди с подобными рубцами без оперативного лечения становятся глубокими инвалидами, неспособными обслужить себя. Поэтому для нас самая главная цель — восстановить движение. Особенное значение такие операции приобретают у людей молодого возраста, когда человек вполне трудоспособен. Оттого наши задачи не косметические. Наша реабилитационная терапия направлена в первую очередь на восстановление функций после ожогов, ведь это самые серьёзные последствия. Человек с некрасивой кожей может жить, а с рубцами, которые препятствуют движению суставов — нет, они ежесекундно доставляют физический дискомфорт и не дают человеку того качества жизни, в котором он может существовать и работать. Есть ещё проблема детских рубцов. Так устроено природой, что ребёночек растёт, а рубцы — нет, они не поспевают за развитием малыша. Если ожог получен в маленьком возрасте, то со временем рубец, полноценно закрывавший площади и дававший движения суставам, у выросшего ребёнка не обеспечит эту функцию, он будет мешать. И чем больше времени пройдёт, тем выше риск деформации конечности, возможны искривления пальцев, дефекты походки. Это непосредственная наша задача; устранять рубцы, которые являются только косметическим дефектом, — уже не наша функция.

И при 80% ожогов тела можно выжить

«Это не героизм,

а просто работа», — говорит

Елена Долбилкина

о труде своих коллег

Врачи утверждают, что хирургия в последнее время стремительно развивается. И необходимо отметить, что всё, используемое в мире для лечения ожогов, в той или иной степени применяется в Иркутске. «Есть и знания, и навыки, и материалы. Но есть и некие юридические моменты, например, во всём мире развивается клеточная терапия (использование всевозможных новых клеточных материалов и биологических раневых покрытий, созданных таким образом), а в России она пока ограничена», — говорит наша собеседница.

— Общемировая тенденция — сокращение числа ожоговых отделений, — подчеркнула Долбилкина. — Прежде всего потому, что в высокоразвитых странах ожогов очень мало, это связано с высоким уровнем жизни, особенностями охраны труда (редко случаются производственные травмы), привычкой людей пользоваться качественными бытовыми приборами и в соответствии с инструкциями к этим приборам. И уж тем более не сделанными кустарными способами, в собственных гаражах из подручных средств или «усовершенствованными» из уже имеющихся. На ожоговой травме словно клеймо стоит — это социальная травма.

Ещё один показатель не в пользу России — в развитых странах практически нет детской ожоговой травмы. Это напрямую связано с особенностями законодательства, которое предусматривает очень серьёзные наказания для родителей вплоть до изъятия детей, лишения родительских прав пожизненно. В таких странах считается, что если ожог получил ребёнок до трёх лет — это стопроцентная вина родителей. Российское же законодательство очень слабое, капитальных наказаний для легкомысленных матерей нет. Конечно, бывают драматические случайности — добрался ребёнок до чайника или кнопочку на пароварке нажал, а оттуда — горячий пар. Врачи констатируют: самые частые ожоги у детей — это ожоги кипятком. Бывают и трагические закономерности — мама обожгла одного ребёнка и через несколько лет поступила в ожоговое уже со вторым. И за первого толком не была наказана, хотя такие случаи всегда передаются в инспекцию по делам несовершеннолетних. И детишек в последние годы стало больше — если раньше детских палат было одна-две, то сейчас порой не хватает и трёх.

Несмотря на то что у термической травмы есть определённый момент случайности, специалисты с уверенностью говорят, что основной провоцирующей причиной получения ожогов и отморожений в нашей стране было и есть пьянство. В любое время года. Особое социальное значение ожоговое отделение приобретает в зимний период. Сибирь — это суровые зимы, длительный отопительный период, большое количество ветхого жилья, использование в качестве обогрева различных печей, кустарных обогревателей. Длительные праздники — это и длительные алкогольные застолья. Отдельная проблема отделения — люди без определённого места жительства, получающие тяжёлые отморожения зимой. После того как их пролечили и если они могут ходить, такие пациенты снова возвращаются на улицу и часто получают повторное отморожение. Некоторые из них поступают в отделение каждую зиму. Если отморожение у таких пациентов привело к утрате конечностей и они не могут уйти, после выписки им дают место в Иркутском хосписе, где за ними ухаживают, восстанавливают документы. Всё лечение лиц без определённого места жительства оплачивает город.

Конечно, поступают и больные после пожаров, чаще всего из районов. Лечение такой травмы связано с большими материальными затратами (впрочем, отделение сегодня на 100 процентов обеспечено лекарствами и материалами), больные нуждаются в постоянном уходе, а на персонал ложится тяжёлая моральная нагрузка. А как иначе, если в отделении лежат сразу несколько человек с ожогами тела в 50-60-80 процентов? При этом врачи говорят, что не всегда выживаемость связана с площадью ожогов. Бывает и гибель пациентов с небольшим процентом ожогов, но с большой глубиной.

— Выздоровление, выживаемость связаны с многим факторами — в каком возрасте был получен ожог, от пламени или кипятка? — отмечает Елена Долбилкина. — В каком состоянии человек? Есть ли у него хронические заболевания? Насколько глубоко поражены слои кожи или остались какие-то участки, которые могут зажить самостоятельно? В последние годы в нашем отделении смертность на уровне общероссийской, иногда даже ниже. И ещё в последние три года у нас не умер ни один ребёнок. Мы этим гордимся, это тот факт, что даёт на силы работать дальше.

— При пересадках используется только кожа больного?

— Да, приживается либо собственная кожа, либо от идентичного близнеца (брата или сестры), этот метод называется аутопластика. Есть другая методика — аллопластика, пересадка кожи от человека к человеку. К сожалению, чужая кожа может продержаться на ожоговой поверхности лишь 15-17 дней, это период первичного приживления, затем она отторгается. Раньше этот метод широко применялся в мире, хотя бы для того, чтобы выиграть время, если, к примеру, у человека не было своих донорских ресурсов. Сейчас с этим сложнее — выросла проблема СПИДа, мы не можем гарантировать, что донор кожи не инфицирован, так как инкубационный период у болезни длительный. Есть проблема и гепатитов С. Поэтому проще и надёжнее использовать специально разработанные и современные раневые покрытия, которые временно выполняют функцию кожи. Они, конечно, не приживаются, но дают оптимальную среду — глубокая рана, которая не может зажить самостоятельно, быстро очищается и готовится к операции. А если ожог поверхностный — рана просто заживает под такими раневыми покрытиями. И есть ещё одна очень важная конструктивная особенность современных покрытий — это их атравматичность, они не прилипают к ране, такие повязки хорошо фиксируются, отлично впитывают отделяемое из ран и легко удаляются при перевязке, не причиняя болезненных ощущений пациентам.

Из Египта в больницу

Сейчас, когда пригрело солнце, пришла пора солнечных ожогов. После долгой зимы люди вырываются загорать, как в последний раз в жизни, и порой получают тяжёлые солнечные ожоги. И это тоже пациенты ожогового отделения. Случаются солнечные ожоги и до 90% поверхности тела. Из Египта, Турции некоторые туристы приезжают в ожоговом шоке и с тяжёлыми последствиями. Отпуск с «обугливанием» под солнцем доведёт не до шоколадного загара, а до боли, волдырей, а иногда и инфицирования с последующей пересадкой кожи. Не рассчитал жар египетского солнца иркутянин Алексей М. Сразу по приезде он был госпитализирован в ожоговое отделение:

— На майские праздники я на 5 дней летал в Египет, надо было себя как-то порадовать. Вообще-то я путешественник со стажем. Но погода была пасмурная, дул ветер, я не думал, что можно так загореть. За эти 5 дней хотелось всё сразу успеть. Не рассчитали время, загорали и после полудня (самое агрессивное солнце), и даже когда кожа начала сгорать, я купался, не сидел в номере. Сюда приехал и обратился врачам за консультацией. А меня сразу положили. Во всём нужно знать меру, теперь я это точно знаю.

Когда Алексей будет выписан, врачи ему скажут не «До свидания», а «Прощай», такова традиция. Сами пациенты выходят и стремятся поскорее забыть все подробности, все муки и всю пережитую боль. Хотя забыть такое трудно. Поэтому будьте аккуратны с огнём, с солнцем, следите за детьми. Ожоговое — это отделение, куда лучше не попадать.