Редкое осложнение тонзиллэктомии: подкожная эмфизема и пневмомедиастинум

Послеоперационные осложнения тонзиллэктомии (удаления миндалин) подразделяются на кровотечения, инфекционные осложнения и ряд других.

Кровотечения. В подавляющем большинстве случаев при правильной предоперационной подготовке больного и хорошо проведенном хирургическом вмешательстве, а также при отсутствии аномально крупных сосудов, питающих миндалину, полеоперационный период проходит без осложнений. Однако и при этих условиях тонзиллэктомированные больные нуждаются в особом внимании дежурного медперсонала и прежде всего в отношении возможного отсроченного кровотечения. Прооперированный пациент должен быть предупрежден о том, чтобы не заглатывать слюну и кровяные прожилки, а сплевывать их в предоставленное ему полотенце, при этом он должен не грубо вытирать губы, а лишь прикладывать к ним сухую поверхность полотенца, в противном случае на губах могут возникнуть герпетические высыпания или воспаление слизистой оболочки. Пациент после операции не должен спать по крайней мере в течение ближайших 6 ч, а в ночное время его должна посещать дежурная медсестра 3-4 раза за ночь и убеждаться в отсутствии кровотечения.

Особенно важно соблюдать эти правила в отношении детей, которые в силу возрастных особенностей не могут следовать указаниям медперсонала и при возникновении во время сна кровотечения заглатывают кровь. Наполнение желудка кровью вызывает у ребенка тошноту, пробуждающую его, и у него возникает внезапная рвота кровью, нередко в большом количестве. Опасность заключается не только в массивной кровопотере, но и в аспирации крови во время сна и асфиксии. Потеряв значительное количество крови, ребенок становится бледным, вялым, покрытым холодным потом; пульс нитевидный, тоны сердца ослаблены, артериальное давление понижено, дыхание частое, поверхностное, зрачки расширены. У ребенка появляется выраженное чувство жажды. Значительная потеря крови приводит к спонтанному прекращению кровотечения, однако отмеченные выше признаки геморрагии являются предвестниками шока от кровопотери, который при непринятии соответствующих экстренных мер может привести к смертельному исходу. При значительной кровопотере может наблюдаться потеря сознания, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Эти признаки свидетельствуют о крайне тяжелом состоянии. Большая, особенно быстрая кровопотеря может привести к развитию острой сосудистой недостаточности. Для человека потеря около 50% крови опасна для жизни, а потеря более 60% абсолютно смертельна, если не будет срочного вмешательства реаниматологов. При тонзиллэктомии (удалении миндалин) следует иметь в виду, что тяжелое состояние больного может наступить и при значительно меньших объемах кровопотери вследствие того, что хирургическое вмешательство проводится в обширной рефлексогенной зоне, травмирование которой может привести к рефлекторному спазму сосудов головного мозга, особенно часто возникающему при кровопотере. В клинической практике кровопотерю оценивают не только по количеству потерянной крови, но и по тяжести состояния больного. Смерть при кровопотере наступает в результате паралича дыхательного центра. Оказание неотложной помощи при кровопотере осуществляется реаниматологом, при этом больному назначают переливание крови и кровезамещающих жидкостей, средств, стимулирующих функции дыхательного и сосудодвигателыюго центров, противошоковые препараты. При продолжающемся кровотечении назначают кровоостанавливающие средства (адроксон, антигемофильный глобулин, викасол, гемофобин, протромбиновый комплекс, фибриноген, этамзилат). Назначают также витамины С, К, В12, внутривенно кальция хлорид и др. Среди кровоостанавливающих средств местного действия могут быть рекомендованы гемостатические губки, фибринная изогенная пленка, адреналин и др.

В редких случаях могут возникать поздние кровотечения между 5-м и 8-м днями после операции во время отделения корок из ниш небных миндалин. Как правило, эти кровотечения не опасны и возникают в результате несоблюдения больным режима питания.

Послеоперационные инфекционные осложнения возникают значительно реже, однако их появление значительно утяжеляет послеоперационное течение, а в некоторых случаях представляет опасность для жизни. Обычно они возникают у ослабленных другими инфекциями лиц, плохо подготовленными к оперативному вмешательству, или при несоблюдении послеоперационного режима труда и отдыха, а также при возникновении не имеющей отношения к операции суперинфекции (грипп, пневмония, герпетическая инфекция и др.). Инфекционные осложнения делятся на местно-региональные, возникающие на расстоянии, и генерализованные.

Местно-региональные осложнения:

послеоперационная ангина или острый фебрильный фарингит, проявляющиеся воспалением и гиперемией задней стенки глотки, мягкого неба, регионарным лимфоаденитом;
абсцесс боковой стенки глотки, возникающий обычно на 3-й сутки после операции; его возникновение может быть обусловлено заносом инфекции иглой при прохождении ею инфицированной поверхности миндалины, несовершенной хирургической техникой, при которой возникает ранение боковой стенки глотки с проникновением в мышечную ткань или при неполном удалении миндаликовой ткани из надминдаликовой ямки;
послеоперационная дифтерия глотки, особенно в тех случаях, когда операция была произведена в неблагоприятных эпидемических условиях.

В некоторых случаях при одновременном проведении аденотомии могут возникать гнойно-воспалительные осложнения со стороны ушей.

Осложнения, возникающие на расстоянии, относятся в основном к бронхолегочной системе и обусловлены аспирацией крови и инфицированного содержимого небной миндалины (бронхопневмонии, абсцессы легкого, вторичные плевриты и др.). Способствуют этим осложнениям болевые ощущения в глотке и длительное пребывание тампонов в нишах небных миндалин, препятствующих активному отхаркиванию крови и мокроты из бронхов.

К генерализованным осложнениям относятся редко встречающаяся септицемия, которая возникает через 4-5 ч после операции и проявляется септической лихорадкой и сильными ознобами. Процесс начинается с тромбоза глоточного венозного сплетения, который распространяется на яремную вену, и оттуда инфекция попадает в общее кровеносное русло.

Иногда после тонзиллэктомии (удаления миндалин) развиваются гипертермический синдром, несахарный транзиторный диабет, агранулоцитоз, ацетонемия. Отмечены случаи острого отека гортани, возникающие немедленно после операции и требующие экстренной трахеотомии. В иных случаях после тонзиллэктомии (удаления миндалин) возникает бурное слюнотечение, буквально фонтанирующая струя слюны из передненижнего угла нишы небной миндалины, что объясняется ранением аномально расположенного заднего полюса подчелюстной железы, непосредственно контактирующего с нижним полюсом небной миндалины. В этих случаях назначают per os атропин и белладонну, которые уменьшают слюнотечение на период рубцевания поврежденной паренхимы слюнной железы.

К другим осложнениям, возникающим иногда после тонзиллэктомии (удаления миндалин), относятся субатрофический фарингит, рубцовое обезображивание мягкого неба и небных дужек, возникающее при сберегающе произведенной операции (индивидуальная предрасположенность к образованию келоидных рубцов), гиперплазия лимфоидных образований задней стенки глотки, а также язычной миндалины, распространяющейся в нишу небной миндалины. В ряде случаев даже при нормальной послеоперационной картине миндаликовых ниш некоторые больные в течение многих лет после операции предъявляют жалобы на парестезии, боли в глотке, затрудненное глотание, немотивированные никакими анатомическими изменениями. Специальными исследованиями было установлено, что эти ощущения обусловлены микроневромами, возникающими при неизбежных разрывах нервных окончаний таких нервов, как языкоглоточный, небный и язычный. Лечение больных, страдающих указанными парестезиями, нередко провоцирующих канцерофобию, должно быть длительным, комплексным с использованием различных физиотерапевтических методов, местных бальзамических аппликаций и курации психотерапевта.

[1], [2], [3], [4], [5]

Содержание

Хронический тонзиллит (ХТ) остается весьма распространенной проблемой и в настоящее время [1], особенно если учесть, что основную группу болеющих ХТ составляют лица трудоспособного возраста [2]. В разных странах, по данным различных эпидемиологических исследований, этим заболеванием страдают от 4 до 15% населения, а среди всех заболеваний глотки ХТ составляет до 35% [1, 3]. Имеется тенденция к увеличению числа больных ХТ, причем самая высокая заболеваемость отмечается в возрастной группе 16-20 лет [3].

Тонзиллэктомия (ТЭ) — рутинная операция в практике оториноларинголога. И хотя эта операция считается весьма безопасной, тем не менее она связана с такими возможными осложнениями, как кровотечение, инфекции, отек языка, травма языкоглоточного нерва, сонной артерии. Весьма редкими осложнениями ТЭ являются подкожная эмфизема лица и шеи, пневмомедиастинум и пневмоторакс [4].

В литературе описано чуть более 30 случаев развития подкожной эмфиземы после ТЭ [5]. Подкожная эмфизема является потенциально опасным для жизни состоянием, т. к. может прогрессировать, препятствуя прохождению воздуха в верхних дыхательных путях, или распространиться в средостение, в результате чего отмечаются развитие пневмомедиастинума или пневмоторакса и угнетение кардиореспираторной функции [4]. По данным литературы, первый описанный случай подкожной эмфиземы лица и шеи после ТЭ относится к 1933 г. [6]. Подкожная эмфизема может развиться либо в результате разности давления по обе стороны травмированной слизистой, либо при высвобождении газа тканями организма в замкнутой полости [7]. Эмфизема шеи и пневмомедиастинум обычно вызываются разрывом трахеобронхиального дерева или пищевода. Подкожная эмфизема характеризуется крепитацией и легко может быть обнаружена при рентгенологическом исследовании. Наличие пневмомедиастинума можно предположить, если наблюдаются такие симптомы, как одышка, дисфагия, боль в области груди и спины, цианоз и симптом Хаммана — крепитация, синхронная с сердечными сокращениями и слышимая лучше всего при повороте больного на левый бок [8].

Обзор литературы продемонстрировал, что показаниями для ТЭ являются частые ангины или развитие перитонзиллярных абсцессов в анамнезе.

Миндаликовая ниша ограничивается спереди небно-язычной мышцей, по бокам — небно-глоточной мышцей, а сверху — верхним констриктором глотки. В связи с этим возможной причиной развития подкожной эмфиземы после ТЭ может быть то, что мышечный слой, состоящий из верхнего сжимателя глотки, не доходит до верхнего полюса миндалины, в этом месте стенка глотки состоит из слизистой оболочки и апоневроза глотки (внутреннего и наружного). При ТЭ может быть поврежден наружный апоневроз. Таким образом во время операции создаются условия для проникновения воздуха (при глотании, кашле, рвоте) в парафарингеальное пространство через образовавшееся отверстие. По клетчатке сосудистого пучка эмфизема распространяется вниз по шее [9]. В литературе есть сообщения, что в глубине миндаликовой ниши верхний констриктор глотки создает путь через мягкие ткани шеи к парафарингеальным, заглоточным и превертебральным пространствам. При повреждении в этом месте воздух может проникнуть в средостение через глубокие шейные пространства и вызвать пневмомедиастинум. В некоторых редких случаях воздух, который поступил из средостения, может затем спуститься в брюшную полость через диафрагмальное отверстие [10].

Клиническое наблюдение

Пациентка, 29 лет, поступила в ЛОР-клинику с жалобами на частые ангины, периодическую боль в глотке, храп. Из анамнеза было известно, что болеет в течение длительного времени, ангины отмечаются с детства, 3-4 раза в год. Проводились курсы консервативного лечения: промывание лакун миндалин растворами антисептиков, неоднократные курсы антибиотикотерапии без существенного эффекта. За последний год перенесла 3 ангины, последняя — в ноябре 2015 г., лечилась амбулаторно, была проведена антибактериальная терапия. Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки — обычной окраски. Мягкое небо симметрично. Признаки Зака, Гизе, Преображенского — положительные. Небные миндалины увеличены (II-III степени), плотные, в лакунах казеозные массы (рис. 1). Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Остальные ЛОР-органы — без особенностей.

ТЭ была проведена под комбинированным эндотрахеальным наркозом, интубация выполнена через правую половину носа. Небные миндалины удалены холодным путем, отмечался выраженный рубцовый процесс, особенно слева. Гемостаз — при помощи биполярного коагулятора. В связи с кровотечением из верхнего полюса левой миндаликовой ниши небные дужки были прошиты. Объем кровотечения составил до 200 мл. Иных особенностей при проведении операции не было. Пациентка очнулась в операционной, переведена в палату. Жалобы на отечность, болезненность и ощущение давления в левой половине лица пациентка предъявила через 5 ч после операции.

Ни кашля, ни затруднения дыхания не отмечалось, акт глотания был болезненным, но полностью сохраненным. Физическое обследование выявило в левой половине лица отечность и крепитацию, которые простирались в подчелюстную, периорбитальную область на той же стороне, а также в область верхней части шеи (рис. 2). Покраснения в набухшей области не отмечалось. Осмотр глотки патологических находок не выявил. При непрямой ларингоскопии, передней и задней риноскопии патологических изменений не обнаружено. Температура тела — 36,7°С. В клиническом анализе крови: лейкоциты — 13,9×109/л, эритроциты — 4,12×1012/л, тромбоциты — 271×109/л, гемоглобин — 128 г/л, гематокрит — 35,0%, нейтрофилы — 77,0%; АСЛО (антистрептолизин-О) — 359 МЕ/мл.

В тот же день пациентка была переведена из оториноларингологического отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии для динамического наблюдения.

По данным УЗИ: в мягких тканях левой щеки, угла нижней челюсти слева и подчелюстной области на глубине 7 мм от поверхности кожи определяется воздух. Скоплений жидкости не выявлено.

Согласно данным МСКТ глотки, гортани и органов грудной клетки, подкожная эмфизема была распространена на левую щечную область, простиралась книзу в левую подчелюстную область, сторону левой орбиты, область околоушной железы, шеи и средостения. В заднем средостении по ходу пищевода и нисходящего отдела аорты определялись пузырьки воздуха (рис. 3).

Терапия включала меропенем 1 г 3 р./сут в/в капельно 5 дней, фамотидин 20 мг в/в капельно для гастропротекции, раствор Рингера, кетопрофен 2,0 в/м при боли. На фоне терапии была отмечена положительная динамика: разрешение подкожной эмфиземы (рис. 4), при фарингоскопии — миндаликовые ниши покрыты фибриновым налетом (рис. 5). Сохранялась небольшая болезненность при глотании.

Выводы

Таким образом, с учетом данных литературы и нашего наблюдения лечение пациентов с подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом включает регулярную оценку дыхательной функции и степени эмфиземы. Следует избегать любой ситуации, которая увеличивает давление в верхних дыхательных путях (кашель, рвота, произвольное напряжение мышц глотки и шеи) или активной физической деятельности. Рекомендуют постельный режим и седацию, ограничение приема пищи внутрь, а также купирование кашля и регуляцию стула. Могут назначаться антибиотики широкого спектра действия. В некоторых случаях используют кислородную терапию для более быстрого разрешения подкожной эмфиземы [5, 11].

Мы предполагаем, что причиной подкожной эмфиземы была травма наружного апоневроза глотки в связи с выраженным спаечным процессом. Во время операции были обнаружены заметные спайки между миндалинами и миндаликовыми нишами, что сделало операцию более трудоемкой и травматичной.

Послеоперационные факторы, которые могут содействовать образованию эмфиземы, — рвота, кашель, констипация, когда воздух может пройти в межфасциальные пространства через поврежденную слизистую [12]. Другие возможные патогенетические механизмы включают разрыв трахеобронхиального дерева в любом месте [13], в результате чего образуется пневмомедиастинум, после чего воздух распространяется в цефалическом направлении, вторично приводя к подкожной эмфиземе шеи.

Дефект в трахеобронхиальном дереве может быть последствием существующей патологии: буллезно измененных альвеол, ларингоцеле. Дефект может возникнуть и вследствие травмирования ларинго-трахеальной слизистой во время интубации [14]. В нашем наблюдении подкожная эмфизема шеи, лица и пневмомедиастинум развились после плановой ТЭ. Подкожная эмфизема и пневмомедиастинум — редкие осложнения ТЭ. Механизм их образования до конца неясен, воздух, как полагают, проникает в ткани через щечно-глоточную фасцию [8].

При наличии в анамнезе паратонзиллярных абсцессов и/или многократных ангин следует учитывать большую вероятность возможного наличия спаечного процесса между небными миндалинами и миндаликовым ложем и чрезвычайно осторожно и тщательно отсекать небные миндалины от окружающих тканей. Это, скорее всего, уменьшит риск послеоперационного кровотечения, а также предотвратит развитие редких послеоперационных осложнений, таких как подкожная эмфизема и пневмомедиастинум.

Если при осмотре выявляется любая макроскопически очевидная травма слизистой в области ниши, то поврежденная слизистая может быть прошита для предотвращения вторичных бактериальных осложнений и развития подкожной эмфиземы или увеличения уже образовавшейся эмфиземы.

В большинстве случаев подкожная эмфизема и пневмомедиастинум разрешаются спонтанно. В литературе ни одного летального исхода не описано, у одного больного с таким же диагнозом была проведена трахеотомия [10], у 2-х — торакотомия [6, 11]. Тем не менее следует помнить, что подкожная эмфизема и пневмомедиастинум могут быть потенциально фатальными осложнениями.

Операция по удалению гланд у взрослых и детей: плюсы и минусы

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Если вы часто болеете ангиной, то после обследования нёбных миндалин лор-врач, взвесив все «за» и «против», может порекомендовать хирургическим путем решить эту проблему и провести удаление гланд.

И хотя данная операция, называемая медиками тонзилэктомией, сейчас выполняется реже, чем полвека назад, она по-прежнему остается одной из наиболее частых хирургических процедур, особенно — удаление гланд у детей. Например, около 400 тыс. таких оперативных вмешательств ежегодно проводится в странах ЕС.

[1], [2], [3], [4]

Показания

Гланды (tonsilla palatina) могут удаляться по разным причинам. Самая распространенная в клинической отоларингологии — рецидивирующие боли в горле, связанные с частым воспалением миндалин. И основные показания к проведению операции по удалению гланд включают как рецидивирующие острые тонзиллиты (гнойные ангины), так и их хронические формы.

Поскольку размер миндалин достигает своего максимума в возрасте трех-четырех лет, а затем постепенно регрессирует, удаление гланд у детей обычно на несколько лет откладывается — если частота ангин у ребенка в течение года и их тяжесть не являются критичными. И один-два случая, даже тяжелых, как правило, не являются достаточным основанием для операции.

В настоящее время критериями направления пациентов на удаление гланд при тонзиллите (остром рецидивирующем) признаны такие показатели: не меньше семи ангин в прошедшем году или не менее пяти острых тонзиллитов в год на протяжении двух лет. Либо — три и более случая воспаления гланд в год в течение трех лет (обязательно зафиксированных в медицинском документе пациента). Также в пользу назначения операции лор-врачей склоняют: ангины с высокой температурой (> 38,3°C), увеличение нижнечелюстных лимфоузлов, наличие гнойного экссудата и выявление в мазке бета-гемолитического стрептококка группы А.

Гораздо чаще проводят удаление гланд при хроническом тонзиллите, особенно при его так называемой декомпенсированной форме: когда ни антибиотики, ни промывание лакун миндалин (чтобы убрать гнойные пробки) не дают стойкого эффекта, и в глотке сохраняется очаг стрепто или стафилококковой инфекции. Всем известно, чем опасна ангина, особенно частая гнойная, поэтому — чтобы не дать шансов бактериальным токсинам распространиться по всему организму и повредить клетки миокарда, ткани суставов, сосудистых стенок и почек — стратегическим решением становится удаление гланд у взрослых и детей.

Обструктивное ночное апноэ, в случаях его патофизиологической связи с гипертрофией или гиперплазией миндалин, также является одним из наиболее распространенных показаний к удалению нёбных миндалин.

Кроме того, гланды удаляют при: значительном увеличении их размера вследствие отложения солей кальция в лакунах (камней миндалин или тонзилоллита), что может вызывать дисфагию (затруднение глотания); если на гландах или нёбных дужках образовались большие папилломы, фиброма или киста.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Подготовка

Подготовка к данной операции заключается в лабораторных исследованиях крови, а также в общем терапевтическом (для детей — педиатрическом) осмотре и в заключении кардиолога после проведенной ЭКГ.

Необходимые анализы для удаления гланд — анализ крови общий и клинический (гемограмма), на уровень тромбоцитов, на факторы свертываемости крови (фибриноген).

Во избежание кровотечения, по результатам анализа, за неделю до удаления миндалин пациентам могут быть назначены препараты кальция или средства, ингибирующие фибринолиз.

[13], [14], [15], [16]

Техника проведения удаления гланд

Традиционная техника проведения данной операции, а также используемый хирургический инструмент для удаления гланд детально описаны в материале — Операция удаления миндалин (тонзиллэктомия)

Продолжительность операции составляет в среднем полчаса, но то, сколько длится удаление гланд в каждом конкретном случае, зависит от используемой методики, так как кроме классического способа, в лор-хирургии применяются более технологически современные методы удаления гланд.

Как и во многих других сферах хирургии может быть использован ультразвуковой хирургический инструмент (его называют ультразвуковым скальпелем) для одновременного рассечения и коагуляции ткани с помощью вибраций ее молекул на частоте ультразвука (55 кГц), генерирующих тепло (t≤ +100ºC). Проводят такое удаление гланд под общим наркозом.

Положительный момент удаления гланд путем высокочастотной биполярной электрокоагуляции — минимальное кровотечение за счет одновременного прижигания сосудов. Этим способом производится удаление гланд под местным наркозом (инъекциями анестезирующего средства в паратонзиллярные области). Однако высокая температура, создаваемая в зоне манипуляций, может привести к термическому повреждению окружающих миндалины тканей, что вызывает большой дискомфорт у пациентов в послеоперационный период.

Удаление гланд методом термической сварки TWT (Thermal Welding Tonsillectomy) — с использованием температуры +300°C (при которой захватываемая с помощью щипцов ткань миндалин сублимируется) и давления (для одновременной коагуляции кровеносных сосудов). При этом окружающие гланды ткани нагреваются всего на 2-3 градуса выше нормальной температуры тела. Как свидетельствуют отзывы пациентов, послеоперационные боли терпимые, и достаточно быстро можно перейти на обычное питание.

Криоабляция или криотонзиллэктомия — удаление гланд азотом (имеющим в жидком состоянии t

Удаление гланд лазером — абляция с использованием медицинских лазеров различных модификаций (обычно углекислотным) — считается эффективной и безопасной процедурой, продолжительность которой составляет в среднем 25 минут; выполняется под местной анестезией. Однако достаточно часто возникает необходимость в ее повторении, и боль после лазерной абляции может быть более интенсивной по сравнению с другими методами. Поскольку в ходе процедуры требуется полная неподвижность пациента, данный метод удаления гланд не подходит детям младшего возраста.

Холодноплазменный метод — удаление гланд коблатором — проводится только под общей анестезией. Данная технология заключается в пропускании радиочастотной энергии через изотонический раствор хлорида натрия (физраствор), что создает плазменное поле, способное разрушать молекулярные связи тканей, не повышая их температуры выше +60-70°C. Данный фактор дает возможность минимизировать или вообще избежать повреждения окружающей здоровой ткани. Технология COBLATION, по утверждению хирургов, снижает боли и отечность после операции и отличается более низкой частотой интраоперационных или отсроченных кровотечений, а также вторичных инфекций.

Наконец, проводимая под местным обезболиванием монополярная радиочастотная термическая абляция или радиоволновое удаление гланд, в действительности, рекомендуется и применяется для уменьшения размера гипертрофированных нёбных миндалин — за счет процессов образования рубцовой ткани в гландах на месте удаленной лимфоидной.

Противопоказания к проведению

Операции по удалению гланд противопоказано проводить при:

гемофилии, лейкемии, тромбоцитопении и/или агранулоцитозе, пернициозной анемии;
острых формах сердечно-сосудистой, легочной или печеночной недостаточности;
тиреотоксикозе;
сахарном диабете третьей степени;
активной форме туберкулеза;
острых инфекциях различной этиологии и локализации, а также обострении хронических заболеваний;
серьезных психических расстройствах;
онкологических заболеваниях.

Не проводится удаление гланд при беременности. Относительным противопоказанием является возраст детей до пяти лет.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Последствия после процедуры

Существуют определенные риски этой операции и последствия после процедуры.

Рассматривая плюсы и минусы удаления гланд, отоларингологи, в первую очередь, указывают на реальную пользу операции — избавление от источника инфекции в горле и связанного с ней тонзиллита, а, значит, устранение боли.

Действительно, тонзиллит после удаления гланд больше не беспокоит, но жизнь после удаления гланд может преподнести неприятный «сюрприз»: на смену ангинам может прийти воспаление слизистого эпителия глотки — фарингит. По данным исследований финских отоларингологов, изучавших эту проблему, в течение года после удаления гланд 17% пациентов испытали шесть или более эпизодов острого фарингита.

Как утверждают эксперты Американской академии отоларингологии, преимущества после проведения данного оперативного вмешательства пациенты ощущают только в течение 12-15 месяцев: среднее количество эпизодов боли в горле снижается и, соответственно, уменьшается число визитов к врачу и объем принимаемых анальгетиков и антибиотиков. Но недостаточно клинически обоснованных данных, подтверждающих долгосрочные преимущества удаления миндалин.

Однако, как отмечалось выше, гланды могут удалять не только из-за постоянных ангин, а и для лечения апноэ во время сна. И в данном случае плюс такой операции очевиден, особенно у молодых мужчин с избыточным весом.

По мнению многих экспертов, самым большим минусом следует считать возможное ослабляющее влияние удаления гланд на иммунитет. Являясь активным иммунологическим органом, нёбные миндалины (вместе с другими миндалинами носоглотки) входят в лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера, защищающее организм от попадания бактериальной и вирусной инфекции через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. А клетками лимфоэпителиальной ткани гланд продуцируются Т и В-лимфоциты, иммуномодулирующие цитокины, иммуноглобулины (IgА).

Но контраргументы противников данной точки зрения тоже не лишены логики, ведь удаляются миндалины, которые из-за рецидивов инфицирования и воспаления уже не способны выполнять защитную функцию. Так что дискуссии по этому вопросу продолжаются.

[27], [28]

Осложнения после процедуры

Кровоснабжение нёбных миндалин обеспечивается тонзиллярными ветвями нескольких артерий, поэтому кровотечение после удаления гланд может быть достаточно интенсивным. И это одно из ключевых осложнений данной процедуры. Причем, повышенная кровоточивость может отмечаться как сразу после операции, так и через 7-12 дней (отмечается примерно у 2-3% пациентов) — если струп на поверхности раны отпадает преждевременно. В некоторых случаях открывается настоящее кровотечение, для остановки которого может потребоваться хирургическое вмешательство.

Осложнения после процедуры — отечность слизистой в глотке и сильные боли после удаления гланд — возникают при любом методе тонзилэктомии: самые современные хирургические технологии просто снижают их интенсивность и сокращают продолжительность. Обычно болит горло после удаления гланд в течение всего времени образования струпа (до двух недель или чуть дольше); боли проходят, когда сходит струп. Удаление гланд у детей может вызывать послеоперационную боль в ушах, и это иррадиация боли из глотки, связанная с анатомическими особенностями носоглотки в детском возрасте.

Обязательно назначаются обезболивающие после удаления гланд (чаще всего — Парацетамол); применения НПВС следует избегать, так как длительное использование или превышение дозы нестероидных противовоспалительных средств снижает уровень тромбоцитов в крови.

Субфебрильная температура не вызывает опасений, так как медики считают это признаком активизации иммунитета и начала послеоперационного восстановления. А вот если температура после удаления гланд поднимается выше +38,5°C, это плохой знак: вероятнее всего, активизировалась вторичная бактериальная инфекция, которая может вызвать воспаление регионарных лимфоузлов, глоточный абсцесс после удаления гланд и даже септицемию. Вот тогда нужны системные (инъекционные) антибиотики после удаления гланд (чаще всего назначаются цефалоспорины 3-го поколения и комбинированные пенициллины).

При сильной слабости, сухости во рту, головной боли и одновременном снижении количества мочеиспусканий врачи констатируют обезвоживание организма пациента, которое просто объясняется ограничением потребления жидкости из-за боли при глотании.

Галитоз после тонзиллэктомии — неприятный запах изо рта после удаления гланд — связан с некрозом остатков поврежденных тканей в области ран, покрытых беловатой фиброзной пленкой, под которой из сгустка крови образуется струп (примерно в течение 12-ти дней). Кроме того, пока идет заживление, проблематична полноценная гигиена ротовой полости, поэтому врачи рекомендуют полоскать рот (не горло!) соленой водой.

При осмотре горла у некоторых прооперированных пациентов (особенно у детей с ослабленным иммунитетом) врачи могут обнаружить на поверхности ранок и на выстилающей ротовую полость слизистой творожистый налет после удаления гланд — симптом кандидоза. Безусловно, наличие грибковой инфекции осложняет состояние больных в послеоперационный период и вынуждает применять фунгицидные препараты.

В перечне более поздних и редких осложнений отмечаются орофарингеальные спайки после удаления гланд, которые могут возникать между корнем языка и областью нёбной дуги из-за адгезии рубцовой ткани на месте послеоперационной раны. Образование спаек создает проблемы с глотанием и артикуляцией.

Отзывы некоторых взрослых пациентов содержат жалобы на то, что голос меняется после удаления гланд. Действительно, тонзилэктомия может влиять на голос, и это доказано несколькими исследованиями, подтвердившими факт увеличения размеров ротоглотки после данной операции и некоторых изменений резонансных характеристик вокального тракта. Установлено, что у некоторых происходит повышение частоты звука (форманты) в диапазоне до 2 кГц и усиление обертонов голоса в диапазоне частот около 4 кГц. Поэтому тембр голоса может измениться.

[29], [30], [31], [32]

Уход после процедуры

Ранний послеоперационный период требует медицинского наблюдения за состояние пациентов, чтобы не пропустить развития кровотечения, риск которого, по данным клинической статистики, составляет около 1,5-2%.

После операции пациентам положено лежать на боку, выделения из раны глотать нельзя (их нужно сплевывать). Когда можно пить после удаления гланд, решает врач после осмотра ран в горле и определения количества крови в их выделениях. Как правило, в первые пять-шесть часов пациентам запрещается не только разговаривать, но и что-либо глотать: при напряжении голосовых связок и глотательных движениях напрягаются мышцы гортани, и их сокращение распространяется на кровеносные сосуды, что создает предпосылки для кровотечения.

Реабилитация и восстановление после процедуры удаления нёбных миндалин может занять месяц, а то и больше: здесь играют роль и метод удалении гланд, и индивидуальные особенности пациентов. Но больничный после удаления гланд выдается лечебным учреждение на 14 дней.

Болевые ощущения в горле беспокоят примерно две недели после операции. Чтобы дополнительно не травмировать послеоперационные раны, в течение 7-10 дней соблюдается диета после удаления гланд, которая предполагает употребление негорячей гомогенизированной пищи.

Что кушать после удаления гланд? Можно есть жидкие перетертые каши, овощные и фруктовые пюре, бульоны, супы-пюре и т.п. Можно есть муссы и мороженое после удаления гланд; можно пить кисели, соки, компоты, молоко, ряженку и кефир после удаления гланд. Также следует пить достаточное количество воды, чтобы поддерживать нормальный гомеостаз организма.

Что нельзя после удаления гланд? Нельзя есть твердую горячую пищу, пить горячий чай или другие горячие напитки. Под абсолютным запретом острое, перченое, кислое и, конечно, алкоголь после удаления гланд. До полного заживления послеоперационных ран запрещены усиленные физические нагрузки (любые спортивные тренировки, занятия в тренажерном зале); нельзя принимать горячий душ или ванну, париться в бане, загорать на пляже. И, наверное, вы сами догадываетесь, что ответят врачи на вопрос — можно ли курить после удаления гланд?

В общем, если вы часто болеете ангиной, помните: решить эту проблему можно. И в большинстве случаев жизнь после удаления гланд может стать более здоровой — без докучающей боли в горле и массы других негативных последствий хронического тонзиллита.

[33], [34], [35], [36]

Врачебные ошибки при удалении гланд

Серьезными осложнениями чреваты врачебные ошибки при удалении гланд, от которых, к сожалению, никто не застрахован.

Прежде всего, это интраоперационные ожоги при выполнении высокочастотной электрокоагуляции, лазерной абляция и других электрохирургических процедур, а также дентоальвеолярные травмы.

Гиперсаливация (повышенное выделение слюны) наблюдается, когда задевается расположенная вблизи гланд нижнеподчелюстная слюнная железа.

Нёбные миндалины иннервируются ветвями верхнечелюстного отдела тройничного нерва и глоссофарингеальным нервом. Из-за повреждения верхн