Ушиб легкого (Контузия легкого, Сотрясение легкого)

Что такое Ушиб легкого

Ушиб лёгкого — это повреждение лёгочной ткани с сохранением целостности висцеральной плевры, возникающее в результате тупой травмы или сдавления грудной клетки. Сопровождается болями в груди, одышкой, в ряде случаев — кровохарканьем.

Причины ушиба лёгкого

Травматическое повреждение лёгких происходит в результате механического воздействия на грудную клетку. К контузии приводит сильный удар тупым предметом или взрывной волной в область груди. Ушиб возникает как на стороне воздействия, так и в противоположном лёгком (из-за противоудара). Наиболее часто причиной такого рода травм являются автокатастрофы. Подавляющее большинство пострадавших составляют водители, ударившиеся грудью о рулевую колонку. Выраженное сотрясение лёгких, вплоть до размозжения тканей, возникает в результате падения с высоты на спину или живот, а также при сдавлении грудной клетки тяжёлыми предметами.

Патогенез

Сильный удар в грудную клетку травмирует её костный каркас. Внутренняя поверхность прогнувшихся рёбер повреждает лёгкое, вызывая его ушиб. Травмируется сосудистая сеть, лёгочная паренхима пропитываются кровью. Тяжёлая травма нередко сопровождается отрывом бронхов. Из-за рефлекторного смыкания голосовой щели нарастает внутригрудное давление, ведущее к разрыву межальвеолярных перегородок. В результате этого образуются кисты, заполненные воздухом (пневмоцеле) и кровью (гематоцеле). От противоудара возникают аналогичные повреждения с другой стороны. Происходит смещение органов грудной полости и ушиб лёгких о контрлатеральную половину грудной клетки, позвоночник. Пропитанная кровью лёгочная ткань частично теряет эластичность, что приводит к нарушению газообмена и кислородному голоданию.

Классификация

Характер травматического повреждения ткани лёгких зависит от размеров поверхности воздействующего предмета и силы удара. Исходя из площади травматической инфильтрации паренхимы, ушиб лёгких бывает ограниченным и обширным. Распространённость и локализация зоны ушиба имеет клиническое и прогностическое значение. Массивная контузия лёгочной паренхимы нередко приводит к смерти пострадавшего на месте происшествия. По тяжести течения выделяют три степени патологического процесса:

• Лёгкая степень. Ограниченный ушиб локализуется поверхностно, в периферических участках лёгкого. Занимает 1-2 лёгочных сегмента. Дыхательная недостаточность отсутствует.
• Средняя степень. Зона ушиба распространяется на несколько сегментов. Возможны отдельные фокусы размозжения паренхимы, повреждения сосудов среднего калибра. Присутствует умеренная дыхательная недостаточность. Насыщение крови кислородом 90-95%.
• Тяжёлая степень. Наблюдается обширное поражение альвеолярной ткани с размозжением, повреждением прикорневых структур, магистральных сосудов. Развивается острая дыхательная недостаточность, содержание кислорода в периферической крови резко снижается.

Симптомы ушиба лёгкого

Клинические проявления при незначительной контузии лёгких могут отсутствовать. Пациенты часто не придают значения болевому синдрому при ограниченном поверхностном повреждении лёгкого, принимая его за признак ушиба грудной стенки или перелома ребра. Боль локализуется на стороне поражения, усиливается при глубоком вдохе, нажатии на грудную стенку, наклонах и движениях туловища. Интенсивность болевого синдрома зависит от площади и глубины ушиба. Выраженная двусторонняя торакалгия появляется при обширной травматизации лёгочной ткани.

Кровохарканье (кашель с примесью крови в мокроте) свидетельствует о среднетяжёлом или тяжёлом характере травматического процесса. Возникает в течение первых суток после травмы, может быть однократным или повторяющимся в течение 1-7 дней. Отсутствие кровохарканья не исключает контузию лёгких. Другими специфичными симптомами серьёзного повреждения респираторной системы являются признаки «шокового» лёгкого. Пострадавшего беспокоит прогрессивно нарастающая одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Кожные покровы пациента бледнеют, появляется цианоз. Косвенными признаками закрытой лёгочной травмы могут служить кровоподтёки в месте удара.

Осложнения

Ограниченный поверхностный ушиб лёгкого обычно протекает без последствий. При отсутствии своевременной медицинской помощи среднетяжёлая лёгочная травма чревата опасными осложнениями. Самым частым из них (25-30% пострадавших) является посттравматическая пневмония, способная самостоятельно привести к гибели больного. Нередко лёгочный ушиб завершается формированием участков пневмофиброза. После травмы иногда остаются заполненные воздухом полости. При субплевральном расположении такие кисты могут стать причиной пневмоторакса. Приблизительно 5% пациентов, получивших ушиб лёгкого, становятся инвалидами из-за развивающейся впоследствии хронической лёгочно-сердечной недостаточности.

Лечение ушиба лёгкого

При отсутствии жалоб пациент с подозрением на ушиб ткани лёгкого госпитализируется в отделение хирургииили травматологии на 1-2 суток под наблюдение. Пострадавшему с диагностированным травматическим повреждением дыхательной системы рекомендуется полный покой. Обычно назначается консервативное лечение. Основные принципы медикаментозной терапии:

• Адекватное обезболивание. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты. При выраженном болевом синдроме, сопутствующих переломах рёбер, позвоночника выполняются лечебные субплевральные блокады межрёберных нервов. При неосложнённом небольшом лёгочном ушибе для выздоровления достаточно ограничить физическую активность пациента и назначить анальгетики.
• Купирование острой дыхательной недостаточности. Назначается оксигенотерапия через носовой катетер. Для улучшения функции газообмена используются кортикостероидные гормоны. Для стабилизации гемодинамики применяется инфузионно-трансфузионная терапия. При нарастании дыхательных расстройств пострадавший переводится на искусственную вентиляцию лёгких.
• Профилактика пневмонии. Нарушение дренажной функции респираторного тракта является показанием для санации дыхательных путей. При появлении первых клинических и рентгенологических признаков пневмонии назначаются антибиотики широкого спектра действия, обычно цефалоспоринового ряда.

Показанием для хирургического вмешательства являются отрывы крупных бронхов, повреждения магистральных сосудов. В восстановительном периоде широко используются физиотерапевтические процедуры (магнитолазерная терапия, спелеолечение), массаж, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика. Рекомендуются регулярные пешие прогулки, плавание.

Прогноз и профилактика

Ограниченный ушиб паренхимы лёгкого разрешается полностью и без каких-либо последствий в течение двух недель. Прогноз при повреждениях средней степени тяжести в основном благоприятный. Однако отсутствие эффективного лечения, пожилой возраст и сопутствующая патология нередко провоцируют развитие тяжёлых последствий. Соблюдение мер личной безопасности, правил охраны труда помогают избежать травм. Своевременное обращение в лечебное учреждение и выполнение рекомендаций медицинского персонала являются профилактикой осложнений.

Лечение легочных кровоизлияний и их осложнений при закрытой травме груди

Ушиб легкого, впервые подробно описанный Morgagni в 1761 г. [9], является наиболее распространенным видом повреждения легкого при закрытой травме груди и встречается в 17-70% наблюдений [1, 3, 12]. Значительно реже закрытая травма легкого приводит к образованию полостей в легком [5, 6, 10]. В современных публикациях такой вид повреждений обозначают как псевдокисты, псевдокистозные гематомы, травматические кисты, травматические полости легкого, пневматоцеле, гемопневматоцеле [5, 6, 10, 12]. В отличие от ушибов легкого частота этого вида повреждения составляет не более 2% всех наблюдений легочной травмы [10, 11]. Методы лечения гематом легкого варьируют от исключительно консервативного [2, 5, 6, 10, 11] до обширных резекционных вмешательств [2, 4]. Легочное кровоизлияние служит одним из важнейших факторов, определяющих возникновение осложнений и летальных исходов в посттравматическом периоде [1, 3, 12]. Кроме того, исследователи отмечают легочное кровоизлияние среди независимых предикторов не только легочных осложнений, но и эмпиемы плевры [8].

В данном сообщении представляем анализ результатов лечения больных с легочными кровоизлияниями и их осложнениями при закрытой травме груди.

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 2000 по 2010 г. под нашим наблюдением находились 224 пострадавших с легочными кровоизлияниями после закрытой травмы груди. Мужчин было 193 (86,2%), женщин — 31 (13,8%), средний возраст пациентов составил 35,9 года (от 15 до 84 лет). Большинство пострадавших (182, или 81,25%) были доставлены в стационар в течение первых 6 ч после травмы, в том числе 156 в течение первых 2 ч. По механизму травмы превалировали дорожно-транспортные происшествия (112 наблюдений, или 50%), падение с высоты (76, или 33,9%), избиение (25, или 11,2%), реже встречались падение тяжелого предмета на грудь (8), удар футбольным мячом в грудь (2), удар копытом лошади в грудь (1). Среди повреждений органов и структур груди (кроме легкого) были отмечены переломы ребер (166 пациентов, или 74,1%), ключиц (30), лопаток (23), грудины (20), грудных позвонков (16), закрытые повреждения сердца и перикарда (13), разрывы диафрагмы (4) и бронхов (4). У 51 (22,8%) пациента с легочными кровоизлияниями отсутствовал гемопневмоторакс, у 173 (77,2%) было выявлено патологическое содержимое в плевральной полости, в том числе гемопневмоторакс у 108, гемоторакс у 34, пневмоторакс у 21. Эмфизему средостения наблюдали у 75 (33,5%) пациентов. Изолированное повреждение груди диагностировано у 56 пациентов, что составило 25% всех наблюдений легочных кровоизлияний. Сочетанная травма груди имелась у 168 (75%) пострадавших, в том числе травма головы была у 108 (64,3%), живота — у 79 (47%), конечностей — у 78 (46,4%), таза — у 32 (19%), шеи — у 20 (11,9%), лица — у 14 (8,3%). Следует подчеркнуть, что вероятность легочных кровоизлияний резко возрастает при сочетанной травме груди. Так, соотношение изолированной и сочетанной травмы у пострадавших с легочными кровоизлияниями составило 1:3, тогда как в целом при закрытой травме груди — 3:2. Средние показатели при легочных кровоизлияниях по шкале ISS составили 26,9 балла, RTS — 7,02, TRISS — 13,6%.

В 63 наблюдениях легочных кровоизлияний, осложненных пневмонией (50) или абсцедирующей пневмонией (13), проводилось микробиологическое исследование мокроты или трахеобронхиального аспирата, у 9 пострадавших — исследование патологического отделяемого, полученного при пункции или дренировании абсцессов легкого. Отбор проб на исследование, первичный посев клинического материала и идентификацию выделенных микроорганизмов проводили в соответствии с общепринятыми стандартами [7]. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли дискодиффузионным методом.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и istica v6.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента, χ2-критерию Пирсона. В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок. Достоверными считали различия при p<0,05.

До последнего времени легочные кровоизлияния при закрытой травме груди диагностировались у 6-14 пострадавших в год, а трактовка полостных образований с уровнем жидкости в легком в раннем посттравматическом периоде вызывала значительные трудности. Рост числа наблюдений легочных кровоизлияний за последние годы, по нашему мнению, связан с расширением показаний к компьютерной томографии груди при поступлении пострадавших в стационар. Так, если в 2008 г. легочные кровоизлияния были диагностированы только у 14 (1,5%) из 953 пострадавших с закрытой травмой груди, то в 2009 г. — у 82 (6,3%) из 1294, в 2010 г. — у 105 (9%) из 1166. При этом частота повреждений легких при закрытой травме груди остается практически на одном уровне: 50,9% в 2008 г., 47,6% в 2009 г., 43,6% в 2010 г. Геморрагическое пропитывание (ушиб) различной распространенности имелось у всех 224 пострадавших, из них у 134 оно сочеталось со скоплениями крови и (или) газа в толще легкого (гематома, гемопневматоцеле). Легочное кровотечение различной степени наблюдалось у 110 (49,1%) из 224 пострадавших с легочными кровоизлияниями, при этом частота кровотечения при ушибах в сочетании с гематомами легких была несколько выше (74 наблюдения или 55,2%), чем только при ушибах (36, или 40%). Продолжительность выделения крови из трахеи и бронхов варьировала от 1 до 27 сут (в среднем 6,5 сут). Ушиб одного легкого выявлен в 125 наблюдениях, обоих — в 99. Распространенность ушиба легкого ни в одном наблюдении не совпадала с долевыми или сегментарными границами и в среднем составила 4,3±1,1 сегмента легкого.

Комплексная базовая терапия легочных кровоизлияний включала антибиотики широкого спектра действия, коррекцию показателей гомеостаза, отхаркивающие и обезболивающие препараты, щелочные ингаляции, а также санационные бронхоскопии, постуральный дренаж и гемостатическую терапию (при наличии признаков легочного кровотечения).

Анализ собственных наблюдений показал, что зависимости методов лечения от распространенности легочного кровоизлияния нет, а показаниями к экстренным хирургическим вмешательствам служат другие проявления повреждения легких — пневмогемоторакс или продолжающееся легочное кровотечение. Вместе с тем установлено, что соотношение наблюдений ушиба легкого и ушиб в сочетании с гематомами у неоперированных пациентов было значительно выше (1,6:1) по сравнению с пострадавшими, перенесшими хирургические вмешательства на груди (1:2,6). 82 (36,6%) пострадавшим с легочными кровоизлияниями при отсутствии (49) или минимальном количестве (33) патологического содержимого в плевральной полости проводилось консервативное лечение, что позволило добиться постепенной регрессии очагов повреждения легкого. Средний показатель тяжести повреждений по шкале ISS в этой группе пострадавших составил 19,2 балла. Осложнения наблюдались у 28 (34,1%) пострадавших этой группы. Из 82 пострадавших умерли 5 в течение первых 2 дней от сочетанных повреждений и шока. Наличие гемопневмоторакса у остальных 142 пациентов с легочными кровоизлияниями явилось показанием к дренированию плевральных полостей в первые часы после травмы груди, у 12 (5,36%) из них были установлены показания к торакотомии. Средний показатель тяжести повреждений по шкале ISS в этой группе пострадавших составил 27,6 балла. Развитие воспалительных торакальных осложнений было отмечено у 73 (56,1%) пациентов. Из 130 пострадавших, которым было произведено только дренирование плевральной полости, умерли 16, в том числе 3 на 1-2-е сутки после травмы от кровопотери и шока.

У всех 12 оперированных больных имелось легочное кровотечение, однако у 3 из них непосредственным показанием к торакотомии явилось интенсивное внутриплевральное кровотечение (из подключичной и межреберной артерий), при отсутствии которого проведение консервативного лечения гематом легкого было бы целесообразнее. В 3 наблюдениях при торакотомии выявлены разрывы крупных бронхов, в 2 из них диагноз был установлен эндоскопическим методом до операции. У больного с полным перерывом спинного мозга на уровне Th6 при торакотомии через 6 ч после травмы установлен лоскутный характер разрыва длиной 3,5 см от промежуточного бронха с переходом на нижнедолевой и отрывом среднедолевого бронха; произведена нижняя билобэктомия с хорошим результатом. У больной с обширной гематомой нижней доли левого легкого (36 ч после травмы) подтвержден циркулярный разрыв левого нижнедолевого бронха, потребовавший нижней лобэктомии, наступило выздоровление. В третьем наблюдении при вскрытии напряженной гематомы корня легкого (26 ч после травмы) обнаружен разрыв правого нижнедолевого бронха на границе с промежуточным на 3/4 окружности, выполнена клиновидная резекция бронха с формированием межбронхиального анастомоза, однако на 8-е сутки возникло аррозионное кровотечение из легочного ствола, что потребовало выполнения пневмонэктомии. Пациент умер на 16-е сутки после травмы от воспаления единственного легкого. В других наблюдениях продолжающегося легочного кровотечения (в сроки от 3 ч до 11 сут) выполнена нижняя лобэктомия слева (1) и справа (1), верхняя лобэктомия слева (1) и справа (1), атипичная резекция легкого (2) и ушивание глубоких разрывов легкого (3). Тяжесть повреждений пострадавших, перенесших экстренную торакотомию, по шкале ISS составила 39,9 балла. Осложнения в этой группе наблюдались у 10 (83,3%) из 12 пострадавших. Умерли 4 из 12 пострадавших, перенесших торакотомию в сроки от 16 до 36 сут после травмы. Следует отметить, что у всех пациентов, перенесших резекционные вмешательства на легком, направленные на устранение источника кровотечения, в легком оставались другие очаги кровоизлияний, что потребовало консервативного лечения и наблюдения.

При неосложненном течении посттравматического периода в зависимости от распространенности повреждения легкого полное обратное развитие очагов ушиба наблюдалось в сроки от 8 до 21 сут (в среднем 13,7±4,2 сут). При наличии гемопневматоцеле одновременно с постепенным уменьшением объема наблюдалась трансформация характера содержимого травматической полости с тенденцией к замещению газового содержимого жидкостным и фиброзированием. При этом требовалось более длительное динамическое наблюдение, например у 9 (34,6%) из 26 обследованных через 3 мес после травмы сохранялись остаточные изменения в виде очагового фиброза (организовавшаяся гематома).

Для уточнения роли легочных кровоизлияний как фактора, способствующего развитию воспалительных и гнойных торакальных осложнений, был проведен сравнительный анализ двух групп пострадавших с закрытой травмой груди. Пострадавшие с легочными кровоизлияниями, за исключением умерших на 1-4-е сутки после травмы, составили 1-ю группу (216 наблюдений). Во 2-ю группу вошли 220 пострадавших с закрытой травмой груди, но без легочного кровоизлияния, госпитализированных в Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за аналогичный период исследования. Обе группы были сопоставимы, в том числе по возрасту, полу, тяжести и характеру повреждений груди и сочетанной травмы, сопутствующим заболеваниям, объему кровопотери, характеру и объему хирургического пособия, длительности и режимам ИВЛ, комплексу лечения. Сравнивалась частота развития торакальных осложнений: пневмонии, абсцессов легкого, экссудативного плеврита, эмпиемы плевры. Среди пациентов с легочными кровоизлияниями воспалительные и гнойные торакальные осложнения развились у 111, что составило 51,4%. Во 2-й группе развитие осложнений зафиксировано у 73 (33,2%) пострадавших. У части пострадавших было несколько осложнений.

Пневмония являлась самым частым осложнением раннего посттравматического периода при легочных кровоизлияниях (61 наблюдение, или 28,2%). Примечательно, что рентгенологически воспалительные изменения легких были установлены еще у 16 пациентов, однако, учитывая отсутствие клинической картины, это трактовалось как динамика травматических изменений легких. Частота развития пневмонии при закрытой травме без легочных кровоизлияний была несколько ниже и составила 16,4% (36 наблюдений). Сравнительный анализ показал, что частота развития деструктивного воспаления в легком в исследуемых группах разнилась более существенно. В 1-й группе деструкцию легкого наблюдали у 27 пациентов (12,5% против 3,6% во 2-й), в том числе у 2 из 12 больных, перенесших торакотомию в раннем посттравматическом периоде. Гнойный процесс проявлялся в виде абсцедирующей пневмонии (13) и абсцессов легкого (14). Следует отметить, что нагноение гематом легкого (травматических полостей) возникло только в 6 (4,5%) из 134 наблюдений, в 21 (23,3%) наблюдении деструкция легочной ткани развилась на фоне ушиба. При нагноении травматических полостей легкого мы не наблюдали типичной картины абсцесса легкого, вероятно, из-за исходного дренирования в бронх отмечалась смена характера мокроты с геморрагической на гнойную. При этом отмечались утолщение стенок (появление капсулы) травматической полости и более медленный темп уменьшения ее размеров по сравнению с таковыми при неосложненном течении гематом легкого. И, напротив, при абсцедировании на фоне ушиба легкого отмечалась выраженная системная воспалительная реакция организма с гектической лихорадкой и четким разграничением клинической картины на периоды до и после дренирования абсцесса. Всем больным абсцедирующей пневмонией проводилось комплексное консервативное лечение, включающее антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры и обеспечение максимального дренирования в бронх очагов гнойной деструкции. В 10 наблюдениях консервативное лечение позволило добиться санации гнойного очага в легком, 6 пострадавших умерли от гнойной интоксикации в остром периоде нагноения. В сроки от 12 до 34 сут после травмы пункция абсцессов легкого выполнена в 3 наблюдениях, трансторакальное дренирование — в 6. Показания к торакотомии возникли в 2 наблюдениях хронического абсцесса легкого. Одному пострадавшему операция выполнена на высоте аррозионного легочного кровотечения из полости абсцесса на 130-е сутки после травмы, произведена нижняя лобэктомия справа. У другого пострадавшего показанием к правосторонней нижней лобэктомии и плеврэктомии (50-е сутки) явилось такое осложнение посттравматического абсцесса легкого, как пиопневмоторакс с развитием эмпиемы плевры с множественными бронхоплевральными свищами.

Эмпиема плевры была выявлена у 24 и 16 пострадавших, что составило 11,1 и 7,3% соответственно в 1-й и 2-й группах, однако при легочных кровоизлияниях развитие этого гнойного осложнения у 13 (54,2%) из 24 пациентов было связано непосредственно с деструкцией легочной ткани и наличием бронхоплевральных свищей, тогда как у 12 из 16 пострадавших 2-й группы эмпиема плевры возникла в результате нагноения свернувшегося гемоторакса и (или) неэффективного дренирования плевральных полостей, а бронхоплевральные свищи имелись только у 3 (12,5%) из них. Дренирование плевральной полости с эвакуацией содержимого и промыванием явилось обязательным в лечении эмпиемы плевры. Временная эндоскопическая окклюзия бронха произведена 4 больным с бронхоплевральными свищами в острой стадии гнойного процесса. Комплексное консервативное лечение позволило добиться облитерации гнойных полостей в плевре у 21 пострадавшего, 3 больным в связи с хронизацией гнойного процесса выполнена плеврэктомия, в том числе с нижней лобэктомией (2) и атипичной резекцией легкого (1).

Сравнительный анализ наблюдений экссудативного плеврита не выявил существенных различий в частоте развития этого воспалительного осложнения: 12,5% при легочных кровоизлияниях (27) и 12,7% при закрытой травме груди без легочных кровоизлияний (28).

Микробиологическое исследование мокроты у 63 пациентов с развитием легочного воспалительного процесса в посттравматическом периоде показало, что число грамотрицательных штаммов почти вдвое превышало число грамположительных (85,7% против 46%; см. таблицу).

Среди грамотрицательных микроорганизмов доминировали Klebsiella sp. (20,6%), Acinetobacter sp. (20,6%) и Pseudomonas sp. (15,9%), из грамположительных бактерий чаще выделялся Staphylococcus aureus (28,6%). При исследовании содержимого, полученного при пункции или дренировании абсцессов легких, выявлено аналогичное соотношение грамотрицательных и грамположительных бактерий, однако среди первых чаще высевалась Klebsiella sp. (55,5%), среди вторых — одинаково часто Staphylococcus aureus (22,2%) и Streptococcus sp. (22,2%). Следует подчеркнуть, что при сопоставлении результатов микробиологического анализа мокроты и отделяемого, полученного при пункции или дренировании абсцессов легких у 9 пациентов, идентичность микрофлоры доказана только у 4 из них.

Средняя продолжительность стационарного лечения выживших пострадавших с неосложненным течением легочных кровоизлияний составила 16,4±4,6 дня, при развитии воспалительных и гнойных осложнений — 48,6±12,7 дня.

Умерли 27 человек, что составило 12,5% всех наблюдений легочных кровоизлияний, среди них 4 из 12 больных, перенесших экстренную торакотомию по поводу кровотечения. В раннем посттравматическом периоде от шока и кровопотери умерли 8 пострадавших. Пневмония была основной причиной смерти 17 пациентов, у 6 из которых она имела деструктивный характер с генерализацией гнойного процесса.

Таким образом, тактика хирургического лечения зависит не от формы или распространенности легочного кровоизлияния, а исключительно от интенсивности легочного или внутриплеврального кровотечения. Консервативное лечение позволяет добиться выздоровления большинства пострадавших, полная регрессия очагов ушиба легкого при неосложненном течении происходит в среднем за 13,7±4,2 дня, полная регрессия гематом легкого к концу 3 мес после травмы