Ветеринарная клиника доктора Шубина

Ветеринарная клиника доктора Шубина

Определения

Вывих и подвывих запястья — смещение костей запястья относительно друг друга при разрушении сухожильной поддержки на различных уровнях сустава. В зависимости от зоны нарушения связочного аппарата, различают поражения предплечно-запястного сустава, срединного запястного или запястно-пястного суставов. Панкарпальный артродез — хирургические сращение всех трех суставов запястья, частичный артродез запястья — выборочное хирургическое сращение одного или двух суставов запястья.

В зависимости от конкретной зоны повреждения связочного аппарата и смещения костей запястного сустава, повреждения подразделяются на три категории:

I-я категория — подвывих или вывих предплечно-запястного сустава;

II-я категория — подвывих среднего запястного и запястно-пястного суставов связанное с разрушением добавочных связок запястья, пальмарного фиброзного хряща и пальмарных связок среднего запястного или запястно-пястного суставов. При этом развивается дорсальное смещение свободных концов добавочного запястного и локтевого запястных костей.

III-я категория — разрушение добавочных связок запястья, запястно-пястных связок и пальмарного фиброзного хряща. Однако, при этих повреждениях подвывих запястно-пястного сустава встречается без разрушения и смещения добавочных запястных и локтевых запястных костей.

Основная причина разрушения связочной поддержки — травма области запястья, добавочная (менее значимая причина) — тяжелое воспаление сустава на последних стадиях.

Клинически значимая анатомия и патофизиология

Расположение костей запястья и связочные структуры дорсальной стороны отображены далее на рисунках. Дистально к лучевой кости, термины «краниальный» и «каудальный» замещаются терминами «дорсальный» и «пальмарный».

Запястье состоит из шести костей выстроенных в два ряда, они образуют три уровня суставов (предплечно-запястный, средний запястный и запястно-пястный). Лучезапястная и локтевая кость запястья составляют проксимальный ряд, дистальный ряд составляют первая, вторая, третья и четвертая кости запястья. Добавочная кость запястья лежит каудально и соединяется с локтевой костью запястья. Лучезапястная и локтевая кость запястья соединяются с лучевой костью и шиловидным отростком локтевой кости для формирования предплечно-запястного сустава. Средняя кость запястья формирует соединение дистальных и проксимальных рядов костей запястья, имеет наибольшее значение в движении сустава. Средний запястный сустава часто определяется как межзапястный сустав. В запястно-пястном и межпястных суставах объем движений незначителен.

Связки запястья в основном короткие, соединяющие все три сустава и чаще пересекают только один уровень сустава, соединяя индивидуальные кости запястья. Наиболее значимы в работе запястного сустава — связки пальмарной стороны, здесь капсула более развита, связанна с пальмарным фиброзным хрящом запястья и связками. На дорсальной стороне — связи и капсула сустава развиты меньше, но клиническую значимость для врача имеет именно дорсальная сторона.

Рисунок 1. Кости запястья. Источник Miller’s Anatomy of the Dog — 4th Edition

1

Рисунок 2. Связки дорсальной стороны запястья. Источник Miller’s Anatomy of the Dog — 4th Edition

Клинические признаки

В большинстве случаев, вывих запястного сустава развивается в результате травмы (пр. падение, прыжок или автомобильная травма). Травматический вывих может развиться у собак и кошек любого пола и возраста. Малые собаки (особенно шелти) чаще представлены на предмет коллапса запястного сустава на фоне конечной стадии иммуно-опосредованного полиартрита.

При остром поражении обычно отмечается хромота без переноса веса. Т.к. животное не использует конечность, степень перерастяжения на начальных этапах оценить затруднительно. У большинства животных отмечается возвращение к восстановлению конечности в течение недели, но отмечается хромота и постановка конечности на стопу (стопохождение). В хронических случаях у собак с идиопатическим иммуноопосредованным полиартритом и коллапсом запястного сустава — отмечается история прогрессивной дегенерации хряща.

Во время физикального обследования, при остром повреждении характерны признаки отека, боли и нестабильности. При I категории, животное обычно остается нестабильным к несению веса до проведения окончательного лечения. При II-й и III-й категории повреждения, животное может начать пользоваться конечностью после повреждения. Однако, при нагрузке весом на конечность, становится очевидным коллапс и переразгибание запястного сустава.

Собаки с идиопатическим или иммуноопосредованным полиартритом и подвывихом запястья имеют стопоходящую постановку конечности и могут иметь другие видимые деформации запястья. Болезненность при манипуляциях в суставе умеренная или выраженная. Поражение часто двустороннее.

Диагностика

Клинические признаки помогают в локализации вероятного повреждения, для подтверждения диагноза необходимо радиографическое исследование в двух ортогональных плоскостях (кранио-каудальная и медиально-латеральная), при этом определяются смещения костей относительно друг друга и дифференцируются переломы.

Для выявления зон нестабильности, может применяться стресс радиографическое исследование, при этом животное в наркозе располагается на боку и запястья оценивается при максимальном разгибании сустава (медио-латеральная проекция). При нормальном состоянии противоположной конечности — она может использоваться для сравнения.

Компьютерная томография дает лучшее качество визуализации по сравнению со стандартным радиографическим исследованием и в сомнительных случаях вывиха и подвывиха запястья — может оказать значительную помощь.

При дифференциальной диагностике травматического повреждения запястья учитывают такие патологии, как острое растяжение, надрывы коллатеральных связок, дистальные переломы лучевой кости, переломы пястных костей. Дифференциальный диагноз для прогрессивного коллапса запястного сустава включает любую форму полиартрита и коллапс сустава по причине ятрогенного синдрома Кушинга.

Консервативное лечение

Запястье состоит из сложных и очень важных для перемещения структур, повреждения в данной области ведут к разрушительным результатам, особенно это касается крупных и подвижных животных. Клише лошадников «нет ноги, нет лошади» также может быть отнесено к собакам. Существует тенденция к консервативному лечению посредством иммобилизации, в надежде на достаточную фиброплазию и стабилизацию сустава. Данный подход может принести некоторый успех у малых и малоподвижных животных, в остальных случаях — функция конечности восстанавливается крайне редко. Новые фиброзные ткани в разорванных связках в дальнейшем не выдерживают стресса напряжения и вскоре после удаления иммобилизующей повязки рвутся вновь, оставляя сустав перманентно нестабильным (в дальнейшем грозит развитием остеоартроза). Посему — основное внимание в лечение животных с вывихом запястья уделяется различным формам артродеза (см. далее).

Для консервативного лечения полиартрита используется стандартный набор. Медицинское лечение коллапса запястья на последних стадиях по причине идиопатического или иммунноопосредованного заболевания суставов часто не приносит успеха, так как животные имеют другие тяжелые проблемы с перемещением по причине биомеханических проблем запястного сустава.

Хирургическое лечение

Наилучшие результаты при травматическом вывихе запястья достигаются при использовании панкарпального артродеза, который чаще проводится посредством установки костной пластины с дорсальной стороны сустава, описано также использование для этих целей наружного костного фиксатора. При частичном повреждении запястного сустава — применим частичный артродез, однако, при нем создаются добавочные движения в запястном суставе, что в конечном итоге может вести к износу связок и вторичном вывиху запястья (обычно в предплечно-запястном суставе). Артродез должен проводиться в сочетании с удалением суставного хряща на всех уровнях пораженных суставов, куда затем вносится аутографт губчатой кости.

Коллапс последней стадии заболеваний суставов также лучше лечится посредством панкарпального артродеза. При этом, вначале важно верифицировать активность заболевания посредством цитологического исследования суставной жидкости.

Подготовка и положение пациента

Для открытой хирургии запястного сустава, животное лучше располагать на спине с подвешенной пораженной конечностью, это облегчает проведение манипуляций. Конечность должна быть подготовлена как операционное поле от зоны проксимального плеча до кончика пальцев, плечо используется как место забора аутографта губчатого вещества.

При вывихе и подвывихе запястья отмечается значимая пролиферация коллагеновой и костной ткани. Повышенная сосудистость, которая сопровождает фиброзную пролиферацию — может затруднить хирургическое рассечение. При операциях, может оказать пользу использование турникета.

Доступ к костям запястья

См. Доступ к дистальному отделу лучевой кости и запястью через дорсальный разрез

Панкарпальный артродез при помощи пластины

Цель операции — сращение костей на месте суставов в (предплечезапястный, средний запястный и запястно-пястный) в функциональной позиции и улучшение функции конечности.

После доступа к месту операции указанному выше, запястья сгибается и удаляется суставной хрящ с предплече-запястного, среднего запястного сустава и запястно-пястного суставов, используется костная кюретка и высокоскоростной бур. Посредством спиц засверлить множественные отверстия через дистальный эпифиз лучевой кости в костномозговую полость, это может улучшить сосудистое снабжение места сращения. Проводится сбор аутографта губчатого вещества и введение его в место удаление суставного хряща.

Пластина контурируется с образованием угла порядка 10-12 градусов (см. рис.). Пластина располагается так, чтобы одно отверстие соединялось с лучевой костью запястья, три отверстия (как минимум) располагались над лучевой и пястными костями. Пластина вначале подсоединяется к кости пясти, затем редуцируется к лучевой кости. Провести оценку расположения пластины и присоединить ее к лучевой кости (лучше в состояние компрессии). Соединить лучевую кость запястья винтом через одно из отверстий пластины.

Рисунок 3. Удаление буром суставного хряща предплече-запястного сустава. Источник: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat.

Рисунок 4. Удаление буром суставного хряща предплече-запястного сустава. Источник: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat.

Т.к. пластина располагается не на поверхности натяжения сустава, в качестве поддержки могут использоваться спицы Штейнмана введенные крест на крест (см. рис.). При выборе спиц, одна располагается от медиальной к латеральной стороне, входя в кость рядом с головкой второй костя пясти и выходит через дистальный участок лучевой кости. Вторая спица идет от латеральной к медиальной стороне, входя в кость рядом с головкой пятой кости пясти и выходя через дистальный участок локтевой кости.

Рисунок 5. Вариант усиления пластины двумя спицами, проведенными крест на крест. Источник: Small Animal Surgery, 5e. Примечание автора статьи: на рисунке изображен не верный угол изгиба пластины.

Панкарпальный артродез при помощи наружного костного фиксатора.

Суставные полости с удалением хряща и пересадкой губчатого вещества проводятся также как описано выше. Для использования II-го типа наружного фиксатора, вводятся спицы с резьбой медиально и латерально в пястные кости, две или три спицы вводятся в лучевую кость. Конструкция собирается на зажимы или акрил. При использовании Ib типа наружного фиксатора, спицы располагаются под углом (краниолатерально и краниомедиально) в две костя пясти и дистальный конец лучевой кости.

Частичные артродез запястья пластиной

Суставные полости с удалением хряща и пересадкой губчатого вещества проводятся также как описано выше (исключение -оставляется интактным предплече-запястный сустав). Сустав стабилизируется Т-образной пластиной присоединенной к дистально к дорсальной поверхности лучезапястной кости (как можно дистальнее, во избежание вовлечения лучезапястного сустава) и в дорсальную поверхность III-й кости пясти. Для облегчения расположения пластины, можно отсечь сухожилие прикрепления лучевого разгибателя запястья от III-й пястной кости, сухожилие затем подшивается к сходному сухожилию прикрепления на II-й пястной кости.

Рисунок 6. Удаление буром суставного хряща среднего сустава запястья. Источник: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat.

Рисунок 7. Расположение Т-образной пластины. Источник: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat.

Частичный артродез запястья при помощи интрамедуллярных спиц

Обнажить поверхность сустава средней кости запястья и запястно-пястного сустава, удалить суставной хрящ как описано выше. Затем проводится сбор и введение аутографта губчатого вещества. Для стабилизации сращения, создается слот в дорсальной коре III-й и IV-й кости пясти, в него вводятся интрамедуллярные спицы. Запястья сгибается под углом 90 градусов с расположением проксимального и пальмарного давления на кости пясти. Спицы двигается проксимально в лучезапястную кость, но так, чтобы не пересекали суставную поверхность. Дистальные концы спиц загибаются в крючок и откусываются.

Рисунок 8. Сгибание запястья и введение интармедуллярных спиц. Источник: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat.

Рисунок 9. Должное положение спиц после частичного артродеза. Источник: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat.

Частичный артродез запястья при помощи интрамедуллярных спиц и винта

Обнажить поверхность сустава средней кости запястья и запястно-пястного сустава, удалить суставной хрящ и ввести аутографт губчатого вещества как описано выше. Зона сращения стабилизируется располагая спицы от медиальной в латеральную сторону, входя в кость рядом с головкой II-й кости пясти, и проходя в лучезапястную кость. Вторая спица от латеральной стороны к медиальной, проходя в кость рядом с головкой V-й кости запястья и входя в локтевую кость запястья. Провести сращение добавочной запястнолоктевого-локтевого сустава посредством удаления суставного хряща между поверхностью сустава и добавочной костью запястья и локтевой костью запястья, также располагается аутографт губчатого вещества, в последующем стабилизация достигается компрессионным винтом. Сделать разрез латерально к основанию добавочной кости запястья, рассечь подкожные ткани и глубокую фасцию прилегающую к латеральной добавочной связке запястья. Медиальная и латеральная добавочные связки запястья отводятся. Разрез продолжается латерально к абдуктору пятого пальца к капсуле сустава. Капсула рассекается для обнажения и удаления суставного хряща от локтевой кости запястья и добавочной кости запястья. В зону вводится аутографт губчатого вещества, и зона сращения стабилизируется компрессионным винтом и проволокой. Компрессионный винт вводится от краниальной поверхности локтевой кости запястья в добавочную кость запястья. Проволока располагается в основание добавочной кости запястья через головку пятой кости пясти.

Послеоперационный уход

Общий срок сращения костей при артродезе составляет 12-16 недель. После операции на конечность накладывается мягкий бандаж с подложкой, сверху шина, это снижает отек и поддерживает внутреннюю фиксацию. Наружная шина удаляется через 6-8 недель. После удаления шины показана физическая реабилитация для уменьшения атрофии мышц и восстановления уровня движений. При наложении фиксатора — наружная шина не используется. Бесконтрольная активность должна быть строго пресекаться, до полного сращения.

Осложнение

Осложнения достаточно редки, они включают такие проявления как раздражение мягких тканей, ослабление имплантов, развитие инфекции. Вероятно развитие перелома пястной кости, особенно при выборе пластины недостаточной длины. При частичном артродезе запястья, в последующем может развиться поражения лучезапястного сустава (повышение нагрузки) и вторичный вывих.

Прогнозы

При проведении частичного и полного артродеза запястья, успех составляет порядка 80%, т.е. данные животные возвращаются к активной жизни и обычным нагрузкам. В 20% случаев отмечается нарушение опорной функции (хромота) но со значительным улучшением функции конечности.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково