Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава)

1. Врожденный вывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава)

Выполнили: студентки 605 группы лечебного факультета

Скакуненко Е. Е., Фомичева Н. В.

2. Определение

• врожденное нарушение развития костно-хрящевых,

связочно-капсульных и мышечных структур тазобедренного

сустава, приводящее к стойкому смещению( подвывиху,

вывиху) суставных концов костей, образующих этот состав.

3. Факторы риска тазобедренной дисплазии:

• тазовое предлежание плода в матке;

• крупные размеры плода;

• отягощенный семейный анамнез (присутствие

данного заболевания у одного из членов семьи);

• токсикоз во время беременности у матери;

• молодой возраст матери (менее 18 лет);

• задержка внутриутробного развития плода;

• гормональные заболевания у матери во время

беременности.

4. Патогенез.

Врожденного вывиха связан с предшествующим подвывихом,

неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя

характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее

уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется,

верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди

(антеторсия),

5.

… одновременно замедляется развитие нервномышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после

рождения у ребенка определяется дисплазия бедренной

кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при

отсутствии раннего неоперативного лечения к времени

начала ходьбы развивается врожденный вывих бедра.

6.

Классификация

• Дисплазия тазобедренного сустава. Суставная впадина, головка

и шейка бедра изменены. Нормальное соотношение суставных

поверхностей сохраняется.

• Предвывих — сохранением соотношений головки бедренной

кости и вертлужной впадины, однако дисплазия связочнокапсульных структур сустава способствует вывихиванию головки

бедренной кости из вертлужной впадины с последующим ее

легким вправлением.

• Подвывих характеризуется смещением головки бедренной

кости вверх, не выходя за пределы вертлужной впадины, при

этом вертлужная впадина уплощена и вытянута.

• Вывих сопровождается растяжением связочно-капсульных

структур сустава с уплощением вертлужной впадины и

смещением головки бедренной кости за пределы вертлужной

впадины.

7.

Классификация

8. Классификация

9. Симптомы

• Тазобедренные суставы расположены достаточно глубоко,

покрыты мягкими тканями и мощными мышцами.

Непосредственное исследование суставов затруднено,

поэтому при осмотре патологию выявляют, в основном, на

основании косвенных признаков

10. Симптомы

• Симптом щелчка (симптом Маркса-Ортолани)

Выявляется только у детей в возрасте до 2-3

месяцев. Малыша укладывают на спину, его

ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и

разводят. При нестабильном тазобедренном

суставе происходит вывихивание и вправление

бедра, сопровождающееся характерным

щелчком

• Ограничение отведения

Выявляется у детей до года. Ребенка укладывают

на спину, его ножки сгибают, а затем без усилия

разводят в стороны. У здорового ребенка угол

отведения бедра равняется 80-90°. Ограничение

отведения может свидетельствовать о дисплазии

тазобедренного сустава.

Следует учитывать, что в некоторых случаях

ограничение отведения обусловлено

естественным повышением мышечного тонуса у

здорового ребенка. В этой связи большее

диагностическое значение имеет одностороннее

ограничение отведения бедер, которое не может

быть связано с изменением тонуса мышц

11. Симптомы

• Укорочение конечности

Ребенка укладывают на спину, его ножки

сгибают и прижимают к животу. При

односторонней дисплазии

тазобедренного сустава выявляется

несимметричность расположения

коленных суставов, вызванная

укорочением бедра на пораженной

стороне

• Асимметрия кожных складок

Ребенка укладывают сначала на спину, а

затем на живот для осмотра паховых,

ягодичных и подколенных кожных

складок. В норме все складки

симметричны. Асимметрия является

свидетельством врожденной патологии.

12. Симптомы

• Наружная ротация конечности

Стопа ребенка на стороне поражения вывернута

кнаружи. Симптом лучше заметен, когда

ребенок спит. Необходимо учитывать, что

наружная ротация конечности может

выявляться и у здоровых детей

• Другие симптомы

У детей в возрасте старше 1 года выявляется

нарушение походки («утиная походка»,

хромота), недостаточность ягодичных мышц

(симптом Дюшена-Тренделенбурга) и более

высокое расположение большого вертела

Диагноз выставляется на основании

рентгенографии, УЗИ и МРТ тазобедренного

сустава

13. УЗ-диагностика

УЗ-изображение нормального тазобедренного сустава ребенка 2-х месяцев

14. УЗ-диагностика

• 1 — головка сустава

• 2 — костный выступ,

• 3 — костная часть крыши сустава

• 4 — У-образный хрящ

• 5 — хрящевая часть крыши сустав

(лимбус)

• 6 — подвздошная кость

• 7 — основная линия

• 8 — линия костной крыши,

• 9 — линия хрящевой крыши

• 10 — ядро окостенения

Схема нормального тазобедренного сустава

15. УЗ-диагностика

Ультразвуковые типы тазобедренных суставов

16. Рентгенологическое исследование

• Рентгеновский снимок делают в положении ребенка на спине при

вытянутых и параллельно уложенных ножках

• Нельзя сгибать н/конечности в тазобедренных суставах (что еще

встречается при проведении данного исследования), так как при

этом происходит изменение соотношении в тазобедренном суставе

во фронтальной плоскости и как следствие может затруднить

правильную интерпретацию основных рентгеновских показателей

• Большая часть скелета у детей раннего возраста состоит из хряща, в

связи с этим контуры головки бедренной кости и вертлужной

впадины на рентгеновском изображении остаются невидимыми.

Для расшифровки рентгенограмм применяются определенные

схемы

17. Рентгенанатомия

• Рентгеноанатомия тазобедренного сустава у ребенка

имеет ряд особенностей по сравнению с тазобедренным

суставом взрослого. Детский таз и бедренная кость имеют

много хрящевых элементов. Y-образный хрящ за весь

период роста ребенка остается неокостеневшим вплоть до

12-15 лет, не сливаются ядра окостенения лобковых и

седалищных костей. Вследствие этого детский таз на

рентгенограмме не представляет единого целого, он как

бы расчленен на отдельные кости, образующие его.

• С рентгенологической точки зрения в возрастном аспекте

имеют практическое значение некоторые показатели

нормального тазобедренного сустава, относящиеся к

вертлужной впадине, проксимальному концу бедра и их

соотношению.

18. Рентгенанатомия

• Рентгенологическими показателями развития

вертлужной впадины ребенка являются:

• Ацетабулярный индекс — характеризует угол наклона

крыши вертлужной впадины. Он образован

пересечением линии, соеденяющей У-образные хрящи

с линией проходящей от верхнего края крыши к центру

У-образного хряща. В здоровых суставах составляет до

20 град., при патологии — больше 30 град.

• Угол наклона плоскости входа во впадину — определяется

по прямой рентгенограмме тазобедренных суставов с

помощью двух линий, одна проводится от самой

латеральной точки крыши вертлужной впадины до

нижней точки «фигуры слезы», вторая соединяет

нижние точки «фигуры слезы».

Латерально открытый угол, образованный пересечением

этих линий, и является углом вертикального наклона

впадины во фронтальной плоскости.

В норме 35-45 град. При врожденном вывихе бедра

отмечается увеличение последнего (более 50 град.) в связи

с недоразвитием верхнего края крыши вертлужной

впадины.

19. Рентгенанатомия

• Проксимальный конец бедра

характеризуют следующие

показатели:

• Шеечно-диафизарный угол, характеризует наклон

шейки бедра в медиальном направлении ( в

вертикальной плоскости) от продольной оси

бедренной кости. На прямой рентгенограмме

тазобедренных суставов определяется проекционный

ШДУ, истинный ШДУ можно вычислить на

рентгенограмме во внутренней ротации нижних

конечностей. В норме истинный ШДУ составляет от

125 до 135 градусов. При врожденном вывихе бедра,

как правило, ШДУ вальгизизирован и составляет

более 135 градусов.

• Антеторсия шейки бедра — характеризует отклонение

шейки бедра кпереди от фронтальной плоскости. Для

ее определения используется множество различных

схем. В норме у детей от 1 до 5 лет угол антеторсии

колеблется от 20 до 30 градусов, при врожденном

вывихе бедра, как правило, наблюдается увеличение

этого угла свыше 40 градусов

20. Рентгенанатомия

• Соотношение между вертлужной

впадиной и проксимальным концом

бедренной кости определяют:

Угол Виберга — характеризует степень развития крыши впадины

и центрацию головки бедра в ней. Определяется пересечением

двух линий, идущих из центра головки бедра, одна из которых

проходит через латеральную точку крыши впадины, другая- по

направлению продольной оси тела. В норме этот угол

составяляет более 20 град., если он меньше 20 град., то это

является показателем дисплазии.

Угол вертикального соответствия — В нормальных суставах

колеблется от 70° до 90 градусов.

21. Схема Рейнберга

Схему Рейнберга применяем у детей

старшего возраста. Проводим

горизонтальную линию А В через YПодобные хрящи. Потом проводим две

вертикальных линии СД и КЛ, которые

начинаются с верхне-латерального края

суставных впадин. Если наблюдается

выраженное уплощение суставной

впадины, то проводят три вертикальных

линии. Одна линия ВГ проводится по

середине тела, вторая через верхнелатеральный край суставной впадины и

на равном расстоянии от средней линии

на стороне вывиха. Отрезок прямой ДГ

равняется отрезку прямой ГЛ. В норме

внешняя вертикальная линия проходит

через диафиз бедра, а при вывихе медиальнее. В норме головка бедра

расположена медиальнее внешней

вертикальной линии и ниже

горизонтальной линии, при вывихе латеральнее и выше этих линий.

22. Схема Омбредана

• Перпендикуляр,

опущенный из самого

наружного края вертлужной

впадины на горизонтальную

линию, делит т/б сустав на 4

части.

• В норме ядро окостенения

головки бедра помещается в

нижнем внутреннем

квадранте.

• При подвывихе — в

наружнем нижнем

квадранте.

• При вывихе — в наружнем

верхнем квадранте.

23. Схема Кальве

• Линия Кальве линия, соединяющая

наружный край

подвздошной кости и

верхний край шейки

бедра. В норме

образует правильную

непрерывную

дугообразную линию.

При подвывихе или

вывихе в т/б суставе

линия становится

прерывной,

неправильной.

24. Схема Шентона

• Линия Шентона линия, соединяющая

нижний край шейки

бедра и верхний край

запирательного

отверстия. В норме

образуется ровная

дугообразная линия.

При подвывихе и

вывихе — шейка бедра

смещается кверху,

дугообразная линия

прерывается.

25. Схема Хильгенрейнера

• Проводим горизонтальную линию через

оба Y-подобный хряща /линия Келлера/.

Потом от части диафиза бедра

проводим перпендикулярную линию к

линии Келлера. Получим отрезок

прямой h, что характеризует высоту

расположения диафиза. В норме

величина h равняется 1-1,5 см. На

горизонтальной линии откладываем

отрезок прямой d, что указывает на

расстояние от суставной впадины к

медиальной части бедра. В норме d

равняется 1-1,5 см. При вывихе бедра

величина d больше указанных цифр.

Следующая линия касательная к

суставной впадине. В месте пересечения

ее с линией Келлера образовывается

угол — угол Хильгенрейнера. В норме его

величина представляет до 30°, при

дисплазии тазобедренных суставов

величина угла увеличивается.

26. Лечение

• Консервативная терапия

При своевременном начале лечения применяется

консервативная терапия. Используется специальная

индивидуально подобранная шина, позволяющая удерживать

ножки ребенка отведенными и согнутыми в тазобедренных и

коленных суставах. Своевременное сопоставление головки

бедра с вертлужной впадиной создает нормальные условия для

правильного развития сустава. Чем раньше начинается лечение,

тем лучших результатов удается добиться.

Лучше всего, если лечение начинается в первые дни жизни

малыша. Начало лечения дисплазии тазобедренного сустава

считается своевременным, если ребенку еще не исполнилось 3

месяца. Во всех остальных случаях лечение принято считать

запоздалым.

27. Лечение

• ЛФК для устранения контрактуры приводящих мышц

бедра в виде ненасильственных движений в

тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в коленных

и тазобедренных суставах под прямым углом, разведение

бедер и вращательные движения при центрации головки

во впадине с сочетанием движений в обратном

направлении). ЛФК проводят 8-10 раз в сутки по 15-20

упражнений за одно занятие. Легкий массаж мышц спины,

ягодиц и задней поверхности бедер также выполняют

ежедневно.

28. Лечение

Подушка Фрейка (а) и отводящая шина ЦИТО (б)

• Важнейшим элементом

лечения является широкое

пеленание с разведением

ножек с помощью пеленки,

затем — на подушке Фрейка. У

детей с неустойчивым бедром

при начальных изменениях

тазобедренного сустава до 4месячного возраста лечение

проводят на отводящей шине

Кошля или с применением

подушки Фрейка (рис. 2, а) или

ЦИТО (рис. 3, б). Они позволяют

ногам ребенка постоянно

находиться в положении

отведения и сгибания в

тазобедренных суставах. При

этом головка центрируется в

вертлужной впадине и сустав

развивается правильно.

Обеспечивают положение Лоренц 1 —

ноги согнуты в коленных и тазобедренных

суставах под прямым углом и разведены

в стороны до касания плоскости, на

которой лежит ребёнок (поза лягушки).

29. Лечение

• Шина Кошля состоит из двух

металлических полудуг,

которые соединены

телескопической муфтой для их

раздвижения. Конструкция в

виде распорки при дисплазии

необходима для растягивания

приводящих мышц, вправления

и удержания бедра в

физиологически правильном

положении.

• Шина Кошля сохраняет

подвижность коленного и

тазобедренного сустава во

фронтальной плоскости.

Устройство назначают детям

неонатального (до 28 дней) и

грудного (до 1 года) возраста.

30. Лечение

• Стремена Павлика конструкция состоит

из тканевого

грудного бандажа,

подколенных и

плечевых

ремешков, имеет

размерновозрастной ряд.

Обеспечивает положения Лоренц 1, Лоренц 2

31. Шина Виленского

• Вариант

телескопической

распорки. Концы

распорки крепятся к

широким манжетам,

надеваемым на

бёдра ребёнка.

Рассчитана на детей

возрастом от 2

недель до 3 лет (чаще

до 1 года).

• Обеспечивает

положение Лоренц 3

32. Лечение

• Положение Лоренц I — ноги согнуты в коленных и тазобедренных

суставах под прямым углом и разведены в стороны до касания

плоскости, на которой лежит ребёнок (поза лягушки).

• Положение Лоренц II — ноги согнуты под тупым углом (слегка согнуты)

в коленных и тазобедренных суставах и отведены до касания

плоскости.

• Положение Лоренц III — прямые ноги разведены в стороны.

• Перечисленные положения используют и в надевании и фиксации шин

при дисплазии. Так, в терапии врождённого предвывиха шину

Виленского накладывают в положении III, а для лечения истинного

вывиха наложение распорок при дисплазии происходит в положении I.

• Нужно признать, что отказаться от гипса при врожденных патологиях

тазобедренного сустава окончательно пока невозможно. В лечении

сложных, запущенных случаев, при поздней диагностике, при

исправлении предыдущей неэффективной терапии, после инвазивного

вмешательства в сустав гипсовые повязки-корсеты редко оказываются

полноценно заменимы.

33. Лечение

• Статистика осложнений

для терапии по Лоренцу — 23-82%;

для шины ЦИТО — 33%;

для подушки Фрейка — 15%;

для стремян Павлика — 12%;

для шины Кошля — 8%.

34. Лечение

• В возрасте 4 мес. после рентгенографии обоих

тазобедренных суставов окончательно устанавливают

диагноз, и специалист-ортопед определяет тактику

дальнейшего лечения, давая соответствующие

рекомендации.

• Обычно лечение на шине продолжают еще 4-6 мес,

ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение

ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе

лечения дисплазии тазобедренного сустава

35. Лечение

• Если добиться успеха консервативной тактике лечения не

удается, то производят оперативное вмешательство.

• Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет

проводят по методу простого открытого вправления из

наружнобокового доступа или открытого вправления по

типу минимальной артротомии.

• У детей от 2 до 7 лет открытое вправление сочетают с

корригирующей остеотомией бедренной кости и

реконструкцией тазового компонента сустава в виде

транспозиции вертлужной впадины по Солтеру.

36. Лечение

• Существуют четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра:

1.

Открытое вправление вывиха;

2.

Открытое вправление с углублением впадины

3.

Реконструктивные внесуставные операции

4.

Паллиативные операции на суставе

• Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в предварительном

рассечении перешейка суставной сумки и нередко завернувшегося

верхнего хрящевого козырька вертлужной впадины.

• Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины (по

Богданову) состоит во вскрытии капсулы сустава, иссечении из впадины

рубцовых тканей и углублении суставного хряща с помощью булав.

• К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа

варизирующей остеотомии, операция Хиари, остеотомия таза по Солтеру

37. Реабилитация

• Задачей реабилитации после оперативного вмешательства

является улучшение состояния мышц и восстановление

объема движений в прооперированной конечности, а так

же обучение правильной ходьбе.

• Вся реабилитация делится на несколько периодов:

• иммобилизационный;

• восстановительный;

• период обучения правильной ходьбе.

38. Реабилитация

• Период иммобилизации длится несколько недель и проходит с повязкой в

положении сгибание под углом в тридцать градусов.

• Период восстановления начинается примерно с пятой или шестой недели

после операции, когда у пациента снимается повязка и устанавливается

шина Виленского с грузом в один — два килограмма. Подразделяется на

два этапа:

• Этап пассивных движений.

• Этап пассивных и активных движений.

• Задачами первого этапа являются увеличение объема пассивных движений

в суставе. Целью второго является укрепление отводящих мышц бедер, а

также мышц спины и живота.

• ЛФК начинается с простых движений, а затем, постепенно, нагрузки

увеличиваются, амплитуда движений изменяется.

• Период обучения правильной ходьбе является заключительным этапом

реабилитации и длится около полутора лет. Его основной целью является

восстановление нормальной ходьбы после долгой иммобилизации.