Гематолог, Терапевт
Здравствуйте, что с другими показателями по коагулограмме? В связи с чем сдавали д-димер?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
все остальные показатели изначально были в норме, но н фоне ксарелто повысилсоь протромбиновое время и понизился до 61 протромбин. кров сдала по совету совего гинколога изза варикоза на ноге
Кардиолог, Терапевт, Невролог
Здравствуйте. если нет симптомов, то принимать ксарелто нет необходимости.
Терапевт
Здравствуйте! Что с печенью.почками? недавно ничем не болели?сколько ВАм лет? какие есть хронические заболевания? что принимаете постоянно ,часто?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
делали кт внутренних органов, когда искали тромб. печень и почки в порядке. алт, аст, мочевина и креатинин в норме. недавно ничем не болела.
Терапевт
а т ромб же искали из-за димера? димер зачем проверяли?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
гинеколог сказала сдавать все показатели на свертывамость, т.к у меня варикоз на ноге.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
тромб искали изза димера.
Гематолог, Терапевт
Отменяйте ксарелто, контролируйте д-димер, можете по варикоза венотоники принимать
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
а если димер начнет расти — куда мне идти, что проверять?
Педиатр, Терапевт, Массажист
Д- димер изолированно не лечат. Это риски по свёртывания крови не более. Если в гемостазиограмме.все хорошо- ничего пить не нужно.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
а почему тогда такой большой был Д димер? что мне делать если он снова станет большим после отмены ксарелто, куда идти, что проверять?
делали КТ грудной клетки, брюшной полости, забрюшнного пространства, малого таза. все ок
Гематолог, Терапевт
тогда обратитесь к гематологу,нужно будет заново обследоваться по органам и системам на предмет опухолей, тромбоза
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
мне только что сняли эти диагнозы как возможные.
Терапевт
Вы половые гормоны проверяли? КОК принимаете?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
кок принимала и закончила как раз пред сдачей анализов. сдавала анализ первый раз на 3 день мц (может изза этого ткой большой показатель?) и всеэто врмя месячные были, на фоне ксарелто кровило. ФСГ, ЛГ, антимюллеровский гормон в норме. гормоны щитовидной железы в норме.
но есть 2 повышенных пролактин и кортизол
Гематолог, Терапевт
Поэтому смысла в ксарелто нет
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
это я понимаю. но что могло вызвать такое большое значение димера?
перепроверяла в 2 разных клиниках.
сдавала кучу всего. ОАК, СРБ, гормоны щитовидной железы, гинекологчиские гормоны — все ок.
отклонения есть по пролактину и кортизолу — повышены. и д димер. все. что это может быть?
Педиатр
Здравствуйте Сдайте наследственные тромбофилии
Терапевт
вполне возможно. Просто высокие эстрогены тоже такое могут давать. Пока отмените ксарелто.Пересдайте через неделю,контроль УЗИ сосудов ног.Местно-гепариновую мазь ,троксигель
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
месячные могут повышать димер до таких больших показателей?
Гематолог, Терапевт
Бывает что и большая гематома даёт скачок д-димера
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
Гематолог
Здравствуйте. Сколько раз сдавали Д димер и он был высоким? С чем лежали в больнице?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
сдавала каждые 2 дня. менялся так 2600, 1100, 900, 600.
лежала с подозрением на тромбоз по показаниям крови.
Терапевт, Нефролог
Вам должны были сделать Узи сосудов,для исключения формирующегося тромба на фоне высокого димера. Маточные кровотечения -мпротивопокпзарие к дальнейшему приёму ксарелто. Отменяйте. Гинеколог должен решить вопрос с кровотечением,вероятно путём гистероскопия. КОК с лечебной целью только по строгим показаниям. В дальнейшем контроль димерс ежемесячно. Если в нескольких последованных измерениях уровень будет расти,то приём антикоагулянтов возобновлять,под наблюдением докторов.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
делали узи всякое. и сосудов ног и головы. делали кт всего тела.
про наблюдения димера понимаю. но мне хотелось бы понимать, отчего он мог так прыгнуть?
если сейчас этого не понимать, то непонятно как обезопасить себя в дальнейшем. наследственности потромбозам нет.
Терапевт
повышенный ревматоидный фактор (при ревматоидном артрите), триглицериды, липемия, гипербилирубинемия (желтуха) и гемолиз (распад эритроцитов крови), — причина ложного повышения
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
какие анализы для этого необходимо сдать?
я сделала ОАК с лейкоцитарной формулой, СРБ, алт, аст, мочевину, креатинин, глюкозу, гликированный гемоглобин. все в норме. по ним об этих заболеаниях нельзя сделать вывод?
Терапевт, Нефролог
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
да, в течение последних 3 месяцев. анализы сдавала после завершения 3-й пачки на 3 день м.ц.
Терапевт
холестерин с фракциями,билирубин с фракциями,общ анализ мочи
Врач УЗД, Терапевт
Здравствуйте. Если нет тромбоза то ксарелто принимать не стоит. Просто контролируйте д димер.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
это я уже поняла, что надо контролировать. а что могло вызваь такой большой показатель димера?
Гастроэнтеролог, Терапевт, Педиатр
Добрый день. Вам ксарелто назначили для профилактика венозной тромбоэмболии. Раз есть кровотечение — препарат принимать нельзя! Д-димер нужно сдать повторно через 2-3 недели + ОАК с тромбоцитами. Высокий Д-димер может быть следствием приема КОК. Если это так, когда пересдадите анализ — будет норма. Успехов!
Терапевт, Нефролог
Так причина димера в КОК. Все,больше нечего искать. В последующем,с противозачаточной целью выбирать другой способ контрацепции,а с лечебной только под тщательным контролем Димера и коагулограмма в целом. Процент острых тромбозов при кок высок,около 35-49%. Ваша система гемостаз кок принимает вот так,гиперкоагуляционным синдромом. Не болейте!
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
про это врачи в больнице говорили, что если бы КОК повлиял, то и коалуограмма была бы не в норме. а у меня все в норме.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
или может быть так, что подскочил только димер?
Гастроэнтеролог, Терапевт, Педиатр
Кстати, если есть варикоз — это относительное противопоказание к назначению КОК, т.е. перед тем, как назначить — допплер вен нижних конечностей, а при приеме — контроль коагуллограммы и допплерографии.
Терапевт, Нефролог
Да конечно.Только димер. На днях здесь на сайте уже разбирали точно такой случай,но женщина писала из стационара,где получала лечение по поводу острого тромбоза. Был повышен только д-димер.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
удьте добры, киньте мне ссылку на эту переписку? может, хоть что-то похожее увивжу
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
так у нее все-таки был тромбоз? а у меня-то нет. ОК+тромбоз+димер — это понятно.
а у меня только ок+димер
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
скажите, пожалуйста, а есть ли эффект отмены ксарелто? я принимала его 5 дней по 30 мл, сегодня 15 мг.
если с завтрашнего дня прекращу не запустится ли процесс тромбообразования? все-таки у меня варикоз есть.
Терапевт
тут ответ https://ymadam.net/zdorove/sdaem-analizy/analiz-krovi-pri-mesyachnykh-i-ego-osobennosti.php
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
спасибо!
к слову сказать, про это я тоже спрашивала у врачей в больнице. говорят, что да, будет повышение, но не такое огромное.
в любом случае — спасибо большое! учту.
Терапевт, Нефролог
Гематолог, Терапевт
Какие препараты принимали последние полгода?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
детралекс, антистакс, омез, ребагит, линденет 20, париет, мовалис, аркоксиа, нейронтин, атаракс, немесил, мидокалм, нурофен
Терапевт, Нефролог
Так тромбоз это следствие,вы избежали этого,вовремя ксарелто начали.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
понимаете, у меня коалуограмма была вся в норме. поэтому сказали, что нет тромбоза.
Терапевт, Нефролог
Тромбоз по коагулограмма можно только предположить,а не диагностировать. У вас была ситуация,когда тромбоз мог начаться в любой последующий момент. Возможно не при 2600,а при 2650 и так дальше. Это ваша индивидуальная система гемостаза. Принимали мовалис,нимесил,нурофен,они сдерживали,потому что на реологию крови оказывают влияние.А сам тромбоз диагностировали по доп инструментальному исследованию,УЗИ в данном случае,его не подтвердили,в тот момент,вам на радость.И своевременно проводи антикоагулянтную терапию.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
получается, что мне теперь без симптомов все равно надо регулярно отслеживать димер и в случае чего пить антикоагулянты?
Терапевт, Нефролог
Не будет причины,не должно быть повышения. Кок нельзя, только в крайней мере по мед показаниям в лечебном плане,с контролем димера. В связи с сомнениями,я бы посоветовала вам сдать модный сейчас анализ на мутации генов гемостаза. Вот там возможно и будет причина изолированного повышения димера.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
спасибо. я поняла. Попробую сделать этот анализ
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
скажите, пожалуйста, а есть ли эффект отмены ксарелто? я принимала его 5 дней по 30 мл, сегодня 15 мг.
если с завтрашнего дня прекращу не запустится ли процесс тромбообразования? все-таки у меня варикоз есть.
Гематолог, Терапевт
Возможно начали КОК принимать и сдали анализ когда гемостаз был особо реактивен на нем
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
2 года назад я принимала его в течение 3 лет. и ничего особенного не было. Хотя, с др стороны димер я тогда не сдавала. а по симптоматике, что сейчас, что тогда — одинаково.
Врач УЗД, Терапевт
Вы принимаете кок если да то из-за него пошло такое повышение.если у вас варикоз то я бы вам не советовала пить кок.
Гематолог
При любом воспаление д димер будет повышен.
С желудком у вас что?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
желудок пролечен эррозивный гастрит. делала фгдс в мае.
воспаления у меня нет, по словам врачей. у меня срб всегда в норме. и СОЭ
Гематолог
А можно фото ног, чтоб понимать , как у вас выглядит варикоз ног.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
фото не получится приложить. но это всего 1 вена, которую почт не видно. она растянута, но шишек нет. ношу компрессионное белье 1 ст.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
скажите, пожалуйста, а есть ли эффект отмены ксарелто? я принимала его 5 дней по 30 мл, сегодня 15 мг.
если с завтрашнего дня прекращу не запустится ли процесс тромбообразования? все-таки у меня варикоз есть.
Гематолог, Терапевт
Не исключено что вовремя сдали и предупредили катастрофу.
Эндокринолог
Может я пропустила в ответах, но укажите Ваш возраст?
Были ли беременности у Вас, роды?
Есть ли на теле/внутренних органах гемангиомы?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
49 лет. 2 беремености, 1 роды. делали КТ в стационаре. никаких гемангиом нет
Эндокринолог
На теле, в смысле на коже
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
Эндокринолог
Напишите уровни фибриногена из анализов вне приема ксарелто.
Вообще
У вас один вариант остаётся- это консультация генетика для определения целесообразности поиска мутаций.
А что у Вас с венами на ногах?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
фибриноген до приема ксарелто при поступлении в больницу 2.081 (2.2-4.96). после приема: 2.23, 2.627
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
есть 1 варикозная вена поверхносная. но не сильный варикоз, шишек нет, просто подрастянутая вена.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
а вот, кстати, Вы спросили и я только сейчас призадумалась, а почему на фоне приема ксарелто фиброген тал повыаться? вроде бы, наоборот должен был уменьшиться
Эндокринолог
Понятно.
Рассуждая логически:
У Вас исключены клинические причины повышения Д-димера (это главное, может быть, Вы всю жизнь имеете такой показатель).
Более того, успешная беременность исключает серьезные генетические мутации.
У Вас нормальные уровни фибриногена , далее не думайте искать причину, посему он начал «расти», это клинически незгачимые изменения.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
мне уже тоже говорили, что нет клинических проявления повышенного димера. даже говорили, может ошибка. но я сдавала перед госпитализацей в др лаборатории анализы. и там димер тоже повышен:-(
и как мне быть теперь? просто наблюдать?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
и ещ вопрос — если бы я всю жизнь имела бы такой показатель, он б снизился на фоне ксарелто? у меня сейчас 600. после лечения.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
скажите, пожалуйста, а есть ли эффект отмены ксарелто? я принимала его 5 дней по 30 мл, сегодня 15 мг.
если с завтрашнего дня прекращу не запустится ли процесс тромбообразования? все-таки у меня варикоз есть.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
закидала Вас вопросами:-) еще один.
скажите, а острый остеохондроз может повышать д димер? меня обострение весь июль. поясница не болит, но сильно отдает в ногу. нога гудит постоянно, ходить трудно, спать проблемно. лечила много чем, но помогало мало.
Гематолог
Вам ещё 2 дня надо принимать по 15 мг, после чего сдайте коагулограмму.
Время полувыведение препарата 3 дня, и сейчас у вас в организме работает доза 30 мг. Лучше обратитесь очно к гематологу или флебологу для подбора дозы, которая подходит именно вам.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
к гематологу должны записать на прием по страховой. но не факт, что это будет завтра. а понять по ситуации надо уже сейчас.
спасибо! т.е. эффект отмены существует.
что должно быть в коалуограмме, чтобы понять можно ли прекратить прием препарата или нет? цифры не должны резко пойти в сторону сгущения крови?
и если все ок, то через 2 дня можно все снимать?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
скажи, а острый остеохондроз может повышать д димер? меня обострение весь июль. поясница не болит, но сильно отдает в ногу. нога гудит постоянно, ходить трудно, спать проблемно. лечила много чем, но помогало мало.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
Терапевт, Нефролог
А у вас сейчас есть кровотечения?
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
я попала в больницу на 6 день мц. все вроде закончилось, было сухо. сейчас кровит. не льется, но мажет.
Терапевт, Нефролог
У вас противопоказания,отменяйте сразу,он ещё некоторое время будет находиться в организме. По возможности сдайте кровь на подиморфизм генов свёртывания и если будут изменения,сходите с результатом к генетику.
Гематолог
Я писала любое воспалённие ( острое , хроническое)
Но спросила только про желудок.
Острый остеохондроз может также повышать д димер
В коагулограмме не должны резко снижаться ачтв, мно, резко повышаться фибриноген, д димер, пти.
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
если причина остеохондроз, то как в этом случае снижать димер? путем лечения остеохондроза? или все-таки антикоагулянтами тоже?
Гематолог
Да, через 2 дня можно полностью отменить при нормальной коагулограмме.
Гематолог
Путём лечения остеохондроза, если на фоне лечения не удаётся должным образом снизить, также в схему добавляют антикоагулянты.
Но как правило , это происходит в редких случаях. В основном на фоне снижения остроты процесса, и снижается д димер.
И обязательно питьевой режим ( 1,5-2 литра в сутки)
Анонимный пользователь, 25 июля 2018
Клиент
разрешите еще один вопрос?..
остеохондроз может повышать так высоко димер? до 2600?
Гематолог
Острое состояние все может повышать , даже до больших цифр.
Эндокринолог
Дело в том, что не было тромбоза, который необходимо было бы профилактировать приемом препарата, но при этом есть мажущие выделения, как фактор риска кровотечения на фоне приема препарата.
Вы правильно задаёте вопрос о необходимости и , главное, оправданности приема препарата.
У Вас нет клинических проявлений тромбоза, таким образом, и встаёт проблема «лечить анализ или не лечить анализ».
Вам очный врач рекомендовал отмену препарата, на фоне отмены, без привязки к мегстуацит сдадите анализы, и получите , так называемое, второе мнение очного врача.
Эндокринолог
Второго очного врача — я имею в виду гематолога
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою онлайн консультацию врача.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Д-димер: диагностическое значение теста в диагностике венозных тромбоэмболий
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — это одна из важных медицинских проблем во всем мире. ВТЭ включает тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), которые часто приводят к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА часто становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. В общей популяции на 100 000 населения ежегодно фиксируется 50-70 новых случаев ТГВ. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на 100 000 человек (1). Смертность от ТЭЛА занимает третье место после ИМ и инсульта (3). Распространенность ВТЭ постепенно увеличивается с возрастом и достигает к 55-64 годам — 500 случаев на 100000 населения, а к 75-84 годам — 1564 случаев на 100000 человек.
Преобладающими факторами риска ВТЭ в пожилом возрасте являются: малая подвижность, онкологические заболевания, сопутствующие заболевания (в особенности сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет и другие хронические заболевания), а также снижение мышечного тонуса, хрупкость костей, венозная недостаточность, заместительная гормональная терапия у женщин и повышенные уровни некоторых протромботических факторов (например, фибриногена, фактора VII, фактора VIII и гомоцистеина) (2).
Вопрос диагностики ТЭЛА актуален из-за тяжести заболевания и высокой летальности. Очень часто ТЭЛА развивается молниеносно и нет времени на диагностику.
Смертность в течение 1 часа составляет 65%, а через 2,5 часа — 80%. Однако при своевременной диагностике и ранней правильной терапии количество неблагоприятных исходов снижается и составляет не более 10% (4).
Диагноз ТГВ и ТЭЛА устанавливается не только на основании клинических признаков, но и на основании объективных данных, полученных с помощью инструментальных исследований. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является КТ ангиография легочных сосудов с контрастированием. При диагностике ТГВ — ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование .
Использование визуализационных методов имеет ряд существенных ограничений. Прежде всего, это их высокая стоимость, а также сниженная доступность в неотложных ситуациях, потенциальный вред для здоровья пациентов, при использовании ионизирующей радиации и йодированных контрастных агентов, провоцирующих развитие нефропатии .
В целом, согласно данным международных исследований, после проведения инструментальной диагностики диагноз ТЭЛА подтверждается только у 15-25% пациентов (7). Перед проведением инструментальных исследований пациенты нуждаются в объективном лабораторном тесте для подтверждения или исключении диагноза. В настоящее время таким наиболее приемлемым и эффективным исследованием для пациентов с подозрением на ТЭЛА является тест на Д-димер (3).
Д-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде (протеолитической деградации) под действием активного плазмина (8). Наличие в плазме крови Д-димера свидетельствует об образовании и деградации фибринового сгустка внутри сосудистого русла и отражает активацию как гемостаза, так и фибринолиза (9). Процесс образования Д-димера состоит из нескольких этапов, это: 1) протеолитическая деградация фибриногена под действием тромбина, отщепление от него фибринопептидов А и В и образование фибрин-мономеров; 2) самопроизвольная полимеризация фибрин-мономеров в растворимый фибрин-полимер; 3) стабилизация растворимого фибрин-полимера в нерастворимый тромб под действием фактора XIII, образующего ковалентные связи («поперечные сшивки») между находящимися рядом D-доменами фибрин-мономеров в присутствии ионов Ca2+ ; 4) деградация нерастворимого поперечно-сшитого фибрина под действием активного плазмина (8,10). Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации — и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) (рис.1).
Рис.1 Образование и распад фибрина (10).
Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты — Д-димеры, тримеры и другие вещества, содержащие ковалентные D-D связи, не разрушаемые плазмином, тогда как в результате лизиса фибриногена образуются мономерные формы D и E доменов фибрина. Следовательно, только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-димеры (3).
Концентрация измеряемого Д-димера в плазме зависит от размера и возраста тромба. Повышение Д-димера в плазме наблюдается примерно через 2 ч после начала тромбоза (7). Д-димер метаболизируется в почках, время его полу-жизни при сохранной функции почек составляет приблизительно 6-8 часов (10).
Д-димер — чувствительный, но не специфичный маркер тромбозов: исключает, но не подтверждает тромбоз.
Д-димер считается биохимическим «золотым стандартом» для диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ (9). Диагностическое значение Д-димера основывается на его высокой чувствительности и, следовательно, способности исключать ВТЭ, если его концентрация в плазме меньше определенной пороговой величины (cut-off) поэтому Д-димер обладает высоким отрицательным предиктивным значением (>98%). При этом его положительное предиктивное значение для диагностики ВТЭ весьма низкое (≤15%), поскольку уровень Д-димера повышается и по многим другим причинам.
Другие причины для увеличения Д-димера:
- фибринолитическая терапия в предшествующие 7 дней,
- травма или хирургия (в течение 4 недель после),
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС),
- инфаркт миокарда,
- атеросклероз,
- сепсис,
- тяжелые инфекции,
- цирроз печени,
- злокачественные опухоли,
- беременность
- пожилой возраст (старше 60 лет) (7).
Поэтому пациенты с повышенным уровнем Д-димера нуждаются в инструментальном обследовании для подтверждения или исключения диагноза тромбоза глубоких вен или ТЭЛА. Основное диагностическое значение Д-димера — исключение наличия тромбозов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ, ТЭЛА и другой тромботической патологии (8).
Поскольку измерение Д-димера связано с диагностикой опасных для жизни патологий (например, ТЭЛА), то в экстренных случаях важными условиями являются: быстрое получение результата, сокращение времени на преаналитический этап за счет исследования цельной венозной крови сразу после взятия, а также возможность круглосуточного измерения единичных проб. Поэтому в экспресс-лабораториях широко используются «методы диагностики у постели больного» (Point-of-care testing).
Однако низкая специфичность теста на Д-димер является причиной того, что он не может быть использован как единственным рутинный тест для диагностики ВТЭ, особенно для госпитализированных пациентов. Больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение Д-димера с целью скрининга не следует (1). Д-димер — это так называемый тест второй линии, который проводится только после предварительной клинической оценки вероятности развития ВТЭ. По мнению экспертов (6) оценка клинической картины заболевания является первичным этапом, от которого зависит дальнейшая диагностическая стратегия и интерпретация результатов. При подозрении на наличие ВТЭ пациентов классифицируют в соответствии с валидированными клиническими шкалами, чаще всего это шкала Уэллса или Женевский алгоритм (5, 7), Таблицы 1 и 2. Важно отметить, что шкала Уэллса применяется как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов, тогда как Женевский алгоритм — только для амбулаторных пациентов (6). Для оценки клинической вероятности ТГВ и ТЭЛА можно применять две альтернативные схемы: трехуровневую (клиническая вероятность низкая, промежуточная или высокая) или двухуровневую (например, ТЭЛА маловероятна или вероятна).
Таблица 1. Шкала Уэллса для оценки вероятности ТГВ (7).
Клинический признак | Баллы |
Активный рак (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев) | +1 |
Плегия/парез, недавнее наложение гипса на нижние конечности | +1 |
Постельный режим > 3 суток или крупная операция в предыдущие 12 недель | +1 |
Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен | +1 |
Отек всей ноги | +1 |
Разница в отеке икр >3 см по сравнению с асимптоматической конечностью (измеренная на 10 см ниже большеберцовой бугристости) | +1 |
Отек с ямкой на больной ноге | +1 |
Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз) | +1 |
ТГВ в анамнезе | +1 |
Другой диагноз как минимум столь же вероятен | -2 |
Клиническая вероятность (3 уровня) | |
Низкая (~3%) | <1 |
Средняя (~17%) | 1-2 |
Высокая (~75%) | >2 |
Клиническая вероятность (2 уровня) | |
ТГВ маловероятен | ≤1 |
ТГВ вероятен | ≥2 |
Таблица 2. Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА (5).
Пересмотренный женевский алгоритм [ | Шкала Уэллса | ||
Показатели | Баллы | Показатели | Баллы |
Факторы риска Возраст старше 65 лет ТГВ или ТЭЛА в анамнезе Операция или перелом в течение 1 мес. Злокачественная опухоль | +1 +3 +2 +2 | Факторы риска ТГВ или ТЭЛА в анамнезе Операция или иммобилизация Рак | +15 +15 +1 |
Симптомы Боль в одной нижней конечности Кровохарканье | +3 +2 | Симптомы Кровохарканье | +1 |
Физические данные Частота сердечных сокращений 75-94 в минуту ≥95 в минуту Боль в ноге при пальпации или односторонний отек | +3 +5 +4 | Физические данные Частота сердечных сокращений >100 в минуту Признаки ТГВ | +15 +3 |
Клиническая оценка Альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА | +3 | ||
Клиническая вероятность Низкая Средняя Высокая | Сумма 0-3 4-10 ≥11 | Клиническая вероятность (3 уровня) Низкая Средняя Высокая | Сумма 0-1 2-6 ≥7 |
Клиническая вероятность (2 уровня) ТЭЛА маловероятна 0-4 ТЭЛА вероятна >4 | |||
Количественное определение Д-димера для исключения ВТЭ рекомендуется проводить только у амбулаторных/экстренно госпитализированных пациентов с низким или промежуточным риском (для ТГВ <2 по шкале Уэллса, для ТЭЛА <10 по Женевской шкале или <6 по шкале Уэллса).Пациентов с высоким риском ТГВ и ТЭЛА необходимо сразу направлять на инструментальное обследование без предварительного определения Д-димера (5,7).
Алгоритм диагностики ВТЭ у пациентов с низким или промежуточным риском
Сначала определяется клиническая вероятность развития ВТЭ, ТЭЛА, а затем определяется уровень Д-димера. В этих условиях значения теста повышается.
Рис. 2. Алгоритм диагностики ВТЭ и использованием оценки клинической вероятности, Д-димера и методов визуализации (7).
Диагностическая стратегия, основанная на совместном использовании шкалы пре-тестовой оценки клинической вероятности и Д-димера, увеличивает эффективность диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ, даёт возможность исключить ТЭЛА примерно у 30% пациентов в ОНП с трёхмесячным риском тромбоэмболии у оставленных без лечения пациентов на уровне <1% (5) и позволяет снизить количество дорогостоящих и небезопасных для здоровья пациентов процедур (7).
Заключение.
Таким образом, диагностический алгоритм, основанный на совместном использовании шкал определения клинической вероятности ВТЭ, ТЭЛА и порога Д-димера значительно увеличивает специфичность диагностики ВТЭ без потери ее чувствительности.
Номер Литература References
1 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Москва, издательство «Планида», 2014
2 Lippi G, Favaloro E.J, Cervellin G. A Review of the Value of D-dimer Testing for Prediction of Recurrent Venous Thromboembolismwith Increasing Age. Seminars in Thrombosis & Hemostasis, 2014, 40 (6), 634-639.
Doi:10.1055/s-0034-1384630. Lippi G, Favaloro E.J, Cervellin G. A Review of the Value of D-dimer Testing for Prediction of Recurrent Venous Thromboembolismwith Increasing Age. Seminars in Thrombosis & Hemostasis, 2014, 40 (6), 634-639.
Doi:10.1055/s-0034-1384630.
3 Кишкун А.А.. Лабораторная диагностика неотложных состояний. Лабора, Москва, 2012:271-279.
4. Wan S. Thrombolysis for high-risk PE: -analysis Studies that included patients with high-risk PE. Chest 1995; 108(4), 978-981
doi:10.1378/chest.108.4.978 Wan S. Thrombolysis for high-risk PE: -analysis Studies that included patients with high-risk PE. Chest 1995; 108(4), 978-981
doi:10.1378/chest.108.4.978
5 Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии 2014. Российский кардиологический журнал 2015, № 8 (124), 67- 110.
Doi: 10.15829/1560-4071-2015-08-67-110.
6 Robert-Ebadi H, Righini M. Diagnosis and management of pulmonary embolism in the elderly. European Journal of Internal Medicine 2014, 25 (4), 343-349 doi:10.1016/j.ejim.2014.03.009 Robert-Ebadi H, Righini M. Diagnosis and management of pulmonary embolism in the elderly. European Journal of Internal Medicine 2014, 25 (4), 343-349 doi:10.1016/j.ejim.2014.03.009
7 Olson J.D, Adcock D.M, Bush T.A, de Moerloose P., Gardiner C, Giniard V.R, Grimaux M., McMahan C.A., Prihoda A., Rico-Lazarowsli A, Sales M, Stang L, Trumbull K, Van Cott E, Wissel T, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Quantitative D-Dimer for exclusion venous thromboembolic disease. Approved Guideline. H-59A, 2011, 31 (6), 1-31.
8 Гильманов А.Ж. D-Димер: Что? Как? У кого? С какой целью? Научно-практический журнал «Клинико-лабораторный консилиум» 2009, №06 (31), 38-46 Gilmanov A. D-Dimer: Analyte, methods, targets, purposes. «Kliniko-laboratornyi konsilium » 2009 №06 (31), с. 38-46 (In Russ.)
9 Lippi G , Cervellin G, Casagranda I , Morelli B, Testa S, Tripodi A. D-dimer testing for suspected venous
thromboembolism in the emergency department. Consensus document of AcEMC, CISMEL, SIBioC, and SIMeL
Clin Chem Lab Med. 2013, 52(5), 1-8
doi 10.1515/cclm-2013-0706 Lippi G , Cervellin G, Casagranda I , Morelli B, Testa S, Tripodi A. D-dimer testing for suspected venous
thromboembolism in the emergency department. Consensus document of AcEMC, CISMEL, SIBioC, and SIMeL
Clin Chem Lab Med 2013; Clin Chem Lab Med. 2013, 52(5),1-8
doi 10.1515/cclm-2013-0706
10 Lippi G, Tripodi A, Simundic A-M. International Survey on D-Dimer Test Reporting: A Call for Standardization. Seminars in Thrombosis & Hemostasis 2015, 41 (3), 287-293
doi:10.1055/s-0035-1549092. Lippi G, Tripodi A, Simundic A-M. International Survey on D-Dimer Test Reporting: A Call for Standardization. Seminars in Thrombosis & Hemostasis 2015, 41 (3), 287-293
doi:10.1055/s-0035-1549092.
11 Методическое пособие Диакон Соловьева И.В.
Статья добавлена 27 сентября 2019 г.
- Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
- Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
- Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
- https://sprosivracha.com/questions/78623-vysokiy-d-dimer.
- https://volynka.ru/Articles/Text/2303.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
