Вывих — это полное смещение суставных концов костей относительно друг друга. Наблюдаются боли и грубое нарушение конфигурации сустава. Активные движения становятся невозможными, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление. Диагноз выставляется на основании осмотра и данных рентгенографии. При необходимости назначается КТ или МРТ. Лечение — вправление вывиха (чаще закрытое). При застарелых вывихах необходима операция. После вправления назначается иммобилизация и функциональное лечение (физиотерапия, ЛФК, массаж). Прогноз обычно благоприятный.
Общие сведения
Вывих — патологическое состояние, при котором суставные поверхности смещаются относительно друг друга. Вывихнутой считается дистальная (удаленная от туловища) часть конечности. Исключение — вывих ключицы (в названии указывается вывихнутый конец кости) и вывих позвонка (указывается вышележащий позвонок). Вывих является достаточно распространенной патологией в травматологии и ортопедии. Травматические вывихи составляют 1,5-3% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата.
Вывих
Причины вывиха
Причиной травматического вывиха обычно становится непрямое воздействие: удар или падение на соседний сустав либо дистальную часть конечности (так, вывих плечевого сустава может возникать при падении на локоть или предплечье), форсированное сокращение мышц, насильственное сгибание и разгибание сустава, выкручивание, тяга за конечность. Реже повреждения возникают вследствие прямой травмы (удара по суставу или падения на него).
При ударах и обычных падениях, как правило, развивается изолированный вывих (реже — переломовывих). При автодорожных происшествиях, падениях с высоты и производственных травмах может наблюдаться сочетание вывиха с другими повреждениями костно-мышечной системы (переломами таза, переломами позвоночника и конечностей), черепно-мозговой травмой, тупой травмой живота, повреждением грудной клетки и травмами мочеполовой системы.
Патанатомия
Сустав — это подвижное соединение двух или более костей, покрытых синовиальной оболочкой, разделенных суставной щелью и соединенных между собой капсулой и связками. Существует несколько видов суставов (эллипсоидные, блоковидные, шаровидные, седловидные), но, вне зависимости от формы, все они образуются конгруэнтными (совпадающими по форме, дополняющими друг друга) поверхностями.
Благодаря такому строению, при движениях суставные поверхности скользят друг относительно друга, и сустав работает, как шарнир. Движение происходит за счет мышц, прикрепляющихся к костям выше и ниже сустава. Напряженная мышца тянет кость в определенном направлении, а капсула и связки удерживают суставные концы от чрезмерного смещения. При вывихе происходит взаимное смещение концов костей, образующих сустав. Поверхности перестают «совпадать», движения становятся невозможными.
Упрощенно можно выделить три основных механизма формирования вывиха. Травматический — в результате усиленной тяги мышц, прямого удара или насильственного воздействия при непрямой травме суставные концы костей чрезмерно смещаются. Воздействие оказывается слишком сильным, капсула не выдерживает и рвется, возможен также разрыв связок. Патологический — из-за различных патологических процессов прочность капсулы и связок снижается, они теряют способность удерживать суставные концы костей в правильном положении даже при незначительных воздействиях, поэтому вывих может произойти при обычных нефорсированных движениях. Врожденный — из-за аномалий развития структур сустава (костей, связок, капсулы) суставные поверхности изначально не совпадают или не удерживаются в правильном положении.
Классификация
С учетом степени смещения травматологи-ортопеды выделяют полные вывихи, при которых суставные концы полностью расходятся, и подвывихи, при которых сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей.
С учетом происхождения различают:
- Врожденные вывихи — возникшие вследствие пороков развития элементов сустава. Чаще всего встречается врожденный вывих тазобедренного сустава, реже наблюдаются врожденные вывихи коленного сустава и надколенника.
- Приобретенные вывихи — возникшие вследствие травмы или заболевания. Наиболее распространенными являются травматические вывихи. Верхние конечности страдают в 7-8 раз чаще нижних.
Травматические вывихи в свою очередь подразделяются:
- С учетом давности повреждения: свежие (до 3 суток с момента травмы), несвежие (до 2 недель с момента травмы), застарелые (более 2-3 недель с момента травмы).
- С нарушением или без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей: открытые и закрытые.
- С учетом наличия или отсутствия осложнений: неосложненный и осложненный — сопровождающийся повреждением нервов или сосудов, а также около- и внутрисуставными переломами.
Также выделяют невправимые вывихи — в эту группу относятся вывихи с интерпозицией мягких тканей, препятствующей закрытому вправлению, и все застарелые вывихи.
Кроме того, различают две отдельные группы патологических вывихов:
- Паралитический вывих — причиной развития становится паралич одной группы мышц, из-за которого преобладает тяга мышц-антагонистов.
- Привычный вывих — повторяющийся вывих, который возникает вследствие слабости капсулы, мышц и связок и/или изменения конфигурации суставных поверхностей. Причиной развития чаще всего становится преждевременное начало движений в суставе после вправления острого травматического вывиха. Реже привычный вывих возникает при заболеваниях, поражающих кости и связки (артрозах, остеомиелите, полиомиелите и некоторых системных болезнях, в том числе наследственного характера).
Симптомы вывиха
Острые травматические вывихи сопровождаются интенсивной болью. В момент травмы обычно слышен характерный щелчок или хлопок. Сустав деформируется, отекает, на коже в пораженной области могут появляться кровоподтеки. Активные и пассивные движения отсутствуют, при попытке пассивных движений выявляется пружинящее сопротивление. Возможно побледнение и похолодание кожных покровов ниже уровня повреждения. При повреждении или сдавлении нервных стволов пациент жалуется на онемение, покалывание и снижение чувствительности.
Диагностика
Диагноз вывиха выставляется на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования. В некоторых случаях (обычно при осложненных вывихах) назначают МРТ или КТ сустава. При подозрении на сдавление или повреждение сосудов и нервов больного направляют на консультацию к сосудистому хирургу и нейрохирургу. Лечение проводят в условиях травмпункта или травматологического отделения. Необходимость в госпитализации определяется локализацией вывиха, отсутствием или наличием осложнений.
Лечение вывиха
Пациента с подозрением на травматический вывих необходимо как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение (оптимальный вариант — в течение первых 2-3 часов), поскольку в последующем нарастающий отек и рефлекторное напряжение мышц могут затруднить вправление. Следует зафиксировать конечность, используя шину или косыночную повязку, дать больному обезболивающее и приложить холод к области повреждения. Пациентов с вывихами нижних конечностей перевозят в положении лежа, больных с вывихами верхних конечностей — в положении сидя.
Неосложненные вывихи подлежат закрытому вправлению. Свежие неосложненные вывихи мелких и средних суставов обычно вправляют под местной анестезией, вывихи крупных суставов и несвежие вывихи — под наркозом. У детей младшего возраста вправление во всех случаях осуществляется под общей анестезией. При открытых, осложненных и застарелых вывихах проводится открытое вправление.
В последующем назначается покой и накладывается иммобилизационная повязка. Срок иммобилизации определяется особенностями и локализацией вывиха. Преждевременное снятие повязки и раннее начало движений в суставе ни в коем случае не допускаются, поскольку это может привести к развитию привычного вывиха. В реабилитационном периоде назначается ЛФК, физиотерапия и массаж. Прогноз благоприятный.
Травматические вывихи
Первое место по распространенности занимает травматический вывих плеча, затем следуют вывихи пальцев и локтевого сустава. Несколько реже встречаются вывихи надколенника и тазобедренного сустава.
Травматический вывих плеча
Высокая частота патологии обусловлена особенностями строения сустава (головка плечевой кости соприкасается с суставной впадиной на небольшом протяжении и, в основном, удерживается за счет мышц, связок и особого мягкотканого образования — суставной губы), значительными нагрузками и большим объемом движений в суставе. При повреждении возникает острая боль, появляется чувство, что плечо находится не на своем месте. Плечевой сустав выглядит неестественно: головка плечевой кости не просматривается, на ее месте видна сглаженная поверхность с заостренным верхним краем. Плечо выглядит опущенным. Рука пациента обычно прижата к телу.
В зависимости от направления смещения головки выделяют три вида вывихов плечевого сустава: передний, задний и нижний. Передний вывих — самый распространенный (по различным данным возникает в 80-95% случаев). Головка смещается вперед и оказывается либо под клювовидным отростком лопатки (в этом случае возникает подклювовидный вывих), либо под ключицей (подключичный вывих). Обычно передние вывихи сопровождаются незначительным повреждением суставной губы (хрящевого валика, который является продолжением суставной впадины лопатки и помогает головке плеча удерживаться в суставе). Задний вывих развивается нечасто (менее 20-5% случаев) и сопровождается значительным повреждением суставной губы. Нижний вывих возникает очень редко. При таком повреждении головка плеча «уходит» вниз, и рука вплоть до момента вправления находится в поднятом положении.
Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию плечевого сустава. КТ плечевого сустава и МРТ плечевого сустава обычно не требуются, исключением являются подозрения на тяжелые повреждения мягкотканных структур и переломовывихи. Незначительное нарушение кровоснабжения и небольшое онемение конечности обычно обусловлены сдавлением сосудисто-нервных пучков и самопроизвольно исчезают после вправления вывиха. Грубые нарушения чувствительности могут свидетельствовать о повреждении нервов и являются показанием для консультации нейрохирурга.
Вправление свежих вывихов обычно проводится в травмпункте под местной анестезией. Несвежий вывих и неудачная первая попытка вправления являются показанием вправления под общим наркозом. Обычно используется способ Джанелидзе, реже — способ Кохера. После вправления руку фиксируют на три недели. В этот период назначается УВЧ для уменьшения воспалительных явлений и ЛФК (движения кисти и лучезапястного сустава). Затем иммобилизацию прекращают, в комплекс ЛФК постепенно добавляют упражнения для разработки локтевого и плечевого сустава. Следует помнить, что для заживления капсулы сустава нужно время. Слишком раннее самовольное снятие повязки (даже при отсутствии болей) может привести к формированию привычного вывиха.
Привычный вывих плеча
Обычно возникает после недолеченного острого травматического вывиха. Предрасполагающими факторами являются слабость мышц, повышенная растяжимость капсулы, слабовогнутая суставная впадина лопатки и большая шарообразная головка плеча. Привычный вывих плеча сопровождается менее интенсивным болевым синдромом и может возникать даже при незначительных воздействиях. Частота повторных вывихов сильно колеблется — от 1-2 раз в год до нескольких раз в месяц. Причиной развития является несостоятельность капсулы сустава. Требуется хирургическое лечение. Показанием к операции является 2-3 и более вывихов в течение года.
Травматические вывихи фаланг пальцев
Чаще всего развиваются при ударе по кончику пальца с приложением силы в проксимальном направлении. Возникает резкая боль и заметная видимая деформация пальца в области сустава. Движения невозможны. Отмечается нарастающий отек. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию кисти. Вправление осуществляют амбулаторно, под местной анестезией. Затем накладывают гипсовую повязку и назначают УВЧ.
Травматический вывих локтевого сустава
Причиной травмы становится падение на вытянутую руку или удар по согнутой руке. В первом случае возникает задний вывих, во втором — передний. Повреждение сопровождается сильной болью и значительным отеком мягких тканей. В области локтя выявляется выраженная деформация, движения невозможны. Пульс на лучевой артерии ослаблен, часто наблюдается онемение. При задних вывихах головка лучевой кости прощупывается спереди, при передних — сзади.
Отличительной особенностью вывихов локтевого сустава является сочетание с переломами локтевой и лучевой кости, а также повреждением нервов и сосудов. Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография локтевого сустава. По показаниям назначаются консультации нейрохирурга и сосудистого хирурга. Лечение осуществляется в условиях стационара. Тактика лечения зависит от особенностей повреждения. В большинстве случаев производится закрытая репозиция. При невозможности вправить вывих, сопоставить или удержать костные отломки (при переломовывихах) выполняется хирургическая операция.
Травматический вывих надколенника
Травма возникает вследствие падения или удара по колену в момент сокращения четырехглавой мышцы. Чаще развиваются боковые вывихи надколенника (надколенник смещается кнутри или кнаружи). Реже наблюдаются торсионные (надколенник разворачивается вокруг вертикальной оси) и горизонтальные (надколенник разворачивается вокруг горизонтальной оси и внедряется между суставными поверхностями костей, образующих коленный сустав) вывихи. Повреждение сопровождается резкой болью. Возникает деформация, появляется нарастающий отек. Колено слегка согнуто, движения невозможны. При пальпации определяется смещенный надколенник. Нередко наблюдается гемартроз.
Диагноз выставляется на основании характерной симптоматики и данных рентгенографии коленного сустава. Вправление обычно не представляет трудностей и производится под местной анестезией. Возможно также самопроизвольное вправление. При гемартрозе выполняется пункция сустава. После восстановления естественного анатомического положения надколенника на ногу накладывают лонгету на 4-6 недель. Назначают УВЧ, массаж и ЛФК.
Травматический вывих бедра
Возникает в результате непрямой травмы, обычно — при автодорожных происшествиях и падениях с высоты. В зависимости от расположения головки бедра может быть передним и задним. Вывих бедра проявляется резкой болью, отеком, деформацией пораженной области, вынужденным положением конечности и укорочением бедра. Движения невозможны. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография тазобедренного сустава. Вправление производится под общим наркозом в условиях стационара. Затем накладывается скелетное вытяжение на 3-4 недели, назначается физиотерапия и ЛФК.
Врожденные вывихи
Самый распространенный — врожденный вывих бедра. Возникает в результате недоразвития головки бедра и суставной впадины. Чаще наблюдается у девочек. Выявляется сразу после рождения. У грудных детей проявляется ограничением отведения конечности, укорочением конечности и асимметрией кожных складок. В последующем возникает хромота, при двухстороннем вывихе — утиная походка. Диагноз подтверждается рентгенографией, КТ тазобедренного сустава и МРТ тазобедренного сустава. Лечение начинается с первых месяцев жизни. Используются специальные гипсовые повязки и шины. При неэффективности консервативного лечения рекомендуется хирургическая операция до достижения 5-летнего возраста.
Второе место по распространенности занимает врожденный вывих надколенника. По сравнению с вывихом бедра является достаточно редкой аномалией. Может быть изолированным или сочетаться с другими пороками развития нижних конечностей. Чаще наблюдается у мальчиков. Проявляется неустойчивостью при ходьбе, быстрой утомляемостью и ограничением движений в суставе. Рентгенография коленного сустава свидетельствует о недоразвитии и смещении надколенника. Вывих устраняют хирургическим путем, перемещая собственную связку надколенника.
Если лечение не проводится, в суставе, находящемся в состоянии врожденного вывиха, развиваются прогрессирующие патологические изменения, возникает тяжелый артроз, сопровождающийся усилением деформации конечности, нарушением опоры, снижением или потерей трудоспособности. Поэтому все дети с подозрением на такую патологию должны находиться под наблюдением детских ортопедов и получать своевременное адекватное лечение.
Вывих: причины, симптомы, диагностика, лечение
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Вывих (luxatio) — стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности с нарушением функции сустава.
Наименование вывих получает по повреждённому суставу или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков). Пример: вывих в локтевом суставе или же вывих предплечья, но не вывих локтевого сустава.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Эпидемиология
Травматические вывихи — наиболее частая их разновидность, составляющая 2-4% всех повреждений скелета и 80-90% всех остальных вывихов. Встречаются во всех возрастных группах, но преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет: на их долю приходится 60-75% травм.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Что вызывает вывих?
Причиной возникновения вывихов чаще всего бывают травмы непрямого механизма — насильственные движения, превышающие функциональные возможности суставов. При этом, как правило, разрывается капсула сустава, частично связочный аппарат, травмируются окружающие мягкие ткани.
Симптомы вывиха
Среди суставов конечностей наиболее подвержен вывихам плечевой сустав. Повреждения артерий и нервов при вывихах нехарактерны, но риск их возникновения существует (например, при вывихах в коленном, локтевом суставах или вывихе тазобедренного сустава), особенно при отсроченном вправлении вывиха.
Травматический вывих сопровождается обширным разрывом капсулы сустава, надрывом или разрывом сухожилий, реже разрывом или сдавлением сосудов и нервов. Клинические проявления травмы типичны: боль; отек, кровоподтек, нарушение функции конечности. Характерными особенностями этого вида повреждений являются: изменение формы сустава, его контуры сглажены; в месте одного из суставных концов пальпаторно определяется западение; попытка пассивных движений в суставе вызывает резкое усиление болей, чувствуется пружинящее сопротивление.
В клинической практике наиболее часто встречаются вывихи бедра, причем врожденные, вывихи плеча, большей частью привычные, подвывих головки лучевой кости у детей при внезапном потягивании руки ребенка ведущим его взрослым человеком (вывих Шассенъяка).
Симптомы вывиха включают боль, отек, деформацию сустава и неспособность к движению. Диагноз подтверждается рентгенологически. Лечение обычно состоит из как можно более скорого закрытого вправления; это требует седации и анальгезии, а иногда и общей анестезии. Состояние сосудов и нервов оценивают до и после вправления. Если закрытое вправление не удалось, показано открытое хирургическое лечение.
Классификация
Вывих классифицируют следующим образом:
- По происхождению вывих делится на: острый травматический (первые 3 вывиха в одном и том же суставе, документированные рентгенограммами); привычный травматический вывих после трех острых травматических; врожденные, как следствие родовой травмы; патологический вывих при заболеваниях и онкопроцессах в области суставов.
- По объему вывих делится на: полный, когда формируется тотальное несоответствие стояния суставных поверхностей; частичный (подвывих), когда соприкосновение ограниченно, но сохраняется.
- По локализации: указывается нижерасположенный сегмент конечности (например, при вывихе в плечевом суставе — вывих плеча, в локтевом суставе — предплечья, в тазобедренном суставе — вывих бедра и т.д. Только вывих позвонков обозначается по вышележащему позвонку (например, при вьвихе в зоне первого шейного позвонка диагноз Определяется как вывих головы; при вывихе между XII грудным и I поясничным позвонком — вывих XII грудного позвонка).
- По длительности от момента травмы вывих делится на: свежий (до 3 дней); несвежий (до 3-4 недель); застарелый (более мёсяца).
- По повреждению кожных покровов вывих делят на закрытый и открытый.
Особо выделяются так называемые переломовывихи, когда имеет место перелом кости в зоне внутрисуставной капсулы и вывих (или подвывих головки кости). Чаще этот вывих отмечается в плечевом, голеностопном, локтевом, лучезапястном суставах. Переломовывих в тазобедренном суставе может формироваться двух видов: простой, когда имеется перелом шейки бедра и ее вывих; и центральный переломовывих, когда имеет место перелом вертлужной впадины, через который головка бедренной кости (перелома бедра может и не быть) вклинивается в полость таза.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Отдельные виды вывихов
Вывих плечевого сустава
Вывих плеча у 95 % пациентов оказывается передним. Типичный механизм — отведение и наружная ротация плеча. Нередко случается повреждение подмышечного нерва или отрыв большого бугорка, особенно у пациентов старше 45 лет. Акромиальный отросток при вывихе плечевого сустава выступает, головка плечевой кости смещается кпереди и вниз и не пальпируется на своем обычном месте. Проверяют чувствительность подмышечного нерва, проходящего у латерального края дельтовидной мышцей. Лечение обычно заключается в закрытом вправлении с седацией, но с сохранением сознания. Метод закрытого вправления Мухина-Мотта применяется наиболее часто. После вправления сустав сразу же иммобилизируют бинтом или косынкой.
Изредка наблюдают задний вывих — обычно недиагностируемая травма, или нижний (luxatio erecta). Последний часто сопровождается повреждением плечевого сплетения и плечевой артерии.
При вывихе плеча может встречаться синдром Пагенстехера — подвывих головки плечевой кости вверх и внутрь с одновременным отрывом сухожилия двуглавой мышцы плеча.
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]
Вывихи локтевого сустава
Частый механизм — падение на разогнутую и отведенную руку. Вывихи локтевого сустава встречаются часто, более характерен задний тип. Сопутствующие повреждения могут включать переломы, невриты локтевого и срединного нервов, возможно повреждение плечевой артерии. Конечность обычно согнута в суставе под углом около 45*, локтевой отросток сильно выступает и пальпируется позади мыщелка плечевой кости и выше линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости; однако определить взаимоотношения этих анатомических образований иногда затруднительно из-за выраженного отека. Вывих вправляют обычно при помощи длительной аккуратной тяги после седации и аналгезии.
[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]
Подвывих головки лучевой кости
У взрослых головка лучевой кости шире ее шейки, что не позволяет головке луча проникнуть через плотно охватывающие шейку волокна кольцевидной связки. Однако, у детей ясельного возраста (около 2-3 лет), головка лучевой кости не шире ее шейки и может легко проникнуть через волокна связки с формированием подвывиха. Это может случиться при резком потягивании за выпрямленную руку в момент падения ребенка вперед, но большинство родителей этого не учитывают. Симптомы могут включать боль и болезненность при пальпации; однако в большинстве случаев дети не способны четко передать свои жалобы и просто оберегают руку от движений в локтевом суставе (псевдопаралич). Прямые рентгенограммы без патологических изменений, некоторые эксперты полагают, что их выполнять не нужно, за исключением подозрения на альтернативный диагноз. Вправление может быть как диагностическим, так и лечебным. Локтевой сустав полностью разгибают и супинируют, затем сгибают, обычно без седации и аналгезии. У детей подвижность сустава восстанавливается приблизительно через 20 мин. Иммобилизация не нужна.
Вывихи проксимального межфалангового сустава
Типичный вывих. Дорсальное смещение средней фаланги возникает чаще вентрального, обычно при переразгибании, иногда со смещением внутрисуставных структур. Ладонные вывихи могут сопровождаться разрывом центральной порции сухожилия разгибателя с формированием деформации по типу бутоньерки. Такая деформация при вывихе проксимального межфалангового сустава встречается часто. В случае видимого отхождения поврежденного пальца от остальных следует выполнить боковую рентгенограмму.
В большинстве случаев выполняют закрытое вправление под проводниковой анестезией. При тыльном вывихе применяют тракцию по оси и ладонное усилие, при ладонном используют тыльное усилие. При тыльном вывихе выполняют шинирование со сгибанием на 15° на 3 нед. После ладонных вывихов шинируют в положении разгибания на 1-2 нед. В некоторых случаях при тыльных вывихах может потребоваться открытое вправление.
[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]
Вывихи тазобедренного сустава
В большинстве случаев наблюдают задние вывихи, возникают при выраженном силовом воздействии, направленном кзади на колено, при этом тазобедренный и коленный суставы в положении сгибания (например, удар о приборную панель автомобиля). Осложнения могут включать повреждение артерий (особенно при передних вывихах) с последующим аваскулярным некрозом головки бедренной кости и повреждение седалищного нерва. Лечение заключается в как можно более скором вправлении с последующим постельным режимом и иммобилизацией сустава.
Для врожденного вывиха бедра характерны специфические симптомы: Аллиса симптом — при положении ребенка на спине с согнутыми в коленях ногами выявляется разница в длине конечности; Мальгеня симптом — в положении на , здоровом боку больной должен согнуть и привести к туловищу вывихнутое бедро, затем произвести им ротационные движения, при этом легко нащупывается вывихнутая головка бедра; Маркса («соскальзывания») симптом — при попытке отвести согнутую ногу y ребенка, лежащего на спине, в один из моментов отведения головка с характерным щелчком вправляется во впадину, при приведении ноги она вновь вывихивается; Тренделенбурга симптом — при опоре на больную ногу таз на здоровой стороне опускается, ягодичная складка смещается кверху. У лежащего на спине пациента или по рентгенограммам можно определить треугольник Брианта — опускается линия от передней верхней ости подвздошной кости кзади, перпендикулярно ей проводят линию от большого вертела верх (линия Брианта), гипотенузой треугольника служит линия от верхней ости к большому вертелу — при врожденном вывихе бедра или другой патологии головки и шейки бедра треугольник становится не равнобедренным, а с укороченной линией Брианта.
[57], [58], [59], [60]
Вывихи коленного сустава (бедренно-большеберцовые)
Большинство передних вывихов происходит из-за переразгибания; большинство задних вывихов возникает после прямого силового воздействия, направленного кзади на проксимальную часть метаэпифиза слегка согнутой большеберцовой кости. Многие вывихи вправляются спонтанно до обращения за медицинской помощью, что может стать причиной выраженной нестабильности сустава в последующем. Повреждение подколенной артерии встречается часто, об этом следует помнить даже при отсутствии ишемии конечности. Ангиография показана всем пациентам при вывихе коленного сустава с выраженной нестабильностью. Лечение заключается в немедленном вправлении и хирургическом восстановлении.
[61], [62], [63], [64], [65],
Боковой вывих надколенника
Частый механизм — сокращение четырехглавой мышцы вместе со сгибанием и наружной ротацией голени. У большинства пациентов в анамнезе пателлофеморальная патология. Многие вывихи вправляются спонтанно до обращения за медицинской помощью. Лечат вправлением; бедро умеренно сгибают, осторожно смещают надколенник в сторону с разгибанием коленного сустава. После вправления накладывают цилиндрическую гипсовую повязку на голень, при показаниях переходят к хирургическому лечению.
Диагностика
Диагноз вывих уточняется и документируется в обязательном порядке рентгенографией, желательно в двух проекциях, но при отсутствии условий бывает достаточно и одной. Рентгенограммы выдают на руки пострадавшему или хранят в архиве больницы, без права уничтожения, они должны выдаваться по первому требованию. Это необходимо для документального подтверждения диагноза привычного вывиха (больше трех раз в одном суставе), при котором имеются показания к оперативному лечению и основания для освобождения от службы в армии, а иногда и для определения инвалидности. Патологические вывихи формируются при дегенеративных заболеваниях суставов: туберкулез, артропатии различного генеза, артрозы, артриты, в основном когда изменена капсула сустава.
[66], [67], [68], [69], [70], [71]
Осмотр и физикальное обследование
Сустав деформирован. При пальпации выявляют изменение внешних ориентиров сочленения, болезненность. Активные движения в суставе отсутствуют. Попытка выполнения пассивных движений вызывает резкую боль. Определяют симптом пружинящего сопротивления. Последний заключается в том, что врач, производящий пассивные движения, ощущает упругое сопротивление движению, а при прекращении усилия сегмент конечности возвращается в прежнее положение.
При подозрении на вывих необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности, так как возможно повреждение нервно-сосудистого пучка.
[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]
Лабораторные и инструментальные исследования
При диагностировании вывихов обязательно проведение рентгенографического исследования, без него невозможно установить наличие сопутствующих переломов без смещения и трещин костей. В противном случае при попытке вправления сегмента могут произойти перелом и смещение отломков.
Лечение вывиха
Первая медицинская помощь
Лечение свежих вывихов — экстренное мероприятие; приступать к нему нужно немедленно после установления диагноза. Помощь начинают с введения обезболивающих наркотических средств.
[80], [81], [82]
Консервативное лечение
После обезболивания вывихнутый сегмент конечности вправляют.
Наиболее часто наблюдается вывих плеча. При осмотре, кроме отмеченных признаков, определяется западение мягких тканей в верхней трети плеча, под акромионом. Больной старается удержать здоровой рукой поврежденную, наклоняет туловище в сторону повреждения.
Первая доврачебная медицинская помощь заключается в наложении косыночной повязки или повязки Дезо, даче анальгетиков. Пострадавшие подлежат срочной доставке в больницу, где врач в зависимости от характера повреждений, состояния больного избирает определенный метод вправления.
Обычно при вправлении вывиха врачу требуются 1-2 помощника. Чаще всего вывих плеча устраняют по методам Кохера, Мота-Мухиной, Гиппократа. При вправлении вывиха плеча по методу Кохе- р а выделяют четыре последовательных этапа. Этап 1: хирург кистью одной руки обхватывает сзади область локтевого сустава, второй рукой — предплечье в области лучезапястного сустава. Согнув руку под углом 90° в локтевом суставе, осуществляет тягу по оси плеча поврежденной конечности и приведение плеча к туловищу. Помощник врача должен фиксировать туловище пострадавшего и производить противотягу. Этап II: не прекращая вытяжения по оси, врач поворачивает плечо кнаружи таким образом, чтобы внутренняя поверхность предплечья совпадала с фронтальной поверхностью тела. Этап III: не ослабляя вытяжения, хирург медленно приводит локоть к средней линии туловища с одновременной ротацией руки кнаружи, при этом часто происходит устранение вывиха.
Если вправления не произошло, приступают к IV этапу: не ослабляя вытяжения, предплечье и плечо быстро поворачивают кнутри и резко запрокидывают на здоровую сторону с таким расчетом, чтобы кисть оказалась на здоровом плечевом суставе.
Вправление вывиха сопровождается щелчком, при этом оказываются возможными движения в плечевом суставе. В положении больного лежа, до выведения из наркоза, врач с помощниками накладывают мягкую повязку Дезо с небольшим валиком в подмышечной области.
При вправлении вывиха плеча по методу Мота — Мухиной поврежденное надплечье охватывают полотенцем или сложенной простыней таким образом, чтобы концы были направлены в здоровую сторону. Один помощник проводит тягу за концы полотенца в сторону здорового плеча, а второй — сгибает руку в локтевом суставе под прямым углом и удерживает предплечье двумя руками.
Вытяжение в противоположных направлениях проводят постепенно, избегая толчков. Врач прощупывает смещенную головку плеча в подмышечной впадине и фиксирует ее пальцами. По команде врача помощник производит вращательные движения плечом, не прекращая вытяжения. Затем врач надавливает пальцами или кулаком на головку плеча в верхневнутреннем направлении — как правило, при этом происходит вправление вывиха.
Метод Гиппократа используют при вправлении вывихов у пожилых больных и при сочетании вывиха с переломом шейки плечевой кости.
Врач удерживает предплечье двумя руками и производит плавное вытяжение конечности. Пяткой своей ноги нажимает на смещенную головку плечевой кости. Одновременно плавно усиливает вытяжение руки и нагрузку на головку. Вправление вывиха требует полного расслабления (релаксация) мышц, что достигается при общем обезболивании.
При устранении травматического вывиха необходимо соблюдать следующие правила.
- Манипуляцию выполняют с применением местного или общего обезболивания, так как только в этом случае можно добиться полного расслабления мышц.
- Вывихнутый сегмент вправляют максимально щадящим способом, без рывков и грубых насилий.
- После устранения вывиха конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.
- После снятия фиксирующей повязки проводят курс реабилитационного лечения (лечебная гимнастика, физиопроцедуры, водолечение, механотерапия, направленные на снятие болевого синдрома, нормализацию кровообращения, увеличение эластичности мягких тканей).
Вопросы лечения несвежих и (особенно) застарелых вывихов решают в индивидуальном порядке, поскольку прогноз далеко не всегда бывает благополучным.
[83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94]
Хирургическое лечение
Больных с привычными вывихами необходимо направлять в стационар для хирургического лечения вывиха.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
- https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/dislocation.
- https://ilive.com.ua/health/vyvih-prichin
