Вывихи ключицы — это полное смещение акромиального или грудинного конца ключицы относительно отростка лопатки или грудины. Наблюдается боль и отек, увеличение выстояния ключицы в месте вывиха. Движения конечности на стороне поражения резко ограничены. Диагностика осуществляется по результатам клинического осмотра, анамнеза повреждения и данных рентгенографии. По показаниям дополнительно назначается МРТ или КТ. Лечение консервативное (с использованием специальных гипсовых повязок) или оперативное (путем фиксации суставного конца ключицы лавсановыми нитями).
Общие сведения
Вывихи ключицы нередко встречаются в клинической практике и составляют около 5% от общего числа вывихов. Страдают преимущественно мужчины среднего возраста. Поскольку ключица участвует в образовании двух суставов (с акромиальным отростком лопатки и с грудиной), возможно возникновение двух видов вывихов: в грудино-ключичном и акромиально-ключичном сочленении. Вывих акромиального конца ключицы встречается примерно в 5 раз чаще.
Причины
Существует несколько механизмов травматического повреждения:
- Вывих ключицы возникает в результате падения на плечо или отведенную руку.
- Ключица вывихивается при прямом ударе или при падении тяжелого груза на область надплечья.
- Редко причиной вывиха становится резкое сжатие надплечий в поперечном направлении.
Прямой механизм обычно отмечается при вывихивании акромиального, непрямой — при повреждении грудинного конца ключицы.
Патогенез
Ключица — единственная кость, скрепляющая кости верхней конечности с костями туловища. Своим грудинным концом она прикрепляется к грудине. Акромиальный конец кости соединяется с акромиальным отростком лопатки. В обоих случаях образуются сочленения — малоподвижные соединения костей, каждое из которых укреплено прочными связками. Повреждение происходит при воздействии травмирующей силы, превышающей прочность связок. При нарушении целостности одной связки формируется подвывих, при разрыве обеих связок — полный вывих.
Классификация
Если с момента вывиха грудинного или акромиального конца ключицы прошло до 3 суток, такой вывих считается свежим, от 3 дней до 3 недель — несвежим, более 3-4 недель — застарелым. В зависимости от локализации и степени повреждения в травматологии и ортопедии выделяют:
- Полный вывих акромиального конца ключицы — повреждается клювовидно-ключичная связка, капсула и связки акромиально-ключичного сустава.
- Неполный вывих в акромиально-ключичном сочленении — акромиально-ключичная связка разрывается, клювовидно-ключичная остается неповрежденной.
- Полный вывих грудинного конца ключицы — нарушается целостность грудино-ключичных и реберно-ключичной связок.
- Неполный вывих грудино-ключичного сочленения — грудино-ключичные связки повреждены, реберно-ключичная остается целой.
Грудинный конец ключицы может вывихиваться в трех направлениях: вверх (надгрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и вперед (переднегрудинный вывих). Чаще наблюдается переднегрудинный вывих ключицы.
Симптомы вывиха ключицы
Вывих акромиального конца ключицы
Пациент предъявляет жалобы на боль в области повреждения. Наблюдается локальный отек мягких тканей. Акромиальный конец ключицы выпячивается вверх и немного кзади. Появляется симптом «клавиши»: при надавливании на выступающий конец ключицы он встает на место, а когда давление прекращают — снова поднимается. Пальпация места повреждения болезненна, движения ограничены.
Степень выпячивания акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждения. При неполном вывихе ключицы выпячивание выражено незначительно или умеренно. Если руку больного потянуть вниз, ключица вместе с плечом переместится книзу, степень выстояния ключицы не изменится. При полных вывихах ключицы потягивание руки больного вниз сопровождается увеличением выпячивания.
Вывих грудинного конца ключицы
Больной жалуется на боли в зоне грудино-ключичного сочленения. Визуально определяется отек и деформация. При переднегрудинном вывихе ключицы в области повреждения обнаруживается выпячивание, при загрудинном — западение. При надгрудинном типе травмы конец кости выстоит над верхушкой грудины. Пальпация болезненна, отмечается ограничение движений. При загрудинном варианте повреждения редко выявляются симптомы сдавления дыхательных путей.
Застарелые вывихи ключицы
Неполный застарелый вывих акромиального конца кости может протекать практически бессимптомно. Единственной жалобой больных иногда является деформация акромиально-ключичного сочленения. При полных застарелых акромиальных вывихах пациентов беспокоят боли в области повреждения и снижение силы руки. Застарелые грудинные вывихи сопровождаются формированием косметического дефекта, обычно протекают без болей и нарушений движений.
Осложнения
Тяжелые осложнения и выраженные нарушения трудоспособности в отдаленном периоде нехарактерны. У некоторых пациентов даже после своевременного вправления выявляется нестабильность поврежденного сочленения и боли на фоне недостаточного сращения и рубцовых изменений связок, При акромиальных вывихах редко обнаруживается ограничение подвижности плечевого сустава (обычно — незначительное или умеренное).
Диагностика
Вывих ключицы, как правило, сомнений не вызывает из-за наличия характерной клинической картины. Верификация диагноза осуществляется врачом-травматологом в условиях травмпункта или приемного покоя. Применяются следующие методы:
- Внешний осмотр. Больное надплечье укорочено. В пораженной зоне определяется отек, видимая деформация. Пальпация болезненна. При акромиальном вывихе конец ключицы приподнят над плечевым суставом в виде ступеньки, при ощупывании можно ввести палец между ключицей и акромиальным отростком. При повреждениях грудинного конца определяется смещение, соответствующее тому или иному типу вывиха.
- Рентгенологическое исследование. Для подтверждения выполняют снимок акромиально-ключичного сустава или рентгенографию грудино-ключичного сочленения. При неполных вывихах ключицы в некоторых случаях требуется сравнительная рентгенограмма обеих сочленений, иногда — с функциональной нагрузкой (пациент берет в руки небольшой груз).
Рентгенография акромиально-ключичных суставов. Вывих акромиального конца левой ключицы (справа норма для сравнения).
Лечение вывиха ключицы
Консервативное лечение
В травматологии неполный акромиальный вывих обычно лечат консервативно. Смещение кости устраняют, отводя плечо назад и одновременно надавливая на выстоящий конец ключицы. Затем выполняется иммобилизация акромиально-ключичного сочленения на срок 2-3 недели. В последующем назначают лечебную физкультуру и физиолечение: электрофорез, магнитотерапию, озокеритолечение.
При вывихе грудинного конца вправление осуществляется без особых затруднений, однако удержать ключицу на месте удается далеко не всегда. Ассистент оттягивает плечи больного назад, в то время как травматолог корректирует положение ключицы путем ее выведения из-за грудины или надавливания. Существует специальная консервативная методика лечения, при которой после вправления накладывается восьмиобразная гипсовая повязка. Больному назначается ЛФК и физиотерапия.
Хирургическое лечение
При полных акромиальных вывихах часто показана пластика сочленения, поскольку ничем не удерживаемый акромиальный конец ключицы очень просто поставить на место, но из-за особенностей анатомического строения этой области практически невозможно удержать в правильном положении. В ходе операции травматолог-ортопед вправляет ключицу и фиксирует ее лавсановой лентой или шелковой нитью. В некоторых операционных методиках применяется дополнительная фиксация спицей.
При свежих загрудинных вывихах ключицы в большинстве случаев также используются оперативные методы лечения. Для восстановления связок применяется лавсанопластика. Обычно операцию проводят планово через несколько суток после обращения. При загрудинных повреждениях, особенно сопровождающихся нарушениями дыхания, вмешательство выполняется в экстренном порядке. Застарелые вывихи обеих концов ключицы можно устранить только с помощью операции, в качестве показаний к которой могут рассматриваться как боли и нарушения движений, так и косметический дефект.
Прогноз и профилактика
При своевременном лечении прогноз благоприятный. Если вывих ключицы не удается устранить консервативным способом, проводят операции, обеспечивающие хорошие эстетические и функциональные результаты. При отсутствии лечения деформация сохраняется в течение всей жизни, степень нарушения функций умеренная, незначительная или отсутствует, вероятность развития хронического болевого синдрома увеличивается по сравнению с вовремя пролеченными вывихами. Профилактические мероприятия включают предупреждение травматизма в быту и на производстве.
Как лечить вывих ключицы?
Вывихи ключицы занимают третье (26,1%) место в травмах опорно-двигательного аппарата. Патология чаще всего встречается у молодых, физически активных людей и спортсменов. Требуется проводить комплексное лечение травматического повреждения, чтобы сохранить трудоспособность и нормальный объем движений пояса верхних конечностей.
Методы лечения
Основными методами терапии вывиха ключицы являются:
- консервативное;
- оперативное.
Сложная биомеханика ключично-акромиального сочленения при сильном травмировании приводит к частым рецидивам из-за разрыва связок и суставной сумки. Это и обуславливает сложности ведения пациентов с данным видом травмы.
Консервативное лечение
Консервативное лечение подразумевает:
- закрытое вправление сочленения;
- наложение иммобилизующего приспособления — гипсовой повязки, пелота, лейкопластырного бинтования или тейпирования;
- медикаментозное симптоматическое;
- физиотерапию;
- ЛФК.
Начиная со времен Гиппократа и до середины ХХ в., было предложено более 60 видов повязок. И если закрытое вправление вывиха не представляет сложностей, то фиксация и удержание продолжительное время (3-5 недель) приводит к появлению осложнений в виде контрактур, парестезии, некрозов и др.
Вправление проводят после анестезии 1% раствором новокаина в дозе 20 мл. Пациент располагается в положении лежа на спине. Под поврежденное плечо подкладывают плотный валик. Конечность отводят под прямым углом к туловищу и немного назад, чтобы кость заняла горизонтальное положение, а концы ключицы и клювовидного отростка лопатки совместились.
Надавливая на конец ключицы со стороны вывиха, ее осторожно вправляют и фиксируют с помощью торакобрахиальной гипсовой повязки с пелотом или другим видом современного ортопедического приспособления — бандажа, ортеза, корсетного фиксатора, слинг-повязки и др.
Гипсовые повязки сегодня используются все реже, так как они оказывают на ткани давление и при длительном ношении могут появиться пролежни. Модернизированные гипсовые корсеты с пелотом более удобны. Они позволяют разрабатывать кисть и предплечье, но пелот часто ослабляется и требует подтяжки.
С учетом недостатков выше приведенных средств наружной фиксации была разработана шина ЦИТО, в которой регулировка натяжения пелота производится с помощью винта. При этом учитывается степень отека, динамические изменения, риск развития воспаления и пролежней.
При диагностировании подвывиха иммобилизация проводится с помощью повязки из пластыря. Современные достижения травматологии вместо неудобного пластыря использует кинезиотейпирование с помощью клеящейся текстильной ленты — тейпа.
Тейп может растягиваться до 30-40% от первоначального размера. Ленты разной длины и степени жесткости наклеивают на область лопаток таким образом, чтобы она фиксировала сустав, но при этом не оказывала давления на ткани.
Для восстановления структур суставного сочленения необходимо, чтобы иммобилизация сохранялась от 3 до 5 недель. Сразу после наложения повязки прикладывают холод для уменьшения отека и купирования распространения гематомы. При необходимости назначают медикаментозное лечение, направленное на устранение симптомов и ускорение регенерации тканей.
Время лечения вывиха ключицы консервативными методами зависит от правильности выбора метода иммобилизации и соблюдения пациентом рекомендаций врача.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия подразумевает симптоматическое лечение:
- болевого синдрома — анальгетиками;
- воспаления — нестероидными противовоспалительными препаратами;
- регенерация суставных поверхностей — хондропротекторами;
- нормализации микроциркуляции — ангиопротекторами, корректорами микроциркуляции.
Медикаментозная терапия показана при консервативном, а особенно оперативном лечении. Препараты назначают короткими курсами и по показаниям.
Физиотерапия
Физиотерапевтические методы помогают быстрее восстановиться после травматического повреждения. Врачи рекомендуют проводить:
- электрофорез с анальгетиками и противовоспалительными препаратами;
- магнитотерапию;
- УВЧ-терапию.
Для стимуляции регенерации можно использовать рефлексотерапию, кинезиотерапию, тейпирование.
Народные методы лечения
Консервативное лечение применяют только при подвывихах и вывихах I степени. После наложения повязки больного не нужно госпитализировать, и он может продолжать лечение в домашних условиях. Что делать при вывихе ключицы в домашних условиях, порекомендуют специалисты Центра спортивной травматологии и восстановительной медицины.
Народные рецепты применяют как в период реабилитации, так и после снятия иммобилизующих повязок.
Так, например, настой из василька синего помогает ускорить регенерацию тканей, в том числе и костной. Цветки растения заливают кипятком, настаивают под крышкой 60 минут и принимают по ½ стакана 3-4 раза в день.
После того, как воспалительный процесс и отек прошли, можно применять согревающие компрессы из подогретого коровьего молока. Марлю складывают в несколько слоев, смачивают в теплом молоке и прикладывают к поврежденному суставу. Сверху накладывают защитную пленку и закрепляют все повязкой. Вместо молока можно накладывать компрессы с теплым отваром девясила или манжетки обыкновенной.
Вместо обезболивающих препаратов можно использовать мазь домашнего приготовления. Ее готовят из цветков и лепестков лаванды или переступня белого. Свежее сырье измельчают и заливают немного подогретым подсолнечным маслом до получения кашицы. Мазь наносят на вывихнутую ключичную кость, прикрывают пленкой и фиксируют повязкой.
Лечебная физкультура
Важным этапом реабилитационно-восстановительного периода является специальный комплекс упражнений ЛФК. Давать дозированные нагрузки свободной от иммобилизации части конечности рекомендуется уже с первых дней после наложения повязки или шины.
Можно делать легкие пассивные движения пальцами, кистью, запястьем. При этом помогают здоровой рукой. В плечевом суставе движения делать можно только назад, чтобы не вызвать смещения костей в сочленении.
Упражнения делают 10-15 раз, выполняя подходы не менее 4-5 в день. Если при этом возникнет боль, то тренировки следует прервать.
После того, как будет устранена распорка или поддерживающая подушечка, можно делать движения в большем объеме — поднимать руку выше уровня плеча. Сначала конечность должна быть согнута в локтевом суставе, а затем разогнута. Движения нужно делать плавно, медленно, осторожно.
После того, как врач разрешит, можно добавить гимнастические снаряды — легкие гантели, набивной мяч, гимнастическую трость, пружинный эспандер. Можно делать упражнения у гимнастической стенки. Ускорить реабилитацию помогут дыхательные методики.
При тяжелой II, III, IV степени травматического повреждения показано оперативное восстановление сустава. Консервативное лечение часто не позволяет добиться стабильного результата, поэтому специалисты рекомендуют раннее оперативное лечение.
Оперативное лечение
При застарелых вывихах между суставными поверхностями сочленения могут попасть мягкие ткани, что требует открытого вправления. После того, как проведено вправление, специалист выбирает метод фиксирования сочленения и восстановления поврежденного связочного аппарата.
Впервые восстановление ключично-акромиального сустава было проведено с помощью серебряной проволоки на открытом суставе. С этих пор предложено более 300 методик лечения ключичной травмы. Операции можно разделить на основные группы:
- шинирование сустава с помощью металлических конструкций — спиц, винтов;
- хирургическое восстановление связочного аппарата сочленения;
- стабилизация сустава с помощью аппаратов внешней фиксации;
- комбинированные методы терапии.
Введение спиц в сустав осуществляют с помощью малоинвазивной методики под контролем рентгенологического аппарата. Один конец спицы загибают для облегчения удаления ее после восстановления функциональности ключицы. Такая операция стоит недорого, но ее успешность составляет от 10 до 70%, так как она не гарантирует восстановления порванных связок, есть риск миграции металлических конструкций.
Еще одна методика — фиксация с помощью винтов или металлических пластин. Такой способ обеспечивает прочность фиксации, но страдает объем движений в плечевом суставе. Кроме того, при фиксировании пластины с помощью винтов может произойти перелом довольно тонкой кости ключицы по пути следования канала винта.
Пластины, которыми фиксируется сочленение, могут быть прямыми и фигурными — в виде крючка. Также фиксирование проводят с помощью прочной лавсановой ленты, которая охватывает клювообразный выступ лопатки и фиксируется через отверстия в ключице.
Не меньшее разнообразие отмечается и при восстановлении разорванных связок. В начале их заменяли аутотрансплантатами, например, участком широкой фасции бедра больного. Но из-за высокой травматичности, недостаточной жесткости материала встал вопрос об использовании синтетических материалов:
- капроновых нитей;
- нейлона;
- полиамидной ленты;
- мерсилена;
- лавсана.
В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины восстановление двигательной функции сустава провидится с помощью самой прогрессивной малоинвазивной методики — системы пуговичной фиксации АКС (MINAR). Подробнее о том, как делают эту операцию можно узнать здесь. Операция выполняется артроскопическим методом под контролем крошечной видеокамеры. Нити фиксируют сустав без инвазии самого сочленения.
Анатомическое проведение не рассасывающихся нитей и прочность фиксации позволяют полностью восстановить функциональность сочленения, существенно сократить сроки реабилитации, минимизировать риск рецидива патологии. Такие операции доступны не всем ортопедическим центрам из-за их недостаточного технического обеспечения, высокой стоимости материалов и низкой подготовленности специалистов.
В качестве внешнего аппарата фиксации используют аппарат Г.А. Илизарова и его модификации. Чрескостный остеосинтез показан при застарелых ключичных повреждениях. Спицы крепятся с помощью полукольца и планки. Но использование внешних аппаратов не всегда оправдано, так как приводит к миофасцитам, тенодезам, нагноению мягких тканей, расшатыванию модулей, дерматозам, некрозам.
Громоздкая конструкция доставляет неудобства пациенту, требует ухода за конструкцией и затрудняет социальную адаптацию. Однако при застарелых травмах наружная фиксация позволяет сократить время реабилитации и восстановить объем движений.
После оперативного воздействия показано применение медикаментозной симптоматической терапии — введение анальгетиков, противовоспалительных препаратов, антибиотиков, проведение противотромбоэмболической профилактики. Рациональная стратегия ведения пациента помогает избежать инфицирования и осложнений.
Сколько заживает вывих ключицы, зависит от тяжести травмы и правильности выбора стратегии. После удаления фиксирующих конструкций показано проведение реабилитационных мероприятий в виде физиотерапии и ЛФК. Их рекомендуется проводить после снятия швов. В отдельных случаях врач может порекомендовать начать упражнения на второй день после операции.
Комплекс упражнений аналогичен тому, что применяется при консервативном лечении. Но при этом отведение руки на угол 80° можно выполнять не раньше, чем через 2 недели, а на 90° — после 3 недель. При ранней функциональной активности трудоспособность пациентов восстанавливается через 4-6 недель.
При несоблюдении рекомендаций реабилитолога она может восстановиться через 8-9 недель или не восстановиться в полном объеме никогда. В период реабилитации можно лечение дополнить народными методами, но только после согласования с лечащим врачом.
- Baas, «Geschichte d. Medicin».
- Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/clavicular-dislocation.
- https://www.sportmed.com.ua/kak_lechit_vyivih_klyuchitsyi.
- Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
- Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
- М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
