Вывих костей стопы

Вывих стопы: причины, симптомы, диагностика, лечение

Подтаранный вывих стопы

Код по МКБ-10

• S93.0. Вывих голеностопного сустава.
• S93.3. Вывих другой и неуточнённой части стопы.

Вывих происходит на уровне таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений от чрезмерного непрямого насилия. Наиболее часто в результате избыточного сгибания и внутренней ротации стопы возникает вывих её кзади с супинацией и внутренней ротацией. Однако при изменении направления насилия возможны вывихи стопы кпереди, кнаружи и кнутри.

Симптомы подтаранного вывиха стопы

Характерна боль. Деформация стопы зависит от вида смещения. При задне-внутренних вывихах передний отдел стопы укорочен. Стопа смещена кнутри и кзади, супинирована и максимально согнута. По наружной поверхности выстоит таранная кость.

Диагностика подтаранного вывиха стопы

Окончательный диагноз ставят после рентгенографии.

Консервативное лечение подтаранного вывиха стопы

Обезболивание общее. К устранению вывиха приступают сразу по установлении диагноза. Промедление может привести к образованию пролежней в местах давления выступающими костями и за счёт быстро нарастающего отёка.

Больного укладывают на спину, ногу сгибают до угла 90° в коленном и тазобедренном суставах. Фиксируют голень. Стопу ещё больше смещают в сторону вывиха и производят тракцию по оси смещённого сегмента. Вторым этапом создают противоупор в выстоящую кость, стопу возвращают в правильное положение. При вправлении слышен щелчок и появляются движения в голеностопном суставе. Накладывают заднюю корытообразную глубокую лонгету от концов пальцев до средней трети бедра на 3 нед. При умеренном отёке можно наложить циркулярную повязку на этот же срок, но сразу же рассечь её по длине и отжать края. Сгибание в коленном суставе должно составлять 30°, в голеностопном — 0°. Через 3 нед заменяют гипсовую повязку на циркулярную, укоротив её до верхней трети голени. Срок иммобилизации продляют ещё на 8 нед. Нагрузку на конечность в гипсовой повязке разрешают не ранее чем через 2 мес.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес. В течение года больному следует пользоваться супинатором.

Вывих тараной кости

Код по МКБ-10

S93.3. Вывих другой и неуточнённой части стопы.

Механизм травмы непрямой: чрезмерное приведение, супинация и подошвенное сгибание стопы.

Симптомы вывиха таранной кости

Боль в месте травмы, голеностопный сустав деформирован. Стопа отклонена кнутри. По передненаружной поверхности стопы прощупывается плотное выпячивание. Кожа над ним белесоватого цвета за счёт ишемии.

Диагностика вывиха таранной кости

На рентгенограмме определяют вывих таранной кости.

Консервативное лечение вывиха таранной кости

Устранение вывиха производят под наркозом и немедленно после постановки диагноза из-за опасности некроза кожи в области выстояния таранной кости. Больного укладывают так же, как и для устранения подтаранного вывиха. Производят интенсивную тракцию за стопу, придавая ей ещё большее подошвенное сгибание, супинацию и приведение. Затем хирург надавливает на таранную кость кнутри и кзади, пытаясь развернуть её и сместить в собственное ложе. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от середины бедра до концов пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 30°, в голеностопном — 0°. Повязку рассекают по длине для профилактики сдавления. Через 3 нед повязку меняют на гипсовый сапожок сроком на 6 нед. После устранения иммобилизации проводят реабилитационное лечение. Во избежание асептического некроза таранной кости нагрузку на конечность разрешают не ранее чем через 3 мес с момента травмы.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Вывих в суставе Шопара

Код по МКБ-10

S93.3. Вывих другой и неуточнённой части стопы.

Вывих в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах возникает при резкой отводящей или приводящей (чаще абдукционной) ротации переднего отдела стопы, который смещается к тылу и в одну из сторон.

Симптомы вывиха в суставе Шопара

Резкая боль, стопа деформирована, отёчна. Нагрузка на конечность невозможна. Кровообращение дистального отдела стопы нарушено.

Диагностика вывиха в суставе Шопара

На рентгенограмме выявляют нарушение конгруэнтности в суставе Шопара.

Консервативное лечение вывиха в суставе Шопара

Безотлагательно и только под наркозом устраняют вывих. Производят вытяжение за пяточную область и передний отдел стопы. Хирург устраняет смещение давлением на тыл дистального отдела стопы и в сторону, противоположную смещению.

Накладывают гипсовый сапожок с хорошо моделированным сводом. Конечности придают возвышенное положение на 2-4 дня, после чего разрешают ходьбу на костылях. Срок иммобилизации составляет 8 нед, затем накладывают съёмную лонгету на 1-2 нед, в которой больной ходит на костылях с постепенно нарастающей нагрузкой. Далее проводят реабилитационное лечение.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 12 нед. Показано ношение супинатора в течение года.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Вывих стопы в суставе Лисфранка

Код по МКБ-10

S93.3. Вывих другой и неуточнённой части стопы.

Вывихи плюсневых костей чаще возникают от прямого насилия, нередко сочетаются с переломами основания этих костей. Смещение вывихнутых костей может произойти кнаружи, кнутри, в тыльную или подошвенную сторону.

Симптомы вывиха стопы в суставе Лисфранка

Боль в месте повреждения. Стопа деформирована: укорочена, утолщена и расширена в переднем отделе, умеренно супинирована. Опорная функция стопы нарушена.

Диагностика вывиха стопы в суставе Лисфранка

На рентгенограмме определяют вывих в суставе Лисфранка.

Консервативное лечение вывиха стопы в суставе Лисфранка

Вправление проводят под общим обезболиванием. Помощники растягивают стопу по продольной оси, захватив передний и задний отделы вместе с голенью. Хирург устраняет имеющиеся смещения давлением пальцев в направлении, обратном вывиху.

Конечность иммобилизуют гипсовым сапожком на 8 нед. Придают ноге возвышенное положение, назначают холод на стопу, контролируют состояние кровообращения. Циркулярную гипсовую повязку по истечении срока снимают и накладывают съёмную гипсовую лонгету на 1 -2 нед. Нагрузку на конечность разрешают через 8-10 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес. В течение года показано ношение супинатора.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Вывих пальцев стоп

Из всех вывихов в суставах нижней конечности амбулаторному лечению подлежат лишь вывихи пальцев стопы. Наиболее частым среди них бывает вывих I пальца в плюснефаланговом суставе в тыльную сторону.

Код по МКБ-10

S93.1. Вывих пальца(ев) стопы.

Симптомы вывиха пальцев ног

I палец деформирован. Основная фаланга расположена над плюсневой под углом, открытым в тыльную сторону. Движения в суставе отсутствуют. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.

Диагностика вывиха пальцев ног

С помощью рентгенографии выявляют вывих I пальца стопы.

Лечение вывиха пальцев ног

Способ вправления точно такой же, как и при устранении вывиха I пальца кисти. После манипуляции конечность иммобилизируют узкой тыльной гипсовой лонгетои от нижней трети голени до конца пальца на 10-14 дней. Назначают последующее восстановительное лечение.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Вывих стопы

Вывихи стопы составляют около 2% от общего числа вывихов, практически во всех случаях сопровождаются повреждением связок и нередко — переломами костей стопы.

Человеческая стопа состоит из 26 костей, образующих три отдела: предплюсна, плюсна и фаланги пальцев. В состав предплюсны входит 7 костей: таранная, пяточная, ладьевидная, кубовидная и три клиновидных (латеральная, промежуточная и медиальная).

В голеностопном суставе кости голени сочленяются с таранной костью, причем нижние концы костей голени (лодыжки) охватывают таранную кость с боков, образуя своеобразную вилку. Голеностопный сустав укреплен суставной капсулой и развитым связочным аппаратом. Дистально (дальше от центра) предплюсна соединяется с пятью трубчатыми костями плюсны. Предплюсно-плюсневые суставы малоподвижны. Плюсневые кости соединяются с фалангами пальцев.

Вывих в голеностопном суставе

Полный вывих стопы — достаточно редкая травма. Такие вывихи голеностопного сустава всегда сопровождаются серьезными повреждениями его связочного аппарата и переломами лодыжек. Реже вывих стопы сочетается с другими внутрисуставными переломами.

Стопа может вывихиваться наружу, внутрь, назад, вперед или вверх. Наружный вывих стопы возникает при подворачивании стопы наружу и вбок, сопровождается переломом наружной лодыжки. Если пациент подворачивает стопу кнутри, возможен внутренний вывих стопы, сочетающийся с переломом внутренней лодыжки.

Причиной заднего вывиха стопы обычно становится резкое насильственное сгибание стопы в сторону подошвы или сильный удар по голени спереди. Передний вывих стопы может возникнуть при сильном ударе сзади по голени или при резком насильственном сгибании стопы в тыльную сторону. Вывих стопы кверху встречается крайне редко, обычно появляется в результате падения с высоты.

Пациента с вывихом стопы беспокоит резкая боль в голеностопном суставе. При внешнем осмотре выявляется выраженный отек, синюшность, кровоподтеки и деформация в области голеностопного сустава. Движения в суставе и опора на ногу невозможна.

Для уточнения диагноза и выявления сопутствующих повреждений костных структур выполняют рентгенографию в двух проекциях. Вывихи стопы, сопровождающиеся повреждением костного и связочного аппарата, относятся к числу тяжелых повреждений. Нормальная функция сустава возможна только при максимально точном восстановлении нормального взаиморасположения отломков.

Успех вправления при вывихе стопы определяется целым рядом условий: тщательным изучением особенностей вывиха и смещения отломков, адекватным обезболиванием, правильностью и последовательностью действий врача-травматолога при вправлении стопы. Выправление свежих вывихов стопы общим наркозом, местным обезболиванием или проводниковой анестезией. При необходимости используются мышечные релаксанты.

По окончании вправления сустав фиксируют гипсовой лонгетой и делают контрольную рентгенограмму. Повреждения голеностопного сустава сопровождаются выраженным отеком мягких тканей, поэтому сплошная (циркулярная) повязка сразу после вправления не накладывается. Гипс укрепляют после спадания отека (обычно — на пятые сутки после вправления).

Срок иммобилизации определяется тяжестью сопутствующих повреждений и составляет от 8 до 12 недель. После снятия повязки обязательно назначают лечебную гимнастику и физиопроцедуры: теплолечение, диадинамотерапию, лечебные ножные ванны и др.

Наступать на поврежденную ногу после вправления вывиха стопы нельзя ни в коем случае — даже самая жесткая гипсовая повязка не в состоянии удержать поврежденные кости стопы на своем месте при нагрузке, равной весу человеческого тела. Последствием ранней нагрузки может быть повторное смещение, а в отдаленном периоде — резкое ограничение подвижности в суставе, постоянные боли и развитие посттравматического артроза.

Подтаранный вывих

Встречается крайне редко. Появляется в результате резкого подворачивания стопы. Сопровождается разрывом связок, резкой болью, отеком, деформацией стопы. Для уточнения диагноза и исключения сопутствующих переломов выполняют рентгенографию.

Выправление подтаранного вывиха стопы выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 5-6 недель. В последующем пациенту назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру и рекомендуют в течение года после травмы носить ортопедическую обувь.

Вывих костей предплюсны

Встречается крайне редко. Возникает в результате резкого поворота стопы. Сопровождается болью, отеком, деформацией стопы. Возможно нарушение кровообращения в дистальных отделах стопы.

Вправление выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 8 недель. В последующем назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру, рекомендуют в течение года после травмы носить супинаторы или ортопедическую обувь.

Вывих костей плюсны

Встречается редко. Может быть полным (смещение всех костей плюсны) или неполным (смещение отдельных костей плюсны). Сопровождается резкой болью, отеком, укорочением и расширением стопы.

Вправление выполняют под местной или общей анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком до 8 недель. В последующем показана лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора или ортопедической обуви в течение года.

Вывихи фаланг пальцев

Встречаются нечасто. Обычно возникают в результате прямого удара по области плюсны или пальцев. Сопровождаются болью, отеком, деформацией. Палец вправляют под местной анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету на 2 недели. В последующем назначают физиопроцедуры и лечебную физкультуру.

Вывих голеностопного сустава

Вывих голеностопного сустава — это патологическое состояние, при котором наблюдается полное смещение суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав. Полный вывих голеностопного сустава встречается редко и обычно наблюдается в сочетании с переломом лодыжек. В быту вывихом часто называют растяжения, надрывы и разрывы связок голеностопного сустава, при которых может наблюдаться подвывих — частичное смещение суставных поверхностей. Вывих и подвывих сопровождаются болью, отеком, нарушением движений и опоры. Диагноз устанавливается с учетом данных осмотра и рентгенографии. Иногда дополнительно назначается КТ или МРТ. Лечение подвывихов консервативное. При полном вывихе производится попытка закрытого вправления, при невозможности сопоставить суставные поверхности и отломки костей выполняется операция.

Общие сведения

Вывих голеностопного сустава — смещение суставных поверхностей большеберцовой, таранной и малоберцовой костей относительно друг друга. Полные вывихи голеностопного сустава наблюдаются редко, являются тяжелой травмой, сочетаются с внутрисуставными и околосуставными переломами.

Вывих голеностопного сустава

Причины

Неполные вывихи (подвывихи) голеностопного сустава могут возникать при повреждении связок (как изолированных, так с одновременными переломами лодыжек). Обычно причиной травмы становится подворачивание ноги. Реже вывих возникает при несчастных случаях на производстве, автодорожных катастрофах и падениях с высоты. При подворачивании обычно наблюдается изолированное повреждение, при других механизмах травмы возможно сочетание с переломами и вывихами костей скелета, открытыми ранами, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и ЧМТ. Лечение осуществляют травматологи-ортопеды.

Патанатомия

Голеностопный сустав — сложный блоковидный сустав, образованный тремя костями: таранной, малоберцовой и большеберцовой. Нижняя поверхность эпифиза большеберцовой кости прилежит к верхней части таранной кости. Наружная лодыжка, являющаяся продолжением малоберцовой кости, а также внутренняя лодыжка, образованная дистальной частью большеберцовой кости, охватывают таранную кость с боков, образуя подобие вилки, ограничивающей подвижность сустава в боковом направлении. Движения в суставе осуществляются, главным образом, во фронтальной оси (разгибание и сгибание стопы). Вместе с тем, несмотря на ограничивающую сустав вилку, существует и незначительная подвижность в сагиттальном направлении (отведение и приведение стопы).

Кости удерживаются суставной капсулой и связками, расположенными по боковым поверхностям г/стопного сустава. На наружной поверхности находится пяточно-малоберцовая, а также задняя и передняя таранно-малоберцовые связки. Повреждение этих связок возникает при подворачивании стопы кнутри. На внутренней поверхности г/стопного сустава располагается дельтовидная связка, которая может повреждаться при подворачивании стопы кнаружи. Механизм повреждения костей аналогичен механизму повреждения связок, однако, для возникновения переломов костей голени и переломовывихов требуется более интенсивное воздействие.

Классификация

Выделяют четыре вида вывихов и подвывихов голеностопного сустава:

• Наружный. Самый распространенный. Обычно сочетается с переломом наружной лодыжки.
• Внутренний. Как правило, наблюдается в сочетании с переломом внутренней лодыжки.
• Задний. Обычно сочетается с переломом заднего края большеберцовой кости.
• Передний. Наблюдается редко, может сочетаться с различными травмами сустава и переломом нижней трети большеберцовой кости.

Симптомы

Пациент с вывихом голеностопного сустава жалуется на резкую боль. В области сустава выявляется значительная отечность и синюшность мягких тканей. Возможны кровоподтеки. При подвывихах определяется умеренная деформация, при полных вывихах наблюдается грубое нарушение анатомических соотношений. Опора невозможна. Пальпация резко болезненна, при переломах может определяться крепитация и патологическая подвижность. При подвывихах движения резко ограничены из-за боли, при полных вывихах невозможны, при попытке пассивных движений выявляется пружинящее сопротивление.

Осложнения

При подвывихах и особенно при вывихах голеностопного сустава часто возникают тяжелые комбинированные повреждения: двух- и трехлодыжечные переломы, разрыв межберцового синдесмоза, множественные надрывы и разрывы связок, а также разрывы капсулы сустава. При неправильном или несвоевременном лечении такие травмы могут повлечь за собой тяжелые последствия в виде нарушения опоры, постоянных болей при ходьбе и развития артроза голеностопного сустава.

Диагностика

Диагностические мероприятия при подозрении на вывих голеностопного сустава осуществляет травматолог-ортопед. Предварительный диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и внешнего осмотра. Для уточнения характера повреждения осуществляют рентгенографию голеностопного сустава. По показаниям назначают МРТ и КТ голеностопного сустава.

Лечение вывиха голеностопного сустава

При подозрении на данное повреждение категорически запрещается производить попытки самостоятельного вправления. Необходимо зафиксировать ногу с помощью шины, приложить к поврежденной области холод и немедленно доставить больного в специализированное мед. учреждение. В отделении травматологии и ортопедии производят закрытое вправление и накладывают гипс с обязательным последующим рентгенконтролем. Через пять дней рентгеновские снимки повторяют, чтобы убедиться в отсутствии вторичного смещения, гипс циркулируют. Срок иммобилизации определяется видом повреждения.

Две неудачных попытки закрытого вправления, а также невозможность удержать отломки в правильном положении являются показанием к хирургическому лечению. В зависимости от характера повреждений наряду с открытым вправлением может проводиться остеосинтез заднего края большеберцовой кости, восстановление дистального межберцового синдесмоза, остеосинтез наружной лодыжки пластиной, остеосинтез наружной и/или внутренней лодыжки винтами, а также трансартикулярная фиксация голеностопного сустава спицами. В послеоперационном периоде назначается ЛФК и тепловые процедуры.

Повреждения связок

Различают три степени повреждения связок:

• 1 степень — растяжение связок. На самом деле, связки являются неэластичным образованием и не могут растягиваться. При 1 степени происходят микроразрывы связки (повреждения отдельных волокон). Однако словосочетание «растяжение связок» настолько плотно прижилось в быту, что иногда используется не только пациентами, но и представителями официальной медицины. При такой травме появляется незначительная отечность и припухлость над поврежденной связкой. Опора сохранена, движения умеренно ограничены. Пальпация болезненна.
• 2 степень — надрыв связок. Проявляется выраженным отеком по наружной или внутренней поверхности сустава. Отек быстро нарастает, в течение нескольких часов или первых суток обычно возникает кровоподтек над поврежденной связкой. Боли сохраняются в состоянии покоя, усиливаются при движениях. Опора и движения затруднены, но возможны.
• 3 степень — разрыв связок. Отечность и кровоподтек распространяются по боковой поверхности голеностопного сустава, охватывают тыльную и подошвенную часть стопы. Отмечаются резкие боли в покое. Опора невозможна, движения резко ограничены.

При появлении подобных симптомов необходимо приложить к пораженной области холод, придать ноге возвышенное положение и немедленно доставить пациента в травмпункт, чтобы травматолог мог провести обследование, исключить более серьезные повреждения (переломы, переломовывихи) и назначить соответствующее лечение. Диагноз выставляется на основании внешних признаков и данных рентгенографии голеностопного сустава. Для уточнения степени повреждения связок больного иногда направляют на МРТ голеностопного сустава. Лечение 1 и 2 степени повреждения связок проводится амбулаторно, при 3 степени необходима госпитализация.

При растяжении связок больному рекомендуют ограничить нагрузку и применять тугое бинтование на время ходьбы. В покое повязку следует снимать. В первые двое суток к пораженной области нужно прикладывать холод, затем показано сухое тепло. Пациенту выдают больничный лист и направляют на УВЧ. При надрыве связок показано наложение гипсовой повязки, ходьба на костылях, а также УВЧ. Полный разрыв связок является показанием к хирургическому лечению в условиях стационара.