Привычный вывих, нестабильность надколенника
Надколенник или коленная чашечка может быть источником боли в коленном суставе.
Сустав между бедренной костью и надколенником называет пателло-феморальным. Если анатомия пателло-феморального сустава не изменена, то вывих надколенника крайне редкое явление. Однако если в пателло-феморальном суставе есть какая-либо аномалия строения, вероятность вывихов надколенника резко возрастает.
Также в результате неправильного функционирования пателло-феморального сустава происходит повышенный износ хряща надколенника и бедренной кости, и даже иногда образовываются переломы. Болезненное состояние, при котором происходит потеря суставного хряща в этой области, называется артрозом пателло-феморального сустава. Проблемы в пателло-феморальном суставе могут присутствовать у людей разных возрастов. Эта статья поможет Вам понять, какие проблемы могут возникнуть в пателло-феморальном суставе, и как их можно решить
АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА И НАДКОЛЕННИКА
+
Надколенник представляет собой кость овальной формы с двумя суставными поверхностями, разделенными вертикальным гребнем.
Надколенник расположен на передней поверхности коленного сустава. Надколенник движется в межмыщелковой борозде бедренной кости. Сустав, образованный надколенником и бедренной костью в медицине называется пателло-феморальным.
Надколенник уникальная кость, которая входит в состав разгибательного аппарата коленного сустава. Надколенник соединен с 4-х главой мышцей одноименным сухожилием, а с большеберцовой костью собственной связкой надколенника.
При напряжении 4-х главой мышцы бедра его сухожилие осуществляет тягу за надколенник, последний в свою очередь за собственную связку надколенника и большеберцовую кость, тем самым, разгибая колено.
Поверхность надколенника, обращенная к бедренной кости покрыта гладким и скользким хрящом который называется суставным. Этот хрящ позволяет скользить надколеннику относительно бедренной кости в межмыщелковой борозде. Латеральная и медиальная головка 4-х главой мышцы бедра, пателло-феморальные и патело-большеберцовые связки также прикрепляются к надколеннику и помогают контролировать его положение в межмыщелковой борозде. Содружественное действие мышц и связок удерживают надколенник от вывиха.
ПРИЧИНЫ ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА
+
Одной из наиболее распространенных причин боли в пателло-феморальном суставе является нарушение движения надколенника в межмыщелковой борозде.
Головки четырехглавой мышцы и связки помогают центрировать надколенник в межмыщелковой борозде бедренной кости при движениях. По разным причинам возможен дисбаланс в тяги мышц, в результате чего одна из головок тянет надколенник сильнее, чем другая. Это в свою очередь обуславливает большое давление надколенника на суставной хрящ межмыщелковой борозды с одной стороны по сравнению с другой. Постоянное ассиметричное избыточное давление приводит к повреждению суставного хряща.
Другой причиной проблем в пателло-феморальном суставе является аномалия строения.
У некоторых людей с рождения угол между бедренной костью и большеберцовой костью больше нормального. Подобная проблема чаще встречается у женщин. В медицине это состояние называется вальгусная деформация коленного сустава. В случаях, когда угол увеличивается, изменяется вектор тяги мышц и связок, воздействующих на надколенник, поэтому при движениях надколенник стремится вывихнуться кнаружи из борозды.
При этом хрящ в наружной части межмыщелковой борозды бедренной кости испытывает больше давления при движениях. Если подобное воздействие происходит длительное время, вначале начинается размягчение, а потом и разрушение хряща. Данное явление называется хондромаляция надколенника.
Наконец вывих надколенника может происходить, если одна из стенок межмыщелковой борозды, чаще наружная, развита меньше чем внутренняя, или глубина межмыщелковой борозды не достаточная, чтобы удержать надколенник от вывиха. В этих случаях надколенник также стремится вывихнуться из сустава. При неоднократных вывихах происходит стремительная дегенерация хряща бедренной кости и надколенника и вызывает у пациента стойкий выраженный болевой синдром. Стоит отметить, что вывихи и подвывихи имеют тенденцию к рецидивам, поскольку окружающие поддерживающие надколенник связки растягиваются или повреждаются, а мыщелки бедра истираются.
Люди, у которых надколенник расположен слишком высоко относительно бедренной кости, также относятся к группе риска. В этой части бедренной кости межмыщелковая борозда не выражена, поэтому даже небольшое воздействие на надколенник вызывает вывих.
Осложнениями вывиха надколенника можно считать субхондральные переломы.
Субхондральный перелом происходит, когда надколенник перепрыгивает через мыщелок бедренной кости при вывихи, в этот момент от бедренной кости или надколенника может отколоться кусочек кости или хряща. Фрагмент кости или хряща остается в полости коленного сустава и вызывает блокады.
Вывихи надколенника часто встречаются у женщин от 20 до 30 лет и у мужчин до 40 лет. Чаще всего вывих надколенника самопроизвольно вправляется при разгибании коленного сустава. Если же вывих не устранен и пациент доставлен в больницу, устранение вывиха не вызывает каких-либо затруднений.
ОСТРЫЙ ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА
+
При условии, что у больного это первый случай вывиха, то он, с наибольшей вероятностью, расскажет, что почувствовал, как «колено вылетело в сторону» или «вывихнулось». Также пациент отмечает хорошо заметную деформацию сустава и отечность вокруг коленной чашечки.
Во время осмотра врач всегда должен выявлять также повреждения суставного хряща надколенника и бедренной кости, которые нередко сопутствуют вывиху надколенника. При вывихе часто выявляется гемартроз. Гемартроз — это кровоизлияние крови внутрь сустава. Если суставной хрящ или кость повреждена, при аспирации содержимого сустава в крови будут выявляться капельки жира.
Вывих надколенника в большинстве случаев происходит в латеральную (наружную) сторону. При этом повреждаются медиальные стабилизаторы надколенника.
Аккуратная пальпация кончиками пальцев в области сустава позволяет определить локализацию повреждения. Обычно выявляется западение мягких тканей по медиальному краю надколенника. В данной области к надколеннику крепится медиальная пателло-феморальная связка (MPFL) и медиальная широкая мышца бедра.
При вывихах эти структуры с большей вероятностью разрываются. Также при пальпации и нагрузках на надколенник определяется его повышенная подвижность, больше в наружную сторону.
В больницу пациента обычно доставляют с устраненным вывихом. Вывих самопроизвольно вправляется на догоспитальном этапе при разгибании ноги.
При поступлении пациента в больницу выполняется рентгенография сустава.
На рентгенограммах можно выявить сопутствующие субхондральные повреждения, редко если вывих не был устранен ранее, на снимках определяется дислокация надколенника из межмыщелковой борозды бедренной кости.
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА
+
Больные с привычным вывихом наиболее часто рассказывают о нескольких вывихах в прошлом. Предшествующие вывихи у пациента сопровождались острой болью, отеком и гемартрозом.
Врач при осмотре обращает внимание на деформацию нижней конечности, проводит специальные тесты, целью которых является определить степень подвижность надколенника. Некоторые стресс тесты вызывают у пациента чувство «тревоги» или «страха», что надколенник во время исследования вывихнется.
Рентгенологическое исследование является одним из наиболее важных в диагностике заболеваний и травм пателло-феморального сустава. В некоторых случаях для диагностики повреждений пателло-феморального сустава используется МРТ.
Преимуществом данного метода является большая информативность и безболезненность.
Последние достижения позволяют врачам увидеть суставной хрящ и определить поврежден он или нет. Немаловажно, что данное исследование не требует введение в сустав красителей.
В некоторых случаях, артроскопия может быть использована, чтобы установить окончательный диагноз. Артроскопия — это операция, которая предполагает размещение небольшого оптического прибора внутрь сустава, что позволяет хирургу увидеть структуры внутри сустава напрямую. Артроскоп помогает врачу оценить состояние суставного хряща на внутренней поверхности коленной чашечки.
Подавляющее большинство проблем в пателло-феморальном суставе диагностируются, не прибегая к хирургии, и артроскопия обычно используется для лечения проблем, выявленных с помощью других методов обследования.
Повышенная подвижность надколенника часто выявляется у людей с привычным вывихом надколенника. Некоторые из них испытывают неопределенные боли в коленном суставе, иногда вокруг или вдоль внутреннего края надколенника. Как правило, люди, которые имеют проблемы в области пателло-феморального сустава, испытывают боль при ходьбе вниз по лестнице. Нахождение пациента в положении сидя длительное время с согнутым коленным суставом, например, в машине или кинотеатре также может вызывать боль. Нередко пациент может слышать хруст при движениях в колене. При значительном износе хряща может возникать воспаление в суставе и даже накапливаться жидкость.
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ И ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА
+
Если консервативное лечение не улучшит Ваше состояние, может быть предложено хирургическое вмешательство. Существуют различные методы, чтобы диагностировать и успешно лечить проблемы, связанные с надколенником. В некоторых, особенно сложных случаях, может потребоваться их комбинация.
Артроскопия является одним из наиболее эффективных способов лечения заболеваний и травм коленного сустава. Осматривая непосредственно суставную поверхность надколенника и бедренной кости, хирург может оценить локализацию и степень износа хряща. Врач также может наблюдать, как надколенник двигается в вырезке бедренной кости при движениях в коленном суставе и оценить степень смещения (подвывиха) надколенника.
Если суставной хрящ надколенника поврежден, врач с помощью специального инструмента может обработать поврежденные участки хряща, сгладить шероховатости хряща, что может уменьшить боль.
Артроскопия выполняется через минимально возможные проколы кожи, чем достигается отличные косметический эффект.
Во время артроскопии возможно устранить последствия вывиха надколенника. Нередко при неоднократных вывихах, в полость сустава откалываются кусочки хряща.
Перемещаясь внутри сустава, свободные внутрисуставные тела повреждают структуры сустава и могут его блокировать.
У пациентов с привычным вывихом, надколенник находится в состоянии подвывиха в латеральную сторону. Во время артроскопической операции возможно выполнить латеральный релиз. Суть операции заключается в рассечении связок по наружному краю надколенника, тем самым надколенник смещается из состояния подвывиха в нормальное положение к центру борозды бедренной кости, а нагрузка на хрящи уменьшается. Также во время артроскопии, ткани по внутреннему краю надколенника можно подтянуть, выполнить капсулорафию (операция Ямамото). Выполнение латерального релиза и операции Ямамото позволяет сбалансировать тягу четырехглавой мышцы и тем самым равномерно распределить давление на хрящ надколенника.
В некоторых случаях сильного смещения надколенника, латерального релиза и операции Ямамото может оказаться недостаточно. В дополнение к латеральному релизу, может быть выполнена операция, целью которой является укрепление связочного аппарата, расположенного по внутренней кромке надколенника (МПФЛ).
Существуют различные операции, которые достигают этой цели.
При некоторых из них формируется трансплантат, который крепится с одной стороны к краю надколенника, а с другой к бедренной кости. Благодаря этой операции, надколенник при движениях в коленном суставе не имеет возможности сместиться в положение вывиха или подвывиха.
Достигается правильное скольжение надколенника в центре борозды бедренной кости при всех углах сгибания в коленном суставе. Результатом операции может стать значительное уменьшение боли и хруста в суставе, а также снижение риска повторных вывихов надколенника.
Артроскопические операции обычно выполняются под спинномозговой анестезией. В больнице Вам потребуется провести одну или две ночи.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии коленного сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов и имплантов от крупных мировых производителей.
Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Артроскопическое лечение привычного вывиха надколенника, реконструкция патело-феморальной связки коленного сустава — 89500 рублей
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (эпидуральная)
- Артроскопическая операция, пластика связок и удаление свободных внутрисуставных тел
- Расходные материалы
- Импланты (биодеградируемые винты) от ведущих зарубежных производителей
* Анализы для госпитализации и послеоперационный ортез в стоимость не входят
Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (без стоимости препарата Дьюралан) — 1000 рублей
- Местная анестезия
- Введение препарата гиалуроновой кислоты Дьюралан
PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах коленного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)
- Консультация специалиста, к.м.н.
- Взятие крови
- Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
- Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Пункция коленного сустава
- Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
- Снятие послеоперационных швов
Вывих надколенника – причины, симптомы и лечение
Вывих надколенника — это его вертикальное, горизонтальное или торсионное смещение из межмыщелковой впадины берцовой кости (коды М21.0 и М22.1 по классификации МКБ-10). При такой травме сразу возникает острая боль, блокируется подвижность колена, частично или полностью утрачивается опорная функция ноги. Так как симптомы аналогичны перелому коленного сустава, точный диагноз устанавливается врачом с помощью рентгенодиагностики. После этого осуществляется возвращение коленной чашечки на место и назначение дальнейшего лечения — полная иммобилизация конечности на срок от трех недель до полутора месяцев или оперативное вмешательство. Только в 25 % случаев такие вывихи происходят в результате травмирования, остальные — из-за слабых связок и мышц, различных дефектов сустава колена или бедренной кости.
Анатомия коленного сустава и надколенника
Одним из главных органов, который обеспечивает прямохождение, бег и прыжки является коленный сустав. Он имеет сложное строение и состоит из:
- Большеберцовой, малоберцовой и бедренной костей, коленной чашечки (надколенника).
- Двух внутрисуставных и пяти внесуставных связок.
- Пяти синовиальных сумок.
- Трех групп мышц (передней, задней и внутренней).
Надколенник формируется из хрящевой ткани в процессе развития человека (примерно к семи годам). Он имеет форму трехгранной или четырехгранной пирамиды со скругленными углами. Его внутренняя часть (продольный гребень, покрытый гиалиновым хрящом) размещается в межмыщелковой впадине бедренной кости. Плоская сторона обращена наружу сустава, и снизу прикреплена собственной связкой к большеберцовой кости, а сверху — к сухожилиям четырехглавой мышцы бедра. Надколенник обеспечивает защиту от повреждений и стабилизацию положения частей коленного сустава, а при его разгибании эффективно передает усилие мышц бедра к голени.
© Teeradej — stock.adobe.com
Виды
Повреждения надколенника подразделяются:
- По причине возникновения:
- внешнее травматическое воздействие;
- врожденные или приобретенные, в результате заболевания, патологические изменения коленного сустава.
- По направлению смещения:
- боковое;
- ротационное;
- вертикальное.
- По степени повреждения:
- легкая и средняя — незначительное изменение положения надколенника без разрыва связок;
- острая — первичный вывих, который сопровождается полным смещением коленной чашечки и разрушением окружающих структур: хряща, связок;
- привычная — многократно повторяющийся из-за патологических изменений окружения, вывих или подвывих.
© deua — stock.adobe.com
Причины
Занятия футболом, тяжелой атлетикой, прыжками, контактными единоборствами и другими видами спорта, которые связаны с резкими выпадами, падениями, ударами в область колена и постоянными нагрузками на коленный сустав, часто приводят к травматическим вывихам надколенника и таким патологиям, как латеропозиция (постоянное смещение к наружной стороне) и остеоходндропатия (дегенеративные изменения хрящевой ткани).
Вывихи могут происходить из-за аномального развития или недоразвитости компонентов сустава. Застарелые травмы колена или дегенеративные изменения его структур из-за болезни или перенесенной операции тоже могут стать причиной травмирования.
Симптомы
В первичных случаях всегда сразу возникает нетерпимая боль, появляется ощущение вылетания коленного сустава и блокируется его подвижность. При тяжелой травме может произойти полный разрыв связок и разрушение хряща.
При вывихе надколенник полностью выходит из своего ложа и смещается:
- Вправо или влево при боковом вывихе — в середине колена визуально видно углубление, а сбоку аномальный бугор.
- Вокруг вертикальной оси при торсионном вывихе — средняя часть сустава неестественно увеличена.
- Вверх или вниз при вертикальном вывихе — соответственно коленная чашечка занимает положение выше или ниже нормального.
Обычно коленная чашечка самостоятельно занимает нормальное положение при выпрямлении ноги. Острота болевых ощущений снижается, появляется отек. Подвижность сустава не восстанавливается и возможно кровоизлияние в его полость. В зависимости от вида повреждения боль локализуется в районе медиальной ретинакулумы, латерального мыщелка бедра, или среднего края надколенника.
Чтобы не перепутать вывих с переломом сустава, диагноз обязательно уточняется с помощью рентгена.
При подвывихе болевой синдром имеет слабо выраженный характер. Подвижность колена почти не ограничена, дислокация надколенника незначительно отличается от нормальной. При сгибании или разгибании в нем появляются: хруст, ощущения проваливания ноги и нестабильности сустава.
Диагностика
При явно выраженных симптомах легкого повреждения, надколенник самопроизвольно встает на место или это делает врач при первичном осмотре. Для уточнения возможных повреждений делаются рентгеновские снимки сустава в двух или трех плоскостях.
В случае недостаточной информативности рентгенограммы проводится компьютерная или магнито-резонансная томография. Когда подозревается наличие крови в полости коленной чашечки, тогда применяется пункция. При необходимости получения детальной информации о состоянии элементов колена используется артроскопия.
Если причиной вывиха стали патологические изменения нетравматического характера, тогда проводятся мероприятия по установлению заболевания, которое их вызвало, и досконально изучается его патогенез.
Первая помощь
В первую очередь следует снять болевой синдром — на колено приложить холодный компресс и дать пострадавшему анальгетик. Затем необходимо обеспечить неподвижность сустава с помощью любых подручных материалов, повязки из эластичного бинта, специального бандажа или шины. Не следует разгибать согнутую ногу или вправлять вывих. Чтобы избежать осложнений и появления привычного вывиха, необходимо максимально быстро доставить больного в травмпункт.
К какому врачу обращаться
В зависимости от вида и степени повреждения вывихом надколенника занимается:
- Травматолог — первичная диагностика и лечение.
- Хирург — проведение операций.
- Ортопед или вертебролог — реабилитация и профилактика рецидивов.
Лечение
Как правило, вправление острых вывихов медицинским специалистом производится быстро и относительно безболезненно. Затем делается контрольный рентгеновский снимок и, если не видно дополнительных повреждений, то сустав иммобилизуется гипсом. При несвоевременном обращении за медицинской помощью (более трех недель после травмы) или в сложных случаях (привычный вывих, полный разрыв связок, разрушение хряща) проводится открытая операция или артроскопия.
Реабилитация, сроки выздоровления и ношения гипса
Продолжительность и виды посттравматических мероприятий полностью зависят от тяжести повреждения и методов проведенного лечения. Период иммобилизации может составлять от трех недель до полугода. Одной из первоначально назначаемых процедур, является лечебный массаж, который иногда начинают осторожно делать мышцам бедра и голени сразу после устранения болевого синдрома и отека. Для восстановления тонуса мускулатуры и подвижности колена после снятия гипса, кроме массажа, начинают разрабатывать суставы, сначала с помощью врача, а затем самостоятельно с помощью специальных упражнений.
Благотворно влияют на процессы восстановления эластичности связок и регенерации мышц различные физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез, лазерное воздействие, аппликации эзокерита.
Лечебная физкультура (ЛФК) назначается через 2-3 недели после снятия гипса. Сначала с минимальной нагрузкой и небольшой амплитудой движений. Во избежание повторного выскакивания коленной чашечки в этот период необходимо носить фиксирующую повязку. Затем в течение 2-3 месяцев нагрузку и диапазон движений постепенно увеличивают. К концу периода восстанавливается способность нормально ходить с поддерживающей повязкой. Чтобы повторно не вывихнуть коленную чашечку при выполнении физических упражнений, которые не исключают падений, необходимо использовать наколенник. Полноценное восстановление переносимости физических нагрузок и возможности бегать и прыгать достигается усиленными занятиями лечебной гимнастикой в течение 6-12 месяцев.
Последствия и сопутствующие повреждения
Вывих коленной чашечки может осложняться серьезными повреждениями окружающих его связок, хрящей, менисков. Несвоевременное обращение к врачу или неправильное вправление может стать причиной привычного вывиха и постепенной утраты работоспособности колена. В сложных случаях, особенно после хирургических операций, может возникнуть воспаление сухожилий надколенника или оболочки суставной полости.
Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен!
Медицинский эксперт проекта. 30 лет стажа в практической медицине. с 2006 по 2016 — руководитель службы экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав и защиты прав застрахованных в СоГАЗ-мед. с 2018 года научный консультант и медицинский эксперт проекта Cross.Expert.
Редакция cross.expert
- Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
- Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
- Ковнер, «Очерки истории M.».
- https://xn—-7sbahghg9bhvbcaodkwfh.xn--p1ai/%D0%BD%D0%B0%D1%88%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D1%8B-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D1%8F-%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D0%B0/%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%B2%D1%8B%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%B8%D1%85-%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C/.
- https://cross.expert/zdorovye-atleta/sport-travmy/vyvih-nadkolennika.html.
- Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
