Вывих плеча

Вывих плеча: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение вывиха плеча

Консервативное лечение вывих плеча

Вывихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же по установлении диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию обеспечивают введением в полость сустава 1% раствора прокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или же вводят кодеин + морфин + наркотин + папаверин + тебаин.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по методу В.А. Мешкова (1973). Выполняют её следующим образом. Больной сидит на стуле, опираясь на его спинку, или лежит на перевязочном столе. Голова его повёрнута в сторону здорового плеча. Для анестезии определяют точку под нижним краем ключицы на границе её наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где делают «лимонную корочку». Затем перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев больного) и вводят 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора прокаина.

Исследования В.А. Мешкова показали, что игла в этом месте не может повредить подключичные сосуды, а нагнетаемый через неё раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава.

После достижения анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы:

• рычаговые способы;
• физиологические методы, основанные на утомлении мышц вытяжением (тракционные);
• способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы).

Следует заметить, что такое деление весьма условно, так как при многих способах сочетают различные элементы техники вправления плеча.

Наиболее известный пример рычагового принципа вправления плеча — способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают повреждённый плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноимённую с вывихнутой рукой пострадавшего, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его, а второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность больного в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырёх этапов, плавно сменяющих друг друга:

• вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;
• продолжая движения первого этапа, производят ротацию плеча кнаружи путём отклонения предплечья в ту же сторону;
• не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;
• производят внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая кисть этой руки на здоровое надплечье.

Способ Кохера — один из самых травматичных, его можно применять для вправления плеча у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. У пожилых людей применять его нельзя из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Способ Ф.Ф. Андреева (1943). Больной лежит на спине на кушетке. Хирург, встав у изголовья, берёт повреждённую руку пострадавшего за согнутое под прямым углом предплечье и поднимает её вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.

Самой многочисленной следует признать группу способов, основанную на вправлении вывиха вытяжением. Зачастую вытяжение сочетают с ротационными или качательными движениями. Наиболее древний в этой группе способ Гиппократа (IV век до нашей эры). Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноимённой с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производит тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит её вправление.

Способ Е.О. Мухина (1805). Больной лежит на спине или сидит на стуле. Повреждённый плечевой сустав охватывают сзади свёрнутой простынёй, концы которой перекрещиваются на груди больного. Помощник использует её для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения (рис. 3-10).

Способ Мота (1812). Больной лежит на столе. Помощник тянет его больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плеча.

Есть ещё несколько методов устранения вывиха плеча, основанных на тракции за повреждённую конегность. Это способы Симона (1896), Гофмейстера (1901), А.А. Кудрявцева (1937).

По способу Симона больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости.

Способы Гофмейстера и А.А. Кудрявцева различаются тем, что в первом случае тракцию за конечность производят с помощью подвешенного к руке груза, а во втором — с помощью шнура, перекинутого через блок.

Наиболее физиологичным, атравматичным в этой группе признан способ Ю.С. Джанелидзе (1922). Он основан на расслаблении м ы ш ц вытяжением, силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок с таким расчётом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку.

Туловище пациента фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и оставляют его в таком положении на 20-30 мин. Происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Способ В. Д. Чаклина (1964). Больного укладывают на спину. Хирург захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, давит на головку плеча, что и приводит к вправлению.

Способ В. А. Мешкова (1973) относят к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и (особенно) нижних вывихов.

После подключичной проводниковой анестезии, описанной ранее, больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130° и удерживает её в этом положении, не производя никаких действии в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создаёт противоупор за счёт давления на акромион, а второй — выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху — при нижних.

Приведённые способы устранения вывиха плеча не равнозначны по технике исполнения и популярности, но каждым из них можно восстановить анатомию сустава. Правда, это не значит, что хирург обязан применять в своей работе все способы и их модификации. Достаточно освоить методику вправления головки тремя-пятью способами, их будет вполне достаточно для устранения любых разновидностей травматических вывихов. Необходимо выбрать щадящие, атравматичные методы вправления. Заслуживающими широкого внедрения в практику можно считать способы Джанелидзе, Кудрявцева, Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона. Но они будут успешными только в том случае, когда манипуляцию выполняют бережно и при полном обезболивании.

Следует отметить, что иногда даже при классическом исполнении методики восстановить сочленение не удаётся. Это так называемые невправимые вывихи плеча Мешкова. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто бывают повреждённые сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами манжетой ротаторов.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Хирургическое лечение вывиха плеча

Невправимые вывихи считают показанием к оперативному лечению вывиха плеча — артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой конечности. Срок обездвиженности, во избежание развития привычного вывиха плеча, должен быть у молодых людей не менее 4 нед, у лиц старшего возраста — 3 нед. У пожилых и людей старческого возраста применяют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней.

Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти.

После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава. Упражнения должны быть пассивного и активного типов, направленными на восстановление круговых движений и отведения плеча. Во время лечебной гимнастики следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен фиксировать руками методист. Назначают также ритмическую гальванизацию мышц плеча и надплечья, электрофорез прокаина, озокерит, луч лазера, магнитотерапию, занятия в плавательном бассейне.

Привычный вывих плеча (Привычный вывих плечевой кости)

Привычный вывих плеча — это патологическое состояние, при котором после первичного травматического вывиха плеча в результате небольшого физического усилия возникают повторные вывихи. Развивается при обычных движениях, в отсутствие насилия. Проявляется болью, деформацией и невозможностью движений в плечевом суставе. Как правило, легко вправляется, нередко наблюдаются самопроизвольные вправления. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических данных и результатов рентгенографии. Консервативное лечение обычно неэффективно, требуется операция.

Общие сведения

Привычный вывих плеча — повторное стойкое разобщение суставных поверхностей головки плеча и суставной впадины лопатки, возникающее после обычного травматического вывиха плеча. По различным данным становится исходом 12-17% травматических вывихов. Обычно выявляется у людей трудоспособного возраста (20-40 лет), мужчины страдают в 4-5 раз чаще женщин. Правосторонние привычные вывихи наблюдаются чаще левосторонних, возможно двухстороннее поражение. Плохо поддаются консервативной терапии, обычно требуется хирургическое вмешательство. Лечением этого патологического состояния занимаются врачи-травматологи.

Привычный вывих плеча

Причины

Установлено, что развитию данной патологии способствует повреждение суставной губы (повреждение Банкарта). Суставная губа является волокнисто-хрящевым образованием, которое прикрепляется к суставной впадине лопатки, делая вогнутую поверхность плечевого сустава более глубокой и препятствуя разобщению головки плеча и впадины лопатки при интенсивных движениях. Кроме того, у больных с привычными вывихами часто наблюдаются заднебоковые дефекты головки плечевой кости, обусловленные компрессионным переломом, не выявленным во время первичного травматического вывиха.

Предрасполагающими факторами являются отсутствие иммобилизации, неполноценная или слишком кратковременная иммобилизация, а также наличие ранних физических нагрузок. В подобных случаях поврежденные во время травматического вывиха мягкотканные структуры сустава не успевают полноценно восстановиться. Образуются участки несращения и грубые стойкие рубцы. Возникает мышечный дисбаланс, сустав становится нестабильным. Вероятность развития привычных вывихов также увеличивается при определенных индивидуальных особенностях строения плечевого сустава, например, слабовогнутой, плоской суставной впадине.

Непосредственной причиной повторных вывихов обычно становятся абдукционные движения, наружная ротация и отведение плеча кзади. Часто наблюдается комбинация двух или трех перечисленных движений, реже встречаются вывихи, возникшие вследствие однонаправленного движения (например, только абдукции или только ротации). В числе типичных действий, являющихся причиной возникновения привычных вывихов — одевание, поднятие руки, подтягивание на перекладине, поднятие тяжестей и т. д. Иногда вывих происходит во сне. Обычно чем чаще повторяется вывих, тем легче он возникает. При этом количество вывихов может значительно варьировать — от 2-3 до нескольких десятков раз.

Симптомы вывиха

В большинстве случаев пациенты вправляют привычный вывих самостоятельно или с помощью родственников. Причиной обращения в травмпункт обычно становится неудача при попытке самостоятельного вправления. Если больной поступает в состоянии очередного вывиха, имеется характерная деформация плечевого сустава (на месте головки определяется впадина). Пациент придерживает больную руку здоровой. Движения в плечевом суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление. Интенсивность болевого синдрома может значительно варьировать — от резких болей до незначительной болезненности. Отек мягких тканей отсутствует.

Диагностика

Обращение за медицинской помощью в состоянии ремиссии, как правило, происходит после нескольких (иногда — нескольких десятков) повторных вывихов. При осмотре в подобных случаях нередко не выявляется никакой патологии. Диагноз выставляется на основании анамнеза, старых рентгеновских снимков и выписок из истории болезни. В некоторых случаях определяется нерезкая атрофия мышц, а также снижение болевой и кожной чувствительности в области сустава. Часто выявляется ограничение движений, обусловленное как нерезко выраженной рубцовой контрактурой, так и боязнью повторного вывиха — нарабатывается двигательный стереотип, при котором пациенты привыкают избегать движений, способных спровоцировать рецидив.

Для более точной оценки состояния плотных структур назначают рентгенографию плечевого сустава. При этом может определяться дефект по заднебоковой поверхности головки плечевой кости (обнаруживается только при специальных укладках с ротацией плеча, иногда для выявления патологических изменений необходимо сделать несколько снимков). Возможно увеличение расстояния между верхней частью головки плеча и акромионом, а также повреждение края суставной впадины.

Если данных рентгенографии по каким-то причинам недостаточно для определения тактики дальнейшего лечения, пациентов направляют на КТ плечевого сустава. Для того чтобы получить представление о состоянии мягкотканных структур, выполняют МРТ плечевого сустава. При необходимости осуществляют контрастную артрографию. Если есть возможность и соответствующие показания, проводят диагностическую артроскопию, позволяющую детально изучить сустав изнутри при помощи специальной камеры.

Лечение привычного вывиха плеча

Консервативная терапия в большинстве случаев оказывается неэффективной. Однако при небольшом количестве вывихов (не более 2-3) можно попытаться назначить специальный комплекс ЛФК и массаж для укрепления мышц плечевого пояса. При этом на время лечения необходимо ограничить наружную ротацию и абдукцию в плечевом суставе. При неэффективности консервативного лечения и большом количестве вывихов единственным надежным средством является операция.

В травматологии и ортопедии существует около 200 оперативных методик лечения данной патологии. Все хирургические методы можно разделить на 4 группы: операции, направленные на укрепление капсулы сустава; пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях; костно-пластические операции и операции с использованием трансплантатов; комбинированные методы, сочетающие в себе элементы нескольких перечисленных методик. При этом наиболее распространенной является операция Банкарта, при которой хирург фиксирует хрящевую губу и создает из капсулы сустава соединительнотканный валик, ограничивающий излишнюю подвижность головки плеча.

Операция Банкарта может проводиться как классическим способом (через обычный разрез), так и с использованием артроскопического оборудования. В последнем случае в области сустава делают два небольших разреза длиной 1-2 см., через разрезы вводят артроскоп и манипуляторы, после чего под контролем зрения выполняют все необходимые элементы хирургического вмешательства. Использование артроскопической техники позволяет существенно снизить травматичность операции, минимизировать риск развития осложнений и сократить срок реабилитации пациента. В настоящее время эта методика становится золотым стандартом при лечении привычных вывихов плеча.

Наряду с этим существуют и другие методики, показанные при определенных патологических изменениях в суставе, либо применяемые при отсутствии артроскопического оборудования. К числу таких методик относится операция Бойчева, операция Вайнштейна, операция Путти-Плятта, операция Фридланда и т. д. Все вмешательства производятся в плановом порядке, в условиях стационара, после необходимого обследования.

В послеоперационном периоде назначают массаж, ЛФК и физиотерапию, в том числе амплипульстерапию, озокерит, магнитотерапию и УВЧ. При болях используют фонофорез с анальгином. Иммобилизацию обычно сохраняют в течение месяца. Затем начинают постепенную разработку сустава с использованием ЛФК (в том числе упражнений в бассейне) и физиотерапевтических методов. Через 2-3 месяца после хирургического вмешательства делают акцент на восстановлении амплитуды движений в суставе и тренировке мышц плечевого пояса, используя специальные упражнения и занятия на тренажерах. Полное восстановление, как правило, происходит в течение 3-8 месяцев с момента операции.