Вывих плеча

Вывих плеча

Благодаря уникальному строению человеческого тела мы можем совершать множество движений и выполнять разнообразные действия. Когда нарушается нормальная работа сустава, человек испытывает острую боль и ограничение движений. Нередко нашим специалистам приходится ставить такой диагноз: вывих плечевой кости. Из-за чего он может возникнуть? Какой метод лечения самый прогрессивный и эффективный? Каков период реабилитации?

Анатомия плечевого сустава

Чтобы понять, какие методы актуальны при лечении вывиха плеча, следует разобраться: что же происходит внутри плече-лопаточного сочленения?

Плечевой сустав представляет собой соединение головки плечевой кости и суставной впадины лопаточной кости. Это сочленение является самым подвижным в человеческом теле. Именно поэтому риск травмировать эту часть тела возрастает в разы.

Головка плечевой кости представляет собой форму шара. Это дает возможность совершать рукой вращательные движения.

Площадь соприкосновения головки и впадины невелика. Хотя это дает свободу движений, такое строение уменьшает прочность соединения. По краю суставной впадины лопатки проходит суставная губа, представленная хрящевой тканью и выполняющая роль дополнительного укрепления головки во впадине. В основном, прочность соединения сустава обеспечивается несколькими связками и сухожилием:

• верхней;
• средней;
• нижней
• суставно-плечевыми связками;
• сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Благодаря работе связок человек способен описывать разные движения руками и выполнять действия, связанные с физическими нагрузками.

Что может привести к вывихам плечевого сустава?

Вывих плечевой кости может быть вызван такими факторами:

• падение на плечо;
• прямой удар в область плечевого сустава;
• запредельное отведение плеча вверх и кзади;
• резкое тракционное движение (во время занятиями спортом).

Вывихом плеча называют травму, при которой головка плечевой кости «выскакивает» из суставной впадины лопатки, занимая неестественное положение. В некоторых сложных случаях может произойти полный или частичный разрыв капсулы сустава. В зависимости от того, при каких обстоятельствах был поврежден сустав, можно выделить несколько форм повреждений.

• Передний вывих.

Наиболее распространенное повреждение. Головка сустава смещена кпереди, чаще всего из-за сильного удара сзади или при падении на плечо. При сильных вывихах могут развиться осложнения в виде нарушения кровообращения и работы нервных рецепторов.

• Задний вывих.

Такая травма встречается редко, но может иметь место при ударах плечевой зоны в момент, когда происходит падение на выпрямленную вперед руку.

• Нижний вывих.

Наиболее редкий вид травмы. Нижний вывих может произойти, если человек пострадал в момент, когда рука была поднята вверх. Этим и объясняется необычное положение руки — для облегчения симптомов вывиха человек поднимает ее над головой.

• Существует еще комбинированный вывих — передне-нижний

Симптомы вывиха плеча

Когда одна из систем выходит из строя — организм дает сигнал мозгу. Мы осознаем это, когда испытываем боль. Как же отличить ощущения при вывихе плечевого сустава от других травм?

Вот наиболее частые симптомы вывиха плеча:

• острая боль в поврежденном суставе;
• скованность движения пострадавшей конечностью;
• визуально заметное смещение головки сустава вперед или назад;
• при нижних вывихах может наблюдаться удлинение конечности;
• западение в дельтовидной области;
• отек в зоне повреждения;
• подкожное кровоизлияние через 12-18 часов после травмы.

Если несколько симптомов дают о себе знать, скорее всего, вы столкнулись с вывихом плечевого сустава. В этом случае важно знать, как оказать первую помощь пострадавшему и как правильно действовать.

Первая помощь при вывихе плечевого сустава

Если есть подозрение на вывих плеча, нужно сразу проверить чувствительность дистальных отделов конечности. Пальцы рук должны беспрепятственно двигаться, а кожа различать температуру.

Ни в коем случае нельзя вправлять поврежденную конечность самостоятельно, полагаясь на собственную интуицию. Первая помощь заключается в том, чтобы обездвижить плечевой сустав и помочь пострадавшему добраться до больницы. Можно наложить шину или привязать руку к телу обычным платком.

Лечение вывиха плеча

Лечащий врач осмотрит пациента, направит на рентгенографию плечевого сустава. Рентгенограмма выполняется для того, чтобы исключить сопутствующий перелом плечевой кости и определить характер вывиха.

Общие принципы вправления

После того как характер вывиха плеча определен, врач правит поврежденный сустав. По всем канонам травматологии вывих крупного сустава рекомендуется устранять под внутривенной анестезией, чтобы пациент расслабил мышцы, и вправление прошло без усилий. Под местной анестезией спазмированные мышцы затрудняют вправление, что может быть причиной повреждения суставной губы впадины лопатки.

Способы вправлнеия вывиха плеча

Существует около 15 различных приемов вправления плечевого сустава. Основные из них представлены ниже:

• Вправление по Гиппократу. Впервые предложенный способ вправления вывиха плеча. Техника выполнения: Пациент лежит на спине. Врач берет за кисть и предплечье, упираясь пяткой в подмышечную впадину, начинает тянуть руку отведя ее на 45 градусов от туловища. Давлением пятки головка плечевой кости вправляется. Но такой способ, как вы понимаете, уже не используется в лечебных учреждениях.
• Способ Кохера. Техника выполнения: Врач держит за нижнюю треть плеча и запястье, сгибает руку в локтевом суставе под углом 90 градусов, одновременно потягивая по оси плеча прижимает ее к туловищу. Ассистент в момент вправления держит плечо пациента, чтобы оно не поднималось. Затем врач разворачивает согнутое в локте предплечье кнаружи, так, чтобы локоть оказался направлен в сторону живота. После этого опять поворачивают руку таким образом, чтобы локоть оказался направлен вперед (перед животом). В этот момент происходит В завершение руку опять поворачивают так, чтобы локоть оказался возле живота.
• Вправление по Гиппократу в современной модификации. Пациент лежит на спине. Врач берет за кисть и предплечье. Ассистент создает противотягу скрученной простыней. При постоянной медленной тракции (тяге) спазмированные мышцы растягиваются и плечо вправляется.

• Способ Джанелидзе (пассивное растяжение): пациент лежит на кушетке на животе, так чтобы поврежденная рука свисала с края беспрепятственно. К кисти подвешивают груз. Пациент пытается расслабить мышцы. В идеале плечевая кость сама должна вправиться, так как капсула сустава растянута вывихнувшейся головкой плечевой кости и стремится в исходное положение.

Отсутствие адекватного лечения может привести к плохим последствиям:

• постоянная боль;
• ограничение движений;
• развитие привычного вывиха;
• артроз.

Реабилитация после вывиха плечевого сустава

После вправления вывиха плеча может быть наложена гипсовая повязка. Иногда врач решит, что достаточно ограничиться бандажом на плечевой сустав. Для полного восстановления работоспособности сустава лечащий врач назначит курс процедур и упражнений.

Восстановительный период может колебаться от двух недель до месяца в зависимости от возраста и характера и травматичности вывиха.

11.Вывихи плеча. Методы вправления.

Различают вывихи передние (подклювовидный, подключичный, подкрыльцовый) и задние (подакромиальный, подостный). При вывихах плеча головка сустава чаще смещается в подмышечную впадину и подклювовидный отросток.

Клиническая картина и диагностика вывиха плеча

Больные жалуются на резкую боль в плечевом суставе и ограничение движений. При наиболее типичном подклювовидном вывихе область плечевого сустава уплощена, акромиальный отросток резко выступает, ниже его под дельтовидной мышцей прощупывается западение. Головка прощупывается под клювовидным отростком, плечо несколько отведено, при пассивных движениях отмечается пружинистое сопротивление, активные движения невозможны.

Несмотря на резко выраженную клиническую картину, необходимо провести рентгенологическое исследование, чтобы исключить сопутствующие повреждения (отрыв большого бугра, переломо-вывих, эпифизеолиз и др.).

Лечение вывиха плеча

Лечение вывиха плеча осуществляют в экстренном порядке. Вывих вправляют под кратковременным общим обезболиванием, чаще по методу Джанелидзе или Кохера.

Вправление вывиха плеча по Джанелидзе

Способ Джанелидзе состоит в следующем. Больного укладывают на сторону вывиха таким образом, чтобы рука свисала за край стола. Помощник поддерживает голову больного или укладывают ее на подставку. Через 10-15 мин мышцы расслабляются. Хирург становится с лицевой стороны от больного, сгибая его руку в локтевом суставе, второй рукой берет больного в области лучезапястного сустава и обеими руками давит вниз, осуществляя одновременно ротационные движения сначала кнаружи, а потом кнутри.

Метод может широко применяться как специалистами, так и начинающими врачами.

Вправление вывиха плеча по Кохеру

Техника вправления вывиха плеча по Кохеру такова:

1. согнутую в локтевом суставе руку оттягивают книзу и приводят локтевой сустав к туловищу;

2. не прекращая вытяжения, поворачивают плечо кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной плоскостью тела;

3. не прекращая наружной ротации и вытяжения, приводят руку больного к средней линии туловища и кверху;

4. поворачивают плечо и предплечье кнутри таким образом, чтобы кисть больной руки оказалась у здорового плечевого сустава. В этот момент вывих плеча вправляется.

Все четыре этапа выполняют последовательно, без грубых и резких движений.

12.Вывихи нижней челюсти, предплечья, плеча, кости, пальцев. Лечение.

Вывихи нижней челюсти подразделяют в зависимости от направления смещения головки на: — передние и задние;- односторонние и двусторонние;- острые и хронические (привычные, застарелые).

Вправление нижней челюсти на место происходит чаще всего следующим образом:

1. Пациент усаживается на твердый стул таким образом, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтя опущенной руки врача, а затылок опирался на твердую опору

2. Врач встает перед пациентом спереди и кладет обернутые тканью (бинт, полотенце, платок и т.п.) большие пальцы рук на жевательные поверхности моляров нижней челюсти; остальные пальцы врача при этом охватывают наружную поверхность нижней челюсти

3. Оказывая давление на челюсть, врач смещает ее вниз и назад, одновременно с этим приподнимая ее переднюю часть (подбородок)

4. Суставная головка соскальзывает по заднему скату суставного бугорка и возвращается на необходимое место; при этом врач должен успеть быстро убрать пальцы с зубов пациента, чтобы избежать их прикусывания

Процедура вправления челюсти должна проводиться довольно медленно, чтобы у жевательных мышц была возможность расслабиться.

Классификация вывихов предплечья

• задние; передние; кнутри; кнаружи; расходящиеся вывихи

Устранение вывиха предплечья в свежих случаях производится или под местной анестезией с введением 20-25 мл 2% раствора новокаина в полость сустава или под наркозом. Вправление заднего вывиха предплечья. Больного укладывают на спину, больную руку отводят от туловища до прямого угла. Хирург становится кнаружи от отведенного плеча и обеими руками обхватывает нижнюю часть плеча над локтевым суставом, большие пальцы рук кладет на локтевой отросток и головку лучевой кости. Помощник становится по ту же сторону правее хирурга и одной рукой берет кисть больного, а другой — нижнюю часть предплечья. Хирург и помощник производят плавное вытяжение руки при одновременном сгибании ее в локтевом суставе. Хирург, надавливая на локтевой отросток и головку лучевой кости, сдвигает предплечье кпереди, а плечо кзади. Вправление обычно происходит без особых усилий, при этом возникает щелкающий звук. При задненаружном вывихе предплечья хирург большим пальцем производит давление на локтевой отросток и головку лучевой кости не только кпереди, но и кнутри. Вправление переднего вывиха предплечья. Больного укладывают на перевязочный стол, руку отводят до прямого угла. Помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча, а хирург, подтягивая за предплечье одной рукой и надавливая на проксимальную часть предплечья в направлении книзу, кнаружи и кзади другой рукой, сгибает предплечье в локтевом суставе. Вправление вывиха предплечья кнутри. Больного укладывают на стол, плечо отводят до прямого угла. Один помощник фиксирует и удерживает плечо, другой осуществляет вытяжение за предплечье по оси. Хирург одной рукой надавливает на проксимальную часть предплечья изнутри кнаружи, а другой рукой одновременно давит на наружный мыщелок плеча снаружи внутрь. Вправление наружного вывиха. Помощник фиксирует отведенное плечо, а хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье, другой надавливает на верхнюю часть предплечья кнутри и кзади, сгибая локтевой сустав.

Возможны следующие варианты лечения: 1. Врач вправляет сустав. Чем меньше времени прошло с момента повреждения, тем выше вероятно успешного вправления сустава. 2. Накладывается гипс на 2-3 недели. 3. Иногда требуется оперативное вмешательство для восстановления связочного аппарата или кости. К этой процедуре прибегают, если вывих сочетается с переломами или на месте повреждения уже успел образоваться ложный сустав.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Вывихи Плеча

Ресурсы по теме

При вывихах плечевого сустава головка плечевой кости отделяется от суставной ямки; обычно происходит смещение вперед.

На вывих плеча приходится около половины вывихов крупных суставов.

Вывих плеча может происходить в

• Переднее средостение

• Заднее средостение

• Вниз

Вывих плечевого сустава вперед происходит у ≥ 95% пациентов. Механизм возникновения вывиха — отведение и наружная ротация плеча. К сопутствующим травмам относятся:

• Травмы плечевого сплетения

• Перелом большого бугорка

• Повреждение подмышечного нерва

У больных < 30 лет часто встречаются нестабильность плечевого сустава и, таким образом, его рецидивирующий вывих.

Акромиальный отросток выступает, а плечо в отведении несколько смещается кнаружи. Головка плечевой кости смещается вперед и книзу, ее невозможно пропальпировать в ее обычном положении. Пациенты не хотят двигать рукой. Возможны двигательные и сенсорные дефицитарные нарушения (например, при повреждении подмышечные нерва снижается чувствительность над дельтовидной мышцей).

• Истинные переднезадняя и аксиллярная рентгенограммы

При рентгенографии в передне-задней и аксиллярной проекциях диагностируют смещение кпереди, и выявляется выход головки плечевой кости вне суставной ямки.

• Как правило, закрытая репозиция.

Лечение переднего вывиха плеча, как правило, включает закрытое вправление под местной анестезией (внутрисуставное введение) или при процедурной седации. Обычно используемые методы включают:

• Манипуляция на лопатке

• Методика Каннингема (массаж)

• Метод Давоса (самовправление)

• Метод Стимсона (гравитационную)

• Метод FARES (Fast, Reliable and Safe)

Многие методы (например, Хеннепина, манипуляция на лопатке, Каннингема, FARES) часто можно применять без седации, но спазмированным мышцам на адекватное расслабление требуется некоторое время; пациентам надо дать возможность сосредоточиться на расслаблении.

При вывихах плеча нет какого-либо самого лучшего метода При первичном обследовании положение пациента является одним из факторов выбора метода, если это возможно. Следует также учитывать следующее:

• Если руку пациента нельзя привести, не следует использовать технику Каннингема или наружную ротацию, поскольку оба метода включают приведение руки.

• Если рука пациента отведена в сторону, следует применить технику FARES, метод Стимсона или ручное вправление лопатки.

• Если рука вывихнута вниз, следует использовать технику вытяжения.

• Если пациентка беременна и не может лежать на животе, метод Стимсона не следует использовать.

После репозиции сустав немедленно иммобилизируют с помощью пращевидной повязки и бандажа (см. рисунок Пращевидная повязка и бандаж).

Пращевидная повязка и бандаж

Техника вытяжения может быть использована для репозиции передних вывихов плеча (см. рисунок Техника вытяжения в противоположных направлениях для вправления вывиха плечевого сустава вперед). При этой манипуляции больной лежит на каталке, колеса которой заблокированы. Ассистент проводит свернутую простыню через подмышечную впадину вокруг грудной клетки пострадавшего для выполнения противотяги. Второй врач тянет пораженную конечность вниз и латерально в бок под углом 45°. После вправления, может быть необходима легкая латеральная тракция.

Техника вытяжения в противоположных направлениях для вправления вывиха плечевого сустава вперед

Методику Хеннепина (наружное вращение) можно провести, уложив на спину или усадив пациента (см. рисунок Методика Хеннепина для вправления переднего вывиха плечевого сустава). Вывихнутую руку приводят, согнув локоть на 90°. Затем руку медленно (например, в течение от 5 до 10 минут) поворачивают кнаружи, чтобы дать время расслабиться спазмированным мышцам. Вправление обычно происходит при повороте кнаружи на 70-110°. Этот метод эффективен приблизительно в 80 до 90% случаев.

Методика Хеннепина для вправления вывиха плечевого сустава вперед

Манипуляцию на лопатке можно провести при вертикальном или лежачем положении пациента. Врач сгибает руку пациента в локте на 90° и медленно вращается кнаружи. Помощник осторожно вытягивает руку. Затем врач поворачивает лопатку так, чтобы ее нижний край двигался медиально, к позвоночнику. Манипуляцию на лопатке можно проводить в сочетании с другими методами (например, методом Стимсона).

Методика Каннингема включает в себя массаж мышц вокруг плечевого сустава, когда пациент сидит. Врач делает следующее:

• Садится рядом с пациентом, лицом к нему

• Кладет руку пациента себе на плечо, держа локоть пациента согнутым и приведенным

• Кладет свою руку ладонью вниз на локтевой сгиб руки пациента (в локтевую ямку) и фиксирует вывихнутую руку

• Массажирует бицепсы, середину дельтовидной и трапециевидной мышц, чтобы расслабить мышечные спазмы

• Просит пациента попытаться расслабиться, а не напрягаться, если он почувствует, что плечо движется (для вправления по этой методике важна релаксация)

• Просит пациента сидеть прямо (не сутулясь, не нагибаясь вперед или в сторону) и отвести плечи назад, стараясь сомкнуть верхние концы правой и левой лопаток

Плечо в течение нескольких минут постепенно проскальзывает на место.

Техника Давос (самовправление) — это контролируемая самим пациентом техника репонирования передних вывихов, она должна выполняться без процедурной седации (1). Пациент сидит, согнув ипсилатеральное колено и прижав локти к бедру. Руки сжимаются в замок перед ногой и связываются между собой, а также привязываются к проксимальному отделу большеберцовой кости эластичным бинтом так, чтобы пациент не концентрировался на поддержании правильного положения при репозиции и мог расслабить мышцы. Врач сидит на стопе пациента и просит пациента наклонить голову назад (разгибание шеи) и отвести назад плечи. Разгибание шеи вызывает тракцию (вытяжение) вывихнутого плеча. Таким образом для вправления вывиха пациенты могут использовать свой собственный вес.

Методика Стимсона (также называемая методом вправления руки под собственным весом) применяется реже. Пациент находится в положении лежа, пораженная конечность свисает с кровати. К запястью пациента прикреплено отягощение. Выждав примерно 30 минут для снятия спазма мышц, когда они, как правило, расслабляются в достаточной степени, чтобы обеспечить вправление головки плечевой кости. Поскольку пациент лежит, проводить седацию не рекомендуется. Это положение может быть слишком неудобным для беременных и чрезвычайно тучных пациентов. Методику также можно использовать при манипуляции на лопатке; врач проводит манипуляцию, уложив пациента на спину. Такой подход позволяет провести вправление плеча быстрее.

Техника FARES обычно делается без седации (2). Пациент лежит на спине с вытянутой в локте рукой, при этом предплечье находится в свободном вращении. Врач вытягивает и медленно приводит руку, вертикально, передвигая ее колебательными движениями примерно на 5 см вверх-вниз относительно горизонтальной плоскости со скоростью 2 или 3 полных цикла/секунду. Эти движения помогают расслаблению мышц. Когда рука согнута под углом 90°, ладонь пациента направляют вверх, руку поворачивают кнаружи и продолжают вертикальные колебания по мере того, как рука постепенно приводится. Редукция обычно происходит при приведении примерно на 120°.

• 1. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg Med 50 (4):656-659, 2016. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020.

• 2. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775-2782, 2009. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434.

• Большинство вывихов плечевых суставов являются передними; акромион выступает, а локоть удерживается в положении отведения и некоторого отклонения.

• Диагноз основывается на рентгенографии в передне-задней и аксиллярной проекциях, которая показывает выход головки плечевой кости из суставной ямки.

• При репонировании следует применять технику, частично основанную на положении пациента на момент первичного осмотра; следует также учитывать и другие факторы.

• При выполнении одних техник необходима седация, а иные (например, техника Хеннепина, ручное вправление лопатки, техника Каннингема, техника FARES) часто могут быть выполнены без применения седативных средств, однако при этом потребуется время для достаточного расслабления мышц.

• После вправления сустав необходимо безотлагательно обездвижить с помощью пращевидной повязки и бандажа.

Иногда вывих происходит назад — и такие травмы часто пропускают (см. таблицу Обследование при некоторых обычно пропускаемых травмах). Классически они вызваны судорогами, поражениями электрическим током, или проведением электросудорожной терапии без миорелаксантов.

Деформация может быть неочевидной. Руку приводят и поворачивают кнутри, и удерживают в этом положении. Как правило, когда локоть согнут, пассивное внешнее вращение невозможно. Если такое вращение невозможно, следует провести передне-заднюю рентгенографию плеча в передне-задней проекции. Если явных перелома или вывиха не выявлено, следует рассмотреть диагноз вывиха плеча назад. Ключ к диагностике при рентгенографии плеча в передне-задней проекции является симптом лампы или мороженого-рожка; головка плечевой кости повернута кнутри, и бугристости не выступают в поперечном направлении, поэтому головка плечевой кости выглядит круглой.

Диагноз устанавливают по исследованию в подмышечной или чрезлопаточной Y-образной проекции. Без рентгенографии в Y-образной проекции нельзя исключать задний вывих.

Смещение книзу (luxatio erecta) встречается редко и, как правило, клинически очевидно; пациенты держат руку над головой (т.е., отведенной почти на 180°), как правило, держа предплечье на голове. Рука укорочена; головку плечевой кости часто можно пропальпировать в подмышечной впадине. Капсула сустава повреждается, и может быть разорвана вращающая манжета плеча. Плечевая артерия повреждается в <5% случаев. Подмышечный нерв или другой нерв, как правило, повреждены, но после вправления дефицитарные симптомы часто разрешаются.

Рентгенологическая диагностика.

Вправление проводят с помощью тяги-противотяги отведенной руки. Закрытое вправление, как правило, эффективно, если нет дырчатой деформации (головка плечевой кости зацепляется за область разрыва нижней капсулы); в таких случаях, необходимо вправление открытым способом.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

© 2019 г. Мерк, Шарп энд Дом Корп., дочерняя компания «Мерк энд Ко. Инкорпорейтед», Кенилворт, Нью-Джерси, США)

Была ли страница полезной?