Вывих плеча

Вывих плеча: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение вывиха плеча

Консервативное лечение вывих плеча

Вывихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же по установлении диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию обеспечивают введением в полость сустава 1% раствора прокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или же вводят кодеин + морфин + наркотин + папаверин + тебаин.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по методу В.А. Мешкова (1973). Выполняют её следующим образом. Больной сидит на стуле, опираясь на его спинку, или лежит на перевязочном столе. Голова его повёрнута в сторону здорового плеча. Для анестезии определяют точку под нижним краем ключицы на границе её наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где делают «лимонную корочку». Затем перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев больного) и вводят 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора прокаина.

Исследования В.А. Мешкова показали, что игла в этом месте не может повредить подключичные сосуды, а нагнетаемый через неё раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава.

После достижения анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы:

• рычаговые способы;
• физиологические методы, основанные на утомлении мышц вытяжением (тракционные);
• способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы).

Следует заметить, что такое деление весьма условно, так как при многих способах сочетают различные элементы техники вправления плеча.

Наиболее известный пример рычагового принципа вправления плеча — способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают повреждённый плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноимённую с вывихнутой рукой пострадавшего, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его, а второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность больного в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырёх этапов, плавно сменяющих друг друга:

• вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;
• продолжая движения первого этапа, производят ротацию плеча кнаружи путём отклонения предплечья в ту же сторону;
• не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;
• производят внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая кисть этой руки на здоровое надплечье.

Способ Кохера — один из самых травматичных, его можно применять для вправления плеча у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. У пожилых людей применять его нельзя из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Способ Ф.Ф. Андреева (1943). Больной лежит на спине на кушетке. Хирург, встав у изголовья, берёт повреждённую руку пострадавшего за согнутое под прямым углом предплечье и поднимает её вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.

Самой многочисленной следует признать группу способов, основанную на вправлении вывиха вытяжением. Зачастую вытяжение сочетают с ротационными или качательными движениями. Наиболее древний в этой группе способ Гиппократа (IV век до нашей эры). Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноимённой с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производит тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит её вправление.

Способ Е.О. Мухина (1805). Больной лежит на спине или сидит на стуле. Повреждённый плечевой сустав охватывают сзади свёрнутой простынёй, концы которой перекрещиваются на груди больного. Помощник использует её для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения (рис. 3-10).

Способ Мота (1812). Больной лежит на столе. Помощник тянет его больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плеча.

Есть ещё несколько методов устранения вывиха плеча, основанных на тракции за повреждённую конегность. Это способы Симона (1896), Гофмейстера (1901), А.А. Кудрявцева (1937).

По способу Симона больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости.

Способы Гофмейстера и А.А. Кудрявцева различаются тем, что в первом случае тракцию за конечность производят с помощью подвешенного к руке груза, а во втором — с помощью шнура, перекинутого через блок.

Наиболее физиологичным, атравматичным в этой группе признан способ Ю.С. Джанелидзе (1922). Он основан на расслаблении м ы ш ц вытяжением, силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок с таким расчётом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку.

Туловище пациента фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и оставляют его в таком положении на 20-30 мин. Происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Способ В. Д. Чаклина (1964). Больного укладывают на спину. Хирург захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, давит на головку плеча, что и приводит к вправлению.

Способ В. А. Мешкова (1973) относят к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и (особенно) нижних вывихов.

После подключичной проводниковой анестезии, описанной ранее, больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130° и удерживает её в этом положении, не производя никаких действии в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создаёт противоупор за счёт давления на акромион, а второй — выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху — при нижних.

Приведённые способы устранения вывиха плеча не равнозначны по технике исполнения и популярности, но каждым из них можно восстановить анатомию сустава. Правда, это не значит, что хирург обязан применять в своей работе все способы и их модификации. Достаточно освоить методику вправления головки тремя-пятью способами, их будет вполне достаточно для устранения любых разновидностей травматических вывихов. Необходимо выбрать щадящие, атравматичные методы вправления. Заслуживающими широкого внедрения в практику можно считать способы Джанелидзе, Кудрявцева, Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона. Но они будут успешными только в том случае, когда манипуляцию выполняют бережно и при полном обезболивании.

Следует отметить, что иногда даже при классическом исполнении методики восстановить сочленение не удаётся. Это так называемые невправимые вывихи плеча Мешкова. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто бывают повреждённые сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами манжетой ротаторов.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Хирургическое лечение вывиха плеча

Невправимые вывихи считают показанием к оперативному лечению вывиха плеча — артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой конечности. Срок обездвиженности, во избежание развития привычного вывиха плеча, должен быть у молодых людей не менее 4 нед, у лиц старшего возраста — 3 нед. У пожилых и людей старческого возраста применяют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней.

Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти.

После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава. Упражнения должны быть пассивного и активного типов, направленными на восстановление круговых движений и отведения плеча. Во время лечебной гимнастики следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен фиксировать руками методист. Назначают также ритмическую гальванизацию мышц плеча и надплечья, электрофорез прокаина, озокерит, луч лазера, магнитотерапию, занятия в плавательном бассейне.

Острые вывихи плеча

Вывихи в плечевом суставе составляют почти 50% вывихов всех суставов тела. Не стоит относить эти повреждения к сравнительно легким, только у половины пострадавших не наблюдается никаких последствий, свидетельствующих о перенесённой травме. Вывихи подразделяются на передние, нижние и задние.

Клиническая картина

Острый (первичный) вывих всегда сопровождается резкой болезненностью, вынужденным положением руки.

При переднем вывихе рука разогнута в плечевом суставе, согнута в локтевом и чуть ротирована кнаружи и отведена. Суставная впадина пуста, а головка плеча располагается кпереди, книзу и медиальнее. Малейшее движение рукой ведёт к резкому усилению боли.

При заднем вывихе рука фиксирована в положении внутренней ротации и приведения.

При нижнем вывихе рука резко отведена (luxatio erecta) из-за того, что головка плеча, находясь в подмышечной впадине (или ниже), не выводится из-под нижнего края суставного отростка. Крайней степенью нижнего вывиха следует считать внутригрудной вывих плеча.

Диагностика

Рентгенологическая диагностика переднего и нижнего вывиха обычно не встречает затруднений.

Противоположная ситуация может возникнуть при диагностике заднего вывиха. Спасает то, что подобное смещение относится к категории крайне редких. Основной причиной диагностической ошибки (не распознать острый задний вывих плеча — серьёзная ошибка, способная привести к инвалидности) является то, что травматолог ограничивается рентгенограммой только в переднезадней поверхности. На ней может отсутствовать смещение в краниокаудальном направлении, а головка частично перекрывает суставную щель, рука приведена. Подобная рентгенологическая «картина» должна заставить исследователя произвести рентгенограмму в аксиальной проекции, которая подтвердит наличие вывиха плеча. Существует несколько вариантов выполнения рентгенограмм плечевого сустава в аксиальной проекции.

Для лучшей визуализации передненижнего края суставного отростка лопатки используется проекция West Point.

Одним из частых осложнений вывиха плеча следует считать повреждение Банкарта. Нередко отрыв нижней части суставной губы сочетается с краевым переломом нижнего края суставного отростка, который может быть виден на рентгенограмме после вправления, а ещё лучше — на КТ.

Следующим осложнением острого вывиха является импрессионный перелом головки плеча — повреждение HillSachs. В подавляющем большинстве случаев оно встречается при первичном вывихе плеча, но иногда его удаётся выявить уже на первичной рентгенограмме в положении внутренней ротации плеча. Диагноз может быть подтвержден МРТ.

В комплекс исследования больного с острым вывихом плеча входит оценка состояния кровообращения и иннервации конечности. В практике встречаются пожилые пациенты с нижним передним вывихом, у которых уже при поступлении есть отчетливая клиника тромбоза подмышечной впадины. В оценку состояния кровообращения входит исследование пульса и, по показаниям, допплерография.

Важное значение имеет раннее выявление клиники повреждения подкрыльцового нерва. Для этого после вправления вывиха необходимо попросить больного активно отвести руку, оказывая сопротивление рукой врача. «Включение» мышцы говорит о целостности n. axillaris. Другим методом диагностики в остром периоде травмы является исследование болевой чувствительности.

Типичное осложнение первичного вывиха — повреждение сухожилий ротаторов плеча. К сожалению, заподозрить его в момент первичного обращения больного практически невозможно. Но помнить об этом необходимо для применения современных методов диагностики (МРТ, артроскопия) при появлении первых клинических признаков. Neviaser описал 31 больного с острыми разрывами ротаторов плеча после вывиха. Основным клиническим признаком, позволившим заподозрить эту патологию, он считает сохранившуюся слабость в руке после вправления вывиха. Всем больным было произведено оперативное восстановление ротаторов. У 8 больных развилась хроническая нестабильность сустава.

Baker для исследования характера внутрисуставных повреждений в момент вывиха произвел артроскопию у 45 больных с первичным вывихом плеча. У 6 пациентов имелись только разрывы суставной капсулы, и не было повреждений суставной губы, ротаторов, импрессионных переломов головки. При исследовании сустава в наркозе он был полностью стабильным. У 11 пациентов в наркозе выявилась нестабильность вплоть до подвывиха. У всех при артроскопии были найдены отрывы суставной губы и частичные разрывы lig. glenohumeralis inf. У части из них найдены повреждения Hill-Sachs. У 28 пациентов выявлены выраженная нестабильность и полные разрывы нижней суставной связки. В этой группе у всех выявлялось повреждение Hill-Sachs.

Лечение вывиха плеча

Основным методом лечения острых вывихов остаётся закрытое вправление. Оно требует полноценной анестезии (надключичный или лестничный блок, наркоз). У больных пожилого возраста можно ограничиться внутрисуставным введением анестетика. Среди многообразных способов вправления (их описано более 50) каждый травматолог выбирает свой «любимый» способ.

Наиболее распространёнными для вправления передних вывихов остаются способы Кохера, Мотта, Гиппократа. Реже используется способ Стимсона-Джанелидзе.

Для вправления подмышечного нижнего вывиха некоторые специалисты используют вытяжение за отведенную руку с постепенным усиливающимся давлением на смещенную голову снизу вверх пяткой (способ Гиппократа). Есть мнение, что в сравнении с рычаговым методом вправления Кохера способ постепенного вытяжения по Гиппократу отличается минимальным травматизмом.

Существует модификация способа Гиппократа, заключающаяся в том, что вытяжение за поврежденную руку проводится помощником в положении отведения плеча до 90°, а хирург проталкивает головку в суставную впадину пяткой (способ Маклюда).

Задний вывих вправляется под наркозом путём вытяжения за приведённое плечо с медленным отведением и незначительной наружной ротацией.

Одним из нередких осложнений переднего вывиха плеча является отрывной перелом большого бугорка. Подобные сочетанные переломы встречаются в 3,8-14,5% случаев. При переломе большого бугорка со смещением необходима точная репозиция и фиксация фрагмента. Предпочтение отдаётся остеосинтезу винтом и проволочной стягивающей петлёй. Если фрагмент большой, может быть использована фигурная пластинка. При отсутствии выраженного остеопороза для фиксации может быть достаточным остеосинтез стягивающей проволочной петлёй на 2-3 спицах.

В большинстве случаев смещенный фрагмент большого бугорка после вправления вывиха репонируется и сам становится на свое место. В таком случае достаточно иммобилизации сустава в положении отведения руки, консолидация происходит быстро (18-21 день). В том случае, если репозиция перелома бугорка в момент вправления вывиха не произошла, можно заподозрить интерпозицию в месте перелома сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча. В тех случаях, когда после вправления вывиха фрагмент остался смещенным, могут возникнуть показания к открытой репозиции и фиксации перелома. Отказ от открытой репозиции может привести к нарушению консолидации и тугоподвижности сустава или к его нестабильности.

Иммобилизация

Иммобилизация после вправления острого неосложненного вывиха: используют повязку Дезо с валиком в подмышечной области. Повязку укрепляют 2-3 турами гипсового бинта. Срок иммобилизации зависит от стабильности вправления. В тех случаях, когда сразу после вправления в условиях продолжающейся анестезии тесты на нестабильность сустава оказываются отрицательными, срок иммобилизации не должен превышать 3 недели.

При наличии признаков нестабильности необходимо найти её причину. Она может заключаться либо в повреждениях суставной губы, либо в разрывах сухожилий ротаторов. Для исключения или подтверждения этих повреждений показаны МРТ и артроскопия. Оптимальным сроком их проведения следует считать 1-2 неделю после травмы.