Вывих плечевого сустава на рентгенограмме

Причины и провоцирующие факторы

Частая причина травматического вывиха плеча — падение, при котором человек пытается минимизировать его последствия, выбрасывая вперед руку. Происходит разрыв суставной капсулы и смешение костной плечевой головки в направлении повреждения. Травма может быть первичной, произвольной, врожденной, привычной. Патологическими считаются вывихи, спровоцированные воспалительными или дегенеративными заболеваниями — остеоартрозом плеча, злокачественными или доброкачественными опухолями, остеомиелитом, туберкулезом, остеохондропатией, остеодистрофией, различными видами артритов.

Довольно часто диагностируется сочетание вывиха с травмированием других суставных структур. Это перелом головки, отрыв одного из бугорков кости плеча, перелом впадины сочленения или отростков лопатки (акромиального, клювовидного).

Перелом бугорка плеча на рентгене.

Нередко наблюдается полный или частичный разрыв волокон связок, сухожилий. Если вывих комбинируется с травмированием костных или соединительнотканных структур, то его называют осложненным. При таком виде повреждений необходимо более длительное лечение, а реабилитация занимает несколько месяцев.

Рентгенологические симптомы вывихов.

Вывихи (luxatio, единственное число) — стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Полный Вывихи характеризует повсеместная потеря соприкосновения суставных поверхностей сочленяющихся костей; при неполном Вывихи (подвывихе) сохраняется частичное их соприкосновение, но в несоответствующих местах.

Рентгенологическое симптоматика Вывихи наглядна даже в одной проекции исследования по признаку несоответствия положения суставных поверхностей в повреждённом суставе. В сомнительных случаях необходимо сравнительное исследование одноименного сустава другой конечности в одинаковых проекционных условиях. При рентгенодиагностике, кроме факта Вывихи и его характера, учитывается также направление и степень смещения вывихнутой кости. При травматических Вывихи всегда нужно помнить также о возможности сопутствующего перелома или отрыва кусочка костного вещества. Только рентгенологически удаётся дифференцировать Вывихи от переломовывиха и от некоторых внутрисуставных переломов (например, анатомической шейки плечевой кости).

Основными рентгенологическими признаками при неполном Вывихи являются расширение суставной щели (рисунок 4) и пространственное несоответствие суставных поверхностей костей повреждённого сустава

Билет 15.

Механическая антисептика. Первичная и вторичная хирургическая обработка ран. Принципы и этапы выполнения ПХО случайных ран.

Механическая антисептика — это механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. По существу — первичная хирургическая обработка раны. Своевременно сделанная, она превращает инфицированную рану в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением.

Механическая антисептика применяется в виде хирургического туалета раны, при котором удаляются инородные тела, некротизированные и нежизнеспособные ткани, производится вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны.

Первичная хирургическая обработка раны

Следующее и самое важное мероприятие механической антисептики — первичная хирургическая обработка раны. Подробно её этапы, показания и противопоказания к проведению рассмотрены в главе 4.

Первичная хирургическая обработка раны позволяет превратить инфицированную рану в рану стерильную (асептическую) за счёт иссечения краёв, стенок и дна раны вместе с инородными телами и зонами некроза.

Таким образом удаляются все ткани, соприкасавшиеся с нестерильным предметом и внешней средой, в которых могут находиться микроорганизмы. Такой хирургический метод — основной способ лечения инфицированных ран.

Вторичная хирургическая обработка раны

В отличие от первичной, вторичную хирургическую обработку выполняют при наличии уже инфицированной раны. В этом случае манипуляции менее агрессивны: удаляют некротические ткани, представляющие хорошую питательную среду для жизнедеятельности микроорганизмов. Кроме того, необходимо выявить, нет ли в ране углублений, карманов или затёков, из которых затруднено вытекание экссудата. При наличии узкого хода, ведущего к полости с гноем, самостоятельное дренирование бывает обычно недостаточным: полость с гнойным экссудатом увеличивается в размерах, прогрессирует воспалительный процесс. Если же ход рассечь и обеспечить свободный отток гноя, быстро начинается купирование воспалительного процесса

Другие операции и манипуляции

К антисептическим мероприятиям относят и ряд оперативных вмешательств. Это прежде всего вскрытие гнойников: абсцессов, флегмон и пр. «Uvi pus — ubi es» (видишь гной — выпусти его) — основной принцип гнойной хирургии. Пока не сделан разрез и не эвакуирован гной из очага, никакие антибиотики и антисептики не дадут возможности справиться с заболеванием.

В хирургии не принято называть антисептическими такие операции, как аппендэктомия при остром аппендиците, холецистэктомия при остром холецистите и подобные, хотя, по сути, при них удаляют орган, содержащий огромное скопление микроорганизмов, то есть в какой-то степени их тоже можно считать мерами механической антисептики.

В некоторых случаях эффективна пункция гнойника. Так поступают, например, при гнойном гайморите (пунктируют гайморову пазуху), плеврите (пунктируют плевральную полость). При гнойниках, находящихся в глубине организма, осуществляют пункцию под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).

Таким образом, по существу, механическая антисептика — лечение инфекции истинно хирургическим методом, с помощью хирургических инструментов и скальпеля.

Первичные и вторичные гнойные раны. Общие и местные признаки нагноения. Лечение гнойной раны в различные фазы раневого процесса. Применение современных технологий в лечении инфицированных ран.

Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принципиально отличаются от свежеинфицированных тем, что в них уже развивается инфекционный процесс. Попавшие в рану микроорганизмы размножились (количество значительно превышает 105 на 1 г ткани), а их воздействие на ткани вызывает выраженный воспалительный процесс, некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации. Гнойные раны имеют выраженные воспалительные изменения, некроз, гнойный экссудат и явления общей интоксикации. Гнойные раны делятся на первичные,

образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов (вскрытия флегмон, абсцессов и т.д.), и

вторичные

— посттравматические раны, нагноившиеся в процессе заживления. Развитию инфекции в ране способствует наличие гематомы, некроза, местное нарушение кровообращения и ослабление системных механизмов защиты (шок, кровотечение, нарушение питания, сопутствующая патология и др.). Основным возбудителем гнойных травматических ран является «госпитальная» микрофлора, которая проникает в рану при несоблюдении правил асептики и антисептики при хирургической обработке раны или при последующих перевязках.

Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса. Местное лечение . Задачи лечения в фазе воспаления

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи: борьба с микроорганизмами в ране;• обеспечение адекватного дренирования экссудата;• содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;• снижение проявлений воспалительной реакции.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести её края. При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

Вторичная хирургическая обработка раны

Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:• вскрытие гнойного очага и затёков;• иссечение нежизнеспособных тканей;• осуществление адекватного дренирования раны.

Лечение гнойной раны после операции

.После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает её состояние. Края обрабатывают спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищают марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестров, острым путём иссекают некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, нитрофурал и др.), дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование с использованием различных антисептических средств.

Основные мероприятия по лечению гнойной раны в фазе воспаления связаны с необходимостью осуществления оттока экссудата и борьбы с инфекцией. Поэтому применяют гигроскопические повязки, возможно использование гипертонического раствора (10% раствор хлорида натрия). Основными антисептическими средствами являются 3% раствор борной кислоты, 0,02% водный раствор хлоргексидина, 1% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида, нитрофурал (раствор 1:5000). В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Лишь на 2-3-и сут возможно применение водорастворимых мазей на полиэтиленоксидной основе. В их состав введены различные антимикробные препараты: хлорамфеникол?метронидазол + хлорамфеникол, нитрофурал.

Широко используют ультразвуковую кавитацию ран, вакуумную обработку гнойной полости, обработку пульсирующей струёй, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.

Лечение в фазе регенерации

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются стимуляция репаративных про- цессов и подавление инфекции.

Во второй фазе заживления процесс образования грануляционной ткани играет ведущую роль. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной по- вязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь).).

Для ускорения заживления ран используют методику наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краёв раны лейкопластырем. Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца

В третьей фазе заживления основными задачами становятся ускорение эпителизации раны и защита её от излишней травматизации. С этой целью используют повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры занимает значительное место в лечении гнойных ран. В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отёка, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и УФО в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, ферментов, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используют электро- и фонофорез. Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФО и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действиями обладает магнитное поле: при воздействии пульсирующим магнитным полем уменьшается размер рубца.

В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.

Какой метод диагностики вывиха плеча выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• рентгенологическое исследование.

Что покажут рентгеновские снимки при вывихе плеча

• Рентгенологическое исследование в двух проекциях: прямая тангенциальная (касательная) проекция суставной полости и чрезлопаточная проекция.

Передний вывих: головка плечевой кости расположена кпереди и книзу, обычно ниже клювовидного отростка; в редких случаях она может находиться на нижней границе суставной полости.

Задний вывих: головка плечевой кости перекрывает границу суставной полости; суставная щель не визуализируется.

Частые сопутствующие повреждения

— Отрыв большого бугорка

— Повреждение Хилла-Сакса: передний вывих с дефектом кости на заднелатеральной поверхности головки плечевой кости; соответствует месту, где головка плечевой кости находит на нижнюю границу суставной полости; возможно изображение в прямой проекции с пронацией плеча.

— Реверсный дефект Хилла — Сакса: возникает при заднем вывихе плечевого сустава; рядом с поврежденным бугорком плечевой кости.

— Повреждение Банкарта: дефект хрящевой ткани и/или кости на нижней границе

суставной полости/суставной губы.

a,b Передний вывих плечевого сустава у женщины 46 лет после падения на вытянутую руку. (а) Рентгенологическое исследование праовго плечевого сустава в прямой проекции с ротацией противоположной стороны туловища на 40° кпереди и на (b) Y-проекция. Суставная впадина пуста. Передненижнее смещение головки плечевой кости ниже клювовидного отростка.

а, b Задний вывих плечевого сустава у женщины 45 лет после падения с велосипеда, (а) Рентгенологическое исследование правого плечевого сустава. Суставная щель в прямой проекции не визуализируется, плечо ротировано медиально.(b) Y-проекция четко демонстрирует задний вывих.

Что покажут снимки КТ плеча при вывихе плечевого сустава

• Особенно показана при подозрении на повреждение Банкарта
• Возможно проведение компьютерной артрографин: внутрисуставное введение воздуха под прямой визуализацией — получение изображения суставной губы, капсулы сустава и гленондально-плечевой связки.

Что покажут снимки МРТ плеча при вывихе плечевого сустава

• Метод выбора при подозрении на повреждение суставной губы, связоч¬ного аппарата капсулы и повреждение вращательной манжеты
• МР- артрография: инъекция смеси гадолиния и йодсодержащего контрастного вещества
• Разведение: смесь с физиологическим раствором в соотношении 1:200, йодсодержащего контрастного агента 1:1.

Классификация вывихов голеностопа

Существует четыре типа травмы:

1. Задний. Вывих происходит вместе с переломом заднего края большеберцовой кости.
2. Передний. При таком повреждении сустава обычно дополнительно диагностируется перелом нижней трети большеберцовой кости. Передний вывих встречается в травматологической практике очень редко.
3. Наружный. Вывих сочетается с переломом наружной лодыжки. Такой тип травмы считается самым распространенным.
4. Внутренний. Для такого вида повреждения характерен перелом внутренней лодыжки.

Симптомы

По характерным признакам можно классифицировать повреждение. Вывиху голеностопа свойственны следующие симптомы:

• сильная боль;
• ухудшение подвижности травмированной конечности;
• невозможность нагружать поврежденную стопу;
• отек в месте повреждения;
• появление гематомы;
• изменения цвета кожи в области травмы.

Симптомы и лечение вывиха голеностопа будут зависеть от степени повреждения:

1. Первая степень. Пациент жалуется на боль и дискомфорт при ходьбе, но при этом двигательная функция сохраняется. Отек есть, но незначительный. Для этой степени характерны небольшие разрывы отдельных волокон связки.
2. Вторая степень. У пострадавшего вся наружная поверхность стопы припухшая. Его основная жалоба — резкая боль в месте разрыва, которая не проходит даже в состоянии покоя. Ходить пациент может с трудом. Для второй степени характерен частичный разрыв связки. У пострадавшего наблюдается жесткость в суставе при попытках двигаться. Часто появляются мелкие кровоподтеки.
3. Третья степень. При вывихе голеностопного сустава в данном случае симптомы ярко выражены: острая боль, сильная припухлость, обширное кровоизлияние. Причина этого заключается в полном разрыве связки. Пациент не может опираться на поврежденную ногу. Симптомы распространяются на всю поверхность стопы и на подошвенную часть. Голеностопный сустав при таком повреждении становится полностью нестабильным.

В случае получения подвывиха у пострадавшего диагностируются следующие признаки:

• болезненные ощущения;
• чувство дискомфорта;
• изменение внешнего вида и формы сустава;
• припухлость;
• ограниченность движений.

При подвывихе симптомы не так остро выражены, как при сильном вывихе голеностопа. Это больше похоже на затекание конечности, и в таком случае человек часто не обращается к врачу.

Если была получена травма, в результате которой появились болезненные ощущения и припухлость, необходимо посетить травматолога. При вывихе голеностопа врач назначит лечение согласно симптомам. Понадобится еще сделать рентген, чтобы исключить смещение сустава или перелом кости.

Недопустимо заниматься самолечением при такой травме. Если полностью не восстановить функциональность сустава, то у пациента боковые связки голеностопа станут хронически нестабильными. В будущем это приведет к регулярным травмам. Голеностопный сустав не сможет выдерживать любые физические нагрузки, и активность человека будет значительно снижена.