Вывих предплечья

Вывих предплечья: причины, симптомы, диагностика, лечение

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

S53. Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата локтевого сустава.

Эпидемиология вывиха предплечья

Вывихи предплечья составляют 18-27% всех вывихов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Вывих обеих костей предплечья кзади

Код по МКБ-10

S53.1. Вывих в локтевом суставе неуточнённый.

Эпидемиология

Вывих обеих костей предплечья кзади составляет около 90% всех вывихов в локтевом суставе. Вывих обеих костей предплечья кзади бывает результатом непрямого механизма травмы — падения на вытянутую руку с переразгибанием в локтевом суставе.

[8], [9], [10]

Симптомы вывиха предплечья

Пострадавшего беспокоят боль и нарушение функций в локтевом суставе, наступившее вслед за травмой.

Классификация вывиха предплечья

В локтевом суставе возможен одновременный вывих обеих костей, а также изолированный вывих лучевой и локтевой кости. В зависимости от этого различают такие виды вывихов предплечья.

• Вывих обеих костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри и расходящийся вывих.
• Вывих лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи.
• Вывих локтевой кости.

Показания к госпитализации

Среди всех разновидностей нарушения конгруэнтности локтевого сустава наиболее часто встречают вывих обеих костей предплечья кзади и подвывих головки лучевой кости кпереди у детей. Эти две нозологические единицы и подлежат лечению в амбулаторных условиях. Остальные же виды вывихов встречаются редко. Устранение их сопряжено с общим обезболиванием и другими трудностями, поэтому больных следует направлять для получения помощи в дежурный стационар.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Диагностика вывиха предплечья

В анамнезе — соответствующая травма. Сустав отёчен, деформирован. По задней поверхности, на некотором расстоянии от плеча под кожей выстоит локтевой отросток. Нарушены треугольник и линия Гютера. Предплечье укорочено. Активные и пассивные движения в локтевом суставе отсутствуют. Попытка их выполнения вызывает острую боль. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограммах, выполненных в двух проекциях, выявляют разобщение сочленяющихся поверхностей плеча и предплечья.

Для уточнения диагноза следует проверить двигательную функцию и кожную чувствительность в зоне иннервации локтевого, лучевого и срединного нервов.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Лечение вывиха предплечья

Вправление предплечья осуществляют под общим или местным обезболиванием. Руку отводят и слегка разгибают в локтевом суставе. Хирург охватывает плечо пострадавшего в нижней трети двумя руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке.

Помощник удерживает кисть. Производят тракцию по оси конечности, а хирург большими пальцами сдвигает кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости при одновременном оттягивании плеча кзади и использовании его в качестве точки опоры. Если предплечье вправлено, появляются свободные пассивные движения.

Необходимо признать неправильной методику вправления заднего вывиха предплечья на согнутом локтевом суставе до угла 90°, так как при этом может произойти перелом венечного отростка.

Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Обязателен рентгенологический контроль. Срок иммобилизации 5-10 дней. Затем назначают реабилитационное лечение: ЛФК, физиотерапию, водолечение. На ранних стадиях лечения не следует назначать массаж локтевого сустава, механотерапию, форсированные пассивные движения, так как они становятся грубыми раздражителями и усиливают оссификацию периартикулярных тканей.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

[25], [26], [27]

Острые вывихи предплечья

Вывихи предплечья встречаются в травматологической практике сравнительно редко. По данным Josefsson, их частота составляет только 6 на 100 тысяч случаев. Средний возраст пациентов около 30 лет, в два раза чаще происходят у мужчин. Почти 40% вывихов связаны со спортивными травмами, около 10% получили вывих при ДТП.

Наиболее частой причиной вывиха является падение на вытянутую руку. По данным O’Driscoll, если при этом возникает варусное воздействие, первым разрывается наружный коллатеральный комплекс. В том случае, если включается сила, ротирующая предплечье, происходит разрыв суставной капсулы и вывих.

Последовательность разрыва стабилизаторов при падении на слегка согнутую руку может быть иной: первым разрывается медиальная локтевая коллатеральная связка MUKL, затем суставная капсула, и предплечье вывихивается. В любом случае происходит повреждение «кольца стабильности».

Классификация

Вывихи подразделяются на:

• Передние вывихи — относятся к числу крайне редких и встречаются только в 1-2% случаев.
• Задние вывихи
• Наружные

Большинство вывихов задненаружные, реже наблюдаются «чистые» наружные вывихи, ещё реже диагностируются заднемедиальные вывихи.

Помимо направления смещения, выделяют:

• Полные вывихи
• Подвывихи

При последних венечный отросток располагается напротив блока плечевой кости, разрывы боковых стабилизаторов и капсулы менее обширные, и восстановление функции происходит быстрее и более полно.

Morrey выделяет ещё дивергирующий (расходящийся) вывих предплечья. Он относится к категории крайне редких, известно только о 10 подобных повреждениях.

Отличие вывиха предплечья от вывиха голени

Josefsson при оперативном лечении острых вывихов предплечья у 21 больного нашёл разрывы медиальных и латеральных коллатеральных связок у всех пострадавших.

По Morrey, факт кальцификации одной или обеих боковых связок является ещё одним косвенным доказательством их повреждений при острых вывихах.

Особенности острого вывиха

В травматологической практике перелом венечного отростка встречается очень редко. В то же время при вывихах предплечья нередко диагностируется перелом верхушки венечного отростка.

Наличие перелома верхушки венечного отростка является свидетельством отрывного механизма действия плечевой мышцы, которое чаще происходит при задних вывихах предплечья.

В тех случаях, когда при поступлении больного на рентгенограмме в боковой проекции вы видите правильные суставные взаимоотношения при наличии такого перелома, можно с большой долей вероятности предполагать, что речь идёт о спонтанно вправившемся заднем вывихе предплечья.

Другой особенностью этого перелома является образование гетеротопических оссификатов в зоне повреждения плечевой мышцы.

«Ужасная» триада

Plancher и Lucas описали «ужасную» триаду (terrible triad), при переднем вывихе предплечья:

• Разрыв медиальной коллатеральной связки
• Переломы головки лучевой кости
• Переломы венечного отростка

Исследование вывихов

В последнее время широкое распространение и внедрение в клиническую практику получила артроскопия локтевого сустава. Помимо чисто диагностических целей, выполняют различные оперативные манипуляции.

Исследование больных с травмой локтевого сустава включает в себя внимательную оценку состояния нейрососудистого статуса конечности и выполнение рентгенограмм в стандартных проекциях.

КТ может быть показана при сопутствующих переломах головки лучевой кости (он встречается в 10% вывихов предплечья), венечного и локтевого отростков и отрывных переломах надмыщелков плеча.

Необходимость в проведении МРТ возникает редко.

Необходимо обратить внимание на возможность травмы сосудов (плечевой артерии) и нервов (срединного) при задних вывихах предплечья. Лечебная тактика при разрыве плечевой артерии остаётся дискутабельной. По мнению Grimer, Brooks, Rutherford, Kelly при наличии пульсации на лучевой артерии не требуется обнажения и ревизии сосудов, а по данным Amsallem, показана перевязка артерии и восстановление плечевой вены при помощи венозного трансплантата.

Исследование проводимости срединного нерва должно быть обязательным при вывихах предплечья. Его повреждение в виде ущемления, контузии или тракционного повреждения описаны различными специалистами. В связи с этим исследование болевой чувствительности на кисти должно входить в алгоритм обследования больного с вывихом предплечья.

Особое внимание при остром вывихе предплечья необходимо обратить на дистальный радиоульнарный сустав и межкостную мембрану, чтобы не пропустить повреждение Essex-Lopresti.

Лечение острого вывиха предплечья

В основе лечения острого вывиха лежит атравматическое закрытое вправление. Во многом его результат зависит от качества анестезии. В большинстве случаев пользуются внутрисуставным введением анестетика или проводниковой подмышечной анестезией. У молодых людей с мощной мускулатурой в ряде случаев приходится прибегать к внутривенной анестезии.

При вправлении задних вывихов предплечья пользуются следующим приёмом: помощник удерживает руку на весу в положении лёгкого сгибания, кисти хирурга размещаются на задней поверхности верхней трети предплечья, перекрещённые пальцы, расположенные на передней поверхности нижней трети плеча, производят смещение плеча кзади, а одновременно с этим большие пальцы смещают предплечье кпереди.

Затруднения в репозиции чаще возникают при недостаточной анестезии, когда боль усиливает мышечный спазм и мешает вправлению. Необходимо избегать многократных попыток репозиции из-за опасности дополнительных повреждений сосудов, нервов и мягких тканей, которые могут в дальнейшем могут обусловить развитие выраженных гетеротопических оссификатов и др.

Реабилитация после вывиха предплечья

В большинстве случаев иммобилизация локтевого сустава длится не менее трёх недель, а начать полноценные тренировки разрешается не ранее чем через шесть недель с момента вправления вывиха.

Диагностика

Следует записаться на приём к врачу-травматологу, либо же травматологу-ортопеду.

Диагностику важно произвести в течение первых двух-трёх часов, поскольку нарастающие отёк и напряжение мышц в последующем сделают исправление затруднительным.

Ярко выраженная клиническая симптоматика зачастую позволяет определить основной диагноз, но виды и специфику каждого конкретного случая, от чего в дальнейшем будет зависеть выбор лечебной тактики, определяют с помощью рентгена суставов (в двух проекциях, количество которых увеличивают при необходимости). Эта процедура обязательна для проведения для каждого пострадавшего.

Если рентгенологические исследования оказываются малоинформативными, в сложных случаях назначается компьютерная томография суставов. Если всё же есть сомнения в правильности диагноза, то его можно подтвердить с помощью магнитно-резонансной томографии локтевого сустава.

Лечение

Осуществляется в травматологических отделениях. Самолечение исключено. Консультация врача, который специализируется на таких ситуациях и его наблюдение за протеканием процесса восстановления крайне важны.

Для свежих увечий, без осложнений, при вправлении (которое являет собой действие обратное самой травме), подходит местная анестезия. Практически во всех случаях целесообразна консервативная классическая методология коррекции.

Задние формы вывихов, застарелые и с осложнениями корректируются под общим наркозом.

При вправлении учитываются данные рентгенологического исследования, при этом рентгенография делается как до начала, так и по завершению лечебных и восстановительных мероприятий.

Больное место локально фиксируется, накладывается шина или косыночная повязка. Преждевременно снимать шины, или иммобилизационные повязки категорически запрещено. Это может спровоцировать возникновение привычного вывиха.

Если с помощью закрытого вмешательства устранить не удаётся, применяется оперативное. Может потребоваться пластика сустава. Если в месте травмы накапливается жидкость, назначается пункция локтевого сустава.

Наибольшую опасность для пациента представляет повреждение лучевой артерии, а также нервов и сосудов. Поэтому все решения относительно процесса лечения и манипуляции должен проводить опытный, квалифицированный специалист.

Реабилитация проходит под контролем ортопеда. Примерно через неделю после снятия фиксации назначается лечебная физкультура и гимнастика, курс лечебного массажа, иглоукалывание, электромиотерапия, физиотерапевтические, специальные тепловые процедуры.

Вначале важно максимально устранить нагрузки на поражённое место. Затем давать их понемногу, постепенно увеличивая. Если лечение не производить, происходит переход в застарелую форму, ограничивается подвижность, что становится первопричиной хронических болей.

Застарелые, долго игнорируемые (провоцируют развитие тугоподвижности в локте), неправильно продиагностированные травмы крайне сложно поддаются исправлению до первоначального состояния.

Профилактика

Основой профилактики является избежание ударов и травмирования. Если деятельность, при которой их риск высок, неизбежна, необходимо применять средства защиты. Развивать и укреплять мышечно-связочный аппарат.

Литература и источники

• Вывих кости // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890-1907.
• ПОЛЯКОВ В. А. Избранные лекции по травматологии. М.: Медицина, УДК 617-001(081) 1980, 272 с., ил.
• Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е издание. — 2004 год.

• Видео по теме: