Вывихи пястных костей

Особая прочность соединений запястно-пястных суставов обусловливает сравнительную редкость смещений на этом уровне. Но прав И. Матев (1971), отмечавший,

что такие вывихи встречаются чаще, чем принято считать. На это указывают и участившиеся публикации, посвященные запястно-пястным вывихам, где число наблюдений у отдельных авторов достигает 10 и более. Собственные наблюдения 27 запястно-пястных вывихов позволяют считать, что на каждые 14 вывихов костей запястья приходится один вывих пястных костей.

Наиболее часты тыльные смещения, ладонные встречаются в 6-7 раз реже. В большей степени локтевые, тыльно-локтевые и ладонно-локтевые смещения присущи

• и IV пястным костям; лучевые смещения, вероятно, бывают намного реже.

И наружный, и внутренний механизмы вывихов пястных костей еще до конца не выяснены, а попытки экспериментального воспроизведения вывихов безуспешны, если предварительно не рассечены ладонные и тыльные запястно-пястные связки [Shorbe Н., 1938; Waugh R., Yancey А., 1948, и др.]. Принято считать, что эти смещения являются результатом прямой травмы и что наиболее частые и типичные вывихи к тылу возникают при приложении силы со стороны ладони. Но не менее половины всех тыльных смещений происходит вследствие насилий, приложенных к тылу кисти. Немало бывает и вывихов после падений с упором на разогнутую, согнутую кисть или сжатую в кулак.

Смещения пястных костей встречаются в разных сочетаниях. A. Giilgonen и Е. Vlasich (1970) наблюдали относительно чаще вывихи V пястной кости, краевое положение которой делает ее уязвимей других костей, хотя и в меньшей степени, чем I пястную, R. Waugh и A. Yancey, основываясь на 83 наблюдениях из мировой литературы, нашли, что наиболее частым из изолированных вывихов были смещения IV пястной кости, а наиболее редкими сочетанные смещения III-IV-V пястных костей. И все же смещения трех — четырех «локтевых» и даже всех пяти пястных костей вместе бывают не так уж редко.

Изолированные смещения V пястной кости и большинство «двухпястных» обычно не сопровождаются повреждением мягких тканей, а множественным вывихам — трех и более пястных костей — нередко сопутствуют ранения; и это в известной степени свидетельствует о роли значительных насилий в возникновении вывихов.

Поскольку II-V пястные кости связаны прочно не только между собой, но и с дистальным рядом запястья,

то иногда их смещения могут комбинироваться. Такие сочетания встречаются в 20-25 % случаев. Практически никогда не находят смещения пястных костей со всеми костями дистального ряда запястья. Вывихи V пястной кости чаще бывают в полном смысле слова изолированными, но при вывихе IV-V пястных костей смещения вместе с ними крючковидной кости относительно нередки. Также отмечают смещения трапециевидной или головчатой кости со II-III пястными костями. Возможны и дивергирующие вывихи с одновременными смещениями части пястных костей к тылу и в ладонную сторону или в противоположных боковых направлениях. Указанное выше убеждает в значении как прямого, так и непрямого насилия при вывихах пястных костей.

Несмотря на яркие клинические проявления — с четкими или сглаженными ступенеобразными деформациями на тыле при тыльных вывихах или, наоборот, с запа- дениями на тыле при ладонных вывихах, с оседанием части головок пястных костей, с укорочением кисти, с изменениями дистальной поперечной пястной дуги, с возможными девиациями пальцев — установление истинного характера повреждений в 50-60 % случаев запаздывает.

Хотя свежие вывихи пястных костей, в частности оДно- и двухкостные, обычно устраняют закрыто без большого труда (посредством тяги с противотягой и отдавливания оснований смещенных костей), но не так уж и редко из-за подвертывания разорванных связок, захлестывания сухожилиями вправления или не удаются либо бывают неполными; тогда необходимы открытые вмешательства.

При множественных вывихах пястных костей со значительными смещениями и тем более при сложных дивер- гирующих вывихах возможность закрытого вправления с самого начала сомнительна, а наличие сопутствующих переломов пястных костей заставляет сразу же прибегать к открытым вправлениям (рис. 72).

Ладонные вывихи чаще, чем тыльные, не удается вправить закрыто. И даже среди сравнительно легко устранимых вывихов V пястной кости ее ладонно-лучевые смещения приходится, как правило, устранять оперативным путем, так как вправлению препятствует крючок крючковидной кости. Вообще вывихи V пястной кости являются весьма неустойчивыми и, чтобы удержать кость на месте, необходима иммобилизация со сгибанием

Рис. 72. Свежий дивергирующий вывих пястных костей у больного 23 лет после придавливания тыла кисти тяжестью (рентгенограммы), а — основания III и IV пястных костей смещены в тыльно-локтевую сторону, сломанный проксимальный фрагмент II пястной кости вместе с трапециевидной костью смещен в ладонную сторону; б — после открытого вправления со стабилизацией запястно-пястных суставов спицами, проведенными интраос- сально и трансартикулярно.

Рис. 73. Застарелый вывих «локтевых» пястных костей давностью 7 мес у больной 21 года после падения с высоты и множественных повреждений (рентгенограммы).

а -тыльный вывих II-III-IV-V пястных костей со сдвигом в лучевую сторону, деформация суставной площадки лучевой кости и лучелоктевого сустава, несросшийся перелом шиловидного отростка локтевой кости; б — после открытого вправления с артродезом запястно-пястных суставов; в — через 8 мес после операции.

Рис. 73. Продолжение.

проксимальной фаланги до 90° и легким разгибанием кисти с ее супинацией для снятия напряжения межкостных мышц и локтевого разгибателя кисти [Berg Е., Murphy D., 1986]. Но и другие виды вывихов могут быть нестабильными, что обнаруживается сразу после вправления или позже; к тому же иммобилизация в течение 6 нед с фиксированными пальцами приводит к их тугоподвиж- ности. В связи с этим, помимо ретроградной стабилизации спицами запястно-пястных суставов при неустойчивых вывихах, а также невправимых после открытых вправлений, целесообразно и при вправленных устойчивых вывихах производить аналогичную чрескожную стабилизацию спицами. Это позволяет начать раннюю мобилизацию пястно-фаланговых суставов, в которых чаще всего развивается тугоподвижность, а также сократить период иммобилизации в гипсовой повязке [SgrabyG., Sabetta Т., 1968; Hazlett J., 1968; Sedel L» 1975].

Ранее высказывались суждения [Shorbe Н., 1938;

Waugh R., Yancey A., 1948], что невправленные вывихи пястных костей не приводят к сколь-нибудь серьезным расстройствам, а открытые вправления застарелых вывихов в лучшем случае изменяют внешний вид кисти, не улучшая ее функцию. Однако это ошибочно.

При неустраненных вывихах пястных костей, в особенности множественных, остается не только деформация

с чувствительным к нагрузкам костным выступом, но и поддерживается значительное нарушение функции кисти с нестабильностью кистевого сустава. Это обусловлено укорочением кисти, мышечным дисбалансом, утратой мобильности дистальной поперечной пястной дуги (на уровне головок пястных костей), а также иногда нарушением целостности проксимальной поперечной запястной дуги, что в свою очередь сопровождается «неуклюжестью» кисти, слабостью и нестабильностью схватов, ограничением сгибания пальцев, их девиацией.

Конечно, оперативное лечение не устраняет всех последствий длительно существовавшего смещения оснований пястных костей, но несомненно приносит значительное улучшение. При давности вывихов свыше 4-5 мес бывает невозможным ограничиться только открытым вправлением и приходится производить артродез путем снятия неполноценного суставного хряща с концов основания пястных костей и костей запястья (рис. 73). При вывихах большой давности и с большим смещением пястных костей по длине артродез удается лишь при укорочении этих костей. Разумеется, всегда необходима ретроградная внутри- и чрескостная фиксация спицами запястно-пястных соединений.