Привычный вывих плеча — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

www.travm.info
Травматология
Крупнейший медицинский портал, посвященный повреждениям человеческого организма

В статье будет рассказано об очень неприятном для больного осложнении ранее возникшего вывиха плеча. Рассмотрим, почему вывих плеча носит название «привычный», какие триггерные факторы способствуют данному механизму травмы, а также сам патогенез — какие анатомические единицы, и какое изменение их исходных параметров приводит к нарушению устойчивости в данном суставе. В дополнении будет затронута тема терапии данного состояния.

Для ознакомления с темой частого вывиха плеча читайте далее в этой статье.

Привычный вывих плеча код по МКБ 10 носит такое название из-за того, что пациент в прямом смысле слова привыкает к наличию постоянной нестабильности в плечевом суставе. Стоит принимать во внимание тот факт, что существует различие между терминами «слабость» плечевого сустава и его нестабильностью.

В первом случае имеет место сдвига головки плечевой кости относительно суставной поверхности, что является бессимптомным и в некоторых случаях даже вариантом физиологической нормы. В статье рассмотрим именно нестабильность в суставе, которая приводит к возникновению такого состояния, как привычный вывих плечевого сустава.

Было бы неверно начинать рассматривать ортопедическую патологию плечевого сустава, не обратив внимание на то, что находится в эпицентре данной темы — сам плечевой сустав. Знание его анатомической структуры важно для понимания, как механизма возникновения данной травмы, так и прикладной точки, на которую будет нацеливаться лечение данного состояния.

Вывих плеча из сустава — травма, причиняющая множество беспокойств пациенту.

Плечевой сустав (англ., glenohumeral joint) имеет шарообразную форму, что позволяет благодаря ему осуществлять множество движений в нем, чем и отличается от всех других соединений в теле человека. Присущая ему свобода обусловлена идеальным сочетанием гибкости суставной капсулы и соотношением больших размеров головки плечевой кости относительно небольшой артикулярной поверхности лопатки.

Данное соединение позволяет двигаться верхней конечности в трех плоскостях, осуществлять сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение внутрь и кнаружи, а также круговое движение. Рассмотрим анатомические единицы данного сустава.

Соотношение структурных элементов сустава между собой.

Составные части сустава. Если не учитывать суставную капсулу и связочный аппарат, играющие огромную роль в полноценном функционировании рассматриваемого нами соединения, то стоит уточнить, что в плече есть две суставные поверхности. Первая — собственно, головка плечевой кости, имеющая достаточно большую площадь относительно второй артикулярной поверхности — суставной впадины лопатки (англ., glenoid cavity). Последняя имеет очень маленькую площадь, однако, благодаря углублению и суставной губе, окаймляющей данный анатомический элемент, — площадь артикулярной поверхности, которая соприкасается с головкой плеча, значительно увеличивается. Учитывая высокую функциональность верхней конечности человека, стоит знать, что широкий диапазон движений, осуществляемых в данном суставе, возможен лишь по причине имеющейся несоизмеримости площадей суставных поверхностей. Минусом, соответственно, является меньшая устойчивость данного соединения.
Суставная капсула. Данная структура очень важна в осуществлении основных функций данного сочленения. В данном суставе она лишена фиброзного слоя, присущего подобных капсулам в других локализациях. Капсула крепится к нижнему краю гленоидальной (суставной) поверхности лопатки, к клювовидному отростку лопатки сверху, а также к анатомической шейке плечевой кости с латеральной стороны.
Связки сустава. Соединение плеча с лопаткой закреплено двумя внутренними (находящимися внутри суставной сумки) связками (англ., ligament). Суставно-плечевые связки, укрепляющие плечевой сустав с передней поверхности капсулы, а также клювовидно-плечевой лигамент, усиливающий его сверху, являются, как уже указывалось выше, единицами внутреннего связочного аппарата. Они являются продолжением фиброзного слоя артикулярной капсулы.

Схематическое изображение среза плечевого сустава.

Что такое вывих и привычный вывих

Вывих это травма, при которой происходит полное отсоединение головки плеча от суставной поверхности лопатки с характерной для данного состояния симптоматикой. Привычный вывих это постоянно возникающая дислокация в плечевом суставе обычно под влиянием определенного для пациента физического триггера.

Принято выделять две основные этиологии, которые могут быть ответственными за наличие нестабильности в плече:

структуральные изменения в плечевом сочленении, вызванные единожды возникшим острым вывихом (состояние после вывиха плеча), или повторяющимися микротравматизациями;
несбалансированное противодействие мышц, вследствие которого головка плечевой кости смещается относительно суставной поверхности лопатки.

Вывих в плечевом суставе сопровождается достаточно специфической симптоматикой.

На основании имеющихся клинических и терапевтических представлений о данной патологии была составлена действующая на сегодняшний день классификация (POLAR, — название классификации), в соответствии с которой принято выделять три типа нестабильности плеча:

первый тип (POLAR I) — травматическая нестабильность;
II тип (POLAR II) — атравматическая или минимально травматическая структуральная нестабильность;
третий тип (POLAR III)- мышечная дискинезия, или атравматическая и неструктуральная нестабильность в плече.

Несомненно, организм — очень пластинчатая структура, способная нередко к «самоизлечению» при помощи процессов регенерации, репарации, реабилитации и т.д. Все это приводит к тому, что, не смотря на довольно высокую эффективность вышепредставленной классификации, существуют пациенты, которые «падают между стульями», а точнее — между известными тремя типами нестабильности в плече.

Привычный вывих из плечевого сустава может сопровождаться болевым синдромом.

Так, существуют и промежуточные подтипы привычного вывиха плеча из-за подобной балансировки между наличием структуральной аномалии, мышечной функциональностью плечевого пояса и т.д. Это важно знать как при поступлении пациента в приемный покой, так и при наблюдении за ним.

Важно! Последствия разрывов и надрывов в элементах ротаторной манжеты плеча чаще всего являются причиной нестабильности в плечевом суставе у пациентов старше 50 лет.

Диаграмма частотности

Клиническая характеристика нестабильностей в плече

Далее рассмотрим особенности проявлений при каждом виде привычного вывиха плеча.

Стрелкой показано повреждение Банкарта.

Передняя нестабильность плеча. Повторные вывихи подобного рода возникают после предшествующей им остро возникшей травмы — переднего вывиха плеча, когда головка плечевой кости против силы сдвигается кпереди, в результате чего происходит отрыв губы и капсулы от переднего края суставной поверхности лопатки, что именуется в свою очередь повреждением Банкарта. В дополнение могут быть обнаружены и другие повреждения, возникающие вследствие повторяющейся травмы, например повреждение Хилл-Сэкса (англ., Hill-Sacks lesion) на головке плечевой кости, или компрессионный перелом и т.п. Пациенты, поступающие с таким видом травмы (POLAR I) — зачастую молодого возраста, которые сообщат врачу об ощущении «выхода» плеча из сустава, при какой-то нагрузке (даже незначительной на первый взгляд). При этом впервые возникший подобный эпизод они обычно опишут с точностью, детализируя даже триггерный фактор, который поспособствовал их состоянию.
Разработка плеча после вывиха — важнейший фактор, необходимый для предупреждения его повторной дислокации.
POLAR II — атравматическая структуральная нестабильность. Данное состояние возникает вследствие повторяющихся микротравм, приводящих к чрезмерному напряжению на мягкие ткани плечевого пояса, или воспроизведение резких, чрезмерных движений в данном сочленении, из-за которых развивается слабость сустава. Данный вид привычного вывиха плеча часто наблюдается у атлетов, для которых характерно перенапряжение данного сочленения, например, пловцов, метателей диска или снаряда и т.д. Вывих в данном случае может быть мультинаправленным, то есть головка плечевой кости выходит из сочленения в любом направлении относительно суставной поверхности, что кардинально отличает данную травму от POLAR I.
POLAR III. Всем известно, что не только костные элементы и связочный аппарат осуществляют движения в суставе, но и его мышечный каркас. Идеальная сплоченность работы мышц протагонистов и антагонистов между собой, с учетом времени для их сокращения и релаксации — играет важную роль в функциональности сочленения. Именно несоответствие работы мышечных элементов плечевого сустава является причиной привычного атравматичного и неструктурального вывиха плеча.
Задняя нестабильность плеча. Данный вид травмы вынесен в отдельную категорию, и не входит в классификацию POLAR по причине редкого возникновения, а также несколько другого механизма. Сам по себе остро возникающий вывих плеча с выходом головки кости кзади относительно суставной поверхности — чрезвычайная редкость, которая является следствием серьезного триггерного фактора, такого как эпилептический припадок, или удар током.
Впоследствии возникающая нестабильность подобного рода клинически проявляет себя в виде подвывиха сустава при сгибании и внутреннем повороте руки.

Способы диагностики

Как и немало диагнозов в ортопедической практике, привычный вывих плечевого сустава может быть с высокой точностью диагностирован при помощи опроса пациента, клинического осмотра и применения специфических тестов. Однако такой диагноз в любом случае будет считаться предварительным, и для утверждения потребует использования дополнительных методов исследования.

Рентгенография в переднезадней и аксиальной проекциях, МРТ-диагностика, артроскопия в более сложных случаях, обследование плечевых суставов с использованием анестезии — все это методы подтверждения диагноза и дифференциации между различными типами классификации POLAR.

Схема расположения головки плеча в норме и при переднем и заднем вывихах.

Лечебная тактика при привычном вывихе плечевого сустава

Важно! Лечение привычного вывиха плеча различается в зависимости от типа нестабильности в соответствии с принятой классификацией, так как причина возвращающейся дислокации различна.

При структуральной аномалии (POLAR I), появление которой обычно следует после предшествующего острого вывиха, лечение будет зависеть от клинической картины, частоты эпизодов выхода головки плеча из сустава, триггерных факторов, мнения лечащего ортопеда и желания самого пациента. Так в некоторых случаях, когда между повторными вывихами проходит достаточно большой промежуток времени, зачастую первым советом врача пациенту будет ограничить занятия спортом после вывиха плеча, особенно такие, которые могут поспособствовать самому вывиху (это не подразумевает под собой полный отказ от физической активности, а скорее ее коррекция).

В случае, когда частота привычных вывихов достаточно высока, или если болит рука после вывиха плеча настолько, что значительно ухудшается качество жизни больного — встает вопрос об оперативном вмешательстве. Стоит принять во внимание, что молодые люди, ведущие подвижную жизнь — самые частые кандидаты для хирургического вмешательства.

В случае первого типа нестабильности в суставе применятся два вида операции — с реконструкцией анатомической аномалии (операция Банкарта), и без нее. Во втором случае используется ряд техник, которые позволяют ограничить патологическую тенденцию к выходу головки плечевой кости их сустава.

На сегодняшний день данные виды оперативных вмешательств не пользуются популярностью у ортопедов по причине отсутствия полного решения патологических изменений, имеющих место в плече, а также высокой частоты ограничения подвижности в суставе в некоторых плоскостях. Нестабильность плеча по типу POLAR II, при которой наблюдается повышенная слабость сустава с вытекающими из этого последствиями в виде повторно возникающих вывихов плеча, в первую очередь лечится при помощи правильно подобранных физиотерапевтических техник.

Полноценная реабилитация плеча в данном случае позволяет укрепить мышечный каркас сустава, что помогает в свою очередь добиться стабилизации данного сочленения, координации движений в нем и контроля над его полной функциональностью.

Внешний вид верхней конечности при вывихе плеча.

Внимание! Разработкой плана физиотерапевтических методов реабилитации должен заниматься только специалист и только после консультации с ортопедом. Прохождение полного курса восстановления принесет плоды тогда, когда будет не только объяснено пациенту, как разработать руку после вывиха, но, и проконтролирован весь процесс со стороны физиотерапевта.

Хирургическое вмешательство является последним методом коррекции нарушений в плечевом суставе и только в случае, когда полный курс физиотерапии не дал положительного результата.

Лечение нестабильности плеча требует комплексной работы врачей, реабилитологов и пациента.

POLAR III или нетравматическая и неструктуральная нестабильность в суставе лечится только методом физиотерапевтических процедур.

Данный вид травмы является сложно поддающимся к терапии, что требует задействования не только физиотерапевта, специализирующегося на патологиях плеча, но и ортопеда-специалиста, а в некоторых случаях и психолога. Пациент должен быть морально подготовлен, что на достижение результата требуется очень много времени, сил и терпения.

Очень часто такие пациенты быстро сдаются и пытаются найти других специалистов, которые бы сказали, как лечить их патологию, однако, к сожалению, только выстроенная программа реабилитации приносит плоды при таком виде привычных вывихов.

Пациенты с задним вывихом плеча, хоть и достаточно редкие в практике ортопеда, однако, так же требуют восстановление плеча после вывиха для предупреждения нестабильности. Как и в случае с POLAR III даже правильно подобранная физиотерапия может затянуться на годы, к чему стоит морально подготовить больного.

Внимание! Оперативное вмешательство у пациента с привычным задним вывихом плеча является вариантом лечения только в случае, когда существует идентифицированная анатомическая аномалия любой из структур плечевого сустава, которая делает возможным наличие нестабильности в сочленении.

Вопрос врачу

Как понять, что нужно идти к врачу?

Здравствуйте, меня зовут Вадим. Не так давно у меня был вывих плеча, я был в травматологическом пункте по этому поводу, мне его поставили на место, но врач-травматолог предупредил меня, что теперь есть больший шанс для возникновения повторных вывихов.
Прошло уже два месяца с тех пор, но только на днях после игры в баскетбол я почувствовал острую боль в руке, похожую на ту, которая возникла впервые. Но полного вывиха, как было — я не вижу. Что мне стоит делать?

Добрый день, Вадим. Благодарю Вас за вопрос. После острого вывиха в плечевом суставе стоит не ждать возможного повтора данного состояния, а делать все возможное для его предупреждения. Сделать это можно при помощи консультации ортопеда, физиотерапевтических процедур. Упражнения для укрепления плечевого сустава после его дислокации показаны каждому пациенту в подобной ситуации.

В Вашей ситуации возможен подвывих в суставе, но это лишь предположение, которое может подтвердить или опровергнуть только специалист. Не стоит медлить с консультацией врача, так как такие патологии необходимо лечить вовремя для профилактики осложнений.

Лечение на дому

Здравствуйте. Меня зовут Ольга и мне назначена операция из-за того, что уже два года у меня часто повторяется вывих плеча. Врач сказал, что в моем случае нет другого варианта кроме хирургического. Подскажите, пожалуйста, может все-таки есть какая-нибудь мазь для плеча и специальная повязка, чтобы избежать операции?

Добрый день, Ольга. На самом деле никакая мазь не поможет решить проблему с повторной дислокацией плечевого сустава. Только лечащий врач-ортопед может решить какой вариант является наиболее подходящем именно в Вашем случае.

Привычный вывих плеча (Привычный вывих плечевой кости)

Привычный вывих плеча — это патологическое состояние, при котором после первичного травматического вывиха плеча в результате небольшого физического усилия возникают повторные вывихи. Развивается при обычных движениях, в отсутствие насилия. Проявляется болью, деформацией и невозможностью движений в плечевом суставе. Как правило, легко вправляется, нередко наблюдаются самопроизвольные вправления. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических данных и результатов рентгенографии. Консервативное лечение обычно неэффективно, требуется операция.

Общие сведения

Привычный вывих плеча — повторное стойкое разобщение суставных поверхностей головки плеча и суставной впадины лопатки, возникающее после обычного травматического вывиха плеча. По различным данным становится исходом 12-17% травматических вывихов. Обычно выявляется у людей трудоспособного возраста (20-40 лет), мужчины страдают в 4-5 раз чаще женщин. Правосторонние привычные вывихи наблюдаются чаще левосторонних, возможно двухстороннее поражение. Плохо поддаются консервативной терапии, обычно требуется хирургическое вмешательство. Лечением этого патологического состояния занимаются врачи-травматологи.

Привычный вывих плеча

Причины

Установлено, что развитию данной патологии способствует повреждение суставной губы (повреждение Банкарта). Суставная губа является волокнисто-хрящевым образованием, которое прикрепляется к суставной впадине лопатки, делая вогнутую поверхность плечевого сустава более глубокой и препятствуя разобщению головки плеча и впадины лопатки при интенсивных движениях. Кроме того, у больных с привычными вывихами часто наблюдаются заднебоковые дефекты головки плечевой кости, обусловленные компрессионным переломом, не выявленным во время первичного травматического вывиха.

Предрасполагающими факторами являются отсутствие иммобилизации, неполноценная или слишком кратковременная иммобилизация, а также наличие ранних физических нагрузок. В подобных случаях поврежденные во время травматического вывиха мягкотканные структуры сустава не успевают полноценно восстановиться. Образуются участки несращения и грубые стойкие рубцы. Возникает мышечный дисбаланс, сустав становится нестабильным. Вероятность развития привычных вывихов также увеличивается при определенных индивидуальных особенностях строения плечевого сустава, например, слабовогнутой, плоской суставной впадине.

Непосредственной причиной повторных вывихов обычно становятся абдукционные движения, наружная ротация и отведение плеча кзади. Часто наблюдается комбинация двух или трех перечисленных движений, реже встречаются вывихи, возникшие вследствие однонаправленного движения (например, только абдукции или только ротации). В числе типичных действий, являющихся причиной возникновения привычных вывихов — одевание, поднятие руки, подтягивание на перекладине, поднятие тяжестей и т. д. Иногда вывих происходит во сне. Обычно чем чаще повторяется вывих, тем легче он возникает. При этом количество вывихов может значительно варьировать — от 2-3 до нескольких десятков раз.

Симптомы вывиха

В большинстве случаев пациенты вправляют привычный вывих самостоятельно или с помощью родственников. Причиной обращения в травмпункт обычно становится неудача при попытке самостоятельного вправления. Если больной поступает в состоянии очередного вывиха, имеется характерная деформация плечевого сустава (на месте головки определяется впадина). Пациент придерживает больную руку здоровой. Движения в плечевом суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление. Интенсивность болевого синдрома может значительно варьировать — от резких болей до незначительной болезненности. Отек мягких тканей отсутствует.

Диагностика

Обращение за медицинской помощью в состоянии ремиссии, как правило, происходит после нескольких (иногда — нескольких десятков) повторных вывихов. При осмотре в подобных случаях нередко не выявляется никакой патологии. Диагноз выставляется на основании анамнеза, старых рентгеновских снимков и выписок из истории болезни. В некоторых случаях определяется нерезкая атрофия мышц, а также снижение болевой и кожной чувствительности в области сустава. Часто выявляется ограничение движений, обусловленное как нерезко выраженной рубцовой контрактурой, так и боязнью повторного вывиха — нарабатывается двигательный стереотип, при котором пациенты привыкают избегать движений, способных спровоцировать рецидив.

Для более точной оценки состояния плотных структур назначают рентгенографию плечевого сустава. При этом может определяться дефект по заднебоковой поверхности головки плечевой кости (обнаруживается только при специальных укладках с ротацией плеча, иногда для выявления патологических изменений необходимо сделать несколько снимков). Возможно увеличение расстояния между верхней частью головки плеча и акромионом, а также повреждение края суставной впадины.

Если данных рентгенографии по каким-то причинам недостаточно для определения тактики дальнейшего лечения, пациентов направляют на КТ плечевого сустава. Для того чтобы получить представление о состоянии мягкотканных структур, выполняют МРТ плечевого сустава. При необходимости осуществляют контрастную артрографию. Если есть возможность и соответствующие показания, проводят диагностическую артроскопию, позволяющую детально изучить сустав изнутри при помощи специальной камеры.

Лечение привычного вывиха плеча

Консервативная терапия в большинстве случаев оказывается неэффективной. Однако при небольшом количестве вывихов (не более 2-3) можно попытаться назначить специальный комплекс ЛФК и массаж для укрепления мышц плечевого пояса. При этом на время лечения необходимо ограничить наружную ротацию и абдукцию в плечевом суставе. При неэффективности консервативного лечения и большом количестве вывихов единственным надежным средством является операция.

В травматологии и ортопедии существует около 200 оперативных методик лечения данной патологии. Все хирургические методы можно разделить на 4 группы: операции, направленные на укрепление капсулы сустава; пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях; костно-пластические операции и операции с использованием трансплантатов; комбинированные методы, сочетающие в себе элементы нескольких перечисленных методик. При этом наиболее распространенной является операция Банкарта, при которой хирург фиксирует хрящевую губу и создает из капсулы сустава соединительнотканный валик, ограничивающий излишнюю подвижность головки плеча.

Операция Банкарта может проводиться как классическим способом (через обычный разрез), так и с использованием артроскопического оборудования. В последнем случае в области сустава делают два небольших разреза длиной 1-2 см., через разрезы вводят артроскоп и манипуляторы, после чего под контролем зрения выполняют все необходимые элементы хирургического вмешательства. Использование артроскопической техники позволяет существенно снизить травматичность операции, минимизировать риск развития осложнений и сократить срок реабилитации пациента. В настоящее время эта методика становится золотым стандартом при лечении привычных вывихов плеча.

Наряду с этим существуют и другие методики, показанные при определенных патологических изменениях в суставе, либо применяемые при отсутствии артроскопического оборудования. К числу таких методик относится операция Бойчева, операция Вайнштейна, операция Путти-Плятта, операция Фридланда и т. д. Все вмешательства производятся в плановом порядке, в условиях стационара, после необходимого обследования.

В послеоперационном периоде назначают массаж, ЛФК и физиотерапию, в том числе амплипульстерапию, озокерит, магнитотерапию и УВЧ. При болях используют фонофорез с анальгином. Иммобилизацию обычно сохраняют в течение месяца. Затем начинают постепенную разработку сустава с использованием ЛФК (в том числе упражнений в бассейне) и физиотерапевтических методов. Через 2-3 месяца после хирургического вмешательства делают акцент на восстановлении амплитуды движений в суставе и тренировке мышц плечевого пояса, используя специальные упражнения и занятия на тренажерах. Полное восстановление, как правило, происходит в течение 3-8 месяцев с момента операции.

Литература:

Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
https://Travm.info/patologii/vyvihi/privychnyj-vyvih-plecha-1438.
https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/recurrent-shoulder-dislocation.
Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.