Факторы риска и особенности структуры контузионных и раневых забрюшинных гематом

Диагностика и лечение повреждений живота, поясничной области и области таза, сопровождающихся образованием забрюшинной гематомы (ЗГ), представляет одну из сложных и неразрешенных проблем хирургии повреждений. Сложности и трудности решения проблемы начинаются уже на этапе

определения характера ЗГ, локализации и, особенно, классификации. Анализ доступной нам литературы свидетельствует о том, что у хирургов нет единого представления о структуре ЗГ и ее сущности как фактора риска у больных с политравмой.

Нами выполнен анализ 174 клинических наблюдений у больных с закрытой травмой живота и поясничной области (ЗТЖ и ПО) и ранениями, которые сопровождались образованием ЗГ. Частота встречаемости ЗГ при ЗТЖ и ПО составила 35,5%, при ранениях этих областей — 13,9%. Большинство пострадавших были мужчины (67,8%). 88,5% пострадавших были трудоспособного возраста. Травма в основном была получена при дорожно-транспортных происшествиях и падении с высоты (65,5%). В состоянии алкогольного опьянения были доставлены 72 человека (41,4%).

В исследуемой группе пострадавших с ЗГ травматического генеза наблюдались следующие повреждения:

— внебрюшинное повреждение двенадцатиперстной кишки — в 5 случаях (4 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении);

— внебрюшинное повреждение кишечника — в 5 случаях (4 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении);

— травма поджелудочной железы — в 48 случаях (41 при ЗТЖ и ПО, 7 при ранений);

— травма почек — в 73 случаях (67 при ЗТЖ и ПО, 6 при ранении);

— травма мочевого пузыря — в 16 случаях (15 при ЗТЖ и ПО, 1 при ранении);

— переломы костей таза — в 82 случаях (все при ЗТЖ и П0);

— повреждение крупных сосудов — в 11 случаях (6 при ЗТЖ и ПО, 5 при ранении);

— повреждение брыжеек кишечника — в 39 случаях (34 при ЗТЖ и ПО, 5 при ранении).

Повреждение внутренних органов забрюшинного пространства (ЗП) в 89,7% было множественным и сочетанным при контузионном механизме травмы и в 94,4% — при ранении.

Таким образом, повреждение органов ЗП с образованием ЗГ чаще наблюдалось при ЗТЖ и ПО и в большинстве случаев носило сочетанный характер. Это отразилось как на состоянии пострадавших, так и на показателях летальности: при контузионном характере травмы из 16 человек с изолированным повреждением органов ЗП в состоянии тяжелого шока поступило 8 чел. (50%), а из 140 человек с сочетанными повреждениями органов ЗП в состоянии шока поступило 118 чел. (84,3%). Из 174 пострадавших с травмой органов ЗП, осложненной ЗГ, умерло 83 человека (47,7%).

Тяжелая закрытая травма констатирована нами у 106 человек (из них умерло 77 чел.), тяжелое ранение — у 12 чел. (из них умер 1 чел.). У этих пострадавших индекс тяжести травмы ISS превышал 25 баллов.

Анализируя лечебно-диагностическую тактику у пострадавших с ЗГ травматического генеза, мы столкнулись с трудностями в неопределенности и неоднозначности трактовок ЗГ, что и является препятствием в выборе адекватной хирургической тактики и лечения.

С целью упорядочения понятий и трактовок нами создана многофакторная классификация ЗГ (Глобородько Н.К., Пронин В.А., 2001 г.). В основу определения типа локализации распространенности, а также и объема ЗГ, нами положена схема деления ЗП на 5 условных отделов тремя линиями: линия А — срединная линия, соответствующая ходу позвоночного столба; линия Б — поперечная линия, проходящая через ворота почек; линия В — поперечная линия, ограничивающая вход в полость таза.

Мы предложили 4 типа ЗГ.

I тип — тотальная ЗГ. Гематома распространяется на 3 и более условных отдела забрюшинного пространства. К ней также приравнивается и тотальная тазовая гематома, распространяющаяся циркулярно на переднюю брюшную стенку, а по задней стенке живота поднимается выше линии В. Причиной такой гематомы, как правило, является повреждение крупного сосуда (аорта, НПВ и др.) или крупного сосудистого сплетения (сосудистое тазовое сплетение при нестабильном переломе костей таза с повреждением крестцово-подвздошных сочленений). При данном типе гематомы анатомические слои забрюшинного пространства не дифференцируются. Объем таких гематом составляет до 1,5 литров и более.

П тип — обширная ЗГ. Занимает не более 2 условных отделов забрюшинного пространства. Причиной такой гематомы могут быть повреждения сосудов более мелкого калибра, перелом костей таза (чаще односторонний вертикальный) или повреждение органов ЗП. Такая гематома захватывает несколько анатомических слоев ЗП. По локализации выделяют несколько обширных забрюшинных гематом. Объем таких гематом нередко доходит до 1,5л.

III тип — локальная ЗГ. Локализуется в пределах одной условной области забрюшинного пространства или в пределах одного анатомического органа (параорганная, паравазальная локализации). Как правило, она связана с повреждением паренхимы или стенки данного органа и содержит примеси жидкого содержимого органа (моча, кишечное содержимое). Такой тип гематомы не выходит за пределы одного анатомического слоя ЗП. Мы выделяем несколько локальных гематом: парадуоденальная, парапанкреальная, паранефральная, паравезикальная, парамезентериальная, параэнтеральная и др.

Объем таких гематом колеблется от 100 до 500мл.

IV тип — мелкие кровоизлияния. Они расположены поверхностно, мелкие, чаще всего множественные, имеют в диаметре не более 2-4см. Как правило, они больше свидетельствуют об ушибе органа, чем о повреждении его структуры. Исключением здесь является пристеночная гематома брыжейки кишки, когда гематома является практически единственным признаком внебрюшинного повреждения кишечной стенки. Объем таких кровоизлияний незначителен.

У одного пострадавшего возможно наличие двух и более ЗГ, одна из которых является доминирующей (по объему кровопотери и по тяжести повреждения, которое ее обуславливает). Таким образом, следует различать две формы забрюшинных гематом: монофокальную и полифокальную.

Важным и обязательным является уточнение вопроса о составе гематомы. В литературе и в практике уже укоренились такие термины, как «гематома» и «урогематома», что для оперирующего хирурга, а также в дальнейшем для лечащего врача определяет четкие направления в лечебной тактике, заставляет ожидать соответствующие осложнения и проводить их профилактику.

На наш взгляд, в классификацию следует включить еще и такие термины, как «химогематома» (присутствие в гематоме кишечного содержимого), «ферментогематома» (присутствие в гематоме сока поджелудочной железы), «билиогематома» (присутствие в гематоме желчи).

Кроме этого, по отношению к брюшной полости мы выделяем формы гематом: без прорыва в брюшную полость — «закрытая» ЗГ; с прорывом в брюшную полость — «открытая» ЗГ (указание данного факта в диагнозе обязательно, т.к. порой он служит обоснованием лапаротомии).

Таким образом, в окончательном виде разработанную класси¬фикацию можно представить в следующем виде.

Классификация забрюшинных гематом

По локализации, распространенности и объему:

1 тип — тотальная;

2 тип — обширная (левосторонняя, правосторонняя, верхняя, нижняя, тазовая);

3 тип — локальная (парадуоденальная, паранефральная и т.д.);

4 тип — мелкие кровоизлияния.

По форме:

— монофокальные;

— полифокальные (при расшифровке в диагнозе на первое место выносится доминирующая забрюшинная гематома).

По составу:

— гематома (однокомпонентная),

— урогематома,

— химогематома,

— ферментогематома,

— билиогематома,

— смешанная (многокомпонентная).

По отношению к брюшной полости:

— без прорыва в брюшную полость («закрытая»),

— с прорывом в брюшную полость («открытая»).

Непосредственно в забрюшинной гематоме мы выделяем три составные ее части: жидкая часть; сгустки крови; имбибированная кровью клетчатка, которая иногда находится в виде секвестров в полости самой гематомы. Это деление существенно при ревизии и удалении гематомы как фактора, провоцирующего гнойные осложнения, во время радикального оперативного вмешательства.

Предложенная классификация отличается системным подходом, она применима к повреждениям разной степени различных органов, ориентирует действия оперирующего хирурга и лечащего врача на источник повреждения, локализацию гематомы, ее распространенность, объем и состав.

Забрюшинная гематома диагностирована интраоперационно у 138 больных (79,3%), клинически — у 24 чел. (13,8%), дополнительным методом исследования (ядерно-магнитная резонансная компьютерная томография) — у 2 чел. (1,3%), паталогоанатомически — у 10 чел. (5,7%). Как видно, в подавляющем большинстве случает ЗГ является для хирурга операционной находкой.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что забрюшинная гематома-это грозное осложнение травмы. Профузный характер кровотечения при повреждении крупного сосуда или крупного сосудистого сплетения (тазового) в сочетании с тяжелыми травмами органов и костей приводит к образованию тотальной или обширной забрюшинной гематомы, что во многих случаях резко усугубляет течение шока. Такие повреждения сопровождаются рядом грозных осложнений и высокой летальностью.

Разработанная классификация позволяет более четко определить интраоперационную тактику при различных формах и типах забрюшинных гематом и разработать лечебную программу в послеоперационном периоде.

Трудность диагностики ЗГ, профузный характер кровотечения, многокомпонентный ее состав на фоне тяжелого шока при политравме являются факторами, угрожающими жизни пострадавших, и требуют особого внимания со стороны хирурга.

Содержание

Забрюшинные гематомы

Они могут возникать вследствие как закрытых повреждений, так и проникающих ранений.

При закрытых повреждениях (особенно при автодорожной травме) к забрюшинным гематомам приводят переломы таза и позвоночника, значительно реже повреждение почек, мочевого пузыря, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Наиболее тяжелыми и опасными причинами забрюшинных гематом являются повреждения аорты и нижней полой вены.

Обширные забрюшинные гематомы сопровождаются большим скоплением крови в забрюшинном пространстве, давлением на внутренние органы и раздражением брюшины, что может вызвать клиническую картину «острого живота». Это связано с тем, что у пострадавшего наряду с тахикардией, сухостью во рту, снижением артериального давления возникают боли во всех отделах брюшной полости и поясничной области, снижение или отсутствие перистальтических шумов кишечника на фоне тошноты, иногда рвоты, что создает впечатление непроходимости кишечника. Кроме того, обширные забрюшинные гематомы сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки, перкуторным определением наличия крови в боковых каналах живота.

Из лабораторных анализов характерны снижение числа эритроцитов и нарастание лейкоцитоза.

На рентгенограммах отсутствует тень подвздошно-поясничной мышцы. Для уточнения или исключения повреждения внутренних органов применяют лапаро-скопию.

Пострадавшие с забрюшинными гематомами нуждаются в срочной госпитализации в стационар для уточнения диагноза и при необходимости оперативного лечения.

Следует отметить, что в случае лапаротомии гематомы верхнего этажа забрюшинного пространства необходима ревизия забрюшинного пространства из-за высокой вероятности повреждения почки, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

При проникающих ранениях живота с забрюшинной гематомой тоже показана ревизия забрюшинного пространства.

Забрюшинные гематомы в нижних отделах при повреждении костей таза в ревизии не нуждаются.

Торакоабдоминальные ранения

К торакоабдоминальным относятся ранения, когда одновременно нарушается целостность грудной и брюшной полостей. Они по своему патоморфологическому значению, клиническому проявлению и исходам относятся к наиболее тяжелым, так как кроме ранения двух этих областей вследствие выключения из дыхания легкого и диафрагмы, одновременной кровопотери и развития воспаления значительно нарушается газообмен, усугубляющий тяжесть общего состояния.

В связи с обострением политических и военных конфликтов, криминогенной обстановки и ростом числа автодорожных происшествий увеличилось (с 3 до 18%) число торакоабдоминальных ранений.

Торакоабдоминальные ранения бывают открытыми и закрытыми.

При пулевых, особенно колотых и резаных, ранениях отверстия, как правило, локализуются на груди в области VI и Х ребер.

Левосторонние ранения при повреждении диафрагмы в большинстве случаев сопровождаются перемещением из живота в плевральную полость желудка поперечно-ободочной кишки или сальника, что в дальнейшем приводит к нарушению дыхания за счет сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен не только попавшими в грудную полость перемещенными органами, но и попавшими туда кровью и воздухом.

При повреждении грудной клетки чаще всего ранится легкое и значительно реже другие органы. Даже без перемещения других органов за счет сдавления органов грудной полости кровью и воздухом развивается дыхательная недостаточность.

Наряду с травмой двух полостей с повреждением паренхиматозных и полых органов развиваются кровопотеря и перитонит, что еще больше усугубляет тяжесть общего состояния пострадавшего.

В зависимости от механизма травмы, количества поврежденных органов и тканей и размера повреждения диафрагмы развивается соответствующая клиническая картина. В связи с этим пострадавших с торакоабдоминальными ранениями можно разделить на три группы:

1) пострадавшие, у которых на первый план выступают симптомы, связанные с проникающим ранением груди;

2) пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости;

3) промежуточная группа, где при общей тяжести ранения признаки повреждения груди и живота выражены приблизительно одинаково.

При диагностике торакоабдоминальных повреждений возникают значительные трудности. Наличие раны в области грудной клетки или живота свидетельствует о ее повреждении. Однако возникает вопрос: является ли ранение проникающим? При локализации раны в области грудной клетки подсасывание воздуха в рану несомненно подтверждает проникающее ранение. Для пострадавших этой группы характерны дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, боль в груди, одышка, кашель, кровохарканье, тахикардия, ослабленное дыхание или отсутствие дыхательных шумов. Симптомы повреждения органов брюшной полости отсутствуют или стерты.

В группе пострадавших с преобладанием повреждения органов брюшной полости имеются симптомы повреждения паренхиматозных органов (бледность, тахикардия, боли в животе, притупление перкуторного звука за счет скопления крови и др.) и полых органов в виде развивающегося перитонита (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины — Воскресенского, Щеткина-Блюмберга).

Признаки повреждения органов грудной клетки стертые или не проявляются.

Для промежуточной группы пострадавших характерны симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей.

Ведущей в диагностике является рентгеноскопия грудной клетки и живота, при необходимости применяют лапаро- или торакоскопию.

При сомнении в диагнозе дополнительные сведения можно получить при первичной хирургической обработке ран. Пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями нуждаются в срочной госпитализации.

Тактика хирурга при ножевых торакоабдоминальных ранениях не однозначна.

Торако- или лапаротомия проводится в зависимости от преобладания тех или иных симптомов.

Торакотомия выполняется в зависимости от уровня расположения раны и направления раневого канала. При подозрении на повреждение диафрагмы, печени и желудка выполняется торакотомия в седьмом-восьмом межреберье со стороны раны, если имеется подозрение на ранение сердца, торакотомию делают в пятом межреберье слева. Если нет показаний к торакотомии, то производится первичная хирургическая обработка раны под местной анестезией. Если рана проникающая и нет симптомов повреждения органов грудной клетки, то ушивают рану при открытом пневмотораксе, а оставшийся воздух удаляют пункционным методом с последующим рентген-контролем. По показаниям дренируется плевральная полость.

Диафрагма при ранении ушивается отдельными лавсановыми П-образными или узловыми швами. После ушивания диафрагмы плевральная полость дренируется.

Если во время операции выявлено или заподозрено ранение органов брюшной полости, то после ушивания плевральной полости производятся лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

Если ведущие признаки свидетельствуют о более выраженной патологии в брюшной полости, то плевральную полость дренируют толстой (14 — 15 мм) трубкой и затем выполняют лапаротомию, во время которой ушивают поврежденные органы, санируют и дренируют брюшную полость после первичной хирургической обработки раны и ушивания диафрагмы двурядными узловыми капроновыми или шелковыми швами.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Хирургическая тактика при травматических забрюшинных кровоизлияниях

При успехах современной медицины и хирургии, в частности, летальность при травматических абдоминальных повреждениях остается на высоком уровне [1, 4, 5]. На сегодняшний день разработаны и общеприняты ключевые моменты хирургической тактики при открытых и закрытых повреждениях органов живота. В литературе наименее освещены тактические вопросы при таком явлении, как забрюшинное кровоизлияние (ЗК), хотя оно часто сопровождает травму живота и таза, а тактические ошибки зачастую ведут к возникновению осложнений вплоть до летального [2, 3]. Если при открытых ранениях с формированием ЗК тактический подход в основном однозначен и заключается в обязательной ревизии ЗК, то при закрытой, сочетанной травме живота тактика разнится. Все это делает дальнейшее изучение тактики при травматических ЗК актуальным.

Нами проведен ретроспективный анализ лечения 395 (66,3% всех пострадавших с закрытой травмой живота) пострадавших с ЗК, возникшим в результате закрытой травмы живота, в том числе и сочетанной, находившихся на стационарном лечении в Больнице скорой медицинской помощи Уфы с 1992 по 2012 г. Возраст пострадавших колебался от 16 до 72 лет. Давность получения травмы от 15 мин до 2 сут. Более 80% пострадавших были мужского пола. В состоянии алкогольного опьянения поступили 170 (43%) пострадавших. В результате избиения травму получили 109 (27,6%) пострадавших, вследствие дорожно-транспортного происшествия — 184 (46,6%) и в результате падения с высоты — 102 (25,8%). В 283 (71,6%) наблюдениях травма имела сочетанный характер. В состоянии средней тяжести было доставлено 274 (69,4%) пострадавших, в тяжелом — 108 (27,3%), в ясном сознании — 361 (91,4%), в оглушенном — 30 (7,6%), в сопоре и коме — 4 (1%) пострадавших.

Пострадавшие были разделены на 2 группы, однородные по общей тяжести повреждений: средний балл (M±m) по шкале Injury Severity Score в основной группе составил 25,1±1,45, в контрольной — 27,3±0,93 (р>0,05). В основную группу вошли 156 пострадавших, находившихся на лечении с 2005 по 2012 г., тактика ведения которых определялась лечебно-диагностическим алгоритмом (см. рисунок), разработанным нами с учетом данных анализа тактических ошибок при лечении ранее поступавших пострадавших с ЗК и имеющейся в клинике современной лечебно-диагностической аппаратуры.

Лечебно-диагностический алгоритм ведения пострадавших с травматическими ЗК.

В случае диагностирования ЗК при лапароскопии или лапаротомии и наличии пульсирования, напряженности или признаков нарастания последней (кроме гематом, обусловленных переломами тазового кольца), а также расположения ЗК в проекции почек, поджелудочной железы, полого органа или магистральных сосудов ставили показания к ревизии ЗК через лапаротомный доступ при изначально выполненной лапароскопии. Определить показания к ревизии ЗК помогало выявление признаков кровотока при интраоперационном ультразвуковом исследовании (УЗИ), выполняемом с использованием прибора General Electric vivid e, датчиком GE i12L-R с частотой 3-11 МГц. При отсутствии во время операции указанных выше признаков ее завершали дренированием брюшной полости, далее проводили динамическое наблюдение за показателями гемодинамики, красной крови, выполняли УЗИ, а при необходимости компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости с целью контроля размеров ЗК, назначали консервативное лечение (обезболивание, гемостатики, стимуляция кишечника и т. д.). В до- и послеоперационном периоде ЗК диагностировали при УЗИ (ультразвуковой сканер LOGIQ-400 фирмы «General Electric» с использованием конвексного мультичастотного датчика со средней частотой 4 МГц) и КТ (двухспиральный томограф Hi Speed NX/I фирмы «General Electric»).

При стабильном состоянии и отсутствии признаков повреждения органов брюшной полости за пострадавшим также устанавливали наблюдение, назначали консервативное лечение. При отсутствии отрицательной динамики (снижение показателей красной крови, неустойчивая гемодинамика, увеличение размера ЗК по данным УЗИ и КТ) консервативное лечение продолжали. При выявлении признаков продолжающегося ЗК выполняли трансфеморальную ангиографию, в ходе которой при выявлении источника кровотечения предпринимали попытку эмболизации кровоточащего сосуда. Ангиографию выполняли на аппарате GE Innova 3100. При невозможности верифицировать источник кровотечения или достичь гемостаза производили лапаротомию, ревизию ЗК. В ряде наблюдений после лапаротомной ее ревизии в послеоперационном периоде по забрюшинным дренажам отмечалось продолжающееся кровотечение. В такой ситуации гемостаз достигали путем выполнения ангиографии, эмболизации кровоточащего сосуда.

Величину забрюшинной кровопотери определяли по формуле Moore в модификации нашей клиники, при этом для точности вместо уровня гемоглобина должного брали уровень гемоглобина крови, излившейся в брюшную полость при условии сопутствующего внутрибрюшного кровотечения и поступления пострадавшего в первые 2 ч от момента получения травмы:

где Vзкп — объем забрюшинной кровопотери, m — масса тела (в граммах), Hbд — гемоглобин должный (уровень гемоглобина крови, излившейся в брюшную полость), Hbф — гематокрит фактический (уровень гемоглобина периферической крови), Vвбкп — объем крови, излившейся в брюшную полость. Все это в свою очередь позволило проводить более адекватно интенсивную терапию и судить об объеме ЗК.

Всем пострадавшим с ЗК проводили мониторирование интраабдоминального давления (ИАД), которое измеряли от 2 до 6 раз в сутки (в зависимости от тяжести состояния пострадавшего) в мочевом пузыре, а при трудностях его катетеризации в прямой кишке или в желудке. Первичное измерение выполняли манометром для измерения ИАД собственной конструкции (патент па полезную модель № 81629 по заявке № 2008144101 с приоритетом от 06.11.08), отличающимся портативностью, удобством в использовании и не зависящим от внешних источников электрического питания. Мониторирование ИАД в послеоперационном периоде проводили с помощью системы измерения ИАД (фирмы «Spiegelberg»), датчик которой в ряде наблюдений интраоперационно устанавливали в брюшную полость через дренажную трубку, а также путем пункции и катетеризации влагалища прямой мышцы с последующим измерением интрафасциального давления, соответствующего ИАД (патент на изобретение № 2471412 по заявке № 2011114428 с приоритетом от 13.04.11).

Лечение при наличии синдрома интраабдоминальной гипертензии, в ряде наблюдений сопровождавшего обширные ЗК, проводили согласно разработанному нами способу (патент на изобретение № 2405460 по заявке № 2009103385 с приоритетом от 02.02.09), включающему декомпрессивную лапаротомию, зондовую декомпрессию кишечника, перидуральную анестезию в послеоперационном периоде до купирования симптомов синдрома, внутривенное введение в послеоперационном периоде миорелаксанта в дозе, достаточной для устранения тонуса мышц передней брюшной стенки, на фоне искусственной вентиляции легких.

Остальных 239 пострадавших, поступивших до 2005 г., лечили без учета упомянутых выше показателей, без использования определенного алгоритма, описанных выше методов исследования и современных лечебно-диагностических мероприятий, таких как КТ и ангиография.

Статистическую обработку данных проводили с указанием числа наблюдений для каждого признака, расчетом средних величин (М), определением среднеквадратичного отклонения (s), средней ошибки (m). Вычисляли критерий Стьюдента (t) и определяли доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M±m). При проведении межгруппового сравнительного анализа послеоперационных осложнений и летальности использовали методику углового преобразования Фишера. Проверку статистических гипотез осуществляли на уровне значимости α=0,05.

Причиной формирования ЗК в 129 (32,7%) наблюдениях явился перелом костей тазового кольца, в 123 (31,1%) — повреждение почки, в 28 (7,1%) — повреждение корня брыжейки кишечника, в 16 (4%) — разрыв мочевого пузыря, в 16 (4%) — разрыв поджелудочной железы, в 12 (3%) — повреждение двенадцатиперстной кишки, в 12 (3%) — перелом поясничных позвонков с повреждением околопозвоночного венозного сплетения, в 8 (2%) — повреждение ободочной кишки, в 4 (1%) — повреждение нижней полой вены и аорты, в 12 (3%) наблюдениях имело место сочетание повреждения забрюшинно расположенных органов, в остальных 9,1% наблюдений источник ЗК не верифицирован. У 75 (19%) больных ЗК имело распространенный характер, у 79 (20%) — левостороннюю латеральную локализацию, у 63 (16%) — правостороннюю латеральную, у 134 (34%) — тазовую, у 12 (3%) — верхнемедиальную, у 12 (3%) — нижнемедиальную, у 20 (5%) — комбинированную. До операции ЗК диагностировано у 14 (5,9%) пострадавших контрольной и у 29 (18,6%) пострадавших основной группы, как правило, при УЗИ. В основной группе в 17 (10,9%) наблюдениях дооперационно ЗК выявили при КТ. У остальных ЗК диагностировали интраоперационно. У всех пострадавших шоковый индекс Альговера колебался от 0,3 до 3 и в среднем составлял 0,8±0,01, средняя расчетная кровопотеря у пострадавших основной группы составляла 729±94,5 мл.

Среди пострадавших группы контроля 232 (97,1%), а основной группы 140 (89,7%) были оперированы. Через лапаротомный доступ вмешательство выполнено 60 (42,9%) пострадавшим основной группы и 144 (62,1%) пострадавшим контрольной, лапароскопические операции — 53 (37,9%) и 53 (22,8%) пострадавшим соответственно, лапароскопия с конверсией на лапаротомию — 27 (19,2%) и 35 (15,1%) пострадавшим. Из неоперированных пострадавших в приемном отделении в течение 10 мин после поступления вследствие декомпенсированного необратимого травматико-геморрагического шока умерли 3 (1,3%) пострадавших контрольной и 1 (0,6%) пострадавший основной группы. Остальным неоперированным пострадавшим основной группы проводили консервативное лечение после постановки диагноза ЗК при УЗИ и КТ.

В основной группе 10 (6,4%) пострадавшим была выполнена ангиография, из них у 8 (5,1%) в ходе наблюдения отмечалась отрицательная динамика. Из этих 8 пострадавших гемостаз был достигнут путем эмболизации у 6. У остальных 2 пострадавших источник кровотечения во время ангиографии не был верифицирован, ввиду чего они были оперированы с целью ревизии органов брюшной полости. Следует отметить, что в 2 (1,3%) наблюдениях ангиография с эмболизацией кровоточащих сосудов выполнена после лапаротомии, ревизии органов забрюшинного пространства, так как при лапаротомии источник кровотечения не был верифицирован и в послеоперационном периоде открывалось кровотечение по дренажам.

У 47 (11,9%) пострадавших обеих групп выполнены сопутствующие операции, такие как трепанация черепа, торакотомия, фиксация переломов таза и конечностей, ампутация конечности. В 107 (68,6%) наблюдениях ЗК осложнилось интраабдоминальной гипертензией различной степени тяжести ввиду пареза кишечника, в 5 (3,2%) — синдромом интраабдоминальной гипертензии, что потребовало выполнения декомпрессивной лапаротомии.

При наличии травматических ЗК в группе контроля умерли 25 (10,5%), в основной группе — 7 (4,5%) пострадавших (j=2,254; р<0,05). Основными причинами смерти в первые сутки после получения травмы являлись декомпенсированный необратимый травматико-геморрагический шок, а в более поздние сроки — бронхолегочные осложнения и полиорганная недостаточность. Послеоперационные осложнения в виде нагноения ран, эвентраций и др. в группе контроля возникли у 55 (23%), в основной группе — у 22 (14,1%) пострадавших (j=2,235; р<0,05).

Таким образом, можно сделать заключение, что забрюшинное кровотечение осложняет закрытую травму живота более чем в половине наблюдений и в 68,6% наблюдений сопровождается интраабдоминальной гипертензией вплоть до развития компартмент-синдрома. Предложенный алгоритм с использованием современных технологий позволяет выбрать правильную тактику лечения этой категории пострадавших и, как следствие, снизить показатели летальности и послеоперационных осложнений.

Литература:

Guardia, «La Médecine à travers les âges».
Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
https://www.emergencymed.org.ua/index.php?option=com_content&view=article&id=1089:2009-10-26-17-46-47.
https://studfile.net/preview/2705060/page:11/.
https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2015/10/440023-120720151010.
Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.