Застарелые вывихи плеча

, , , , , .

29.08.2020

Современные подходы к хирургическому лечению застарелых вывихов плеча

Представлены результаты хирургического лечения застарелого вывиха плеча у 51 пациента.

ВВЕДЕНИЕ

Лечение застарелых вывихов плеча до настоящего времени остается сложной и во многом нерешенной задачей. Несмотря на длительную историю изучения этого заболевания , невелик арсенал методов, традиционно используемых для лечения данной патологии, которые можно объединить в две основные группы: закрытое ручное и от крытое вправление вывиха [1, 3]. Актуальными остаются вопросы предоперационной диагностики, выбора возможных вариантов оперативного лечения и послеоперационного контроля неинвазивными методами 3, 5].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на опыте лечения 51 пациента с застарелым вывихом плеча в травматологическом отделении Клинического медико — хирургического центра г. Омска, где была использована методика пластики плечевого сустава с 2000 по 2007 год.

Возраст и пол пациентов отражен в таблице 1. Средний срок давности застарелого вывиха плеча у пациентов основ ной группы составил 9,5 недель.

Не осложненные застарелые вывихи плечевой кости встретились у 24 пациентов (45,9 %). У 27 (54,1 %) пациентов вывихи сочетались с костными повреждениями области плечевого сустава . Сопутствующие неврологические нарушения , связанные с плечевыми плексопатиями в различной степени тяжести , были у 20 пациентов (39,2 %), а повреждения подмышечного нерва, по данным ЭНМГ , обнаружены у 30 (59 %).

Для сравнения результатов исследования была взята контрольная группа из 31 пациент а , оперированного в 1998 — 2004 годах в отделение травматологии СТОБ. В эту группу вошли пациенты, которым была применена классическая методика открытого устранения вывиха плеча с послойным ушиванием раны и трансартикулярной фиксацией головки плечевой кости спицами.

Нами были оценены распределения в обеих группах мужчин и женщин по возрасту и полу. При этом оказалось, что в обеих группах распределение больных по полу и возрасту не выявило статистически значимых различий (Х?=0,05; n’=2; Гений Ортопедии No 2, 2009 г. 123 p=0,28). Отсутствие статистически значимых противоречий в распределении больных по полу и возрасту в контрольной и исследуемой группах дало нам право сравнить клинические результаты лечения пациентов, у которых были использованы разные оперативные методики.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сталкиваясь с трудностями сохранения мягких тканей плеча во время иссечения рубцов из полости плечевого сустава, прогнозирования дальнейших результатов лечения и восстановления функции плечевого сустава , нами оценивались показатели состояния мягких тканей области плечевого сустава во время операции (табл. 2).

Компенсированное состояние мягких тканей по 4 признакам оценивалось как компенсированный плечевой сустав с прогностически хорошим послеоперационным результатом восстановления функции. Декомпенсация по 3 признакам оценивалась как декомпенсированный плечевой сустав с неудовлетворительным послеоперационным результатом восстановления функции. Для компенсированного плечевого сустава применялась методика с пластикой вращательной манжеты плеча, удлинением наружных ротаторов в противовес укороченной подлопаточной мышце и подвешиванием плеча за сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (патент на изобретение 2321361) (рис. 1).

Для субкомпенсированного и декомпенсированного плечевого сустава применялась разработанная методика с остетомией большого бугорка для выделения сухожилий ротаторов, транспозицией его на переднюю стенку и остеосинтезом П — образной скобой. Также для предотвращения релюксаций выполнялось подвешивание плеча за сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (приоритетная справка No 2006 145115/14(049256) от 18.12.06) (рис. 2).

Клинический пример: пациент К., 32 лет. Диагноз: застарелый оскольчатый переломо — вывих правого плеча с переломом хирургической шейки плеча и отрывом большого и малого бугорков. Давность вывиха составила 3 недели. Оценка состояния по схеме Г.И. Улицкого ? А.В. Алейникова ? 7 баллов. В предоперационном периоде на рентгенограммах в прямой и аксиальной проекциях вывих плеча, перелом большого и малого бугорков, хирургической шейки со смещением (рис. 3, 4)

Клинических данных за неврологическую патологию не было, но на ЭНМГ получены данные повреждения подмышечного нерва — с дельтовидной мышцы — получена высокочастотная низкоамплитудная интерференционная кривая. Со всех остальных мышц — высокочастотная или незначительно сниженная по амплитуде интерференционная кривая. При ЭНМГ игольчатыми электродами с дельтовидной мышцы — нормальной длительности доля полифазных ПДДЕ (потенциалы действия двигательных единиц) увеличена, спонтанная активность не зарегистрирована. Скорость проведения возбуждения по локтевому, лучевому, срединному в пределах нормы. Терминальная латентность по подмышечному нерву 5,3 мс. М — ответ низкоамплитудный, полифазный, правильной формы.

На МРТ выявлен оскольчатый характер переломовывиха ( рис. 5). Плечевой сустав оценен как компенсированный, поскольку нет атрофии дельтовидной мышцы, мышечная сила до 4 — 4,5 баллов, рубцовое заполнение полости плечевого сустава незначительно, сухожилия вращательной манжеты плеча хорошо видны.

В ходе операции было выполнено устранение вывиха правого плеча, мобилизация большого бугорка плечевой кости, остеосинтез хирургической шейки плеча, большого и малого бугорков пластиной, прошивание сухожилия надостной мышцы лавсановой нитью с фиксацией е? к головке плеча. Большой бугорок фиксирован до натяжения наружных ротаторов. В послеоперационном периоде в сроке 9 месяцев после операции отмечена положительная динамика восстановления подмышечного нерва. На контрольной рентгенограмме через 9 месяцев сращение отломков, хотя видны тени оссификатов ( рис. 6).

При ЭНМГ поверхностными электродами с дельтовидной мышцы высокочастотная незначительно сниженная по амплитуде интерференционная кривая. Терминальная латентность до 4,0 мс. Форма и амплитуда М — ответа в пределах нормы. Через 1 год оценка состояния по схеме Г.И. Улицкого (1965 г.) в модификации А.В. Алейникова (1995 г.) ? 22 балла ( рис. 7).

C продолжительностью наблюдения от одного года до пяти лет нами изучены исходы лечения у 31 человека, вошедшего в контрольную группу (1 — я группа) и у 51 человека, вошедшего в основную группу (2 — я группа). Распределение больных в контрольной и основной группах с различными функциональными результатами объема движений плечевого сустава в послеоперационном периоде в зависимости от продолжительности наблюдения представлены в таблице 3

Полученные данные свидетельствуют, что у больных, которым проводилась пластика плечевого сустава, возможность отведение плеча появлялась в более ранние сроки после операции в сравнении с теми пациентами, которым проводилась фиксация спицами.

Распределение оперированных больных в зависимости от методики оперативного вмешательства оказалось статистически значимо (Х? =15,455; n ‘=2; p <0,003). Оценивая динамику восстановления функциональных возможностей сгибания в плечевом суставе после устранения застарелого вывиха плеча в контрольной и исследуемой группах статистически значимых различий выявить не удалось (Х?=7,74; n ‘= 2; p < 0,102).

Заключительным этапом оценивались результаты оперативного лечения пациентов с застарелыми вывихами плеча по схеме Г.И.Улицкого ?А.В. Алейникова (1995 г.), которая включает 8 показателей (состояние окружающих плечевой сустав тканей, нейро-сосудистые нарушения, объем движений в плечевом суставе, функция верхней конечности, рентгенологическая картина плечевого сустава, восстановление трудоспособности). Результаты лечения пациентов с застарелыми вывихами плеча представлены в таблице 4.

На основании данных таблицы 4 видно, что у пациентов основной группы доля хороших результатов больше, чем таковые же показатели у пациентов контрольной группы. В то же время доля удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в контрольной группе больше, чем в основной. Данные различия статистически достоверны (Х?=6,63; p=0,036). Это позволяет сделать вывод о преимуществе предложенной методики пластики плечевого сустава перед существующими, при которых после устранения застарелого вывиха плеча перед послойным выполняется его трансартикулярная фиксация.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.Принцип интраоперационной оценки тяжести повреждения плечевого сустава с разделением его на стадии:компенсации, субкомпенсации и декомпенсации ? позволяет стандартизировать подходы и оптимизировать тактику хирургического лечения.

2.Оптимальным сроком открытого устранения застарелого вывиха плеча является период до 6 месяцев для компенсированного и субкомпенсированного плечевого сустава.

3.У больных с застарелыми вывихами плеча должна применяться активная хирургическая тактика, которая даже при высоком риске развития контрактур позволяет устранить стойкий болевой синдром.

ЛИТЕРАТУРА

1.Алейников,А. В. Лечение застарелых вывихов плеча / А. В. Алейников. -Н. Новгород. -1995. -161 с.

2.Афаунов, А. И. Лечебная тактика при застарелых вывихах в плечевом суставе /А. И. Афаунов, А. Ф. Коржик, А. А. Афаунов // VII съезд травматолов-ортопедов России : тез. докл. -Новосибирск, 2002. -С. 26.

3.Чрескостный остеосинтез при лечение переломо-вывихов плеча / Г. А. Илизаров, Ю. М. Сысенко, С. И. Швед, В. Д. Голиков // Ортопедия, травматология и протезирование. -1982. -No 7. -С. 46-48.

4.Ланшаков,В.А. Сопутствующие повреждения и осложнения при травматических вывихах плеча / В. А. Ланшаков, В. В. Котенко// Ортопедия, травматология и протезирование. -1978. -No 3. С. 38-41.

5.Свердлов, Ю. М. Травматические вывихи и их лечение / Ю. М. Свердлов. -М. : Медицина, 1978. -С. 44-87.

Сведения об авторах:

1.Резник Л.Б. -заведующий кафедрой травматологии-ортопедии и ВПХ Омской государственной медицинской академии, д.м.н.

2.АгеевА.А.-врач травматолог-ортопед ортопедического отделения ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области»

3.ВасилевичВ.В.-главный врач ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области», д.м.н.

4.ЕрофеевА.Т.-врач травматолог-ортопед ортопедического отделения ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области»

Теги: застарелый вывих плеча

234567 Начало активности (дата): 29.08.2020 23:59:00

234567 Кем создан (ID): 989

234567 Ключевые слова: застарелый вывих плеча, пластика, доступ, остеотомия

12354567899

Застарелый вывих плеча: причины, симптомы, диагностика, лечение

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Застарелый вывих — вывих, не устранённый в течение 3 нед и более.

Код по МКБ-10

S43.0. Вывих плечевого сустава.

Что вызывает застарелый вывих плеча?

При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изменения. С увеличением давности неустранённого вывиха в тканях ещё больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путём восстановить конгруэнтность.

Лечение застарелого вывиха плеча

Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудности, то выбор метода лечения застарелого вывиха плеча, гарантирующего полное восстановление функций руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча независимо от его давности. Нам удавалось устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам.

• Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, оказывается вовлечена подмышечная артерия, в момент редрессации она может разорваться — потребуется срочное хирургическое вмешательство.
• Во-вторых, вправление плеча иногда происходит относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера с целью удержания головки от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. Нам кажется, что к этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, у которых застарелый вывих был устранён в поздние сроки, наступила релюксация на 3-10-й день, пришлось повторять вправление.
• В-третьих, если закрытое вправление не удалось, применяют открытое, о чём больной должен быть предупреждён заранее.

Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травматичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча, артродез плечевого сустава. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объёмом. Цель — создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.