Застарелые вывихи плеча

Задний вывих плеча

Задняя травматическая нестабильность (задний вывих плеча) иногда может быть причиной значительного костно-хрящевого повреждения — в случаях, когда передняя часть головки плечевой кости вдавливается в задний край гленоида. Это называется реверсивным повреждением Хила — Сакса. В случае хронической нестабильности костно-хрящевые дефекты достигают значительных размеров.

Даже в случае свежего заднего вывиха плеча его закрытое вправление может быть затруднено. В таких случаях вправление должно проводиться под общей анестезией с полной мышечной релаксацией. В случаях, когда имеется большой дефект переднего отдела головки, для достижения стабильности необходима его пластика (замещение). Тактика ведения должна подбираться индивидуально под каждого пациента и зависит от нескольких факторов, таких как размер дефекта, сроки после вывиха и их количество, качества кости, состояния суставного хряща, и общего состояния здоровья.

Немного об анатомии плечевого сустава

+

Плечо — наиболее подвижный сустав в теле, и это при несоответствии площадей суставных поверхностей таким образом, что только 1/3 головки плеча соприкасается с суставной впадиной лопатки. Суставная губа лопатки увеличивает глубину и ширину гленоида, а капсула и связки обеспечивают статическую стабильность и ограничивают объем движений.

Динамическая стабильность обеспечивается ротаторной манжетой плеча, которая мышцами обворачивается вокруг плечевого сустава. Когда происходит задний вывих, капсуло-связочный аппарат растягивается и может оторваться от заднего края суставной впадины.

КАК происходит задний вывих плеча

+

Наиболее распространенные причины задних вывихов плеча — это физические травмы, полученные в результате судорог, электротравмы, ДТП, падения на вытянутую руку. Около 50% задних вывихов сопровождаются переломом хирургической шейки плеча, одного из бугорков или края гленоиода (суставного отростка лопатки).

В результате значительной травматической силы или в результате хронического давления головки плеча на задний край гленоида возникает значительный костно-хрящевой дефект передней поверхности головки плеча.

При внутренней ротации плеча происходит зацепление переднего дефекта головки плечевой кости и заднего края гленоида, в результате чего происходит вывих.

При рецидивирующих вывихах, обусловленных подобным механизмом, также происходит стирание заднего края гленоида. Рецидивирующие задние подвывихи и вывихи плеча, как правило, ассоциированы с крупным переднемедиальным импрессионным дефектом головки плеча.

Если вывих кзади одномоментно легко устраняется или вправляется самостоятельно, обширные повреждения головки плеча обычно отсутствуют.

СИМПТОМЫ и диагностика задних вывихов плеча

+

• При всём разнообразии клиники первой находкой является распространенная боль, более выраженная при заднем вывихе, чем при переднем.
• В зависимости от комплекции пациента может выступать клювовидный отросток, уплощаться передний отдел плечевого сустава и выбухать задний по сравнению с противоположной стороной.
• Отличительной чертой заднего вывиха являются значительное ограничение движений в плечевом суставе.
• Повреждение нервов сопровождает 30% задних вывихов плеча

Диагностика задних вывихов плеча

Правильная визуализация необходима для подтверждения вывиха и определения размера дефекта переднего отдела головки плечевой кости.

Рентген. На стандартной рентгенографии при вывихе проксимальный отдел плеча имеет вид электрической лампочки, а суставная впадина лопатки свободна.

Компьютерная томография. КТ обеспечивает оптимальную оценку плечевого сустава в трех измерениях. Мы всегда используем этот метод визуализации. КТ-сканирование без или с 3D-реконструкцией является достоверным документом, фиксирующим взаимоотношения в плечевом суставе, костные повреждения составной впадины лопатки, размеры и локализацию дефекта головки плечевой кости, качество кости, переломы, не диагностируемые другими методами. Хотя повреждения ротаторной манжеты плеча описываются с задним вывихом плеча, МРТ не является предпочтительнее КТ и не назначается рутинно.

Электронейромиография. ЭНМГ должна быть выполнена в том случае, если подозревается повреждение нервных пучков.

Консервативное лечение задних вывихов и нестабильности плеча

+

Не подлежит обсуждению, что пациенты с задней нестабильностью плечевого сустава и наличием большого дефекта должны обязательно оперироваться.

Но пациентам, которые испытывают незначительную боль или не испытывают ее вовсе, с сохранением удовлетворительной функции оперативное лечение может быть необоснованным. Мы рекомендуем наблюдение за пациентами пожилого возраста со сниженными требованиями к объему движений, способными выполнять ежедневные дела (поесть, причесать волосы и т. д.) и с нормальным противоположным плечом.

Закрытое вправление заднего вывиха

Попытки закрытого вправления мы предпринимаем при свежих вывихах (менее 3 недель с момента травмы и при отсутствии сопутствующего перелома. Если вывих не рецидивирует после вправления, плечо иммобилизуется ортезом на 4-6 недель. В течение периода иммобилизации пациент может совершать упражнения для укрепления плечевого пояса.

Внутренняя ротация, такая как закидывание руки за спину, запрещается минимум до 6 недель. После снятия ортеза реабилитация начинается с пассивного растяжения и доходит до активных упражнений с сопротивлением.

Большинство пациентов, у которых сохраняются симптомы после вправления вывиха, имеют маленький костный дефект переднего отдела головки и их симптомы обусловлены повреждением суставной губы (задний Банкарт).

Подобное состояние можно с успехом лечить, используя артроскопическую технику. В ходе операции губа рефиксируется к гленоиду при помощи анкеров или якорей

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАДНЕГО ВЫВИХА НЕСАТАБИЛЬНОСТИ

+

Задний вывих плеча встречается относительно редко, поэтому риск неправильного лечения достаточно велик

Мы считаем, что принципы восстановления формы суставных поверхностей, анатомии мягких тканей и подвижности плечевого суставов являются первостепенными целями проводимого лечения

Показания для операции зависят от размеров повреждения, качества кости и состояния пациента.

Показаниями являются:

• перелом маленького бугорка со смещением
• значительный перелом заднего отдела гленоида
• невправляемый или открытый вывих
• рецидивирующая задняя нестабильность плечевого сустава.

Противопоказания:

• остеопороз головки плечевой кости
• неконтролируемые приступы судорог (эпилепсия)
• повреждение нервов плечевого сустава

Свежие и застарелые задние вывихи плеча требуют разных форм лечения. Основные виды операций при заднем вывихе приведены ниже

Транспозиция сухожилия подлопаточной мышцы или маленького бугорка

Такие операции рекомендуется проводить при повреждениях 25-50% суставной поверхности головки плеча. Используются кожные разрез в области плечевого сустава до 4 см. Обнаруживают сухожилие подлопаточной мышцы и маленький бугорок головки плеча. Проводят остеотомию малого бугорка и вместе с прикрепленной к нему подлопаточной мышцой переносят в зону дефекта. помечают швами и вместе с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. Далее малый бугорок жестко фиксируют двумя винтами, с шайбами или без. Результаты данной операции варьируются от удовлетворительных до отличных

Элевация дефекта с костной трансплантацией

Альтернативой транспозиции подлопаточной мышцы и малого бугорка для пациентов с сохраненной структурой кости элевация дефекта и костная пластика.

Мы предпочитаем использовать аутотрасплатат. Аутотрасплантат берется из бугристости подвздошной кости.

Используется стандартный разрез по передней поверхности плечевого сустава длинной 4 см. В случае хорошего состояния хряща в зоне дефекта головки плеча может быть выполнена его элевация (подьем) с костной трансплантацией.

Под непосредственным визуальным контролем с помощью специального инструмента восстанавливаются контуры головки плечевой кости. Устраненный дефект фиксируется 2 или 3 винтами, проведенными параллельно. Винты работают как каркас для трансплантата — до полного заживления.

Верхнюю конечность укладывают на отводящую шину сразу же в операционной.

Эндопротезирование плечевого сустава

Эндопротезирование показано, если вывих более чем шестимесячной давности или если вдавленный дефект более 45%. Замена плечевого сустава при хронических вывихах оценивается как более сложная, чем при обычных остеоартрозах, что связано с разрывом мягких тканей периартикулярной области и с повреждением суставных поверхностей. В таких случаях выполняется тотальное или реверсивное эндопротезирование.

Послеоперационная реабилитация больных

+

Транспозиция подлопаточной мышцы и малого бугорка

Во всех случаях пациент подвергается иммобилизации в течение 4-6 недель. Обычно мы используем ортез, чтобы рука находилась в положении нейтральной ротации в течение данного периода. За иммобилизацией следует реабилитационный период, включающий в себя пассивные и активные движения суставов, а также укрепляющие упражнения.

Репозиция перелома с костной пластикой

В данном случае применяется иммобилизация на отводящей шине в течение 6 недель. На протяжении всего времени разрешены пассивные осторожные сгибания и разгибания в плече. После периода иммобилизации пациенту разрешены активные движения конечностью. В течение первых 12 месяцев рекомендуется избегать подъема значительных тяжестей.

Эндопротезирование плечевого сустава

Период реабилитации, следуемый за эндопротезированием, назначается с учетом состояния мягких тканей. Обычно движения в плечевом суставе разрешают немедленно после операции.

ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС

+

Если у Вас есть проблемы с суставами. Если каждое движение причиняет боль. Мы сможем Вам помочь. Клиника оснащена современным медицинским оборудованием, которое позволяет успешно выполнять широкий спектр хирургических вмешательств на костях и суставах.

Большинство операций на суставах в клиники выполняются эндоскопически, то есть методом мини разрезов. Клиника оснащена специальными послеоперационными палатами, в которых анестезиологи осуществляют наблюдение и лечение пациентов после крупных операций.

Однако в клинике проводятся не только высокотехнологичные хирургические вмешательства, но и активно применяются консервативные методы лечения и реабилитации пациентов без операций.

Для пациентов в клинике создана максимально комфортная обстановка. Одно и двухместные палаты оборудованы специальными ортопедическими кроватями. Врачи нашей клиники профессионалы своего дела, для которых Ваше здоровье основной приоритет. Записывайтесь и приходите на консультацию в нашу клинику уже сегодня, и мы обязательно Вам поможем.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

ВИДЕО С ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

+

РЕЗУЛЬТАТ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ ВЫВИХЕ ПЛЕЧА

Возможно лечение по квотам!

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Артроскопический шов суставной губы — 79000 рублей

• Пребывание в клинике
• Анестезия под наркозом
• Артроскопия плечевого сустава с швом суставной губы
• Расходные материалы
• Импланты (Smith and Nephew, Mitek)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
• Снятие послеоперационных швов