Рубец (cicatrix) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.
Рубец на матке — зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции), перфорация матки.
По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4-8% беременных, а около 35% абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.
Классификация
Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке.
Существует также классификация в зависимости от причины рубца на матке:
- Рубец на матке после кесарева сечения
- Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности
- Без вскрытия полости матки
- Со вскрытием полости матки
- Рубец на матке после перфорации матки (при внутриматочных вмешательствах (абортах, гистероскопии))
- Рубец на матке после внематочной беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в месте сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечной беременности
- Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (удаление рудиментарного рога матки).
Клиническая картина разрыва матки по рубцу во время беременности
Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженной клинической картины. Несмотря на стёртый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.
При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов.
По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механическом — угрожающий, начавшийся и совершившийся разрывы матки.
Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности
Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:
- тошнота
- рвота
- боли: в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита)
- в поясничной области (имитируют почечную колику);
- болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается углубление.
Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов.
К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:
- гипертонус матки
- признаки острой гипоксии плода
- возможные кровяные выделения из половых путей
Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности.
К клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока:
- ухудшается общее состояние и самочувствие
- появляется слабость, головокружение, которые первоначально могут быть рефлекторного генеза, а последующем обусловливаться кровопотерей
- явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока — тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.
Диагностика
Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза (получение сведений о произведенных операций на матке и т. д.), данных физикального обследования (при пальпации оценить рубец на передней брюшной стенке) и инструментальных обследований (УЗИ плода и рубца, КТГ и УЗДГ плода)
Осложнения беременности при наличии рубца на матке
Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей.
У этих пациенток чаще отмечают:
- низкое расположение или предлежание плаценты
- истинное вращение её
- неправильное положение плода
- неполный или полный разрыв матки по рубцу
Ведение беременных с рубцом на матке
При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца. Следующее скрининговое УЗИ проводят на сроке 20-22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности, особенно при расположении плаценты в области рубца. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37-38 недгестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.
Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:
- Рубец на матке после корпорального кесарева сечения
- Несостоятельный рубец на матке по клиническим и ультразвуковым признакам
- Предлежание плаценты
- Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений
- Вращение плаценты (в клинике «Мать и дитя — ИДК» проводится органосохраняющая операция при данном осложнении)
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии
При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение имеют характер и объём выполненной операции. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубины расположения опухоли в миометрии перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке. Метод родоразрешения решается индивидуально с каждой пациенткой.
Прогнозирование и профилактика осложнений беременности
Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений:
- самопроизвольного аборта,
- разрыва матки по рубцу,
- преждевременных родов,
- плацентарной недостаточности,
- гипоксии и внутриутробной гибели плода,
- родового травматизма матери и плода,
- высокой материнской и перинатальной смертности.
Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде планирования беременности женщин с рубцом на матке, диагностика состояния рубца на матке вне беременности (гистероскопия, УЗИ), информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.
Профилактика разрыва матки по рубцу
Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий:
- Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении и других операциях на матке
- Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений
- Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время беременности
- Скрининговое обследование во время беременности
- Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути
- Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе беременности и самопроизвольных родов
- Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов
- Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.
Исходя из выше перечисленного для профилактики осложнений у женщин с рубцом матки во время беременности необходим диспансерный учет до 12 недели беременности (ранняя явка к грамотному акушеру-гинекологу).
Задать все интересующие Вас вопросы и записаться на прием можно по телефону
8 800 250 24 24
Есть ли риск расхождения рубца после кесарева сечения, если в 30 недель его толщина 2 мм?
2045 просмотров
25 ноября 2020
Добрый день. Беременность 31 неделя, по УЗИ 33. Первая беременность закончилась кесаревым сечением в декабре 2017 года. В октябре 2019 года замершая беременность на сроке 7 недель. Был медикаментозный аборт. Во время 3-й беременности в 30 недель по УЗИ ставят истончение после операционного рубца, толщина миометрия 2 мм. До этого узи рубца не делали. В 31 неделю рубец не изменился. Ктг у ребёнка то около 5,то 8,5. УЗИ плода в норме. Иногда беспокоят тонусы. Дохожу ли я до 39 недели беременности? Есть ли риски разрыва матки? Что делать, чтобы рубец был на прежнем уровне? Неужели толщина в 2 мм-это так критично?
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте. Рубец считается несостоятельным менее 3 мм. Вам нужна госпитализироваться для наблюдения — никто просто так вас кесарить не кинется. Будут максимально пролонгировать беременность. А вот КТГ 5 баллов — это настораживает
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
КТГ около 5 это не очень хороший показатель. КТГ повторяйте 1 раз в 2 недели.
Риск разрыва матки есть у всех женщин с рубцом на матке. Вы не переживайте, наблюдайте за своим состоянием. Предупрежден — значит вооружен. Если появятся боли в области рубца — вызывайте скорую помощь. Если жалоб нет, поводов для беспокойства нет. Для снятия тонуса пропейте курс Магне В6, если будет продолжаться тонус — нужно обратиться в стационар, а также получить профилактику РДС плода (чтобы легкие созрели до родов).
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте, Алеся.
Доходить с таким рубцом Вы сможете, не переживайте.
Но контроль толщины рубца по УЗИ 1 раз в 2 недели и носите бандаж дородовой обязательно.
Все будет хорошо!
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Если же Вы правильно написали, то КТГ плода 5 б, то это показание для госпитализации, т.к. это признак гипоксии (нехватки кислорода).
Алеся, 25 ноября 2020
Клиент
Араксия, спасибо за ответ. Ктг ребёнка мне сейчас делают 2 раза в день. Как правило ребёнок в это время пассивен. Я писала, что иногда ктг показывало 8,5-8,9 баллов. По УЗИ плода все в норме. Некоторые врачи полагают, что на таком сроке (30-31 неделя) ктг не всегда информативно. Что Вы считаете по этому поводу?
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Вообще то да. КТГ мы начинаем делать после 33 недель)
Акушер, Гинеколог, Маммолог
Здравствуйте. К сожалению, адекватно оценить толщину рубца на матке в 3 триместре очень сложно и результаты могут быть неправильными. В любом случае вам УЗИ рубца должен сделать врач на аппарате экспертного класса в учреждении 3 уровня, то есть в перинатальном центре (туда направляют врач с женской консультации или вы можете сами по желанию обратиться в какой-то центр перинатальный). После этого вас там же консультируют, проводится консилиум, где несколько докторов сидят и обсуждают данную проблему и решают, необходимо ли дальнейшее наблюдение, как часто необходимо наблюдение и до какого срока вас наблюдать. Главное, дойти до 37 недели, так как уже в 37 недель ребёнок доношенный и все органы у ребёнка созревшие.
А 2 мм — это такой рубец, который ещё может считаться состоятельным, но, дело в том, что измерение проводится в 3 триместре, а в 1 и 2 не было измерения толщины рубца. Поэтому тут нужен консилиум и экспертное УЗИ.
Акушер, Гинеколог, Врач УЗД
Добрый день.
Нет, это не критично, и скорее всего вы доносите до срока.
Но рожать через естественные родовые пути, если вы захотите, вам нежелательно.
Гинеколог
Добрый день! Точного ответа на Ваши вопросы нет. Все будет только предположением, кроме того что рубец на самом деле тонкий. Но как он себя поведет неизвестно.. В данном случае надо ориентироваться на жалобы-боли в области рубца, но иногда расхождение рубца может происходить безболезненно. Так же обращать внимание на шевеления. Если есть частый приход матки в тонус или необычные шевеления , то надо делать внепланово узи и ктг. Сейчас стоит ориентироваться на мнение врача который Вас наблюдает и решать есть ли необходимость для госпитализации с в стационар..
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 4 человека,
средняя оценка 3
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
6 фактов о диастазе, которые должна знать каждая женщина
Для подавляющего большинства женщин, не вынашивавших ребенка, этот термин ни о чем не говорит.
Но во время беременности больше половины будущих мам близко «знакомятся» с диастазом буквально на себе.
И чтобы избежать осложнений, необходимо, во-первых, вовремя понять, что проблема есть, а во-вторых, приступить к ее решению.
1. Диастаз — это расхождение мышц на определенное расстояние
Между реберной дугой и лонной костью расположены две вертикальные мышцы, соединенные тонкой сухожильной мембраной — белой линией. В норме между ними может быть расстояние, не превышающее 2,7 см. Но иногда белая линия становится слишком тонкой и слабой. В таких случаях она не может удерживать прямые мышцы живота, и те расходятся в стороны на расстояние более ширины двух пальцев.
2. Ведущий фактор риска диастаза — беременность
Действительно, чаще всего проблема возникает во время беременности или после родов. Более того, считается, что диастаз у будущих мам — практически нормальное явление. Растущая матка способствует растяжению мышц живота и соединительных тканей.
Свою лепту вносят и гормональные изменения — повышение уровня эстрогенов и релаксина. Последний способствует расслаблению связок лонного сочленения тазовых костей, расширению таза, а заодно и снижению тонуса мышц живота.
Интересно, что раньше одним из факторов риска диастаза считался повышенный вес. Однако данные исследования, проведенного в 2015 году, показали, что связи между этими двумя состояниями нет.
А вот недоношенность на самом деле повышает вероятность рождения малыша с диастазом. Это происходит потому, что у «торопыжек» мышцы живота недостаточно развиты. К счастью, со временем они приобретают необходимый тонус и проблема решается сама собой.
3. Диастаз можно обнаружить самостоятельно — нужно лишь хорошенько присмотреться
Во время беременности симптомы диастаза нередко бывают стерты, однако иногда во втором или третьем триместре можно заметить выпуклость в районе белой линии живота выше или ниже пупка. Этот признак легче всего обнаружить при напряжении мышц живота, например, при смене положения тела.
После родов диастаз становится еще более заметен, и самый яркий симптом — выпуклость в области живота. Из-за нее даже после родов женщина еще долгое время может выглядеть так, будто беременность в разгаре.
Но иногда расхождение мышц не бросается в глаза. Обнаружить его помогает простая манипуляция, которую легко провести без помощи медперсонала.
Лягте на спину, согнув ноги. Ступни должны быть на полу.
Слегка приподнимите плечи от пола, поддерживая голову одной рукой, и посмотрите на живот.
Перемещайте вторую руку выше и ниже пупка вдоль белой линии живота и определите, сможете ли вы прощупать пальцами расстояние между мышцами.
Если вы ощущаете промежуток шириной один-два пальца, у вас диастаз умеренной степени, который, скорее всего, разрешится самостоятельно.
Как правило, через несколько недель после родов, когда тонус мышц начнет увеличиваться, промежуток между ними начнет сокращаться.
Если промежуток больше двух пальцев, мышцам, скорее всего, нужна помощь.
4. Чтобы диастаз не доставлял неприятностей, лучше придерживаться нескольких правил
Из-за нарушения соединения мышцы живота сокращаются неэффективно, и нагрузка автоматически перераспределяется на другие группы мышц. Это может приводить к появлению болей или неприятных ощущений в спине, не повышающих настроение будущей мамы.
Чтобы помочь мышцам спины и живота и облегчить состояние женщины, можно и нужно:
• Носить бандаж для беременных в течение дня
• Избегать подъема тяжестей и движений, способствующих напряжению мышц живота, вплоть до родов
• Контролировать осанку, стараясь держать спину прямой
• Поддерживать поясницу в положении сидя при помощи подушки.
5. После родов нужно проследить, чтобы мышцы вновь соединились
У многих женщин после рождения ребенка диастаз проходит самостоятельно, как только мышцы живота восстановятся. Если проблема сохраняется, когда малышу уже исполнилось 8 недель, пора прибегнуть к активным мерам противодействия либо самостоятельно, либо с помощью специалиста. В качестве послеродового лечения диастаза используют упражнения для мышц тазового дна и мышц живота. Чтобы ситуация улучшалась, а не усугублялась, важно избегать нагрузок на проблемные мышцы.
Приседания и любые упражнения, приводящие к сокращению мышц живота, равно как и подъем тяжестей, в том числе колясок, следует отложить до лучших времен. Кроме того, не рекомендуется держать ребенка на бедре, если это доставляет дискомфорт.
6. Диастаз — проблема, которую не стоит игнорировать
Расхождение мышц живота не только эстетический недостаток — оно может нанести вред здоровью. Наряду с болью в спине и в области малого таза диастаз способствует нарушению осанки и даже недержанию мочи. В крайнем случае может развиваться грыжа белой линии живота — состояние, требующее хирургического вмешательства.
Операция в некоторых случаях может быть единственным эффективным способом лечения диастаза, особенно если проблема сопровождается болями и существенным дискомфортом.
А в идеале хорошо помнить о том, что лучшее лечение — профилактика, и снизить вероятность появления диастаза вполне реально. Для этого нужно заранее, в период планирования беременности, поработать над укреплением мышц тазового дна и косых мышц живота. И тогда даже образовавшееся в течение месяцев ожидания расхождение разрешится самостоятельно и совершенно безболезненно.
Марина Поздеева
Фото depositphotos.com
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
- А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
- Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.
- https://samara.mamadeti.ru/services/jenskiy-centr/ekspertniy-centr/oslozhnennaya-beremennost/rubec-na-matke/.
- https://sprosivracha.com/questions/354324-est-li-risk-rashozhdeniya-rubca-posle-kesareva-secheniya-esli-v-30-nedel-ego-tolschina-2-mm.
- https://apteka.ru/blog/articles/pro-zdorov`e/6-faktov-o-diastaze-kotorye-dolzhna-znat-kazhdaya-zhenshchina5f322d4e07642248c315ceaf/.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
